机械通气和人工气道管理.ppt

机械通气和人工气道管理机械通气和人工气道管理 气管插管或气管切开气管插管或气管切开 人工呼吸机的应用人工呼吸机的应用 人工呼吸机是用于机械通 气的一种手段，它能维持呼吸通畅、改善通气、防止和改善二氧化碳蓄积、纠正缺氧，为抢救呼吸衰竭提供了有力的工具。人工呼吸机能否发挥良好的作用，一方面与机器的性能、质量有关，另一方面与医护人员对人工呼吸机使用的掌握程度有关，使用不当会造成意外后果。PiO2 150mmHgPAO2 100PACO2 40外外呼吸呼吸externel resp.肺通气肺通气ventilation换气换气gas exchangePvO2 40mmHgPvCO2 46mmHgPaO2 100mmHgPaCO2 40mmHg肺通气障碍肺通气障碍通气功能障碍的发病环节通气功能障碍的发病环节呼吸中枢抑制脊髓高位损伤脊髓前角细胞受损运动神经受损呼吸肌 无力弹性阻力增加 胸壁损伤气道狭窄 或阻塞肺泡毛细血管膜结构：肺泡毛细血管膜结构：肺泡内皮细胞上皮细胞间质O2CO2表面活性物质血液应用人工呼吸机的生理指标应用人工呼吸机的生理指标人工呼吸机对机体的影响人工呼吸机对机体的影响对循环系统的影响：u自主呼吸时，胸腔内压通常处于负压状态，吸气时，胸腔内负压增大，末梢静脉压与中心静脉压差增大，促进静脉血回流至心脏。u人工呼吸时，吸气与呼气时相比较，胸腔内压上升，末梢静脉与中心静脉压差减小，静脉血回流相对受阻。结果，由于静脉血回流减少，心输出量降低，使胸腔压力进一步升高。人工呼吸机对机体的影响人工呼吸机对机体的影响对呼吸系统的影响u对肺内气体分布的影响：是由于正压通气，病变肺气道阻力增加，过度膨胀肺的顺应性降低，两肺的差异性增大，造成通气气体分布不均匀，低氧血症更加明显。u对呼吸压力的影响：正压换气使气道内压上升，若吸气压过高，造成肺组织和间质结构破坏，可致气胸、纵隔气肿、皮下气肿及肺气肿等并发症的发生。我们需要怎样的呼吸机？我们需要怎样的呼吸机？人工呼吸机的应用人工呼吸机的应用u模式设置u参数及报警设置u数据与波形监测u临床观察u血气监测与处理机械通气模式选择机械通气模式选择A/C（CMV）SIMVSpontaneous（CPAP）BiLevel机械通气模式选择机械通气模式选择Assist/Control：吸气的开始和/或终止由通气机控制机械通气模式选择机械通气模式选择A/C VC or PC容量控制容量控制123456SEC123456PawcmH2060-20120120SECINSPEXHFlowL/min容量控制容量控制压力控制压力控制吸气压力 RR吸气时间、吸呼比或呼气时间053.751:1.141.752.0机械通气模式选择机械通气模式选择SIMV机械通气模式选择机械通气模式选择SIMV机械通气模式选择机械通气模式选择CPAP机械通气模式选择机械通气模式选择SpontaneousPSCPAP A A 触发触发 压力触发压力触发 流速触发流速触发 PSPressureAC(PCV Only)D(PS Only)B机械通气模式选择机械通气模式选择 B flow acceleration percent B flow acceleration percent FAP(1-100%)FAP(1-100%)PSPressureAC(PCV Only)D(PS Only)B机械通气模式选择机械通气模式选择u可用于PC、PS and BiLevelu适合不同病人需求，增加舒适程度FAP40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 010-2080 60 4020020-804060V.04812s2610UNFREEZE Slow rise Moderate rise Fast rise机械通气模式选择机械通气模式选择FAPu不随病人阻力和顺应性变化而变化u方便操作40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 010-2080 60 4020020-804060V.04812s2610UNFREEZE RES=50 RES=20 RES=5 cmH20/L/SEC cmH20/L/SEC cmH20/L/SEC机械通气模式选择机械通气模式选择TimeMinimal Pressure OvershootPressure ReliefSlow rise Moderate rise Fast risePV.FAP的调节机械通气模式选择机械通气模式选择C 维持预置压力 PCPressureAC DB机械通气模式选择机械通气模式选择PC与PS的区别PressureACDB机械通气模式选择机械通气模式选择呼气触发灵敏度Expiratory SensitivityExpiratory SensitivityPS Termination CriteriaFlow呼气触发灵敏度Expiratory Sensitivity25%(Set)35%(Leak Rate)Flow呼气触发灵敏度uESENS 允许调整压力支持的终止标准 防止由于漏气的存在而使吸气期无限延长增加人机同步性适合不同病情需要25%(Set)40%(Set)35%(Leak Rate)Flow呼气触发灵敏度ESENS 25%123456SEC120120V.LPMESENS 35%适合不同病情需要机械通气新策略的实施机械通气新策略的实施最佳PEEP的设定机械通气新策略的实施机械通气新策略的实施吸气压力的设定Upper And Lower Inflection Points02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVTUpper And Lower Inflection Points02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVTAlveolar collapsePTLower inflection points are thought to be a point of critical opening pressureUpper And Lower Inflection Points02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVTAlveolar overdisentionAlveolar collapsePTN Noninvasive oninvasive P Positive ositive P Pressureressure V VentilationentilationNPPVNPPVu定义：采用非气管插管或气管切开方法而提供正压通气支持的技术。相对有创通气而言。NPPVFace MaskNasal Mask正压通气的主要目的正压通气的主要目的u改善氧合和肺泡通气u降低呼吸作功，缓解呼吸困难 适当选择适应证，上述目标通过NIPPV可以达到，而且NIPPV可以有效避免与气管插管/气管切开相关并发症。NPPV的优点（的优点（1）病人痛苦小，易接受J减少气管插管/气管切开相关并发症 避免上呼吸道正常屏障功能的破坏上呼吸道损伤院内感染（VAP）J镇静剂用量减少保持病人清醒、增加活动和交流、减少心理问题。增加自主吸气努力，促进静脉回流保持咳嗽能力，促进排痰，减少肺不张，改善通气/血流比。减少对其他脏器功能的影响，避免镇静剂掩盖其他并发症。NPPV的不足的不足需要病人清醒配合(COPD除外）。不利于气道分泌物的引流。不能完全替代气管插管/气管切 开，通气效果不十分确切。NPPV在急性呼吸功能衰竭的适应在急性呼吸功能衰竭的适应证证(1)uCOPD急性加重u手术后呼吸衰竭u辅助撤机或拔管后呼吸功能衰竭u急性心原性肺水肿面面/鼻罩相关并发症鼻罩相关并发症(1)u面/鼻罩周围漏气u吞气症，引起胃扩张并可引起呕吐、误吸u排痰障碍u鼻腔、口咽部、眼部干燥面面/鼻罩相关并发症鼻罩相关并发症(2)u局部皮肤损伤面面/鼻罩相关并发症鼻罩相关并发症(3)u恐惧（幽闭症）u睡眠时上呼吸道阻塞NPPV临床应用策略临床应用策略有效积极的常规治疗NPPV有创正压通气常规撤机NPPV辅助撤机继续使用无效1212h h后如无改善后如无改善（PaCOPaCO2 2下降下降16%16%，pH pH 7.307.30，PaOPaO2 240mmHg40mmHg）NPPV临床应用策略临床应用策略u无创-有创-无创序贯治疗NPPV疗效评价疗效评价(1)u气促改善u辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失u呼吸频率减慢uSaO2增加u心率减慢Mehta S.Am J Respir Crit Care Med 2001;163(2):540-77BiPAPBiPAP通气机主要模式通气机主要模式uS同步uS/T同步/时间uT时间控制BiPAP（Bi-level Positive Airway Pressure）uIPAP（Inspiratory Positive Airway Pressure）与PS类似uEPAP（Expiratory Positive Airway Pressure）与CPAP类似BiPAP的设置的设置uIPAP初始设置为48cmH2OuEPAP初始设置为23cmH2Ou潮气量主要取决于 IPAPEPAPu增大EPAP和/或IPAP值均可改善氧合面面/鼻罩的选择鼻罩的选择面面/鼻罩的选择鼻罩的选择湿化器湿化器NPPV临床应用策略临床应用策略u无创-有创-无创序贯治疗NPPV疗效评价疗效评价(1)u气促改善u辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失u呼吸频率减慢uSaO2增加u心率减慢Mehta S.Am J Respir Crit Care Med 2001;163(2):540-77NPPV疗效评价疗效评价(2)u初始治疗有效12h后临床情况改善血气分析uPaCO2下降16%upH 7.30uPaO240mmHgAm.J.Respir.Crit.Care Med.2001;163:283-291uICU通气机uNPPV专用通气机NPPV通气机的选择通气机的选择u氧浓度精确可调u监测报警功能完善ICU通气机用于通气机用于NPPV的优点的优点NPPV专用通气机的优点专用通气机的优点(1)u体积小，重量轻，操作简单，价格便宜u不需高压空气，可用低压供氧NPPV专用通气机的优点专用通气机的优点(2)u识别并精确补偿可能存在的漏气维持触发灵敏度，保持理想的同步状态 在有大量漏气的情况下保持预设压力NPPV专用通气机的优点专用通气机的优点(3)u特殊设计的智能灵敏度控制系统NPPV通气机通气机NPPV的模式的模式压力恒定通气PCPSBiPAP/LevelCPAP容量恒定通气Volume Ventilation (CMV or SIMV)PRVC/VSAutoFlowPres Aug/PS-VT minPAV/PPSBiPAPBiPAP通气机主要模式通气机主要模式uS同步uS/T同步/时间uT时间控制BiPAP（Bi-level Positive Airway Pressure）uIPAP（Inspiratory Positive Airway Pressure）与PS类似uEPAP（Expiratory Positive Airway Pressure）与CPAP类似BiPAP的设置的设置uIPAP初始设置为48cmH2OuEPAP初始设置为23cmH2Ou潮气量主要取决于 IPAPEPAPu增大EPAP和/或IPAP值均可改善氧合面面/鼻罩的选择鼻罩的选择湿化器湿化器NIPPV监测要点（监测要点（1）面罩u合适配套？u舒适感？u分泌物？u皮肤坏死？NIPPV监测要点（监测要点（2）生理学指标uSPO2u呼出潮气量u血气NIPPV监测要点（监测要点（3）病人反应：客观指标 呼吸频率？血压？心率？NIPPV监测要点（监测要点（4）病人反应：主观指标 呼吸困难？舒适感？神志改变？NIPPV监测要点（监测要点（5）腹部胃扩张？随吸气运动？NIPPV监测要点（监测要点（6）呼吸肌减负荷胸锁乳突肌？矛盾性腹部运动？人工气道的护理人工气道的护理正常人体维持气道通畅的生理机制u支气管纤毛运动支气管纤毛运动u咳嗽咳嗽u定期的深呼吸定期的深呼吸维持呼吸道通畅的医疗手段1气道湿化什么什么是最有效的气道湿化方法？是最有效的气道湿化方法？人工鼻湿化雾化(1)气体加温和湿化u气体加温和湿化在机械通气中是代替上呼吸道粘膜的生理性功能，从而有效地维持呼吸道的分泌物清除功能，防止纤毛功能的抑制，以维持气道通畅。吸入气温度一般在3235，接近于饱和的湿度。(1)气体加温和湿化实施方法实施方法u电热湿化器电热湿化器气管内置管的气囊压力u2530mmHg的压力能终止气管壁的动脉循环u气囊内压应为最低闭合压u最小闭合容量的方法充气囊（MOV）最新的安全低压气囊套管高压气囊与低压气囊的区别.理想的气囊内压应小于毛细血管灌注压（大约3.33kPa），传统的套囊呈球形，与管壁的接触面积小，压力大，往往阻断局部粘膜的血液供应，引起组织坏死；新一代的气囊采用高顺应性的材料制成，呈圆拄形，与管壁的接触面积大，减少了单位面积的压力，称高容积低压力气囊。新的气管内管道气管插管清洁器气管插管清洁器2胸部物理治疗(1)气道清洁术体位引流体位引流体位引流的体位u左和右上左和右上叶尖段叶尖段u左和右上左和右上叶前段叶前段u右上叶后右上叶后段段体位引流的体位u左上叶后左上叶后段段u左上叶舌左上叶舌段段u右肺中叶右肺中叶体位引流的体位u下叶背段u左下叶斜基底段u左和右下叶外基底段体位引流的体位u左和前下叶外左和前下叶外基底段基底段u左和右下叶后左和右下叶后基底段基底段体位引流的体位u左和右上左和右上叶尖段叶尖段u左和右上左和右上叶前段叶前段u右上叶后右上叶后段段体位引流的体位u左上叶后左上叶后段段u左上叶舌左上叶舌段段u右肺中叶右肺中叶体位引流的体位u下叶背段u左下叶斜基底段u左和右下叶外基底段体位引流的体位u左和前下叶外左和前下叶外基底段基底段u左和右下叶后左和右下叶后基底段基底段胸部扣打及振荡治疗胸部扣打治疗u病人的体位取决病人的体位取决于所叩的肺段于所叩的肺段u每个位置做每个位置做3-5分分钟钟u叩击不能在脊柱叩击不能在脊柱和胸骨柄上，下和胸骨柄上，下不超过胸廓不超过胸廓胸部振荡治疗u病人做深吸气后病人做深吸气后慢慢地呼气慢慢地呼气u胸壁剧烈疼痛时胸壁剧烈疼痛时用震颤替代叩用震颤替代叩击击翻身引流u每每2小时翻身一小时翻身一次次u单侧肺病变的单侧肺病变的病人体位是健病人体位是健肺在下肺在下u肺脓疡病人体肺脓疡病人体位是患肺在下位是患肺在下吸痰治疗吸痰的危险性u严重缺氧u肺不张u心律失常u误吸u感染痰多的征象u直接观察气道内的分泌物u肺部听诊u气道高压报警吸痰的注意事项u吸痰前充分氧合u吸痰前后以1.5倍潮气量做4到5次呼吸u吸引压力不超过100到200mmHg呼吸训练 主要用于主要用于COPD病人的呼吸锻炼。在脱机过程中病人的呼吸锻炼。在脱机过程中主要使用腹式呼吸训练以增加病人的呼吸驱动力，主要使用腹式呼吸训练以增加病人的呼吸驱动力，从而改善通气功能。从而改善通气功能。u缩唇呼吸u前倾位呼吸u腹式呼吸缩唇呼吸腹式呼吸人工气道的建立1.人工气道的种类u气管插管气管插管u气管切开气管切开u喉罩喉罩气管插管优点优点u建立插管较为迅速u应用得当基本为无创性的缺点缺点u病人耐受性差u管道阻力较大u不能进食u易引起声带损伤u管腔较长容易发生痰痂堵塞两种气管插管进路比较经口插管经口插管u建立人工气道速度快u可以使用较大口径的气管插管u病人耐受性较差u病人不能进食经鼻插管经鼻插管u病人耐受性略好u部分病人可以进食u口径小于经口插管u插管操作较经口困难u易发生副鼻窦炎气管切开优点优点u病人耐受性好u能够正常进食u管道阻力较小u吸痰较容易缺点缺点u需手术切开置管u易导致皮下及纵膈气肿u切开不当可能导致气管套管固定不佳而致漏气u可能发生皮下甚至纵膈感染喉 罩u特特点点：无创性，病人耐受性较好，建立人工气道快捷方便u适应征：适应征：同气管插管。新型喉罩以下的情况我们认为需要以下的情况我们认为需要早期行气管切开早期行气管切开u患者原发病情预期在短期内无法恢复u患者的呼吸功能预期在短期内无法恢复u有严重的心功能不全或心律失常，对插管耐受性差各种管道与呼吸机的连接管各种管道与呼吸机的连接管非计划拔管非计划拔管u定义定义是病人自行拔管或在护理过程和搬运病人及其非病人因素的意外脱管。非计划拔管是气管内插管的一个主要并发症，其发生率占机械通气病人的3-6%。妥善处理非计划拔管有可能缩短插管时间，改善预后，减少并发症。反之，有可能由于过早拔管使病情恶化甚至死亡。国外文献报道非计划拔管导致病人死亡占插管病人的3-6%如何有效预防非计划拔管？如何有效预防非计划拔管？