前列腺癌的放射治疗进展--罗文广.ppt

前列腺癌的放射治疗进展前列腺癌的放射治疗进展安徽省立医院放疗科罗文广前列腺癌根治术后放疗前列腺癌根治术后放疗前列腺癌的根治性放疗前列腺癌的根治性放疗晚期前列腺癌姑息性放疗晚期前列腺癌姑息性放疗前列腺癌近距离放疗前列腺癌近距离放疗必要性必要性适应症适应症 辅助放疗辅助放疗 挽救性放疗挽救性放疗放疗技术放疗技术 剂量剂量 范围范围前列腺癌根治术后放疗前列腺癌根治术后放疗前列腺癌根治术后放疗前列腺癌根治术后放疗辅助性放疗辅助性放疗(ART)(ART)是指，对前列腺癌根治术后存在局部复发高危因素的患者，在PSA复发前，给予前列腺瘤床预防性辅助放疗以降低复发风险。挽救性放疗挽救性放疗(SRT)(SRT)SWOG-8794术后放疗（n=214）vs.术后观察（n=211）入组条件：至少包括pT3（侵透包膜、侵犯精囊）、切缘阳性一项放疗剂量：60-64Gy放疗-手术间隔时间：16w中位随访12.6年ThompsonIM,JUrol,181;956,2009术后观察组无远处转移生存（MFS）放疗观察放疗观察总生存（OS）P=0.016P=0.023结论：辅助RT可降低pT3或切缘阳性前列腺癌患者的远处转移率，改善总生存。WiegelT,etal,JCO,27:2924-2930,2009术后放疗（n=193）vs.观察（n=192）入组条件：pT3-4N0M0放疗剂量：60Gy放疗-手术间隔中位时间：81days中位随访53.7个月ARO9602/AUO AP09-95结论：辅助RT改善了未测出PSA的pT3前列腺癌患者的无生化失败生存。无生化失败生存（术后未测出PSA）放疗观察72%54%无生化失败生存（所有患者）放疗观察 术后放疗（n=502）vs.术后观察（n=503）入组条件：至少包括pT3（包膜、精囊侵犯）、切缘阳性一项，年龄75岁 放疗剂量：60Gy/6w 放疗-手术间隔中位时间：90 days 中位随访10.6年EORTC-22911BollaM,TheLancet,19October2012术后放疗显著改善了患者的生化无进展生存BollaM,TheLancet,19October2012观察39.4%5年10年观察无生化进展生存率PFS（PSA0.2ng/ml 为生化进展）RTRT 61.8%必要性必要性适应症适应症 辅助放疗辅助放疗 挽救性放疗挽救性放疗放疗技术放疗技术 剂量剂量 范围范围前列腺癌根治术后放疗前列腺癌根治术后放疗2018-EAU-ESTRO-ESUR-SIOGGuidelinesonProstateCancer前列腺癌根治术后放疗前列腺癌根治术后放疗辅助性放疗辅助性放疗挽救性放疗挽救性放疗是指，在前列腺癌根治术后PSA复发（PSA0.2ng/ml）、但无远处转移的情况下，给予前列腺瘤床或瘤床与周围淋巴引流区的局部补救性放疗。对于前列腺癌根治术后生化复发或临床局部复发的患者，只要无远处转移，应当及时给予挽救性放疗，生化复发患者PSA越低，挽救性放疗疗效越好。术后生化复发定义术后生化复发定义2018-EAU-ESTRO-ESUR-SIOGGuidelinesonProstateCancer Ultrasensitive PSA:可以精确到0.01ng/ml以下 入组条件：72例高危患者（pT3或切缘+）行术后辅助放疗，所有患者均无淋巴结转移，且均未行内分泌治疗。观察指标：生化复发(BCR)，并分析BCR与术后uPSA、包膜受侵、精囊受侵、GS及切缘的关系 中位随访52个月。超敏感性PSA(uPSA)在高危前列腺癌术后放疗中的重要作用C.R.KingUniversityofCaliforniaLosAngeles术后术后PSA水平水平术后术后2 年年无生化复发生存率无生化复发生存率术后术后5 年年无生化复发生存率无生化复发生存率PSA0.02ng/ml96%85%PSA0.03ng/ml71%40%结果：术后uPSA0.03ng/ml和GS8-10的患者生化复发率明显增高。术后首次uPSA0.03ng/ml患者的中位生化复发时间是17-25个月。C.R.KingUniversityofCaliforniaLosAngeles 结论：1）uPSA0.03ng/ml提示进展为生化复发危险性很高。2）通过检测uPSA，可早期开始挽救放疗，改善预后。C.R.KingUniversityofCaliforniaLosAngeles放疗后生化复发定义放疗后生化复发定义2018-EAU-ESTRO-ESUR-SIOGGuidelinesonProstateCancer术后辅助放疗术后挽救放疗收录研究收录病例4项92410项1885分析术后放疗前PSA水平与bNED的关系Kingc.IJROBP,80:1-3,2011术后辅助性放疗结果Kingc.IJROBP,80:1-3,2011术后挽救性放疗结果作者Kingc.IJROBP,80:1-3,20115y 5y 无生化复发生存随着放无生化复发生存随着放疗前疗前PSAPSA增高而下降增高而下降Kingc.IJROBP,80:1-3,2011Thepre-SRTPSAlevelandSRTdosebothcorrelatedwithBCR,showingthatrelapse-freesurvivaldecreasedby2.4%per0.1ng/mLPSAandimprovedby2.6%perGy.2018-EAU-ESTRO-ESUR-SIOGGuidelinesonProstateCancer必要性必要性适应症适应症 辅助放疗辅助放疗 挽救性放疗挽救性放疗放疗技术放疗技术 剂量剂量 范围范围前列腺癌根治术后放疗前列腺癌根治术后放疗术后放疗剂量辅助/挽救放疗试验患者数量中位放疗剂量（Gy）5年无生化失败生存率King等Catton等Tsien等Chawla等Stephenson等EORTC-22911Buskirk等SWOG-8794Anscher等Kalapurakal等Spiotto等Taylor等38285754154010053684258941847160（60-64）60（54-65）65（60-75）64.8（60.4-64.8）64.8（63-66）6064.8（54-72.4）60-6466（54.6-70）65（60-70）70（67.8-70）70（60-78）25%29%35%35%37%45%46%47%50%57%58%66%Ohri.EurJCancer.2011.放疗剂量每增加1Gy，5年无生化失败生存增加2.6%Ohri 等对25项研究共3828例前列腺癌患者资料进行了meta分析术后放疗范围前列腺床盆腔淋巴结区前界：膀胱后壁1-2cm侧界：骶耻直肠生殖部筋膜后界：直肠系膜筋膜耻骨联合上缘以上MichalskiJ,etc.IJROBP,76:361368,2010耻骨联合上缘以下前界：耻骨联合后边界侧界：闭孔内肌、肛提肌后界：直肠前壁MichalskiJ,etc.IJROBP,76:361368,2010MichalskiJ,etc.IJROBP,76:361368,2010上界：耻骨联合上方3-4cm膀胱尿道吻合口下界：膀胱尿道吻合口下8-12mm1.膀胱尿道吻合口（VUA）在CT上难以辨认，在MRI上易识别；如果VUA仍然显示不清，下界定于尿道球上方。2.CTV上界不超过输精管断端；有时输精管难以辨认，如没有肉眼可见病变或残留精囊，上界不超过耻骨上3-4cm。注意：1、是否照射淋巴结引流区存在争议2、具体情况灵活处理（切缘阳性、精囊残存）3、辅助与挽救放疗均适用-Roach公式（盆腔淋巴结转移经验公式）LN+=2/3 PSA+(Gleason Score-6)10-临床上多采用：LNM15%或高危，建议照射盆腔术后放疗范围盆腔前列腺癌根治术后放疗前列腺癌根治术后放疗时机时机：ART 在术后在术后46个月（通常在泌尿功能个月（通常在泌尿功能恢复后），恢复后），SRT 在在PSA0.2ng/ml后尽早开始。照射范围照射范围：前列腺瘤床：前列腺瘤床盆腔淋巴引流区盆腔淋巴引流区剂量剂量：大多数研究：大多数研究 DT 6070Gy，ART 中位中位DT 61Gy，SRT 中位中位DT 65Gy。（。（NCCN推荐推荐DT 6472Gy,Eau SRT66,USA SRT64-66Gy.)前列腺癌根治术后放疗前列腺癌根治术后放疗前列腺癌的根治性放疗前列腺癌的根治性放疗晚期前列腺癌姑息性放疗晚期前列腺癌姑息性放疗前列腺癌近距离放疗前列腺癌近距离放疗前列腺癌的根治性放疗前列腺癌的根治性放疗概述概述前列腺癌放疗新进展前列腺癌放疗新进展放疗技术（外照射）放疗技术（外照射）照射靶区照射靶区 剂量剂量GroupMSKCC(T1-T2 1819)Cleveland Clinic Foundation(localized prostate cancer 1682)Cases7-year bRFS Cases8-year bRFS Brachy73374%EBRT34077%628 70%,RP 74679%1054 72%P=0.1P0.05RadiotherOncol.2004Apr;71(1):29-33.JClinOncol.2002Aug15;20(16):3376-85.JAMA：体外放疗：体外放疗+雄激素剥夺治疗雄激素剥夺治疗+近距离治疗是近距离治疗是Gleason评分评分9-10分前列腺癌患者最佳治疗方案分前列腺癌患者最佳治疗方案 1212个医疗中心个医疗中心开展回顾性队列研究开展回顾性队列研究共共18091809名名GleasonGleason评分评分9-109-10分分前列腺癌患者前列腺癌患者前列腺根治术前列腺根治术(RP)(RP)、体外放疗、体外放疗(EBRT)+(EBRT)+雄雄激素剥夺治疗、激素剥夺治疗、EBRT+EBRT+雄激素剥夺雄激素剥夺+近距近距离治疗离治疗(EBRT+BT)(EBRT+BT)患者肿瘤特异性死亡、远处转移以及总生患者肿瘤特异性死亡、远处转移以及总生存期的影响存期的影响 JAMA.March 6，2018 各组调整后各组调整后5 5年前列腺癌特异性死亡率为年前列腺癌特异性死亡率为12%12%、13%13%以及以及3%3%，EBRT+BTEBRT+BT治疗对降低前列腺癌特异治疗对降低前列腺癌特异性死亡风险效果最为显著性死亡风险效果最为显著(HR 0.38)(HR 0.38)。不同疗法不同疗法5 5年的远处转移风险分别为年的远处转移风险分别为24%24%、24%24%和和8%8%，EBRT+BTEBRT+BT治疗远端转移风险最低治疗远端转移风险最低(HR 0.27)(HR 0.27)。不同疗法患者不同疗法患者7.57.5年的全因死亡率分别为年的全因死亡率分别为17%17%、18%18%和和10%10%，在首个，在首个7.57.5年的随访期间，年的随访期间，EBRT+BTEBRT+BT治疗治疗患者全因死亡风险最低。患者全因死亡风险最低。对于接受对于接受EBRTEBRT或或 RPRP治疗的患者，肿瘤特异性死亡、治疗的患者，肿瘤特异性死亡、远端转移以及全因死亡风险在治疗后远端转移以及全因死亡风险在治疗后7.57.5年内以及年内以及7.57.5年后差异不显著。年后差异不显著。JAMA.March 6，2018 接受根治性前列腺癌切除术的患者，接受根治性前列腺癌切除术的患者，尿漏尿漏的中度或严重问题与接受放射治疗的患者的中度或严重问题与接受放射治疗的患者相比几乎增加了三倍相比几乎增加了三倍（分别为（分别为1414和和5 5）。）。CEASARCEASAR研究调查了研究调查了20112011年和年和20122012年被诊年被诊断患有前列腺癌的断患有前列腺癌的2,5502,550名男性名男性，结果发，结果发现接受现接受根治性前列腺根治性前列腺癌切除术的男性患者癌切除术的男性患者报告的泌尿和性功能报告的泌尿和性功能下降程度大于接受放下降程度大于接受放射治疗的患者射治疗的患者。值得。值得注意的是，本研究中注意的是，本研究中7777的接受手术治疗的接受手术治疗的患者接受了机器人的患者接受了机器人手术治疗。手术治疗。JAMA.2017;317:1126-40 前列腺癌哪种治疗方式可以提高生活质量：放疗前列腺癌哪种治疗方式可以提高生活质量：放疗oror手术？手术？尽管接受尽管接受手术的男性手术的男性平均年龄比接平均年龄比接受放疗的男性受放疗的男性年轻年轻6 6岁岁（6262岁岁vsvs 68 68岁）岁）,有较好的基线功能有较好的基线功能，但与放，但与放疗相比接受根治性前列腺癌切除术疗相比接受根治性前列腺癌切除术的男性的男性更多的受到性功能障碍的困更多的受到性功能障碍的困扰，（扰，（4444vs28vs28;P0.001;P0.001）。）。关于关于肠道功能方面肠道功能方面，前列腺癌切，前列腺癌切除术与放疗相比，肠道打结，除术与放疗相比，肠道打结，便血和肠道紧迫性频率相似。便血和肠道紧迫性频率相似。与放疗相比，与放疗相比，根治性前列腺癌根治性前列腺癌切除术治疗的男性在切除术治疗的男性在3 3年内排便年内排便困难几率较低困难几率较低（3 3 vsvs 7 7）JAMA.2017;317:1126-40 ChenChen等最近也开展了一项等最近也开展了一项前瞻性队列研究，在前瞻性队列研究，在20112011年至年至20132013年间年间北卡罗莱纳北卡罗莱纳州州的的11411141位前列腺癌患者位前列腺癌患者接受了治疗，前列腺癌切接受了治疗，前列腺癌切除术后除术后2424个月的性功能差，个月的性功能差，57.157.1的男性报告了正常的男性报告了正常的基线性功能，的基线性功能，27.227.2的的男性接受了放疗。男性接受了放疗。在基线在基线尿控制正常的男性中，前尿控制正常的男性中，前列腺癌切除术后列腺癌切除术后2424个月仅个月仅有有34.334.3报告正常，而放报告正常，而放疗组则为疗组则为7373。对于肠功能，基线功能正对于肠功能，基线功能正常的男性中，常的男性中，57.457.4在前在前列腺癌切除术后功能正常，列腺癌切除术后功能正常，放疗后为放疗后为42.742.7。JAMA.2017;317:1141-50 Wilt：前列腺癌各治疗手段的副作用单纯手术单纯放疗内分泌治疗尿失禁便频性功能障碍35%1%56%12%3%43%11%3%86%对于局限期前列腺癌，放射治疗与根治性对于局限期前列腺癌，放射治疗与根治性 前列腺切前列腺切除疗效相当，损伤减少除疗效相当，损伤减少前列腺癌放疗新技术进展前列腺癌放疗新技术进展图像引导：在线纠正摆位误差图像引导：在线纠正摆位误差TOMO Therapy水凝胶间隔物水凝胶间隔物电磁定位器电磁定位器4D实时追踪技术（追踪技术（calypso）大分割放疗与大分割放疗与SBRT图像引导放射治疗（IGRT）患者接受分次治疗的过程中，存在摆位误差，患者接受分次治疗的过程中，存在摆位误差，靶区形状靶区形状以及与周围危及器官的位置关系会发生变化，影响治疗以及与周围危及器官的位置关系会发生变化，影响治疗的精确性。最常用的的精确性。最常用的处理方法是对临床靶区外放处理方法是对临床靶区外放一定的一定的间距，间距的宽度足以保证在有摆位误差和靶区运动情间距，间距的宽度足以保证在有摆位误差和靶区运动情况下，靶区不会漏照。但它是以更大范围的周围正常组况下，靶区不会漏照。但它是以更大范围的周围正常组织、尤其是危及器官的被照射为代价的。织、尤其是危及器官的被照射为代价的。图像引导放疗图像引导放疗(Image-Guided Radiotherapy,IGRT)(Image-Guided Radiotherapy,IGRT)新技术可新技术可以较为有效地解决上述问题，提高放疗的准确性和精确以较为有效地解决上述问题，提高放疗的准确性和精确性。图像引导放疗将直线加速器和性。图像引导放疗将直线加速器和CTCT机完美结合，在治机完美结合，在治疗前和治疗中获取病人的解剖信息。疗前和治疗中获取病人的解剖信息。对摆位误差和分次对摆位误差和分次间的靶区移位采用在线校位，间的靶区移位采用在线校位，提高放疗的准确性和精确提高放疗的准确性和精确性，性，显著减小临床靶区需要外放的间距。显著减小临床靶区需要外放的间距。这种成像技术是目前应用最广的这种成像技术是目前应用最广的图像引导技术，它使用大面积非图像引导技术，它使用大面积非晶硅数字化晶硅数字化X X射线探测板，机架射线探测板，机架旋转一周就能获取和重建一定体旋转一周就能获取和重建一定体积范围内的积范围内的CTCT图像。这个体积内图像。这个体积内的的CTCT影像重建后的三维影像模型，影像重建后的三维影像模型，可以与治疗计划的患者模型匹配可以与治疗计划的患者模型匹配比较比较,并自动计算出治疗床需要调并自动计算出治疗床需要调节的参数节的参数。锥形束锥形束CT（Cone Beam CT,CBCT）前列腺癌患者调强放疗和图像引导放疗的效果，前列腺前列腺癌患者调强放疗和图像引导放疗的效果，前列腺和精囊腺靶区的和精囊腺靶区的等效均匀剂量等效均匀剂量（EUDEUD）分别为）分别为96.8%96.8%和和96.9%96.9%，直肠直肠EUDEUD分别为分别为70.1%70.1%和和47.3%47.3%，膀胱，膀胱EUDEUD分别为分别为79.4%79.4%和和72.2%72.2%。图像引导放疗对正常组织器官的保护明。图像引导放疗对正常组织器官的保护明显优于调强放疗，提示了图像引导放疗的优越性。显优于调强放疗，提示了图像引导放疗的优越性。TOMO Therapy螺旋断层放射治疗系统螺旋断层放射治疗系统TOMOTOMO是集是集IMRTIMRT（调强适形放疗）、（调强适形放疗）、IGRTIGRT（影像（影像引导调强适形放疗）、引导调强适形放疗）、ARTART (自适应放自适应放疗）、疗）、DGRTDGRT（剂量引导调强适形放疗）（剂量引导调强适形放疗）于一体，其独创性的设计使于一体，其独创性的设计使直线加速器直线加速器与螺旋与螺旋CTCT完美结合，突破了传统加速器完美结合，突破了传统加速器的诸多限制，在的诸多限制，在CTCT引导下引导下360360度聚焦断度聚焦断层照射肿瘤层照射肿瘤，对，对恶性肿瘤恶性肿瘤患者进行高效、患者进行高效、精确的治疗。精确的治疗。它有它有5151个弧，可进行个弧，可进行360360度旋转聚焦断层照射，在度旋转聚焦断层照射，在标准治疗时间内，标准治疗时间内，产生形成千上万个照射子野产生形成千上万个照射子野，以螺旋方式包绕肿瘤病灶实施精准照射以螺旋方式包绕肿瘤病灶实施精准照射等中心误差可小于等中心误差可小于0.10.1毫米毫米，比普通直线加速器，比普通直线加速器精确了精确了5 5到到1010倍。倍。靶区边缘剂量下降梯度陡峭，正靶区边缘剂量下降梯度陡峭，正常组织受量有限。常组织受量有限。用用MVCTMVCT收集影像，不仅能矫正摆位误差，还收集影像，不仅能矫正摆位误差，还可可计算当天照射的实际剂量分布，用来评估和调整计算当天照射的实际剂量分布，用来评估和调整以后分次治疗的计划，即为以后分次治疗的计划，即为ARTART或或DGRTDGRT。JCancerResTher.2014Jul-Sep;10(3):575-82.JCancerResTher.2014Jul-Sep;10(3):575-82.SpaceOAR水凝胶显着降低了与前列腺癌放射治疗相关的直肠和尿毒性以及性功能丧失的风险 IntJRadiatOncolBiolPhys.2017;97:976-85 水凝胶间隔物水凝胶间隔物直肠前间隙直肠前间隙1.6 1.6 vsvs 12.6 3.9 mm 12.6 3.9 mm直肠剂量明显下降直肠剂量明显下降V70(12.4%to 3.3%,P.0001).V70(12.4%to 3.3%,P.0001).降低了晚期直肠毒性降低了晚期直肠毒性(3-15 months)(3-15 months)，2.0%and 7.0%2.0%and 7.0%(P=.04(P=.04），没有超过），没有超过1 1级的反应。级的反应。MRI MRI 扫描在扫描在1212个月时完全吸收。个月时完全吸收。IntJRadiatOncolBiolPhys.2015;92:973-80At3years,moremeninthecontrolgroupthaninthespacergrouphadexperiencedaMIDdeclineinbowelQOL(41%vs14%;P=0.002)andurinaryQOL(30%vs17%;P=0.04).IntJRadiatOncolBiolPhys.2017;97:976-85 Atotalof222menwererandomized2:1tothespacerorcontrolgroupandreceived79.2Gy.Calypso Calypso 系统用两个或多个系统用两个或多个 Beacon Beacon 应答器来进行对治疗等中心应答器来进行对治疗等中心的精准持续定位。的精准持续定位。Beacon Beacon 应答器用于通过辐射照相和电磁方法应答器用于通过辐射照相和电磁方法对要接受治疗的软组织进行标记。永久对要接受治疗的软组织进行标记。永久 Beacon Beacon 应答器要永久植应答器要永久植入前列腺和前列腺周组织（即前列腺床）。入前列腺和前列腺周组织（即前列腺床）。电磁电磁定位定位器追器追踪技踪技术术（calypso）在每次治疗前，在每次治疗前，用用 Calypso Calypso 系统进系统进行目标定位，在行目标定位，在治疗过程中持续治疗过程中持续进行实时靶区跟进行实时靶区跟踪。所有治疗规踪。所有治疗规定的阈值为定的阈值为2 2毫米；毫米；这样，如果目标这样，如果目标在任何方向上移在任何方向上移动超过动超过2 2毫米，就毫米，就中止治疗，或调中止治疗，或调整患者的位置以整患者的位置以继续治疗继续治疗.大分割放疗与大分割放疗与SBRT前列腺癌哪种治疗方式可以提高生活质量：前列腺癌哪种治疗方式可以提高生活质量：放疗放疗or手术？手术？放疗在泌尿和性功能方面优于手术。放疗在泌尿和性功能方面优于手术。虽然放疗后肠道毒性可能会恶化，但现在这种虽然放疗后肠道毒性可能会恶化，但现在这种毒性作用可以通过使用现代放射技术（如图像毒性作用可以通过使用现代放射技术（如图像引导）大大减轻。引导）大大减轻。随着放射治疗技术的进步，放疗后患者的生活随着放射治疗技术的进步，放疗后患者的生活质量不断提高，而前列腺癌手术（尽管已经开质量不断提高，而前列腺癌手术（尽管已经开展了较新的技术，如腹腔镜或机器人辅助前列展了较新的技术，如腹腔镜或机器人辅助前列腺癌根治术腺癌根治术 ）会长期影响患者的生活质量。）会长期影响患者的生活质量。前列腺癌的根治性放疗前列腺癌的根治性放疗概述概述前列腺癌放疗新进展前列腺癌放疗新进展放疗技术（外照射）放疗技术（外照射）照射靶区照射靶区 剂量剂量放射治疗技术放射治疗技术外照射外照射常规放疗常规放疗精确放疗：精确放疗：3DCRT(三维适形放疗）三维适形放疗）IMRT（适形调强放疗）（适形调强放疗）IGRT（影像引导的放射治疗）（影像引导的放射治疗）VMAT（容积旋转调强放射治疗）（容积旋转调强放射治疗）TOMO（螺旋断层放射治疗）（螺旋断层放射治疗）步骤步骤体位固定及定位体位固定及定位CT扫描扫描图像传输至计划系统图像传输至计划系统靶区和危及器官勾画靶区和危及器官勾画放疗计划制定及评估放疗计划制定及评估计划验证计划验证同机同机CBCT扫描，在线纠正摆位误差扫描，在线纠正摆位误差实施治疗实施治疗放疗靶区勾画放疗靶区勾画GTV（大体肿瘤区）（大体肿瘤区）:前列腺及包膜CTV（临床靶区）（临床靶区）:低危CTV同GTV（前列腺及包膜）中危CTV为前列腺及包膜+1cm精囊根部盆腔淋巴结引流区高危CTV为前列腺及包膜+2cm精囊根部+盆腔淋巴结引流区，T3b期（精囊受侵）CTV为前列腺及包膜+全部精囊+盆腔淋巴结引流区外照射外照射靶区勾画靶区勾画 LNM%=2/3(PSA)+(GS 6)x10 PTVPTV（计划靶区）（计划靶区）=CTV+0.5cm margin=CTV+0.5cm margin（前（前后左右）后左右），向上下方向方向外放向上下方向方向外放 1cm.1cm.盆腔淋巴引流区盆腔淋巴引流区 PTPTV=CTV+V=CTV+前后前后0.80.8 1cm1cm，左右，左右0.7 0.7 0.8cm0.8cm，头尾，头尾 0.5 0.5 1cm1cm外照射外照射靶区勾画靶区勾画RTOG 盆腔淋巴引流区勾画指南 盆腔淋巴结包括:远端髂总S1-S3骶前髂外髂内闭孔IJROBP,2008剂量剂量(Gy)%局局部部控控制制率率照射剂量和局部控制率曲线照射剂量和局部控制率曲线Levegrun S,2000MSKCC照射剂量对生存率的影响照射剂量对生存率的影响RCTRCTAuthorsYearNoStagePSAng/mlDoseRTPFS/bNEDOS(5-y)MDACCPollack2000150151cT1-3N0M070 Gy78 Gy常规适形69%*79%PROG95-092004197195cT1b-T2bN0 1570.2 GyE79.2 GyE质子+光子66%*86%NACanada20055351cT2-3pN0M066 Gy75 Gy常规IM+常规29%#61%94%92%Dutch2005669T1-4N0 6068 Gy78 Gy常规常规+IMRT*P0.05,#为生化失败率为生化失败率 盆腔淋巴引流区预防 4550Gy 前列腺+精囊腺剂量 7881Gy外照射外照射照射剂量照射剂量正常组织限量直肠直肠 50 Gy 50%70 Gy 20-25%膀胱膀胱 50 Gy 50%70 Gy 30%股骨头股骨头 35 Gy 100%45 Gy 60%60 Gy 30%RTOG:5%50Gy小肠 0%52Gy;V505%结肠 0%55Gy;V5010%局限期前列腺癌依据风险程度放疗建议低危T1T2aPSA 20 ng/mLGS 8103DCRT/IMRT 80 Gy+新辅助及辅助内分泌治疗2-3年，18个月？前列腺癌根治术后放疗前列腺癌根治术后放疗前列腺癌的根治性放疗前列腺癌的根治性放疗晚期前列腺癌姑息性放疗晚期前列腺癌姑息性放疗前列腺癌近距离放疗前列腺癌近距离放疗转移性前列腺癌姑息放疗晚期前列腺癌晚期前列腺癌 局部侵犯，或局部侵犯，或 淋巴结转移，远淋巴结转移，远处转移等可能处转移等可能 导致导致 疼痛、血尿、尿路梗阻疼痛、血尿、尿路梗阻 和和 下肢水肿下肢水肿 等相应症状；姑息减征，权衡获益。等相应症状；姑息减征，权衡获益。骨转移（可能导致骨转移（可能导致 疼痛、病理骨折疼痛、病理骨折 和和 脊髓脊髓 压迫征等）压迫征等）前列腺癌骨转移的治疗内分泌治疗化疗免疫治疗 外放射治疗靶向治疗靶向治疗:地诺单抗地诺单抗核素治疗：氯化镭核素治疗：氯化镭-223-223止痛药物止痛药物破骨细胞抑制剂治疗破骨细胞抑制剂治疗放射治疗骨转移适应证：适应证：骨疼痛骨疼痛 负重部位骨转移的预防性放疗减少病理性负重部位骨转移的预防性放疗减少病理性骨折（负重部位骨转移的病理性骨折发生骨折（负重部位骨转移的病理性骨折发生率约为率约为30%30%）。）。常用照射方法和剂量可选择性使用可选择性使用3Gy/3Gy/次次/10/10次；次；4Gy/4Gy/次次/5/5次；次；8Gy/8Gy/单次照射（单次照射（NCCNNCCN首选）首选）。放疗缓解疼痛的有效率为放疗缓解疼痛的有效率为 59%59%88%88%。3 3种照射方法的缓解疼痛效果和耐受性无明显种照射方法的缓解疼痛效果和耐受性无明显差异，但单次放疗病理性骨折发生率及需要再差异，但单次放疗病理性骨折发生率及需要再 次放疗的几率次放疗的几率增加。增加。前列腺癌根治术后放疗前列腺癌根治术后放疗前列腺癌的根治性放疗前列腺癌的根治性放疗晚期前列腺癌姑息性放疗晚期前列腺癌姑息性放疗前列腺癌近距离放疗前列腺癌近距离放疗近距离治疗近距离治疗(brachytherapy)包括包括永久粒子种植永久粒子种植(LDR)和和短暂插植短暂插植(HDR)治疗。治疗。前者也即放射性粒子的组织间种植治疗，通过前者也即放射性粒子的组织间种植治疗，通过三维治疗计划系统的准确定位，将放射性粒子三维治疗计划系统的准确定位，将放射性粒子植入到前列腺内，提高前列腺的局部剂量，而植入到前列腺内，提高前列腺的局部剂量，而减少直肠和膀胱的放射剂量，国内较常用。减少直肠和膀胱的放射剂量，国内较常用。永久粒子种植治疗常用永久粒子种植治疗常用125碘碘(125I)和和103钯钯(103Pd)，半衰期分别为，半衰期分别为60天和天和17天。短暂插天。短暂插植治疗常用植治疗常用192铱铱(192Ir)，半衰期半衰期74天。天。PermanentseedimplantsAdvantages方便，一天完成方便，一天完成低危患者肿瘤控制低危患者肿瘤控制率与手术和外照射率与手术和外照射相当相当Disadvantages需要全麻或连硬外麻需要全麻或连硬外麻急性尿储留，膀胱颈挛缩急性尿储留，膀胱颈挛缩刺激性排尿症状刺激性排尿症状行经尿道前列腺切除行经尿道前列腺切除（TURP)者尿失禁风险高，者尿失禁风险高，进行性勃起功能障碍进行性勃起功能障碍适应症适应症单独植入治疗单独植入治疗低危低危复发风险：复发风险：cT1-T2a，Gleason6，PSA 10 ng/mL中危组患者植入治疗联合外照射中危组患者植入治疗联合外照射通常认为通常认为高危组患者不适合高危组患者不适合使用永久性使用永久性植入治疗植入治疗近距离治疗(brachytherapy)高剂量率近距离治疗高剂量率近距离治疗(high-dose-rate brachytherapy，HDRB)需要术前制定治疗计需要术前制定治疗计划，利用划，利用TRUS对前列腺进行对前列腺进行15 Gyh照射并照射并确保尿道及直肠较低的剂量。粒子植入过程中，确保尿道及直肠较低的剂量。粒子植入过程中，经会阴穿刺，通过经会阴穿刺，通过TRUS检测，确保符合术前检测，确保符合术前计划模板要求，然后穿刺针连接到自动遥控后计划模板要求，然后穿刺针连接到自动遥控后装机中。这个装置能够将装机中。这个装置能够将Ir粒子链根据不同间粒子链根据不同间隔序贯推人穿刺针中，但是总辐射时间通常只隔序贯推人穿刺针中，但是总辐射时间通常只有有510分钟。分钟。Advantages单一放射源可治疗大量单一放射源可治疗大量的病人，节约医疗成本的病人，节约医疗成本暂时剂量，辐射安全性暂时剂量，辐射安全性HDR近距离放射治疗计近距离放射治疗计划通过三维计划上调整划通过三维计划上调整源的驻留位置和时间达源的驻留位置和时间达到双重剂量优化到双重剂量优化与与LDR相比，相比，HDR时时间短仅需几分钟间短仅需几分钟Disadvantages需要全麻或连硬外麻需要全麻或连硬外麻需要多次插植需要多次插植LDR 对大多数对大多数低危患者低危患者是很好的治疗选是很好的治疗选择择HDR+低剂量EBRT治疗治疗中、高危患者中、高危患者安安全、有效全、有效谢谢 谢！谢！