2012定点医院服务协议.doc

市城镇医疗保险2012年度市区定点医院服务协议甲方：市社会保险基金管理中心、区城镇职工医疗保险处、区城镇职工医疗保险处乙方：为保证参保人员享受规范的医疗服务，促进城镇基本医疗保险事业健康发展，根据中华人民共和国社会保险法及宿迁市医疗保险定点医疗机构管理办法等有关文件规定，甲方与乙方签订如下协议：第一部分 总则第一条 甲、乙双方应共同遵守我市城镇基本医疗保险相关的政策，按照人力资源和社会保障行政部门和卫生行政部门确定的医疗服务范围，优化医疗保险服务工作，提高管理水平，努力为广大参保人员提供优质高效的医疗保险服务。第二条 甲、乙双方应共同做好对工作人员及参保人员基本医疗保险政策的宣传工作，可随时向对方提出合理建议，并有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。第三条 甲方应向乙方及时通报有关基本医疗保险的最新政策，协助乙方根据有关政策及时调整操作办法。第四条 乙方应在医疗机构的醒目位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，以方便参保人员辨认。第五条 乙方应根据有关法律、法规及本协议，为参保人员提供规范的医疗保险服务，制定并执行与基本医疗保险政策相配套的措施，为参保人员提供方便。第六条 乙方应成立医院医保管理办公室，并有一名院领导牵头分管基本医疗保险工作，明确医保管理办公室内部医疗保险管理职责，配备固定的工作人员，协助处理相关事宜。第七条 协议执行期间，乙方的名称、地址、服务内容、注册资金、法人代表等基本信息发生变化时应及时书面通知甲方，并持经市人力资源和社会保障行政部门确认的变更资料至甲方办理信息变更手续。甲方在收到变更资料后应及时更新相关信息。乙方未及时办理变更手续的，甲方可终止服务协议。第八条 甲方负责对乙方的医保管理负责人、医保系统操作员进行医保政策、软件操作等业务培训，培训合格后颁发证书。乙方医保负责人、医保系统操作员培训不合格或拒绝参加培训的，甲方可终止服务协议。第二部分 信息系统管理第九条 甲、乙双方应具有与基本医疗保险政策相配套的计算机硬件和软件系统，共同做好医保计算机程序的开发和信息的维护工作，确保医保系统的正常运行。乙方内部信息系统应与甲方信息系统实现实时联网，保证数据上传质量；乙方应按要求做好内部系统与甲方系统接口工作，不得二次上传数据。第十条 乙方应及时准确上传参保病人住院信息（包括科室、病区、床号、入院诊断疾病名称、入院诊断疾病编码、出院诊断疾病名称、出院诊断疾病编码、处方医生信息等）及费用明细，诊断疾病编码及名称应执行国际疾病分类编码第10版标准（ICD-10）。由乙方责任造成上传数据信息不及时和错误的，甲方拒付涉及参保病人的应由医保基金支付的全部医疗费用，并视情况每人次扣日常考核分1-2分，情节严重者处3-5倍扣款。第十一条 乙方应按照卫生行政部门规定，将入院诊断与出院诊断符合率控制在98%以上。由乙方责任造成入院诊断与出院诊断不符合的，甲方拒付涉及参保病人的应由医保基金支付的全部医疗费用，并视情况每人次扣日常考核分1-2分，情节严重者处3-5倍扣款。第十二条 乙方需要将下属的分支机构联网接入医保计算机系统的，必须向市人力资源和社会保障行政部门申请。未经同意，乙方不得私自将任何分支机构以任何方式联网接入医保计算机系统。否则，甲方不予支付相关费用，视情况每人次扣乙方日常考核分5分，并处3-5倍扣款。第十三条 乙方应加强对网络设备的保护，不得与外网相通。当遇到停电或者网络故障等原因无法为参保人员提供刷卡服务时，乙方应向参保人员做好解释工作并及时向供电、电信、联通等部门或甲方反映，不得简单搪塞参保人员。否则，甲方不予支付相关费用，视情况每人次扣乙方日常考核分2-5分。第三部分 医疗服务管理第十四条 甲方与乙方具有执业医师资格的医务人员签订医保定点医师服务协议。没有与甲方签订协议的医务人员与参保人员发生医疗费用的，甲方拒付相关费用，并视情况每人次扣日常考核分1-2分，情节严重者处3-5倍扣款。第十五条 参保人员在乙方就医时，乙方首诊医生应主动提醒、询问患者是否为参保人员。参保人员就诊时乙方应认真核对人、证、卡是否一致，将门诊处方姓名、性别、年龄等填写正确清楚，不一致的应拒绝刷卡结算，扣留医疗保险证、卡，并及时通知甲方。因未核对人、证、卡而导致冒名就医刷卡结算的，甲方不予支付相关费用，视情况每人次扣乙方日常考核分2-5分，并处3-5倍扣款。第十六条 乙方为门诊特殊病种（慢性病）参保人员提供门诊检查、治疗、用药医疗服务时，应严格执行医保药品目录。提供优质服务、做到因病施治、合理检查、合理用药，参保患者每次用药、检查、治疗要与审批病种相符，并将用药、检查、治疗情况在病历上做准确、完整的记录;实行门诊特殊病种（慢性病）处方管理，并加盖门诊特殊病种（慢性病）印章，由专人专管存档，处方书写要规范，不得出现非适应症用药、超量、重复用药等现象。因病确需使用药品目录以外的药品以及统筹基金不予支付费用的诊疗项目、医疗服务设施项目时，要向患者讲明理由，由患者在病历上签字同意后方可使用。否则，甲方视情况每人次扣乙方日常考核分1-2分，情节严重者处3-5倍扣款。第十七条 乙方因技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊、转院手续。禁止在参保人员尚未痊愈时，乙方为病人办理多次出院、住院手续；定点医疗机构要严格首诊负责制，严禁因为经济原因，而非本身病情需要而推诿、拒收医保病人（特别是危重病人）住院及频繁转院的现象。否则造成参保人员权益受到损害的，乙方应承担相关责任。同时，甲方视情况每人次扣乙方日常考核分1-2分，情节严重者处3-5倍扣款。第十八条 乙方负责对本院意外伤害参保住院病人的受伤原因进行调查认定，如实记录意外伤害病人门诊和住院病历致伤原因，对因工伤、交通事故、斗殴、酗酒以及从事营利性工作等不符合医保报销范围的意外伤害参保人员，不得纳入医保报销范围。其它经调查认定后，符合医保报销范围的意外伤害人员住院备案、结算手续仍通过网络办理。乙方没有按照上述条款执行或在此过程中如有弄虚作假、开虚假证明等行为的，甲方除拒付相关费用，并视情况每人次扣乙方日常考核分1-2分，情节严重者处3-5倍扣款。第十九条 乙方应严格按照卫生部颁发的病历书写基本规范客观、真实、准确、及时、完整、规范书写病历，参保人员住院病历、病程记录应及时明确记载主要治疗药物的使用理由、目的。临床用药提倡多用甲类药，少用乙类药，尽量不用目录外药，禁止开与疾病无关药品，并将用药情况告知参保人员。否则，甲方不予支付相关费用，视病历情况每人次扣乙方日常考核分2-5分。第二十条 乙方应允许参保人员持乙方执业医生开具的医保处方（外配处方）到医保定点零售药店外购药品，并不得干涉参保人员的购药行为。其中，手写的外配处方应书写规范，字迹工整，并应加盖相应定点医疗机构的有效印章；采用电子处方的定点医疗机构应主动为参保人员打印纸质处方，并应加盖定点医疗机构的有效印章。否则，甲方不予支付相关费用，视情况每人次扣乙方日常考核分2-5分。第二十一条 参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止医保记账，按自费处理，并及时将有关情况通知甲方。否则，甲方不予支付相关费用，视情况每人次扣乙方日常考核分2-5分。第二十二条 乙方应加强住院管理，合理控制医保患者住院门槛，严格掌握入院指征，严禁降低住院门槛收治不符合住院条件的参保患者，杜绝挂床住院。因患恶性肿瘤晚期维持生命治疗、脑血管意外导致肢体瘫痪的、骨折牵引治疗的等符合住院条件且生活不能自理的参保人员，由本人申请、二级以上医院经治医生出具证明，医疗保险经办机构批准，可申请建立家庭病床。医院应加强住院病人管理，保障参保人诊疗安全，为参保人员提供优质的医疗服务。除以下时间段（中午11：30-14：00，晚上17：30-19：30）参保人员不在院的,住院费用不予结付外，甲方视情况每人次扣乙方日常考核分1-2分，并处3-5倍扣款。第四部分 药品与诊疗项目管理第二十三条 乙方应建立健全规范的药品进、销、存台帐，对进销存及效期实行计算机动态管理，做到票帐（采购发票与药品台帐）相符、帐帐（药品台帐与会计台帐）相符、帐物（药品台帐与药品实物）相符。加强对药品质量的监控，确保参保人员用药安全，准确做好药品和诊疗服务项目的对照工作。乙方对照错误的，甲方按照每错误对照一种（项）扣乙方日常考核分2分，同时甲方拒付相关费用，由此造成参保人员损失由乙方承担。第二十四条 乙方应严格执行卫生部颁布的抗生素使用规范和指导意见，使用高档抗生素要实施严格的申请审批制度，申请单上写明症状、血象、细菌培养及药敏试验结果等。滥用抗生素的，其费用由乙方承担，同时，甲方视情况每人次扣乙方日常考核分1-2分。第二十五条 乙方应严格执行江苏省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录（以下称药品目录）、江苏省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准规定。乙方超药品目录限定支付范围使用的药品应属于自费药品。对于超出药品目录目录内限定支付范围的药品及诊疗服务，乙方必须先征得参保人员或其代理人同意并在宿迁市城镇基本医疗保险超药品目录限定支付范围自费药品备案表上签字认可，并在使用的次日向甲方备案。否则，甲方不予支付相关费用，并视情况每人次扣乙方日常考核分1-2分。第二十六条 参保人员入院检查应严格执行卫生行政部门规定的常规检查项目，检查应根据需要进行，不允许进行“套餐式”或无目的的“拉网式”检查，以及不必要的重复检查，确因诊疗所需增加其它检验项目或在诊疗过程中因病情必须进行检查检验项目的，应在病历中记录检查检验的原因、目的，并在检查后对检查结果进行分析。否则，甲方不予支付相关费用，视情况每人次扣乙方日常考核分1-2分。第二十七条 参保人员出院需带药的，乙方应执行处方管理办法限量规定。急性病限3-5天用量，慢性病限7-10天用量，同类药品不超过2种。严禁搭车开药、跨病种带药、开与出院无关的检查费用等，否则，甲方不予支付相关费用，视情况每人次扣乙方日常考核分1-2分。第五部分 费用结算管理第二十八条 乙方应严格执行卫生、物价、药监等行政主管部门规章制度，否则，甲方不予支付相关费用，视情况每人次扣乙方日常考核分1-2分。第二十九条 参保人员住院发生的医疗费用，乙方应全部通过医保信息系统结算。除经甲方同意的特殊情况外，乙方不得让参保人员自行到甲方结算。否则，视情况每人次扣乙方日常考核分1-2分。第三十条 乙方应向参保人员提供刷卡费用结算清单。每月与甲方结算时，乙方应向甲方提供一份经参保人员或其亲属签字认可的费用明细清单。无本人或其亲属签字认可的费用，甲方不予支付，视情况每人次扣乙方日常考核分1-2分。第三十一条 乙方与甲方结算时，乙方应向甲方提供一份经乙方法人代表签字认可的结算申报表。无乙方法人代表签字认可的费用，甲方不予支付，视情况每人次扣乙方日常考核分1-2分。第三十二条 乙方不得自行向参保人员实行各种单方面让利或优惠措施。乙方自行向参保人员实行各种单方面让利或优惠措施的，该参保人员治疗费用中由甲方承担的费用由乙方支付，同时，视情况每人次扣乙方日常考核分1-2分。第三十三条 甲方应按月结算乙方申报的上个月合理医保费用，同时甲方可预留一定比例作为乙方的年度保证金。预留比例按定点单位信用等级动态管理。乙方应按月向甲方申报医保结算信息，逾期未申报的，该月应结算费用全部纳入保证金管理。第三十四条 乙方涉嫌医保违规的，甲方可单方面暂停其医保费用结算。被甲方暂停结算的，后经查实存在违规的，暂停结算期间应结算费用纳入保证金管理。第三十五条 乙方在诊疗过程中超过行业规范指标的费用，甲方从乙方的结算费用中扣除，视情况每人次扣乙方日常考核分1-2分。第三十六条 行业主要规范指标：参保住院病人使用抗生素进行耐药菌株及药敏试验检查率30%、药品费用占医疗费用比例48%(中医院58%，儿童医院56%，精神病医院56%，传染病医院59%)、大型设备检查阳性率70%、病人自费药品占药品费用比例(三级医院15%，二级以下医院10%)、入出院诊断符合率95%；术前诊断和术后（病理）诊断符合率90%。否则由此引起的费用由乙方负责。甲方不予支付相关费用，视情况每人次扣乙方日常考核分1-2分。第三十七条 禁止为了控制药品费用占医疗费用比例而让参保人员外购药品，否则由此引起的费用及其它纠纷由乙方负责。甲方不予支付相关费用，视情况每人次扣乙方日常考核分1-2分。第三十八条 对乙方参保人员发生的医疗费用，甲方如需要查看有关资料、询问当事人等，乙方应予以配合，相关资料包括完整的病历、处方，费用明细清单，药品、检查治疗、医用材料价格单等。乙方拒不提供或提供医疗费用相关资料不齐全的，甲方不予支付有关费用，视情况每人次扣乙方日常考核分1-2分。第三十九条 甲方对乙方日常考核分数与局行政部门年终考核分数之和为乙方年度考核总得分。第四十条 甲方于次年年初按乙方年度考核总得分拨付上年度保证金。年度考核总得分90分以上者，全额拨付保证金；90-70分的，按（90-所得总分）2.5%年度保证金总额的标准扣减保证金； 70分以下的，全额扣除保证金。第四十一条 2012年费用暂按项目进行付费，待政府行政部门出台新的医保付费制度相关政策时再按新文件执行。第六部分 其它事项第四十二条 甲方定期开展定点医疗机构满意度调查，并将调查结果纳入年度考核。对参保人员意见大、达不到管理要求的，甲方可单方面解除服务协议。第四十三条 参保人员在乙方就诊发生医疗事故的，乙方应在3日内通知甲方。因医疗事故及事故后遗症所发生的医疗费用甲方不予结付。乙方发生医疗事故造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。第四十四条 本协议执行过程中如发生争议，乙方可按照中华人民共和国行政复议法和中华人民共和国行政诉讼法等有关规定，向人力资源社会保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。第四十五条 本协议有效期自2012年1月1日至2012年12月31日止。协议执行期间，国家法律、法规调整的，甲乙双方按照新法律法规协定，如无法达成共识，双方可中止协议。第四十六条 本协议未尽事宜，甲乙双方可以补充协议形式进行约定，效力与本协议相同。第四十七条 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。甲方（盖章）： 乙方（盖章）：法人代表： 法人代表：2012年 月 日 2012年 月 日12