2型糖尿病免费治疗协议.doc

平罗县红崖子乡卫生院
2型糖尿病基本药物免费治疗协议书

甲方姓名： 身份证号：
电话： 住 址：
乙方：红崖子乡卫生院 责任医生：
为切实提高我乡慢性病预防管理水平，降低糖尿病致残率与死亡率，减少糖尿病患者治疗医疗费用负担，提高我乡居民的健康水平和生活质量。甲方在充分理解协议内容前提下，按照自愿知情、分类管理、综合防治、规范实施的原则签订以下协议：
一、 甲乙双方权利与义务
甲方：按照自愿、知情的原则签订本协议，享有签约单位提供的2型糖尿病基本药物免费治疗，主动配合并严格执行乙方制定的防病治病方案；遵循分级诊疗原则，接受医生的转诊建议。
乙方：将纳入2型糖尿病免费治疗管理服务的患者，由家庭医生服务团队综合患者的年龄、心血管疾病等病史情况，确定个体化的血糖控制方案，实施免费治疗。免费治疗包括药物治疗、非药物治疗（健康体检、行为干预）、定期随访等（不包括并发症的处理）、针对性的健康教育，家庭医生签约团队随时根据病情变化报告卫生院、作出继续原方案治疗、修订原方案治疗、转诊治疗、终止免费治疗的决定。
二、确定免费治疗基本药物
我院在基层基本药物目录范围内选择以下药物，进行免费治疗：格列美脲、格列本脲、盐酸吡格列酮、二甲双胍降4种血糖药物单用或联合用药。
三、有下列情形的退出免费治疗序列
（一）依从性差，不遵照医嘱、不按照医生治疗方案服药或者因各种原因主动停止免费治疗3个月以上的2型糖尿病患者；
（二）免费治疗未达到血糖控制目标，须使用二级目录药品控制的；
（三）2型糖尿病患者主动提出退出意愿的；
四、 其他
1.乙方为甲方服务过程中，应当保守甲方隐私。甲方不执行乙方指定的治疗方案或不听从乙方指导意见、影响治疗效果的，后果甲方承担。
2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字之日生效，有效期为1年，期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。 

甲方签字： 乙方单位盖章：
责任医生：
年 月 日 年 月 日
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