心血管系统疾病-(3).ppt

心血管系统疾病河南大学医学院病理教研室席艳E-mail:一、动脉粥样硬化n定义以动脉内膜内脂质沉积、内膜灶状纤维化、粥样斑块形成为特点，导致管壁变硬、管腔狭窄并引起一系列继发性病变的一组疾病。主要累及心、脑等器管。是心血管系统中的常见病。n动脉硬化的分类(动脉增厚、变硬和弹性减退)动脉粥样硬化（大中动脉）细动脉硬化（中等肌型动脉）动脉中层钙化（细小动脉）危险因素1.高脂血症：（游离胆固醇、CE、TG、apoB、磷脂）ox-LDL、VLDL、甘油三酯、胆固醇与AS正相关HDL、apoA抗AS发病作用2.高血压:机械压力与血流冲击内皮损伤3.吸烟：内皮损伤LDL氧化单核细胞迁入内膜SMC移行、增生，4.糖尿病和高胰岛素血症：（引起高胆固醇血症）高血糖LDL糖基化ox-LDL高甘油三脂血症高胰岛素A壁SMC、HDL5.遗传因素:HDL受体基因突变家族性高胆固醇血症6.年龄与性别：年龄：年龄接触致AS因素机会多性别：雌激素HDL水平高,绝经后与男性相同发病机制-损伤应答学说n损伤因素导致内皮细胞损伤机械性、LDL、高胆固醇血症、吸烟、病毒等n内皮细胞分泌细胞因子GF、PDGF、TGF、MPC-1n单核细胞源性形成泡沫细胞的形成单核细胞聚集、粘附于内皮，并迁入内皮下在受体介导下摄取内膜下沉积的脂质nSMC源性泡沫细胞的形成动脉中膜SMC经内弹力膜窗孔迁入内膜下发生增生、转化并分泌细胞因子合成细胞外基质经表面的LDL受体介而吞噬脂质发病机制-脂质渗入学说高脂血症内皮细胞（EC）损伤通透性脂质沉积M清除反应平滑肌细胞（SMC）粥样斑块发病机制-单核巨噬细胞作用学说n病变早期单核细胞迁入内膜下成为巨噬细胞表面的LDL受体和清道夫受体可使其与ox-LDL结合，使之摄入大量的胆固醇，成为泡沫细胞促进增殖：可释放生长因子和细胞因子，促进中膜SMC的迁移和增殖参与炎症与免疫反应过程基本病理变化n好发于腹主动脉，其次依次为冠状动脉、降主动脉、颈动脉和脑底willis环。n动脉分叉、分支开口、血管弯曲凸面为好发部位。n动脉内膜内的斑块细胞细胞外基质细胞内和细胞外脂质基本病理变化-脂纹n肉眼为AS肉眼可见的最早病变，可逆。点状或条纹状黄色不隆起或微隆起于内膜n镜下内膜下大量的泡沫细胞聚集泡沫细胞体积大，圆形或椭圆形，胞质内含小空泡。脂纹脂斑脂纹（苏丹脂斑脂纹（苏丹染色）染色）动脉粥样硬化脂纹期（低倍）动脉粥样硬化脂纹期（低倍）动脉粥样硬化脂纹期（高倍镜）动脉粥样硬化脂纹期（高倍镜）基本病理变化-纤维斑块n肉眼灰黄色，隆起斑块蜡滴样瓷白色n镜下纤维帽密集的胶原纤维脂质区FC、脂质、坏死组织基底部基质增生、SMC、炎细胞基本病理变化-粥样斑块n肉眼灰黄色斑块继向内膜表面隆起又向深部压迫中膜切面管腔面为白色硬组织，深部为黄色或黄白色粥样物质n镜下表面：纤维帽（胶原纤维玻璃样变性，SMC）深层：大量无定形坏死物（脂质、胆固醇结晶）n底部及边源：肉芽组织n外周：淋巴细胞+少量泡沫细胞中膜：不同程度萎缩变薄粥样斑块冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化基本病理变化-复合性病变n纤维斑块及粥样斑块基础上继发病变n种类斑块内出血：管腔闭塞斑块破裂：破裂溃疡血栓形成粥样物栓塞相应器官梗死血栓形成：动脉腔阻塞相应器官梗死钙化：动脉壁变硬、脆动脉瘤形成：破裂大出血管腔狭窄：缺血性病变斑块内出血斑块内出血斑块破裂斑块破裂斑块破裂（血栓形成）斑块破裂（血栓形成）钙化管腔狭窄主要动脉的病变n主AAS：部位：好发于主A后壁及分支开口处，腹主A胸主A主A弓升主A病变：常见继发改变（动脉瘤、溃疡、出血、钙化等）主要动脉的病变n冠状AAS：冠心病n颈A、脑AAS：好发部位：颈内A起始部、基底A、大脑中A及Willis动脉环病变：n脑萎缩：血管狭窄缺血n脑软化：血栓形成闭塞，多见于颞叶、内囊、尾状核、豆状核、丘脑n脑出血：AS小动脉瘤血压时破裂出血主要动脉的病变n肾AAS:部位：肾A开口处或主干近侧端病变：AS性固缩肾（粗颗粒）主要动脉的病变n四肢AAS:部位:下肢A多见且严重。病变:n血管狭窄缺血间歇性跛行n血栓形成闭塞坏疽主要动脉的病变n肠系膜AAS:狭窄腹痛、腹胀、发热；阻塞肠梗死二、冠状动脉粥样硬化及冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化症冠状动脉粥样硬化症n病变分布特点：左侧右侧，大支小支，近端远端左冠状A前降支右冠状A主干左主干左旋支n病变特点：切面呈新月形，斑块位于心肌侧，偏心性狭窄四级：25%以下26-50%51-75%76%以上n冠状A疾病引起的心肌供血不足缺血性心脏病冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病n冠状A狭窄所致心肌缺血缺血性心脏病n病因及机制：冠状A供血不足：冠状AAS、冠状A痉挛心肌耗氧量剧增：血压，过劳，情绪激动等心肌负荷CHD临床表现-心绞痛心绞痛n原因：急性、暂时性冠状A供血相对不足、心肌耗氧量急性心肌短暂缺血、缺氧n表现为阵发性胸骨后压榨性、紧缩性疼痛，可放射至心前区和左肩左臂，持续数分钟，用硝酸酯制剂或经休息后可缓解n临床分型稳定性心绞痛：多伴稳定的冠状AAS狭窄（75%）不稳定性心绞痛：至少一支冠状动脉主干近侧段高度狭窄，弥漫性心肌纤维坏死引起弥漫性间质性心肌纤维化变异性心绞痛：多在休息或梦醒时发作，冠状A发作性痉挛引起。心心绞绞痛痛心肌梗死MIn由于冠状动脉供血中断，引起供血区持续缺血而导致的心肌坏死n有剧烈而持久的胸骨后痛，用硝酸酯制剂或休息后症状不能完全缓解nWBC，fever，血沉、CPK、EMCn可并发心律失常、休克或心力衰竭n多发生于中老年人，发病前可有附加诱因n多由CHD引起MI-分类n心内膜下心肌梗死概念：指梗死区仅累及心室壁内侧1/3心肌，并波及乳头肌及肉柱病变：多个大小不定的灶状坏死，散在于左心室壁环状梗死：病灶融合，累及整个左心室内膜下心肌n透壁性心梗累及心壁三层，常呈片状，较大。未累及全层，仅深达室壁2/3以上厚层梗死部位：n常见：近心尖部、左室前壁、室间隔前2/3（前降支供血区）n其次：LV后壁、室间隔后1/3、右心室（右冠状A供血区）MI-病变n贫血性梗死n黄色或灰红，干燥n形状不规则n动态演变过程MI-生化改变n谷氨酸-草酰乙酸转氨酶（SGOT）、谷氨酸-丙酮酸转氨酶（SGPT）、乳酸脱氧酶（LDH），肌酸磷酸激酶（CPK）透过损伤细胞释放入血。nCPK有诊断意义MI-合并症n心力衰竭心内膜下心肌梗死累及二尖瓣乳关肌n心脏破裂急性心梗严重合并症，2周内均可发生好发部位：左心室下1/3处，室间隔乳头肌后果：n左室前壁破裂急性心包填塞n室间隔破裂左室血右室右心功能不全n左室乳头肌断裂急性二尖瓣关闭不全左心衰MI-合并症n室壁瘤常见愈合期，亦可急性期。受压而膨胀部位：左室前壁近心尖处后果：心衰附壁血栓形成，瘤壁破裂n附壁血栓形成心内膜受累粗糙血栓形成（机化）脱落（栓塞）n急性心包炎：MI后2-4天急性浆液纤维素性心包炎n其它心功能不全、心力衰竭：心肌收缩力左心衰竭心源性休克：梗死面积40%输出量休克心律失常：传导系统受累或电生理紊乱所致心肌纤维化心肌纤维化n概念：中、重度冠状AS性狭窄心肌持续或反复缺血缺氧所致n肉眼：心脏增大，心腔扩张，多灶性白色纤维条块n镜下：广泛，多灶性心肌纤维化伴邻近心肌萎缩或肥大。部分心肌纤维空泡化n临床表现：心律失常或心衰冠状动脉猝死冠状动脉猝死n诱因：饮酒、过劳、吸烟、运动。部分病例死于夜间n多见于40-50岁成年人n病变：冠状AAS1支以上冠状A中重度狭窄相应心肌病变少数病变轻，可能与合并冠状A痉挛有关三、高血压病n定义定义：是以体循环血压持续升高为主要临床表现的一种常见的慢性疾病。n正常成人血压：收缩压18.4kPa（140mmHg）舒张压12kPa（90mmHg）成年人高血压：n收缩压18.4kPa（140mmHg）n舒张压12kPa（90mmHg）CLASSIFICATION OF BLOOD PRESSURE IN ADULTSCLASSIFICATION OF BLOOD PRESSURE IN ADULTSCategoryCategorySystolic Systolic(mmHg)(mmHg)Diastolic Diastolic(mmHg)(mmHg)Normal130210 120高血压病-分类n继发性高血压又称症状性高血压,5%-10%继发于一些疾病如慢性肾炎、肾A狭窄、肾上腺、垂体肿瘤的症状n原发性高血压特发性高血压最多见，占90%-95%原因不明多见30-40岁以后，男、女无明显差别原发性高血压原发性高血压-发病因素发病因素n遗传因素家族聚集性，75%高血压患者具有遗传素质肾素-血管紧张素系统（RAS）基因有多态性或突变n环境因素饮食因素：食盐摄入量与血压发生有关，摄入Na+、摄K+、Ca+社会心理因素：精神紧张应激性状态促进高血压发生n其它因素：肥胖、吸烟、年龄发病机制发病机制-三条相互重叠途径三条相互重叠途径n钠水潴留各种因素(如摄盐、遗传等)Na+、H2O潴留血容量BP摄盐过多且又是盐感敏人群主要通过此途径n功能性血管收缩外周血管（细小a）结构无明显变化平滑肌收缩阻力BP引起血管收缩因素：n精神心理上紧张、焦虑等大脑皮质功能失调对皮质下中枢调控能力儿茶酚胺类分泌BPn交感N兴奋细小a收缩肾缺血肾素n肾外组织（如EC、SMC）表达血管紧张素系统基因局部自分泌或旁分泌血管收缩BPn结构性的血管肥厚上述血管收缩因素血管过度或长期收缩血管SMC细小a壁外周阻力BP原发性高血压分类n良性高血压又称缓进性高血压，占原发性高血压的95%病程长，进展慢；可达十余年或数十年n急进性高血压又称恶性高血压地，多见于青少年血压显著升高，常超过230/130mmHg进展迅速，可发生高血压脑病或较早出现肾衰竭多为原发性，部分可继发于良性高血压病良性高血压n第一期：机能紊乱期全身细、小动脉间歇性痉挛，无器质性改变。血压波动、头昏、头痛、服用镇静区或心情放松症状减轻或消失。n第二期：动脉病变期细动脉：内皮损伤，血浆蛋白渗入，SMC分泌大量胞外基质使内皮下至管壁呈红染、无结构的均质玻璃样物，壁厚、腔小。肌型小动脉：内膜胶原及弹力纤维，中膜SMC，内弹力膜分裂，弹力纤维、胶原纤维增生管腔狭窄弹力肌型或弹力动脉无明显病变或可伴发AS临床：血压持续升高失去波动性，需降压药降压高血压第三期内脏病变期-心脏病变n左心室代偿肥大体积增大，重量，400g以上（正常250g），高度肥大者达800g左室壁增厚1.52cm，肉柱、乳头肌明显变粗心腔不扩张，向心性肥大离心性肥大高血压心向心性肥大、离心性肥大第三期内脏病变期-肾脏病变n肉眼：双侧，对称性小、轻、硬，表面布满均匀颗粒，被膜不易剥离。（原发性颗粒性固缩肾）切面、皮质变薄，肾盂周围脂肪n镜下：入球小动脉玻璃样变和肌型小动脉硬化病变区肾小球纤维化和玻璃样变，相应肾小管萎缩、消失，间质纤维组织增生、淋巴细胞浸润病变相对轻处肾小管、小球带偿性肥大原发原发性颗性颗粒性粒性固缩固缩肾肾肾入球动脉玻璃样变肾入球动脉玻璃样变高血压之细动脉硬化肾高血压之细动脉硬化肾第三期内脏病变期-脑的病变n细动脉硬化致组织缺血，毛细血管通透性增加n脑水肿高血压脑病：颅内压，头痛呕吐高血压危象：抽搐、意识障碍n脑软化：多发，小的梗死灶微梗死灶n脑出血：最严重并发症。好发部位：基底节、内囊；其次为大脑白质、脑干。原因：常见于豆纹动脉（自大脑中A，呈直角分出，口径小，壁薄）。微小动脉瘤破裂。症状：内压脑疝；内囊对侧肢体瘫；桥脑同侧面N麻痹，对侧上、下肢瘫。脑出血第三期内脏病变期n视网膜的病变-中央动脉硬化n眼底镜：动静脉交叉，视乳头水肿，视网膜渗血、出血恶性高血压恶性高血压n 病变特点：常累及肾的细小A坏死性细动脉炎：细A壁纤维素样坏死；主要累及肾入球小A。增生性小动脉内膜炎：主要累及小叶间A、弓形A，内膜增厚，SMC，管壁呈同心圆层状增厚葱皮样病变。n临床多见青壮年BP30.7/17.3kPa（230/130mmHg）高血压脑病脑出血尿毒症视网膜出血，视乳头水肿心力衰竭动脉瘤（动脉瘤（aneurysm）n因先天性或后天性血管壁中膜的薄弱而引起的动脉壁的限局性、持久性异常扩张。n动脉瘤最常见于弹性动脉及其主要分支，肌型动脉次之。可累及任何部位的血管，但以主动脉和脑血管最常受累且后果严重。n病因先天性缺陷后天性疾病创伤性类型类型n真性动脉瘤（trueaneurysm）壁由血管壁的内、中、外膜三层组织构成，仅局部薄弱发生异常扩张，大多数动脉性动脉瘤（arterialaneurysm）属于此类；n假性动脉瘤（falseorpseudoaneurysm）局部血管壁破裂，形成较大的血肿，血肿外可仅有外膜层甚至仅为血管周围组织包绕，构成其壁。早期，血肿内面直接与血管腔相通。晚期，血肿机化，其内层面可有内皮细胞覆盖。创伤性动脉瘤及血管吻合术的移植段与原血管结合部的动脉瘤均属此类；n夹层动脉瘤（dissectinganeurysm）又称动脉夹层(或分离)(arterialdissection)，血管壁内膜破裂后血液经裂口流注入管壁中层，或因中膜囊性退变坏死及滋养血管破裂出血，使中膜分离形成假血管腔及局部血肿。并发症并发症n动脉瘤最严重的并发症为破裂出血。脑的动脉瘤破裂是引起突发性蛛网膜下腔出血的常见原因，可因颅内高压、脑疝或引起继发性脑内血管痉挛致大面积脑软化而致死。梅毒性主动脉瘤破裂可引起致死性大出血及心脏压塞。粥样硬化性腹主动脉瘤破裂可致腹膜后大出血引起死亡。n附壁性血栓及血栓脱落引起的栓塞亦可导致相应的后果。风湿病（风湿病（rheumatism）n概述概述1.一种与A组乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病2.主要累及全身结缔组织，最常侵犯心脏、关节、其次为皮肤、皮下组织、脑及血管，以心脏病变最严重3.临床：好发年龄5-15岁，发病有地区差异。发热、心脏关节损害，环形红斑，皮下结节,抗O病因病因n致病因素-与A组乙型溶血性链球菌感染有发病前：咽峡炎，扁桃体炎等上呼吸链球菌感染多发于链球菌感染盛行的冬春季抗菌素防治咽炎等同时，减少风湿病发生与复发内因：机体、抵抗力与反应性的变化非化脓性炎症发病机制n1.抗原抗体交叉反应学说：链球菌胞壁C抗原（糖蛋白）：与结缔组织糖蛋白发生交叉反应M抗原（蛋白质）：与心肌、血管、SMC发生交叉反应n2.对自身Ag的自身免疫反应，或与免疫复合物形成有关n3.遗传易感性：对此有调节作用基本病理变化基本病理变化n全身结缔组织的炎性病变n部位：全身结缔组织，尤其心脏、关节、血管、皮肤。n分期：变质渗出期增生期或肉芽肿期纤维化期或愈合期变质渗出期（1个月）：结缔组织粘液样变性、纤维素样坏死LC为主的炎性细胞浸润增生期或肉芽肿期（2-3月）：特征性肉芽肿风湿小体（Aschoff小体，诊断意义）部位：多发生于心肌间质小血管旁、心内膜下及皮下结缔组织心外膜、关节、血管等处少见镜下特点：中心：纤维素样坏死周围：Aschoffcell枭眼细胞awl-eyecell毛虫细胞caterpillarcell外周：少量LC及浆细胞风湿细胞来源：单核-吞噬C来源，不是心肌源细胞，(表达Vimentinmac387、lysozyme；actin、desmin阴性)纤维化期或愈合期（2-3月）：n风湿C纤维母C纤维化梭形小瘢痕n整个过程4-6个月，病变新旧并存，反复进展严重的纤维化、瘢痕形成风湿性心肌炎（低倍镜）风湿性心肌炎（高倍镜）风湿性心肌炎风湿性心肌炎风湿性心脏病风湿性心脏病n风湿性全心炎或某一层病变为主多见于青壮年n风湿性心内膜炎（rheumaticendocarditis）部位：心瓣膜，以二尖瓣最常见，其次二尖瓣和主动脉瓣、主动脉瓣及三尖瓣，肺动脉瓣极少累及病变：肉眼：瓣膜闭锁缘，单行排列，1-2mm，灰白色，疣状赘生物，连接紧密，不易脱落镜下：白色血栓McCallum斑（McCallumplatch）：左心房后壁，内膜由于风湿性心内膜炎反复发作，机化增厚，形成粗糙皱缩的内膜区。结局：赘生物反复机化瓣膜增厚，变硬，粘连狭窄临床：发热、贫血、心区杂音风湿活动停止杂音减弱或消失风湿性心肌炎（rheumaticmyocarditis）（1）部位：主要累及心肌间质结缔组织（2）病变：成人：心肌间质小血管旁Aschoff小体儿童弥漫性间质性心肌炎急性心衰（3）结局：心肌间质小瘢痕灶对心脏舒缩功能影响不大（4）临床：急性期，心跳加快，第一音低钝，ECG的P-R间期延长，发烧，WBC、抗O风湿性心外膜炎（风湿性心包炎）（1）部位：主要累及心包脏层（2）病变：浆液性或浆液纤维蛋白性炎症以纤维素渗出为主：干性心包炎绒毛心以浆液渗出为主：湿性心包炎心包炎性积液（3）结局恢复，吸收机化脏壁层粘连缩窄性心包炎（4）临床叩诊：心界向左右扩大听诊：心音遥远、心包磨擦音X线：立位烧瓶心风湿性关节炎风湿性关节炎1.部位：膝、肩、腕、肘和髋等大关节2.病变：关节腔：浆液渗出邻近软组织：不典型风湿性肉芽肿性病变3.结局：吸收，一般无后遗症4.临床：多见成年人，游走性多关节炎，反复发作皮肤病变皮肤病变n环形红斑：最多见，且具诊断意义，多见于躯干、四肢，皮肤。n1cm左右，杯状红晕，中央色泽正常n镜下：非特异性渗出性炎皮下结节皮下结节n1.部位：多见于四肢大关节附近伸侧n2.病变：肉芽肿性病变。圆或椭圆，0.5-2cm，无痛，风湿活动停止可消退风湿性动脉炎风湿性动脉炎n1.部位：大小A均可受累，以小A常见如冠状A,肾A,肠系膜A,脑A等2.病变：纤维素样坏死，LC、单核C浸润，Aschoff小体3.结局：血管壁狭窄血栓形成风湿性脑病风湿性脑病1.多发于5-12岁，女孩较多2.主要病变：风湿性动脉炎；神经细胞变性，胶质细胞增生。以锥体外系受累最重，出现不自主运动小舞蹈症皮质下脑炎：NC变性，胶质C增生感染性心内膜炎1.感染性心内膜炎：病原微生物直接侵袭心内膜尤其心瓣膜心内膜炎2.病原微生物：细菌、立克次体、衣原体及真菌等，以细菌最多见3.分类：急性心内膜炎亚急性心内膜炎（常见）急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎1.病因：致病力强的化脓菌，金黄色葡萄球菌（最常见）、溶血性链球菌等。2.部位：某一部位化脓性炎败血症入血心内膜，多发于正常的心内膜，主要累及主A瓣或二尖瓣，亦可累及心壁内膜。3.病变：急性化脓性的心内膜炎：瓣膜溃疡、穿孔疣状赘生物易脱落远处器官败血性梗死4.结局：瓣膜破坏急性瓣膜关闭不全；50%数日、数周内死亡亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎1.病原菌常见：毒力较弱的草绿色链球菌其次：肠球菌、真菌、立克次体等2.特点：病原菌从机体内某一感染灶侵袭入血，如扁桃体炎牙周炎、咽喉炎等，特别是在手术时，拔牙、心导管、心脏手术多发生在已有瓣膜病变基础上，风心病、先心病等好发部位：二尖瓣和主A瓣n镜下：赘生物血小板、纤维素、菌落、嗜中性粒细胞及少量坏死组织底部有肉芽和炎C浸润临床：瓣膜口狭窄和/或关闭不全听诊杂音心力衰竭血管：细菌毒素及赘生物脱落栓子动脉栓塞和血管栓塞部位：最多见于脑，其次为肾、脾、心脏梗死临床：皮肤、粘膜出血点、眼底出血点Roth点皮下小动脉炎osler结节（指趾末节腹面，红紫色，隆起，有压痛）