肥厚性心肌病.ppt

肥厚性心肌病中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会中国心肌病诊断与治疗建议工作组郭义萍定义：是一种原发于心肌的遗传性疾病，心室肥厚是诊断依据，需排除高血压等疾病和运动员心脏肥厚。临床表现多样，无症状，轻度胸闷、心悸、呼吸困难，恶性心律失常，心衰，房颤伴栓塞，青少年时期猝死等。病理改变：心肌结构紊乱，局限性或弥漫性间质纤维化。发展史19世纪中期描写了室间隔不对称肥厚。1958年38例临床猝死者尸检。出现M超、二维超声、磁共振、PET-CT技术和应用。20世纪80年代始，注意到其家族性，并第一次报道-肌球蛋白重链基因突变导致HCM。20世纪90年代我国较大样本的流行病学调查。96年WHO/ISFC分类中，HCM是心肌病的主要一类。在03年AHA/ESC文件以前，名称多达59种。06年工作组建议临床诊断统一使用肥厚型心肌病的名称，不沿用解剖学或个人报道为依据的命名。问题诊断依靠二维超声心动图诊断依靠二维超声心动图定义不依赖左室流出道是否梗阻或有无临床症状。定义不依赖左室流出道是否梗阻或有无临床症状。左室与流出道压力阶差是变异参数，利于评估梗阻存在及左室与流出道压力阶差是变异参数，利于评估梗阻存在及梗阻严重度，指导诊疗梗阻严重度，指导诊疗大部分安静状态压差正常，运动或药物应急可能出现异常大部分安静状态压差正常，运动或药物应急可能出现异常升高，甚至超过升高，甚至超过3030毫米汞柱。毫米汞柱。对拟诊对拟诊HCMHCM患者超声检查时，必须报告左室流出道压力阶患者超声检查时，必须报告左室流出道压力阶差参数。差参数。心尖肥厚性心肌病包含在大的心尖肥厚性心肌病包含在大的HCMHCM范畴之内范畴之内左室心肌致密化不全不列入左室心肌致密化不全不列入HCM HCM 少数患者（约少数患者（约5%5%），最后出现收缩功能下降，室壁变薄，），最后出现收缩功能下降，室壁变薄，左室腔扩大，类似扩心，称为终末期疾病。治疗与扩心相左室腔扩大，类似扩心，称为终末期疾病。治疗与扩心相同，是心脏移植的适应证。同，是心脏移植的适应证。已发现和报道15个突变基因，400个以上的突变位点可以导致HCM。仍有新的基因突变位点被报道。中国汉族人中至少有6个基因变异与HCM发病相关。欧美指南和文献已将HCM定义为遗传性疾病，临床确诊HCM后，将其分为散发和家族性两类。一、自然病程可很长，呈良性进展，最高年龄超过可很长，呈良性进展，最高年龄超过9090岁，岁，7575岁以上的达岁以上的达到到23%23%。心脏表型见于从婴幼儿到成年年龄段，心脏表型见于从婴幼儿到成年年龄段，年死亡率成年人占总数的年死亡率成年人占总数的2%2%，死亡高峰年龄在儿童和青，死亡高峰年龄在儿童和青少年，达到总数的少年，达到总数的4%-6%4%-6%。主要死亡原因是心源性猝死主要死亡原因是心源性猝死51%51%，心衰，心衰36%36%，卒中，卒中13%13%。16%16%猝死者在中等到极量体育活动时发生。猝死者在中等到极量体育活动时发生。死亡危险因素包括诊断时的年龄、症状、流出道梗阻、特死亡危险因素包括诊断时的年龄、症状、流出道梗阻、特殊的基因缺失等。殊的基因缺失等。男、女临床表型差异显著，女性发病高于男性、早于男性，男、女临床表型差异显著，女性发病高于男性、早于男性，多表现流出道梗阻、心衰，心衰伴卒中高于男性患者，猝多表现流出道梗阻、心衰，心衰伴卒中高于男性患者，猝死终点发生率男女相同。死终点发生率男女相同。是一种病因已明，有多种途径能够治疗和预防的疾病。是一种病因已明，有多种途径能够治疗和预防的疾病。二、临床表现二、临床表现呼吸困难：呼吸困难：90%90%以上出现劳力性呼吸困难，较少见阵发性以上出现劳力性呼吸困难，较少见阵发性和夜间发作性呼吸困难。和夜间发作性呼吸困难。胸痛：劳力性胸痛占胸痛：劳力性胸痛占1/31/3，但冠造正常，胸痛可持续较长，但冠造正常，胸痛可持续较长时间或间发，或进食过程引起。胸痛的因素：心肌细胞肥时间或间发，或进食过程引起。胸痛的因素：心肌细胞肥大、排列紊乱、结缔组织增加，供血、供氧不足，舒张储大、排列紊乱、结缔组织增加，供血、供氧不足，舒张储备受限，心肌内血管肌桥压迫冠状动脉，小血管病变。备受限，心肌内血管肌桥压迫冠状动脉，小血管病变。心律失常：易发生多种形态室上性心律失常，室速、室颤、心律失常：易发生多种形态室上性心律失常，室速、室颤、心源性猝死，房颤、房扑等房性心律失常。心源性猝死，房颤、房扑等房性心律失常。晕厥：晕厥：15-25%15-25%的至少发生过一次。约的至少发生过一次。约20%20%黑朦或短瞬间黑朦或短瞬间头晕。左室舒张末容量降低、左心腔小、不可逆性梗阻和头晕。左室舒张末容量降低、左心腔小、不可逆性梗阻和肥厚，非持续性室速等因素与晕厥发生相关。肥厚，非持续性室速等因素与晕厥发生相关。猝死：猝死：HCMHCM是青少年和运动员猝死的主要原因，占是青少年和运动员猝死的主要原因，占50%50%。三、诊断包括：临床诊断，基因表型和基因筛选，猝死高危因素评估等方面。（一）临床诊断主要标准：（主要标准：（1 1）超声心动图左心室壁或（和）室间隔厚）超声心动图左心室壁或（和）室间隔厚度超过度超过1515毫米。（毫米。（2 2）组织多普勒、磁共振发现心尖、近）组织多普勒、磁共振发现心尖、近心尖室间隔部位肥厚，心肌致密或间质排列紊乱。心尖室间隔部位肥厚，心肌致密或间质排列紊乱。次要标准：（次要标准：（1 1）3535岁以内患者，岁以内患者，1212导联心电图导联心电图I I、aVLaVL、V4-6V4-6导联导联STST下移，深对称性倒置下移，深对称性倒置T T波。（波。（2 2）二维超声室）二维超声室间隔和左室壁厚间隔和左室壁厚11-1411-14毫米。（毫米。（3 3）基因筛查发现已知基因）基因筛查发现已知基因突变，或新的突变位点，与突变，或新的突变位点，与HCMHCM连锁。连锁。排除标准：（排除标准：（1 1）系统疾病，高血压病，风湿性心脏病二）系统疾病，高血压病，风湿性心脏病二尖瓣病，先天性心脏病（房缺、室缺）及代谢性疾病伴发尖瓣病，先天性心脏病（房缺、室缺）及代谢性疾病伴发心肌肥厚。（心肌肥厚。（2 2）运动员心脏肥厚。）运动员心脏肥厚。临床确诊临床确诊HCMHCM标准：符合以下任何一项者：标准：符合以下任何一项者：A A、1 1项主要标项主要标准准+排除标准；排除标准；B B、1 1项主要标准项主要标准+次要标准次要标准3 3即阳性基因突即阳性基因突变；变；C C、1 1项主要标准项主要标准+排除标准排除标准2 2；D D、次要标准、次要标准2 2和和3 3；E E、次要标准次要标准1 1和和3 3。（二）（二）HCMHCM猝死高危因素评估猝死高危因素评估1.超声心动图检查，必须测定左室流出道与主动脉压力阶差 梗阻性：安静时压力阶差超过30mmHg。隐匿型梗阻：负荷运动压差超过30mmHg。无梗阻性：安静或负荷时压力阶差低于30mmHg。2.2.识别和评估高危患者，判断高危患者的主要依识别和评估高危患者，判断高危患者的主要依据是：据是：（1 1）主要危险因素：心脏骤停（室颤）存活）主要危险因素：心脏骤停（室颤）存活者；自发性持续性室性心动过速；未成年猝死的者；自发性持续性室性心动过速；未成年猝死的家族史；晕厥史；运动后血压反应异常，收缩压家族史；晕厥史；运动后血压反应异常，收缩压不升高或反而降低，运动前之最大运动量负荷点不升高或反而降低，运动前之最大运动量负荷点血压峰值差小于血压峰值差小于20mmHg20mmHg；左室壁或室间隔厚度；左室壁或室间隔厚度超过或等于超过或等于30mmHg30mmHg；流出道压力阶差超过；流出道压力阶差超过50mmHg50mmHg。（2 2）次要危险因素：非持续性室性心动过速，）次要危险因素：非持续性室性心动过速，房颤；房颤；FHCMFHCM恶性基因型，如恶性基因型，如-MHC-MHC、cTnTcTnT和和cTnIcTnI的某些突变位点。的某些突变位点。（三）心尖HCM的诊断 肥厚病变集中在室间隔和左室心尖部心电图表现：I、Avl、V4-6导联（深度、对称、倒置T波）确定诊断依靠二维超声心动图、多普勒、磁共振等影像检查（四）梗阻性HCM 包括在HCM大类中特点：左室与主动脉流出道压差超过30mmHg呼吸困难、胸痛明显是发生晕厥和猝死的HCM高危人群。（五）FHCM诊断和随访FHCMFHCM占占HCMHCM病例病例65%65%以上。以上。诊断依据诊断依据（1 1）依据临床表现和超声诊断的患者，除本人（先）依据临床表现和超声诊断的患者，除本人（先证者）以外，三代直系亲属中有两个或以上被确证者）以外，三代直系亲属中有两个或以上被确定为定为HCMHCM或或HCMHCM致猝死患者。致猝死患者。（2 2）患者家族中，两个或以上的成员发现同一基因、）患者家族中，两个或以上的成员发现同一基因、同一位点突变，室间隔或左室壁超过同一位点突变，室间隔或左室壁超过13mm13mm，青，青少年成员少年成员11-14mm 11-14mm。（3 3）患者及三代亲属中有与先证者相同基因突变位）患者及三代亲属中有与先证者相同基因突变位点，伴或不伴心电图、超声心动图异常者。点，伴或不伴心电图、超声心动图异常者。符合三条之一即可诊断，该家族为符合三条之一即可诊断，该家族为FHCMFHCM家系。家系。FHCM诊断后对其遗传背景筛查和确定，随访无临床表现的基因突变携带者，及时确定临床表型，建议参照图所示程序进行基因诊断和评估 FHCM基因诊断和评估程序示意图 HCMHCM或或FHCMFHCM家庭成员家庭成员 收集遗传与临床信息，筛查基因突变，进行基因型与临床评收集遗传与临床信息，筛查基因突变，进行基因型与临床评估（心内科医生和分子生物学家）估（心内科医生和分子生物学家）采集血标本分离白细胞并储存采集血标本分离白细胞并储存 分子生物学检测（首先集中在最常见的心肌蛋白基因突变分子生物学检测（首先集中在最常见的心肌蛋白基因突变MYH7,MYBPC3,TNNT2,MYH7,MYBPC3,TNNT2,然后其他）然后其他）诊断诊断 诊断后的基因评估和对话诊断后的基因评估和对话 通知结果（由心内科医师和分子通知结果（由心内科医师和分子生物学家参加）生物学家参加）对家系中对家系中1212岁以下儿童，详细询问、记录其亲属中未成年岁以下儿童，详细询问、记录其亲属中未成年HCMHCM猝死和其他恶性并发症，心电图和超声心动图检查，猝死和其他恶性并发症，心电图和超声心动图检查，每每1 1年或年或1 1年半评估年半评估1 1次。有未成年死亡、严重并发症等恶次。有未成年死亡、严重并发症等恶性家族史的亲属，欲参加竞赛型活动，出现心脏症状以及性家族史的亲属，欲参加竞赛型活动，出现心脏症状以及怀疑左室肥厚者，应随时诊治。怀疑左室肥厚者，应随时诊治。12-2112-21岁之间，岁之间，1.01.51.01.5年检查登记和评估年检查登记和评估1 1次。次。2121岁以上，无特殊发现，可每隔岁以上，无特殊发现，可每隔5 5年检查年检查1 1次。次。如果如果1212岁之前发现是基因突变携带者，随访至成年。岁之前发现是基因突变携带者，随访至成年。对有基因突变者不影响婚姻和生育。对有基因突变者不影响婚姻和生育。HCMHCM妇女，除有恶性妇女，除有恶性型表现外，可妊辰和分娩。型表现外，可妊辰和分娩。基因分型和基因诊断仍有许多未解决的难题，目前还不能基因分型和基因诊断仍有许多未解决的难题，目前还不能作为临床常规检测，从技术上已能够通过基因筛查、基因作为临床常规检测，从技术上已能够通过基因筛查、基因控制，试管婴儿技术达到优生优育的目的。控制，试管婴儿技术达到优生优育的目的。HCM是一种遗传的心肌疾病，鼓励国内大的医院和实验室建立规范的心肌病基因诊断和实验中心，培养和训练一批心肌病临床专家，熟知分子生物学理论和技术的医生或团队，准确诊断HCM患者。对FHCM家系心里谈话一定要把握尺度。四、治疗四、治疗 按危险因素治疗分为三类：1、无症状：有室间隔或左室肥厚，但无明显的自觉症状，运动负荷不受限制；2、症状明显：胸闷、心悸、运动受限、压力阶差30mmHg以内，无晕厥、无严重室性心律失常；3、药物难治性：流出道梗阻、心肌缺血、二尖瓣返流、恶性心律失常等药物难治，高危的HCM患者。（一）无症状HCM的治疗 存在争论。病程呈现典型的心室重构进程，治疗的目的是延缓和逆转重构建议服-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，小到中等剂量。普萘洛尔、美托洛尔等25-50mg/d。地尔硫卓30-90mg/d，维拉帕米240480mg/d，缓释片更好。（二）症状明显（二）症状明显HCMHCM患者治疗患者治疗 对已经出现呼吸困难、运动受限患者，建议用丙吡胺，100-150mg每天4次，治疗流出道梗阻效果优于-受体阻滞剂。伴前列腺肥大者不用或慎用。有症状+室上速者建议用胺碘酮，通常不与丙吡胺合用。不推荐ACEI，出现明显心动能不全，心脏扩张的终末阶段疾病是可适当应用。不用硝酸甘油、利尿剂等降低前后负荷药。（三）药物难治性（三）药物难治性HCMHCM和和HCMHCM特殊问题的治疗特殊问题的治疗 出现严重呼吸困难、心绞痛、晕厥前期和晕厥表示存在或出现明显梗阻。由于前负荷下降，-受体阻滞剂、维拉帕米减量或停药等引起，药物治疗后不能改善，并出现主要危险因素中任一条，如心脏骤停、持续性室速、流出道压差80mmHg、心室壁厚超过30mm等，属于药物难治性患者。妊辰妇女和儿童HCM、抗凝与预防心内膜炎是HCM治疗的特殊问题。急性梗阻，应紧急卧位、抬高双腿，如有贫血，纠正贫血。静脉给予苯肾上腺素升高血压，10mg/500ml葡萄糖溶液，59ml/min或100180滴/min。血压稳定后，维持4060滴/min。静注-受体阻滞剂普萘洛尔1mg。临时双腔起博。HCM伴房颤患者易发栓子及脱落，推荐用华法林抗凝。HCM患者二尖瓣最易患心内膜炎，手术前应预防性应用抗菌素。药物难治性HCM只占总数的5%左右，他们是高危人群，大部分发生心源性猝死、心力衰竭及卒中等生命终点事件。难治性难治性HCMHCM特殊治疗特殊治疗（1 1）临时或埋藏式双腔起博。对于发生急性呼吸）临时或埋藏式双腔起博。对于发生急性呼吸困难、胸痛、超声证实流出道压力阶差大于困难、胸痛、超声证实流出道压力阶差大于30mmHg30mmHg患者，双腔起博能降低压力阶差。置入患者，双腔起博能降低压力阶差。置入双腔起博器不作为首选方案。双腔起博器不作为首选方案。（2 2）外科手术，切除最肥厚部分心肌，解除机械）外科手术，切除最肥厚部分心肌，解除机械梗阻，修复二尖瓣返流，能有效降低压力阶差，梗阻，修复二尖瓣返流，能有效降低压力阶差，明显解除或缓解心衰，延长寿命，最有效治疗的明显解除或缓解心衰，延长寿命，最有效治疗的标准方案。由于手术难度大，死亡率高，标准方案。由于手术难度大，死亡率高，4040年来年来全球只有全球只有10001000多例。好的治疗中心手术死亡在多例。好的治疗中心手术死亡在1%1%以下。工作组建议国内建立中心，集中收治。以下。工作组建议国内建立中心，集中收治。严格控制适应证，流出道压力阶差大于严格控制适应证，流出道压力阶差大于50mmHg50mmHg、青少年大于青少年大于75100mmHg75100mmHg，有明显新功能不全者，有明显新功能不全者入选入选（3）酒精消融。达到减缓和解除流出道压差。由于其微创和相对安全，随着技术和操作熟练，成功率增加，并发症降低。其主要并发症为即刻发生三度房室传导阻滞、由于瘢痕引起的室律失常。酒精消融适应证与外科手术相同。禁忌症：40岁以下，室间隔30mm以下，左室流出道压力阶差低于50mmHg，无心衰的患者（4 4）ICDICD置入。青少年和竞赛运动员置入。青少年和竞赛运动员HCMHCM猝死高猝死高危患者，其恶性室律失常是主要猝死原因。危患者，其恶性室律失常是主要猝死原因。目的：能有效终止致命性室律失常，恢复窦目的：能有效终止致命性室律失常，恢复窦性心律，提高高危患者生存率。还能有效改善心性心律，提高高危患者生存率。还能有效改善心功能，缓解流出道梗阻。功能，缓解流出道梗阻。适应证：心脏骤停存活者，有家族成员猝死适应证：心脏骤停存活者，有家族成员猝死记录，恶性基因型患者，晕厥，多型反复发作持记录，恶性基因型患者，晕厥，多型反复发作持续性室速，运动时低血压。其他如终末阶段心脏续性室速，运动时低血压。其他如终末阶段心脏酒精消融致恶性室律失常，冠状动脉疾病，弥散酒精消融致恶性室律失常，冠状动脉疾病，弥散性肥厚。排序越前，适应证越明显。性肥厚。排序越前，适应证越明显。（5）心脏移植，治疗有效和最后的选择。终末期疾病，是心脏移植的适应证。受供体不足、经费过高、排斥反应等制约，不能普遍开展。五、HCM的几个特殊问题青少年、未成年HCM患者处于高危猝死年龄阶段。一旦诊断HCM，青少年不得参加竞赛型体育活动和训练。我国已是世界体育大国和强国，千百万现职运动员，心脏肥厚与猝死问题研究资料很少。工作组建议，可开展青少年和运动员HCM猝死的回顾和前瞻性研究。妇女妇女HCMHCM发病，临床及妊辰和分娩。美国和意大发病，临床及妊辰和分娩。美国和意大利两个地区资料比较性别与利两个地区资料比较性别与HCMHCM的临床，女性发的临床，女性发病高于男性，猝死和心衰表现明显大于男性，终病高于男性，猝死和心衰表现明显大于男性，终点时间相似。点时间相似。生育期妇女诊断生育期妇女诊断HCMHCM前（前（FHCMFHCM成员）或后，面对成员）或后，面对婚姻、妊辰、分娩后代的问题，国内缺乏可参考婚姻、妊辰、分娩后代的问题，国内缺乏可参考资料。依据国外较大范围女性资料。依据国外较大范围女性HCMHCM患者妊辰的随患者妊辰的随访发现（访发现（100100例），猝死和死亡率例），猝死和死亡率1%1%，绝大部分，绝大部分患者能顺利完成妊辰和分娩。患者能顺利完成妊辰和分娩。工作组建议对无明显呼吸困难、缺血、心功能不工作组建议对无明显呼吸困难、缺血、心功能不全的女性全的女性HCMHCM患者不限制妊辰和分娩。患者不限制妊辰和分娩。对本人和直接亲属基因监测和筛查，努力对本人和直接亲属基因监测和筛查，努力找到已知和未知的相关突变位点。找到已知和未知的相关突变位点。按按FHCMFHCM患者诊断和随访原则，产后对婴儿患者诊断和随访原则，产后对婴儿进行基因检测，确定有无与父母或家族中相关突进行基因检测，确定有无与父母或家族中相关突变基因。变基因。对未婚和已婚未妊辰对未婚和已婚未妊辰HCMHCM妇女及配偶确认某妇女及配偶确认某个突变基因后，建议用基因监测、基因控制和试个突变基因后，建议用基因监测、基因控制和试管婴儿技术优生优育，确认受精卵不含有与父或管婴儿技术优生优育，确认受精卵不含有与父或母相同的基因突变。母相同的基因突变。谢谢