3---JCI学术医疗中心评审的实践---10页-.pptx

浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院戴晓娜戴晓娜JCIJCI学术医疗中心评审的实践学术医疗中心评审的实践The Joint Commission（TJC,美国医疗机构评审联合委员会美国医疗机构评审联合委员会）1917美国外科医师学会(ACS)提出了具有划时代意义的医院评价标准1951ACS与美国医院学会、美国内科医师学会、加拿大医学会、美国医学会共同组成美国医院评审联合委员会，1953年出版了相对完善的医院评审标准1987美国医院评审联合委员会更名为美国医疗机构联合评审委员会2000出版第一版国际医院评审标准2013年1月1日学术医学中心评审标准生效2013年9月1日第五版标准获批2014年4月1日第五版标准正式实施2TJCJCRJCI质量与患质量与患者安全者安全 改善质量与患者服务安全，在国际社会获得认可70个国家300余个通过评审的医疗机构 TJC的非盈利附属机构 质量与安全资源的创新研发、辅导培训 1986年建立 引领美国评审组织 1951年建立1,5000通过评审的 医疗机构TJC的组成的组成NEW！研究转化部3JCI Accredited OrganizationsHOSP:Hospital 医院医院AMB:Ambulatory Care 门诊门诊CCPC：(Certification for Clinical Care Programs)临床服务项目评审（临床服务项目评审（15个病种）个病种）CC：Chronic care 长期照护长期照护LAB:Clinical Laboratory 临床实验室临床实验室MED TRANS:Medical Transport 医疗转运医疗转运PRI CARE:Primary Care Centers 基本医疗基本医疗4学术医学中心评审学术医学中心评审Academic Healthcare Medical Center2013年1月起执行入选条件实施患者相关研究附属于医学院医学生和住院医师的主要培训基地新增评审标准HRP（人体相关研究）MPE（医学教育）JCI第五版最新标准第五版最新标准以患者为中心以患者为中心可及和连贯的病人服务可及和连贯的病人服务（ACC）病人和家属的权利（病人和家属的权利（PFR）病人病人评估（估（AOP）病人服病人服务（COP）麻醉和手麻醉和手术治治疗（ASC）药物管理和使用（物管理和使用（MMU）病人及其家属的教育（病人及其家属的教育（PFE）质量改量改进与病人安全（与病人安全（QPS）医院感染的医院感染的预防和控制防和控制（PCI）主管、主管、领导和指和指导（GLD)设施管理与施管理与安全安全（FMS）员工工资格和格和教育（教育（SQE）交流和信息管理（交流和信息管理（MOI）国国际病人安全目病人安全目标（IPSG）医学教育（医学教育（MPE）人体研究（人体研究（HRP）6改进实例提高患者身份辨识操作正确率腕带：姓名、病案号条码化扫描门诊病历贴本院病案号“唯一号”整合信息系统JCI标准标准以患者为中心以患者为中心可及和连贯的病人服务可及和连贯的病人服务（ACC）病人和家属的权利（病人和家属的权利（PFR）病人病人评估（估（AOP）病人服病人服务（COP）麻醉和手麻醉和手术治治疗（ASC）药物管理和使用（物管理和使用（MMU）病人及其家属的教育（病人及其家属的教育（PFE）质量改量改进与病人安全（与病人安全（QPS）医院感染的医院感染的预防和控制防和控制（PCI）主管、主管、领导和指和指导（GLD)设施管理与施管理与安全安全（FMS）员工工资格和格和教育（教育（SQE）交流和信息管理（交流和信息管理（MOI）国国际病人安全目病人安全目标（IPSG）医学教育（医学教育（MPE）人体研究（人体研究（HRP）8可及和连贯的患者可及和连贯的患者服务服务入院优先级设置急诊、无空床情况、无能力收治情况的处理医院应考虑到病人在等待或延迟诊断和治疗期间的临床需要ICU出入标准、入院筛检医院应努力减少病人在接受医疗服务过程中的生理、语言、文化和其它的障碍转科、转院、出院、转运、随访9可及和连贯的患者可及和连贯的患者服务服务出院小结出院小结入院原因、诊断以及并发症 重要的体检和其他发现 诊断和治疗措施 重要的用药，包括所有的出院带药 病人出院时的情况 随访指导10JCI标准标准以患者为中心以患者为中心可及和连贯的病人服务可及和连贯的病人服务（ACC）病人和家属的权利（病人和家属的权利（PFR）病人病人评估（估（AOP）病人服病人服务（COP）麻醉和手麻醉和手术治治疗（ASC）药物管理和使用（物管理和使用（MMU）病人及其家属的教育（病人及其家属的教育（PFE）质量改量改进与病人安全（与病人安全（QPS）医院感染的医院感染的预防和控制防和控制（PCI）主管、主管、领导和指和指导（GLD)设施管理与施管理与安全安全（FMS）员工工资格和格和教育（教育（SQE）交流和信息管理（交流和信息管理（MOI）国国际病人安全目病人安全目标（IPSG）医学教育（医学教育（MPE）人体研究（人体研究（HRP）11门诊化验单发放门诊化验单发放改进实例患者隐私保护门诊血液采集门诊血液采集注射室增加了隔帘注射室增加了隔帘一人一诊室一人一诊室门诊改造前门诊改造前叫号屏叫号屏12JCI标准标准以患者为中心以患者为中心可及和连贯的病人服务可及和连贯的病人服务（ACC）病人和家属的权利（病人和家属的权利（PFR）病人病人评估（估（AOP）病人服病人服务（COP）麻醉和手麻醉和手术治治疗（ASC）药物管理和使用（物管理和使用（MMU）病人及其家属的教育（病人及其家属的教育（PFE）质量改量改进与病人安全（与病人安全（QPS）医院感染的医院感染的预防和控制防和控制（PCI）主管、主管、领导和指和指导（GLD)设施管理与施管理与安全安全（FMS）员工工资格和格和教育（教育（SQE）交流和信息管理（交流和信息管理（MOI）国国际病人安全目病人安全目标（IPSG）医学教育（医学教育（MPE）人体研究（人体研究（HRP）13改进实例跨团队患者服务营养计划康复计划主管护士BMI小于18.5生活自理能力评定（ADL）为“三级及以上”主管医生决定是否需要会诊决定是否需要会诊专科医师营养师康复医师JCI标准标准以患者为中心以患者为中心可及和连贯的病人服务可及和连贯的病人服务（ACC）病人和家属的权利（病人和家属的权利（PFR）病人病人评估（估（AOP）病人服病人服务（COP）麻醉和手麻醉和手术治治疗（ASC）药物管理和使用（物管理和使用（MMU）病人及其家属的教育（病人及其家属的教育（PFE）质量改量改进与病人安全（与病人安全（QPS）医院感染的医院感染的预防和控制防和控制（PCI）主管、主管、领导和指和指导（GLD)设施管理与施管理与安全安全（FMS）员工工资格和格和教育（教育（SQE）交流和信息管理（交流和信息管理（MOI）国国际病人安全目病人安全目标（IPSG）医学教育（医学教育（MPE）人体研究（人体研究（HRP）1530条政策确保药物安全 全院纳入全院纳入PIVASADR 监测监测个体化给药个体化给药TDM(Therapeutic Drug Monitoring)UDDS(unit dose dispensing system)药物警戒实时软件拦截出院患者教育皮试液标准化管理药师审方24小时药物咨询电子药物追踪系统处方点评临床药师抢救车标准化管理高危药品管理条形码最大剂量用药取消10%KCl病房存放相似药品管理麻醉药品管理抗菌药物管理药师参与MDT讨论药品裸片外观查询系统医生处方权管理禁止缩写全院冷链系统输液滴速规范开设病区药房夜班改变门诊输液发放模式JCI标准标准以患者为中心以患者为中心可及和连贯的病人服务可及和连贯的病人服务（ACC）病人和家属的权利（病人和家属的权利（PFR）病人病人评估（估（AOP）病人服病人服务（COP）麻醉和手麻醉和手术治治疗（ASC）药物管理和使用（物管理和使用（MMU）病人及其家属的教育（病人及其家属的教育（PFE）质量改量改进与病人安全（与病人安全（QPS）医院感染的医院感染的预防和控制防和控制（PCI）主管、主管、领导和指和指导（GLD)设施管理与施管理与安全安全（FMS）员工工资格和格和教育（教育（SQE）交流和信息管理（交流和信息管理（MOI）国国际病人安全目病人安全目标（IPSG）医学教育（医学教育（MPE）人体研究（人体研究（HRP）17一位手术患者的病历审查一位手术患者的病历审查IPSGPFRAOPGLD AOPASCPFE手术安全核查记录输血知情同意书记录麻醉知情同意记录病历书写规范24小时内完成首程中深度镇静的监护患者宣教的效果评价JCI标准标准以患者为中心以患者为中心可及和连贯的病人服务可及和连贯的病人服务（ACC）病人和家属的权利（病人和家属的权利（PFR）病人病人评估（估（AOP）病人服病人服务（COP）麻醉和手麻醉和手术治治疗（ASC）药物管理和使用（物管理和使用（MMU）病人及其家属的教育（病人及其家属的教育（PFE）质量改量改进与病人安全（与病人安全（QPS）医院感染的医院感染的预防和控制防和控制（PCI）主管、主管、领导和指和指导（GLD)设施管理与施管理与安全安全（FMS）员工工资格和格和教育（教育（SQE）交流和信息管理（交流和信息管理（MOI）国国际病人安全目病人安全目标（IPSG）医学教育（医学教育（MPE）人体研究（人体研究（HRP）19员工资格与教育员工资格与教育SQE File Review人员岗位职人员岗位职责责评评价价试用期的评价试用期的评价年度年度考核考核教育记录教育记录BLSBLS、ACLSACLS证书证书确认确认证照证照是否是否验证验证如何如何验证验证20JCI标准标准以患者为中心以患者为中心可及和连贯的病人服务可及和连贯的病人服务（ACC）病人和家属的权利（病人和家属的权利（PFR）病人病人评估（估（AOP）病人服病人服务（COP）麻醉和手麻醉和手术治治疗（ASC）药物管理和使用（物管理和使用（MMU）病人及其家属的教育（病人及其家属的教育（PFE）质量改量改进与病人安全（与病人安全（QPS）医院感染的医院感染的预防和控制防和控制（PCI）主管、主管、领导和指和指导（GLD)设施管理与施管理与安全安全（FMS）员工工资格和格和教育（教育（SQE）交流和信息管理（交流和信息管理（MOI）国国际病人安全目病人安全目标（IPSG）医学教育（医学教育（MPE）人体研究（人体研究（HRP）21医疗环境安全医疗环境安全垃圾桶内是否有塑料袋垃圾桶内是否有塑料袋悬挂手消毒液的铁架悬挂手消毒液的铁架医生办公室医生办公室放置雨伞放置雨伞选用的毛巾杆的承重力选用的毛巾杆的承重力病房内玻璃是病房内玻璃是否为钢化玻璃否为钢化玻璃空调通风板的承重力空调通风板的承重力心理卫生病房患者安全226S6S改进实例从5S到6S23危化品存储柜危化品存储柜双人双锁存放管理双人双锁存放管理管理部门定期检查管理部门定期检查危险化学品规范管理应急处置箱应急处置箱喷淋装置与洗眼器喷淋装置与洗眼器24精确到厘米的空间拉绳距离地面：15cm距顶：50cm离地：10cm离墙：5cmPDA巡检打卡机现场刷条码，对应表单自动生成，现场填写设备条形码导入巡检系统保存设备的移动巡检26门诊屋顶女儿墙加高环境安全窗户限位器防护网27JCI标准标准以患者为中心以患者为中心可及和连贯的病人服务可及和连贯的病人服务（ACC）病人和家属的权利（病人和家属的权利（PFR）病人病人评估（估（AOP）病人服病人服务（COP）麻醉和手麻醉和手术治治疗（ASC）药物管理和使用（物管理和使用（MMU）病人及其家属的教育（病人及其家属的教育（PFE）质量改量改进与病人安全（与病人安全（QPS）医院感染的医院感染的预防和控制防和控制（PCI）主管、主管、领导和指和指导（GLD)设施管理与施管理与安全安全（FMS）员工工资格和格和教育（教育（SQE）交流和信息管理（交流和信息管理（MOI）国国际病人安全目病人安全目标（IPSG）医学教育（医学教育（MPE）人体研究（人体研究（HRP）28l加强知识宣传l完善洗手设备l制作洗手图（洗手时机、口诀）、宣传海报l加强神秘客检查，每月监控和分析l对依从性不好的科室重点培训，重点检查改进实例提高手卫生依从性JCI标准标准以患者为中心以患者为中心可及和连贯的病人服务可及和连贯的病人服务（ACC）病人和家属的权利（病人和家属的权利（PFR）病人病人评估（估（AOP）病人服病人服务（COP）麻醉和手麻醉和手术治治疗（ASC）药物管理和使用（物管理和使用（MMU）病人及其家属的教育（病人及其家属的教育（PFE）质量改量改进与病人安全（与病人安全（QPS）医院感染的医院感染的预防和控制防和控制（PCI）主管、主管、领导和指和指导（GLD)设施管理与施管理与安全安全（FMS）员工工资格和格和教育（教育（SQE）交流和信息管理（交流和信息管理（MOI）国国际病人安全目病人安全目标（IPSG）医学教育（医学教育（MPE）人体研究（人体研究（HRP）30改进案例人体相关性研究 最大限度保障受试者权益最大限度保障受试者权益最大限度保障受试者权益最大限度保障受试者权益完善HRP相关制度54条持续改进持续改进持续改进持续改进 患者安全患者安全患者安全患者安全既往经历GCP培训经历伦理培训经历伦理委员会100%审议伦理委员会每月检查放入病历1.完善的制度完善的制度2.完整的科研完整的科研人员档案人员档案3.签署知情同意签署知情同意4.关注弱势群体关注弱势群体不诱导不诱导 完全告知完全告知 自主选择自主选择认知评估专科医师评估精神/认知障碍患者参加临床研究知情同意书获得的标准流程JCI标准标准以患者为中心以患者为中心可及和连贯的病人服务可及和连贯的病人服务（ACC）病人和家属的权利（病人和家属的权利（PFR）病人病人评估（估（AOP）病人服病人服务（COP）麻醉和手麻醉和手术治治疗（ASC）药物管理和使用（物管理和使用（MMU）病人及其家属的教育（病人及其家属的教育（PFE）质量改量改进与病人安全（与病人安全（QPS）医院感染的医院感染的预防和控制防和控制（PCI）主管、主管、领导和指和指导（GLD)设施管理与施管理与安全安全（FMS）员工工资格和格和教育（教育（SQE）交流和信息管理（交流和信息管理（MOI）国国际病人安全目病人安全目标（IPSG）医学教育（医学教育（MPE）人体研究（人体研究（HRP）33改进实例医学教育学员权限准入资格病历书写临床权限患者告知培养计划岗前培训培训手册教学资质师资认定参加培训授课试讲教师标识教学条件图书文献示教室技能训练学习场地学员评估指导老师护士长患者JCI标准标准以患者为中心以患者为中心可及和连贯的病人服务可及和连贯的病人服务（ACC）病人和家属的权利（病人和家属的权利（PFR）病人病人评估（估（AOP）病人服病人服务（COP）麻醉和手麻醉和手术治治疗（ASC）药物管理和使用（物管理和使用（MMU）病人及其家属的教育（病人及其家属的教育（PFE）质量改量改进与病人安全（与病人安全（QPS）医院感染的医院感染的预防和控制防和控制（PCI）主管、主管、领导和指和指导（GLD)设施管理与施管理与安全安全（FMS）员工工资格和格和教育（教育（SQE）交流和信息管理（交流和信息管理（MOI）国国际病人安全目病人安全目标（IPSG）医学教育（医学教育（MPE）人体研究（人体研究（HRP）35质量改进质量改进与患者与患者安全安全（Quality improvement and Patient Safety）要持续规划、设计、监控、分析和改进临床和管理流程，需要有精心的组织和领导，才能取得最大效益。36质量体系科学的组织架构完善的规章制度保障患者安全提高医疗质量AB不断的质量改进D全程的监督管理CQPS 2.1运用临床诊疗指南、临床路径和或诊疗运用临床诊疗指南、临床路径和或诊疗规范来指导临床治疗规范来指导临床治疗选择适合医院服务和病人群体的指南 评价其与医院特定病人群体的相关性 必要时作出调整，使其与医院技术、药物和其他资源或者国家专业标准相适应 评估其科学依据 得到医院的正式许可 执行与监测其使用的一致性和有效性 对使用这些指南和临床路径的职工进行培训，并得到他们的支持基于对流程和效果的评价，进行定期更新 38Time(min)1401201008060402002013年1月2013年2月2013年3月2013年4月2013年5月2013年6月2013年7月2013年8月2013年9月2013年10月目标值32373028372625251819255748545550504352564950急性急性脑梗塞患者梗塞患者DTN时间入院-出发影像检改进实例与时间赛跑问题问题原因分析原因分析对策方案对策方案出发出发-完成影像检完成影像检查时间延长查时间延长急诊溶栓患者绿色通道执行不到位溶栓患者急诊影像优先处置急诊接诊急诊接诊-出发影出发影像时间延长像时间延长新制度培训不到位对急诊室护士进行培训溶栓小组职责不明人员定岗，明确职责预检预检-急诊医师接急诊医师接诊时间延长诊时间延长流程培训不到位对急诊室护士进行培训病房用药时间延长病房用药时间延长1.新病人接待步骤繁琐2.没有预留溶栓床位预留溶栓床位,简化接待步骤JCI标准标准以患者为中心以患者为中心可及和连贯的病人服务可及和连贯的病人服务（ACC）病人和家属的权利（病人和家属的权利（PFR）病人病人评估（估（AOP）病人服病人服务（COP）麻醉和手麻醉和手术治治疗（ASC）药物管理和使用（物管理和使用（MMU）病人及其家属的教育（病人及其家属的教育（PFE）质量改量改进与病人安全（与病人安全（QPS）医院感染的医院感染的预防和控制防和控制（PCI）主管、主管、领导和指和指导（GLD)设施管理与施管理与安全安全（FMS）员工工资格和格和教育（教育（SQE）交流和信息管理（交流和信息管理（MOI）国国际病人安全目病人安全目标（IPSG）医学教育（医学教育（MPE）人体研究（人体研究（HRP）40医院急救处理机制通报系统：665555（手机及座机）急救代码：地点+999急救梯队现场医务人员及时抢救（BLS）支援人员：病房门诊分区，5分钟达到急救小组：责任分区，5分钟达到抢救设备：定点放置，全院标配41急救小组分区急诊科二唤医师、护士8、9、10、11号楼、放射楼、中央花园等公共区域脑科重症二唤医师、护士、麻醉科二唤医师5、6、7、号楼中心监护室二唤医师、护士1、2、3、12号楼、营养食堂42统一标识抢救车和除颤仪一体化放于护士站一次性号码锁：抢救车常规每月开启一次抢救、常规等开启时查对每天只需要查对号码锁确保安全减少工作量改进实例-全院抢救设备标准配置抢救药品定量、定位标配 抢救物品定量、定位标配抢救车除颤仪定位放置检测标准一致43分组评价管理组管理组Administrator医疗组医疗组Physician护理组护理组Nurse临床组临床组Clinician独立审查1.设施巡查2.设施安全管理文件审查1.追踪2.医学教育访谈3.医学专业教育管理4.药事系统追踪5.医生档案6.住院医师档案1.追踪2.感控系统追踪3.护士档案1.追踪2.人体临床实验管理访谈3.科研合同审查4.其他卫生专业人员档案联合审查1.听取医院介绍和质量改进简报2.文件审查3.领导访谈4.质量改进系统追踪5.病历审查44评审结论评审结论达到通过的条件获得证书医疗机构会被要求制定一个战略改进计划（SIP），定义改进战略或/和方法，使不符合的标准和/或国际安全目标达到基本符合一项或多项未达到评审通过的条件一位或多位评审员再次回访医疗机构进行评审，这个回访被称为后续焦点评审后续焦点评审将在医疗机构收到初步评审报告日开始，90天内进行JCI评审结果评审结果平均每次评审发现不符合项目：5部分符合项目：24JCI的标准以患者为中心可及和连贯的病人服务（ACC）病人和家属的权利（PFR）病人评估（AOP）病人服务（COP）麻醉和手术治疗（ASC）药物管理和使用（MMU）病人及其家属的教育（PFE）质量改进与病人安全（QPS）医院感染的预防和控制（PCI）主管、领导和指导（GLD)设施管理与安全（FMS）员工资格和教育（SQE）交流和信息管理（MCI）国际病人安全目标（IPSG）医学教育（MPE）人体研究（HRP）47主要失分章节主要失分章节主要失分标准主要失分标准FMS7.1 ME5安全出口标识缺失或不正确只有一个楼梯通道消防门被锁闭或不能打开消防门不能正确关闭消防门为打开状态COP 2.1 ME3&ME5治疗计划没有可测量的目标病历中未体现医生对治疗计划进行了回顾并确认当病情变化或治疗计划明显改变时要回顾并确认治疗计划MCI.13 ME 4&ME 5在医嘱中使用禁用缩写同一个缩写有不同的定义医院没有监管缩写使用情况MMU 5.2 ME2每一个处方或医嘱要经过审方没有审方审方没有包含全部要素仅对部分药物进行了审方由护士做审方，但未经恰当的培训审方覆盖的范围不全，如不包含临床单元打包药、部分医生、周末时段等SQE 11 ME 3对医生患者服务的质量与安全评价中，没有使用可比较的数据和标杆值AOP 1.7病人筛查有疼痛，但当疼痛存在时没有评估疼痛评估没有包含强度和性质再评估缺乏QPS 11 ME 1 ME2 ME3没有风险管理组织架构没有进行预防性的风险分析没有识别潜在的风险没有采取行动重新设计高风险流程设计流程FMEA实施不良事件RCA再设计 FMEA改进以患者为中心浙医二院（原广济医院）第一任院长梅腾庚教授（英国博士）查房时向一位小患者鞠躬互相致敬的老照片