大庆市医疗保险定点医院服务协议.doc

大庆市医疗保险定点医院服务协议
第四章　违约责任
第五十三条 乙方有下列情况之一，甲方将对乙方提出警告，责令限期整改：
1、不为参保人员提供费用明细的；
2、日常检查中发现一次药品进销存不符的；
3、不配合医保工作，不及时提供有关资料的；
4、未按要求及时办结年终结算各项费用的；
5、服务场所、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化不及时通知甲方的；
6、在医疗保险网络正常运行的情况下，不能保证参保人员使用医保卡就医的；
7、离休和指定慢性疾病人员门诊现金（统筹记帐）费用与门诊个人帐户记帐费用比例季末超协议指标10个百分点以内的；
8、住院费用按次均定额结算的季末超协议指标5-10个百分点的；按病种结算的超病种标准8-15个百分点的。
第五十四条 乙方有下列情形之一，对发生的医疗费用暂停支付或不予支付及扣回参保人员已支付的现金费用，并视情节轻重缴纳违约金500-5000元、给予降级处理：
1、诊断升级的；
2、分解住院的；
3、“挂床住院”的；
4、门诊静点未登记的；
5、购销保健品的；
6、超诊治范围、超医疗康复时限的；
7、门诊特检、特治、大额处方未经审批的；
8、误减个人帐户，给参保人员造成损失的；
9、有能力诊治因费用定额所限引导动员患者转院的；
10、分解或连续开小额处方降低门诊次均费用的；
11、提供不合理检查、不合理用药、不合理治疗的；
12、不够住院标准住院或未达出院标准撵患者出院的；
13、“花处方”、“分解处方”、“同效处方”、超量开药的；
14、未经审批微机录入出院时间与《出院证》时间不符的；
15、因违反医保网络管理的有关规定，违规操作造成损失的；
16、未经审批擅自使用新项目或扩大医保“三个目录”范围的；
17、医疗事故及治疗其后遗症发生的费用记入基本医疗保险基金支付的；
18、基本医疗保险支付目录内的药品和诊疗项目，让参保人员自费的；
19、将医疗保险不予支付的意外伤害、自杀、生育以及计划生育费用记入基本医疗保险基金支付的；
20、离休和指定慢性疾病人员门诊现金（统筹记帐）费用与门诊个人帐户记帐费用比例季末超协议指标10-20个百分点的；
21、住院费用按次均定额结算的季末超协议指标10-20个百分点的；按病种结算的超病种标准15-30个百分点的。
第五十五条 乙方有下列情形之一，对发生的医疗费用暂停支付或不予支付并扣回参保人员已支付的现金费用，给予降级管理，视情节暂停医院或违规科室医保服务业务1-6个月、缴纳违约金5000-30000元：
1、押卡开药的；
2、以药换药的；
3、采购药品无发票或发票不齐全的；
4、年度内被处以三次（含三次）以上警告的；
5、药品（包括中草药）划价与实际价格不符的；
6、药品、医用材料有回扣行为，经调查情况属实的；
7、推诿医保患者，造成医保患者不能及时入院治疗的；
8、涉及医保方面的广告，未经医保部门审批擅自宣传的；
9、未经劳动和社会保障行政部门审批擅自扩大医保服务范围的；
10、为医疗保险服务的床位、设备和服务项目租赁或转包他方经营的；
11、离休和指定慢性疾病人员门诊现金（统筹记帐）费用与门诊个人帐户记帐费用比例季末超协议指标20-50个百分点的；
12、住院费用按次均定额结算的季末超协议指标20个百分点以上的；按病种结算的超病种标准30个百分点以上的。
第五十六条 乙方有下列情形之一，对发生的医疗费用甲不予支付并扣回参保人员已支付的现金费用，终止医院或违规科室医疗保险服务业务，并视情节缴纳违约金10000-50000元，或建议劳动和社会保障行政部门取消其医疗保险定点资格：
1、冒名检查治疗的；
2、冒名住院或虚假住院的；
3、以药换物或提取现金的；
4、出具伪证、销毁有关材料的；
5、为非定点机构划卡或读卡结算的；
6、编造病历或提供虚假物理诊断的；
7、虚开、空开票据套取医疗保险基金的；
8、押指定慢性病和离休人员医保证件开药的；
9、提供伪劣药品、医用材料造成参保人员伤害，情节及社会影响严重的；
10、离休和指定慢性疾病人员门诊现金（统筹记帐）费用与门诊个人帐户记帐费用比例季末超协议指标50个百分点以上的。
第五十七条 对违反本协议其他行为的，视情节给予警告、暂停医保服务协议、支付违约金等处理，对违约情节严重，造成不良影响和医疗保险基金流失的，甲方可单方面终止医疗服务协议，同时建议劳动和社会保障行政管理部门取消其定点医疗机构资格。

第五章 争议处理
第五十八条 本协议执行过程中如发生争议，须双方协商解决。协商不能解决的，双方可依据相关法律法规规定,向人民法院提起诉讼。

第六章 附则
第五十九条 本协议有效期自2008年1月1日起至2008年12月31日止。协议期满前1个月内，乙方经考核合格后，甲乙双方可续签本协议。
第六十条 协议执行期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方按照新规定修改协议；如无法达成协议，双方可终止协议。甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前15日通知对方。
第六十一条 本协议未尽事宜，甲乙双方可以协商形式进行补充，补充协议效力与本协议相同。
第六十二条 本协议一式三份，具有同等效力，甲乙双方和市劳动保障行政部门各执一份。
第六十三条 本协议最终解释权归大庆市医疗保险局。
　 甲 方：大庆市医疗保险局　　　 乙 方：
（签　　章）　　　 （签　　章）　　　

法人代表：　 法人代表：

　 2008年 月 日　 2008年　 月 　日
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