《急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识》沈法荣.ppt

急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识强化他汀治疗推荐解读10.06.04.02.00.0051015202530天进入CCU后的天数累积死亡率(%)8.0男性(n=1198)女性(n=546)Perers E et al.Int J Cardiol.2005;103:120-127.死亡率：女性8%；男性6.8%ACS患者是患者是发生心血管事件的极高危人群生心血管事件的极高危人群ACS后近期死亡后近期死亡风险高高通过谨慎的临床判断使用（指南推荐的）这些原则，是为了降低ACS患者的心脏损伤和死亡风险。ACS治疗的终极目标：降低死亡，预防CV事件NSTE-ACS是一种不稳定的冠脉状态，容易再发缺血事件和其他导致近远期死亡的并发症。ACS管理策略（包括抗缺血、抗凝和血管重建等）均指向（directed to）预防和降低这些并发症和改善预后。2011 ESC NSTEMI管理指南European Heart Journal(2011)32,29993054Circulation published online Aug 6,2007;DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.1819402007 AHA/ACC NSTE-ACS管理指南他汀降低心脑血管事件和死亡，疗效超越所有其他药物在动脉粥样硬化血管疾病的处理方面，他汀类药减少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和中风的疗效已超越所有其他类的药物。美国介入心血管病专家 Eric TopolTopol E.N Engl J Med.2004;350(15):1-3我国ACS发病率逐年上升，呼唤规范的他汀管理1984-1993 十年间北京地区急性冠脉事件发病率（1/100,000）急性冠脉事件发病率（1/100,000）年平均增长率2.3%Zhao D,Wu ZS,Wang W,et al.Sino-MONICA:the trend of incidence rate of acute coronary events from 1985 to 1997 in Beijing area.Chin J Cardiol 2000;27:14-7.ACS患者强化他汀治疗专家共识适用人群所有ACS患者，包括：急诊PCI择期PCI药物治疗者共识对强化他汀治疗的定义强化他汀治疗的定义：大剂量和/或大幅度降低LDL-C值的他汀治疗急性期强化治疗是他汀剂量的强化建议使用他汀产品说明书推荐的最大耐受剂量目的是保护心肌、降低围术期心梗和主要不良心脏事件发生率长期强化治疗是为达到治疗目标的强化建议LDL-C水平达到50%目的是降低近远期心血管事件和死亡，最终改善ACS患者的预后新英格兰医学杂志最新发表2013AHA/ACC胆固醇治疗指南临床实用解读，更清晰定义“高强度他汀”高强度他汀：每日剂量平均降低高强度他汀：每日剂量平均降低LDL-LDL-c c幅度幅度50%50%的他汀推荐：的他汀推荐：阿托伐他汀40mg-80mg瑞舒伐他汀20mg-40mg中中-高强度他汀：每日剂量平均降低高强度他汀：每日剂量平均降低LDL-cLDL-c幅度幅度30%-50%30%-50%的他汀推荐：的他汀推荐：阿托伐他汀10mg-20mg 瑞舒伐他汀5mg-10mg 辛伐他汀20mg-40mg普伐他汀40mg-80mg洛伐他汀40mg氟伐他汀(缓释)80mg氟伐他汀40mg 一日两次 匹伐他汀2mg-4mg*瑞舒伐他汀40mg在中国未被批准且禁用于亚裔人群1.NEJM，2013-11-27共识对ACS患者强化他汀治疗具体方案的推荐1.ACS患者入院后，应尽早(24小时内)启动强化他汀治疗；2.入院后应常规在24小时内进行基线血脂水平检测，但强化他汀治疗并不依赖于基线血脂水平，对于基线LDL-C水平低于1.8mmol/L（70mg/dl）的患者，同样能够从强化他汀治疗中获益；3.通常使用大剂量他汀，如阿托伐他汀80mg qd等；4.长期强化他汀治疗目标是LDL-C50%；5.强化剂量的他汀治疗应维持3-6个月，其间复查血脂水平，并可适当调整他汀剂量，确保LDL-C水平低于70mg/dl或降幅50%共识推荐的ACS患者全程强化他汀治疗流程急诊室/入院后/PCI术前：立即启动大剂量他汀治疗，如阿托伐他汀80mg/d住院期间：无论基线胆固醇水平，维持大剂量他汀治疗，如阿托伐他汀40-80mg/d所有ACS患者（包括急诊PCI、择期PCI和药物治疗者）入院后24h内检测血脂水平出院后：3-6个月内：相对大剂量他汀治疗，如阿托伐他汀40-80mg/d长期：门诊随访，注意LDL-C达标50%共识为何推荐急性期“尽早”“强化大剂量”他汀治疗？综观ACS、PCI相关指南：“早期”“大剂量”他汀管理策略受到推荐2011 美国PCI指南 12012 ESC STEMI 指南 32013 ACCF/AHASTEMI 指南 4PCI术前使用高剂量他汀以降低围术期心梗是合理的（I，A/B*）所有无禁忌症的STEMI患者，无论基线胆固醇水平，应于入院后早期开始或继续大剂量他汀治疗（I，A）所有无禁忌症的STEMI患者入院后应开始或继续高强度他汀治疗（I，B）1.Levine GN,et al.Circulation.2011;124:e574-e6512.European Heart Journal(2011)32,299930543.Steg G,et al.European Heart Journal(2012)33,256926194.OGara PT,et al.Circulation.2013;127:e362-e425*A-之前他汀未治疗；B-之前他汀治疗2011 ESC NSTE-ACS指南 2所有无禁忌症的NSTE-ACS患者，无论基线胆固醇水平应于入院后早期（1-4天）开始他汀治疗(I，B)研究入选患者治疗干预围术期MI（CK-MB）30天MACEARMYDA-ACSNSTE-ACS，48小时内接受支架手术，之前他汀未治疗（n=171）阿托伐术前12h 80mg，术前2h 40mg vs 安慰剂7%vs 27%（P=0.001）88%（P=0.004）ARMYDA-RECAPTURENSTE-ACS或SA，之前使用他汀(n=383)阿托伐术前12h 80mg，术前2h 40mg vs 安慰剂13%vs 24%(P=0.017)50%(P=0.039)NAPLES II择期PCI（包括无症状、稳定和不稳定心绞痛），之前未用他汀（n=668）术前24h阿托伐80mg vs 未用他汀44%（P=0.014）37%（P=0.029）2010 年JACC荟萃分析入选21项侵入性手术前他汀治疗研究，共4805例患者，侵入性手术定义为PCI、CABG和非心脏手术术前他汀治疗与常规治疗对照围术期MI（43%，P0.0001）2011年Circulation荟萃分析入选13项研究，共3341例接受PCI治疗患者术前高剂量他汀 vs低剂量或无他汀 44%，P0.00001 44%，P0.00001ACS患者“早期大剂量”他汀治疗的意义（一）：保护心肌，预防围术期心梗1.Patti G,et al.J Am Coll Cardiol.2007;49:12721278.2.Sciascio GD,et al.J Am Coll Cardiol.2009;54:5585653.Briguori C,et al.J Am Coll Cardiol.2009;54:2157-21634.David E,et al.J.Am.Coll.Cardiol.2010;56;1099-1109;5.Patti G,et al.Circulation.2011;123:1622-1632ACS患者早期强化他汀治疗的意义（二）：预防对比剂肾病研究入选患者治疗干预CINARMYDA-CINNSTE-ACS，之前未用他汀（n=241）阿托伐术前12h 80mg，术前2h 40mg vs 安慰剂66%（P=0.043）NAPLES-CIN存在CKD的择期PCI患者（包括无症状、稳定和不稳定心绞痛），之前未用他汀（n=410）术前24h 阿托伐80mg vs 未用他汀78%（P=0.005）2011荟萃分析Zhang BC.et al8个随机对照研究，接受个随机对照研究，接受PCI治治疗者，疗者，N=1,423术前短期高剂量他汀术前短期高剂量他汀 vs 常规剂量他汀常规剂量他汀/安慰安慰剂剂49%（P=0.001）2011荟萃分析专门评估阿托伐他汀7个随机对照研究，PCI或CABG患者，N=1,251术前阿托伐他汀40/80mg vs 低剂量/无他汀/安慰剂44%（P=0.03）1.Giuseppe Patti,et al.Am J Cardiol.2011;108(1):1-72.Quintavalle C,et al.Circulation.2012;126:3008-30163.ACC 2013年会公布4.Zhang BC,et al.Canadian Journal of Cardiology 27(2011)8518585.Takagi H,et al.International Journal of Cardiology 153(2011)323337ACS患者早期强化他汀治疗的意义（三）：早期强化，更早带来心血管事件风险降低的获益Am J Cardiol 2005;96suppl:45F53FMIRACL：AMI后24-96h内启动阿托伐他汀80mg，治疗16周即获得相似的卒中风险降低（卒中绝对风险降低0.8%）CARE：入选AMI后3-20个月的患者，LIPID：入选ACS后3-36个月的患者，普伐他汀治疗5年卒中绝对风险降低1%致死或非致死卒中（%）随访时间（月）MIRACL0.8%的绝对风险P=0.045CARE和LIPID1.0%的绝对风险P=0.02普伐他汀安慰剂安慰剂阿托伐同为AMI患者，不同时间启动他汀获益不同研究显示：即使LDL-C1.8mmol/L的AMI-PCI术后患者早期他汀治疗依然显著获益主要不良心脏事件累积发生率主要不良心脏事件累积发生率非他汀治疗组非他汀治疗组他汀治疗组他汀治疗组P=0.02414.5%20.4%PCI术后时间（月）术后时间（月）从韩国急性心梗登记（KAMIR）数据库入选LDL-C1.8mmol/L的AMI患者共1,054名，依据出院时他汀使用情况，分为他汀治疗组（n=607）和他汀未治疗组（n=447），评估他汀使用情况对1年后主要不良心脏事件（MACE）的影响。MACE包括全包括全因死亡、因死亡、MI、再次再次PCI或或CABGKi Hong Lee,et al.J Am Coll Cardiol 2011;58:166471ACS全程强化他汀治疗的安全性如何？强化他汀治化他汀治疗与低与低强度他汀治度他汀治疗相比：相比：总体安全性良好体安全性良好CMAJ 2008;178(5):576-84事件风险（事件风险（OR）（）（95%CI）（0.90-2.06)（0.29-3.24)（1.55-2.67)（0.11-32.13)（0.76-0.83)（0.98-1.63)（1.06-1.42)（0.85-0.99)（2.30-7.44)（0.98-1.83)共识强调：强化他汀治疗总体安全性良好，但针对不同个体应区别考虑已有循证证据显示ACS患者强化他汀治疗总体安全性良好，获益远大于风险。但对不同个体强化他汀治疗应考虑肝脏、肾脏、肌肉等诸多方面的副作用共识对肝脏安全性的推荐不建议常规定期检测肝酶转氨酶3ULN，应停用他汀，待肝酶正常后再考虑继续或换用他汀治疗非酒精性脂肪肝、慢性肝病、代偿性肝硬化均不是他汀治疗的禁忌症。但已有严重急性肝损伤或活动性肝炎患者应该慎重评价获益与风险的关系。他汀相关肝酶异常的转归良好Am J Cardiol 2006;97suppl:77C81C他汀相关肝酶异常即使不调整剂量，70%可自行下降(一过性肝酶异常)减量/停药,肝酶多能恢复正常肝酶增高，继续使用他汀,至今尚无引起肝衰竭的报道使用大剂量他汀,无证据表明与明显肝损伤及肝衰竭有关Am J Cardiol 2006;97suppl:77C81C美国脂质学会(NLA)他汀安全性评估工作组：“只有转氨酶升高，而无胆红素升高时，不代表患者有急慢性肝损伤的证据或组织学证据。某些患者使用他汀治疗引起转氨酶升高原因不明，可能为肝细胞内胆固醇水平降低的药代动力学效应。”单纯肝酶升高，不代表肝脏损伤非酒精性脂肪肝、慢性肝病不是他汀治疗的禁忌症According to the Expert Liver Panel,patients with chronic liver disease,nonalcoholic fatty liver disease,or nonalcoholic steatohepatitis may safely receive statin therapy.依据肝脏专家组建议，存在慢性肝病、非酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝炎者，可以安全使用他汀治疗美国脂质学会(NLA)他汀安全性评估工作组：Recommendations30.Given the lack of evidence to show that patients with NAFLD and NASH are at increased risk for serious drug-induced liver injury from statins,statins can be used to treat dyslipidemia in patients with NAFLD and NASH.(Strength 1,Quality B)由于缺乏NAFLD和NASH患者使用他汀治疗引起严重药物性肝损伤风险增加的证据，他汀类药物可用于NAFLD和NASH患者治疗脂质异常（推荐强度-1，证据质量-B）2012 美国胃肠协会NAFLD诊断和管理指南 Am J Cardiol 2006;97suppl:89C94CAm J Gastroenterol 2012;107:811 826;共识对他汀肌肉安全性的推荐不同他汀的严重肌肉不良事件发生率存在差别，但总体发生率低。无症状的轻度肌酸激酶（CK）升高常见，因此，服用他汀后不建议常规监测CK水平，除非患者出现肌肉症状，如肌痛、肌无力等。一旦患者出现肌肉症状并伴CK5ULN，应停止他汀类药物治疗。回顾性分析显示高剂量舒降之（辛伐他汀）增加肌损害风险，临床应慎用。他汀治他汀治疗发生生严重肌肉不良事件的病例罕重肌肉不良事件的病例罕见肌肉不良事件肌肉不良事件高于安慰剂的发生率高于安慰剂的发生率肌痛肌痛(不伴CK升高)1.5%-3%肌炎肌炎(肌肉症状+CK升高)0.005%横纹肌溶解横纹肌溶解(肌肉症状+CK10 ULN，肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿)0.0016%James M,et al.Am J Cardiol.2006;97(Suppl):89C-94C研究研究显示，示，阿托伐他汀阿托伐他汀80mg肌肉安全性与肌肉安全性与10mg相当相当入选49项阿托伐他汀研究，共14,236名患者的安全性数据。比较阿托伐他汀10mg和80mg在治疗相关不良反应、肌肉、肝脏、肾脏方面的安全性Am J Cardiol 2006;97:6167肌痛发生率（%）(n=7258)(n=4798)共识对肾脏安全性的推荐他汀在肾脏安全性方面存在异质性肾功能良好的患者使用他汀是安全的估算肾小球滤过率（eGFR）3倍正常上限亚裔人群与全部研究人群相似肌肉安全性肌病亚裔人群仅1例横纹肌溶解亚裔人群无CK10倍正常上限亚裔人群8例Chan J et al.Poster GW23-e2689,presented at the 23rd Great Wall International Congress of Cardiology(GW-ICC)&the Asia Pacific Heart Congress(APHC),October 1114,2012;Beijing,China.*说明书提示，阿托伐他汀偶可引起肌病。详细不良反应及处理请参考说明书。ACS患者强化他汀治疗总体安全性良好，获益远大于风险肝脏：不建议常规定期检测肝酶；转氨酶3ULN，应停用他汀，待肝酶正常后再考虑继续或换用他汀治疗。肌肉：不同他汀的严重肌肉不良事件发生率存在差别，但总体发生率低。阿托伐他汀和普伐他汀的肌肉不良事件风险相对较低；辛伐他汀和瑞舒伐他汀与横纹肌溶解和肌酶水平升高强相关。肾脏：他汀在肾脏安全性方面存在异质性，估算肾小球滤过率（eGFR）30ml/min/1.73m2的患者使用阿托伐他汀、氟伐他汀外的其他他汀时均需调整剂量，禁用瑞舒伐他汀。人种差异：在亚洲人群，阿托伐他汀10-80mg qd均具有良好的安全性，这与欧美患者相当。瑞舒伐他汀40mg被禁用于亚裔人群。谢 谢！