肺结节的诊疗决策.pptx

肺结节的诊疗决策 山东省肿瘤医院山东省肿瘤医院1定义孤立肺结节（solitary pulmonary nodule,SPN）：最大长径不超过3cm（通常指大于1cm）、边界清晰的肺部实质性阴影，四周完全被肺组织包绕，与纵膈或胸膜无关联，无肺不张、阻塞性肺炎或者纵膈淋巴结肿大，可有钙化或者空洞。常见于无症状体检者。包括肺内毛玻璃影（GGO）*多发肺结节：具有外科意义的肺多发结节的诊疗决策基于对孤立肺结节认识的规律。山东省肿瘤医院2病因学病因学肿瘤感染（包括真菌感染）炎症血管损害外伤后先天性肺栓塞淀粉样变类风湿结节肺内淋巴结浆细胞肉芽肿结节病粘液栓塞血肿炎性实变，伴纤维化、胶原化。（纤维硬结灶）山东省肿瘤医院4肺血管炎伴小灶性出血山东省肿瘤医院5硬化性血管瘤山东省肿瘤医院6慢性炎症伴机化山东省肿瘤医院7软骨性错构瘤山东省肿瘤医院8平滑肌腺瘤山东省肿瘤医院9孤立性纤维瘤山东省肿瘤医院10结节病山东省肿瘤医院11结核球山东省肿瘤医院12山东省肿瘤医院13肺隐球菌肺炎支气管囊肿伴曲霉菌感染山东省肿瘤医院14成纤维细胞增生山东省肿瘤医院15血管淋巴组织增生，伴纤维组织增生山东省肿瘤医院16肺淤血，局灶性变性、坏死山东省肿瘤医院17坏死性肉芽肿山东省肿瘤医院18肺内淋巴结山东省肿瘤医院19AAH山东省肿瘤医院20AIS山东省肿瘤医院21MIA山东省肿瘤医院22浸润性腺癌山东省肿瘤医院23山东省肿瘤医院24既要避免有良性结节的病人接受侵入性操作（包括手术），又不能给潜在的可切除的肺癌有时间让其发展为更晚期甚至不可切除的疾病目的 挑战山东省肿瘤医院25因素肿瘤风险低中高结节大小（直径mm）88-2020年龄（岁）4545-6060肿瘤病史无有吸烟史从未吸烟吸烟，每天1 包吸烟，每天1 包戒烟史戒烟7戒烟 7 年未戒烟COPD无有石棉接触史无有结节特征光滑分叶毛刺SPN的临床恶性风险评估最为可靠的良性SPN行为一个稳定两年或更长时间的病变：良性的可能性较大（两年定律）。（近年来受到GGO病变和典型类癌的质疑）在没有既往资料比较时，钙化的证实是提示病变为良性的最好方法。SPN中发现脂肪几乎可以肯定是错构瘤。山东省肿瘤医院26较为可靠的恶性SPN行为典型的深分叶、较规则的浅分叶硬而细短的毛刺、呈放射冠状的毛刺硬而狭窄的胸膜反应（典型的胸膜凹陷）肿瘤微血管征 纵隔窗的不完全消失征（大于50%）结节的倍增时间（直径增加25%在1-3个月）CT的动态强化山东省肿瘤医院27山东省肿瘤医院28SPN诊疗策略诊疗策略肺部小结节影像学随访时间(Fleischner Society)山东省肿瘤医院29结节大小无肺癌危险因素有肺癌危险因素4 mm选择性随12 个月首次随访，若稳定，无需进一步随访 4 6 mm12 个月首次随访，若稳定，无需进一步随访6 12 个月首次随访，若稳定，18 24 个月再随访 6 8 mm6 12 个月首次随访，若稳定，18 24 个月再随3 6 个月首次随访，9 12 个月再次随访，若稳定，24 个月再次随访 8 mm3 个月、9 个月、24 个月各随访一次，动态增强CT、PET 和/或活检同无危险因素患者正确评价SPN的几个共识区分良恶性SPN时，在某一时间点单次影像很大程度上依赖其形态学特点，及阅片者的能力。钙化是惟一一个最好的良性病变的形态学标志行为（即生长缓慢）在预测病变为良性时远优于任何形态学标准任何判断良性的指标都可能错误-因此切除一个不必切除的良性病变比错误地将一个恶性的SPN当作良性的要好。（一般肺外科医生观点）山东省肿瘤医院30 第 二 部 分重视GGO 对早期周围性肺癌的认识山东省肿瘤医院31磨玻璃样病变磨玻璃样病变（Ground Glass Opacity,GGO）在CT图像上，GGO征定义为-肺密度云雾样增高，但病变中的血管仍然清晰可见。多在分化较好(中、高分化)的肿瘤出现，在小腺癌有较高的显示率，常提示肿瘤手术切除后，病人有良好的预后。病理基础：肿瘤细胞沿肺泡壁生长（lepidic growth），有残留的含气肺泡，在CT图像上的血管影清晰可见，这是由于肿瘤区血管(稍高密度)与其周边的含气肺泡(低密度)构成对比所致。6 6 个月个月个月个月1 1 年年年年3 3 年年年年4 4 年年年年4 4年半年半年半年半1例从例从pGGO发展到浸润发展到浸润性腺癌的随性腺癌的随访访5年的年的CT资料，最终资料，最终病理为浸润病理为浸润性腺癌性腺癌重视GGO山东省肿瘤医院34男，74，22 x 22 mm 349 d，23 x 26 mm 男，男，6464，15 x 10 mm 15 x 10 mm 1137 day 25 x 20 mm 微小浸微小浸润性腺癌性腺癌（MIA）浸浸润前病前病变（PL），），包括包括:非特异性腺样增生（AAH）原位癌（AIS）浸浸润性性腺癌腺癌（IA）进展进展 PROGRESSING山东省肿瘤医院36浸润前病变（preinvasive lesion,PL）包括非特异性腺样增生(AAH)及原位癌(AIS)；可以随访、亦可手术；不会快速进展为浸润性腺癌（IA）；有充分的术前观察时间。山东省肿瘤医院37非特异性腺样增生（AAH）山东省肿瘤医院38山东省肿瘤医院3968岁，女性，非特异性腺样增生（AAH病变）圆形的纯磨玻璃样病变，密度均匀，边界清楚，无胸膜皱缩，CT值为-623 HU术后病理显示非特异性增生的肺泡上皮，沿着肺泡间隔生长纯GGO-原位腺癌（AIS）山东省肿瘤医院40微小浸润性腺癌（MIA）介于浸润前病变与浸润性腺癌之间；可迅速进展为浸润性腺癌；手术预后与原位腺癌相当；MIA、IA治疗上均需及时手术切除，方式以VATS为主；山东省肿瘤医院41病理证实为MIA山东省肿瘤医院42不同浸润深度与生存的关系山东省肿瘤医院43浸润深度浸润深度5mm者（者（MIA），），5年无复发生存率年无复发生存率-96.6%浸润深度为浸润深度为5mm-20mm者（者（IA），），5年无复发生存率年无复发生存率-70.6%浸润深度浸润深度20mm者，者，5年无复发生存率年无复发生存率-62.2%MIA及PL的高分辨率形态学特征山东省肿瘤医院44肿瘤性GGO的常见形态学特征结节有分叶、不规则边缘毛刺、呈放射状结节直径较大mGGO的实心组分直径较大异常肺静脉征：PV僵硬、管壁增厚含气支气管征胸膜皱缩实心组分CT值较大山东省肿瘤医院45结节呈不规则状，病理证实为“微小浸润性腺癌”山东省肿瘤医院46CT所示结节周围可见毛刺，病理证实为MIA山东省肿瘤医院47PL，原位腺癌（AIS）山东省肿瘤医院48结节内结构密度不均匀，为mGGO（箭头所示）,病理为MIA山东省肿瘤医院49肺静脉僵硬、血管影明显（左图，白色箭头）；组织学可见肺静脉管壁增厚（右图，黑线圈内），病理为MIA山东省肿瘤医院50山东省肿瘤医院51 62岁，女性，左下肺岁，女性，左下肺结节形状不规则，混合性结节形状不规则，混合性GGO，直径，直径15 mm 白色箭头所示白色箭头所示含气支气管征含气支气管征（左上、下图）（左上、下图）病理为病理为MIA，黑色线圈示，黑色线圈示“小支小支气管扩张气管扩张”（右图，黑色线圈所（右图，黑色线圈所示）示）山东省肿瘤医院52白色箭头白色箭头所示所示含含气支气管气支气管征征；黑色箭头黑色箭头所示所示胸胸膜皱缩征膜皱缩征病理为病理为MIA病理为MIA山东省肿瘤医院53山东省肿瘤医院542012年年3月月2013年年8月月2014年年4月月ABCDEF2014年年4月月2014年年4月月2014年年4月月总总 结结非GGO结节，两年无变化，可倾向良性病变诊断，1年1次3低剂量随访，无变化可停止随访。但肺癌高危人群仍需每年低剂量扫描随访。重视GGO，肿瘤性GGO50%。提示肿瘤性GGO的影像学表现为：密度偏高，分叶征，空泡征，胸膜凹陷征，周围增粗及僵直血管影，血管进入，出现实性结节成分（mGGO）,建议立即VATS手术。山东省肿瘤医院55THANK YOU