医保支付制度改革及其支撑条件.ppt

China Health Insurance Research Association 医疗保险支付制度改革医疗保险支付制度改革及其技术支撑条件及其技术支撑条件熊先军熊先军熊先军熊先军China Health Insurance Research Association 主要内容支付制度支付制度的理的理论基基础支付制度基本概念支付制度基本概念的的误区区支付制度支付制度的的框架框架和概念内涵和概念内涵支付制度的技支付制度的技术支撑条件支撑条件China Health Insurance Research Association 支付制度是调节医疗保险基金收支平支付制度是调节医疗保险基金收支平衡可控因素的重要手段衡可控因素的重要手段China Health Insurance Research Association 基金收入的影响因素全民参保后，扩面作为基金增长的因素已全民参保后，扩面作为基金增长的因素已经不存在经不存在影响基金收入的主要因素为：工资（居民影响基金收入的主要因素为：工资（居民收入）以及财政补助收入）以及财政补助工资和财政补助的增长受经济发展的影响工资和财政补助的增长受经济发展的影响China Health Insurance Research Association 基金支出的影响因素不可控因素：人口老龄化、医药科技进不可控因素：人口老龄化、医药科技进步、步、CPI可控因素：服务行为、保障水平可控因素：服务行为、保障水平人口老龄化、医药科技进步、人口老龄化、医药科技进步、CPI以及保以及保障水平等因素均是医疗保险不可调节的，障水平等因素均是医疗保险不可调节的，呈刚性增长的呈刚性增长的可调节的只有医疗服务行为可调节的只有医疗服务行为医疗保险调控医疗服务行为的左右作用医疗保险调控医疗服务行为的左右作用的手段是支付制度的手段是支付制度China Health Insurance Research Association 老龄化老龄化医药科医药科技进步技进步CPI保障水平保障水平支付制度支付制度居民收入居民收入财政补助财政补助基金收入基金收入基金支出基金支出China Health Insurance Research Association 一、支付制度的基础理论一、支付制度的基础理论China Health Insurance Research Association 支付制度就是买卖制度支付制度就是买卖制度医疗保险支付制度的实质就是保证医药医疗保险支付制度的实质就是保证医药服务需方（医疗保险和病人）与医药服服务需方（医疗保险和病人）与医药服务供方（医疗机构、医生、医药企业）务供方（医疗机构、医生、医药企业）就买卖医药服务（医疗技术劳务服务、就买卖医药服务（医疗技术劳务服务、医药产品）达成公平交易的政策规定和医药产品）达成公平交易的政策规定和管理办法管理办法China Health Insurance Research Association 服务服务付费付费付费付费买买买买卖卖卖卖医医药服服务需方需方医医疗保保险参保参保人人医医药服服务供方供方医医疗机构机构医生医生药品供品供应企企业药师医疗保险买卖的特点：服务和支付分离China Health Insurance Research Association 支付制度的发展计划经济的报销制计划经济的报销制医疗保险与医疗供方不存在买卖关系医疗保险与医疗供方不存在买卖关系职工与医疗供方直接形成买卖关系职工与医疗供方直接形成买卖关系服务服务付费付费付费付费买买买买卖卖卖卖医医疗保障保障职工工医医药服服务供方供方医医疗机构机构医生医生药品供品供应企企业药师报报报报销销销销China Health Insurance Research Association 支付制度的发展计划经济向市场过度计划经济向市场过度医疗保险逐步加强对医疗供方的直接监管医疗保险逐步加强对医疗供方的直接监管职工与医疗供方仍然是直接形成买卖关系职工与医疗供方仍然是直接形成买卖关系服务服务付费付费付费付费买买买买卖卖卖卖医医疗保障保障职工工医医药服服务供方供方医医疗机构机构医生医生药品供品供应企企业药师报报报报销销销销定点协议定点协议定点协议定点协议监督检查监督检查监督检查监督检查China Health Insurance Research Association 服务服务付费付费付费付费买买买买卖卖卖卖医医药服服务需方需方医医疗保保险参保参保人人医医药服服务供方供方医医疗机构机构医生医生药品供品供应企企业药师支付制度的发展市场经济的支付制度市场经济的支付制度保险基金直接结算，服务和支付逐步分离保险基金直接结算，服务和支付逐步分离医疗保险和参保人形成需方共同体，与医疗服务供方形医疗保险和参保人形成需方共同体，与医疗服务供方形成复杂的买卖关系，成为实行各项新的支付制度的基础成复杂的买卖关系，成为实行各项新的支付制度的基础China Health Insurance Research Association 遵循市场交易的基本原则自愿自愿双方双方为实现各自的目的，有交易的愿望各自的目的，有交易的愿望与与谁交易和如何交易，不受交易和如何交易，不受对方及第三方方及第三方约束束公平公平双方具双方具备独立法人地位独立法人地位双方具双方具备相同的博弈能力相同的博弈能力诚信信履履约（协议）是）是责任任违约受受处罚（约定、行定、行业惯例、法律）例、法律）China Health Insurance Research Association 医疗服务交易的五个方面住院保障、住院保障、门诊大病、大病、门诊统筹筹三个目三个目录定点定点协议购买什么什么基金基金预算算向向谁购买支付方式支付方式支付支付标准准购买多少多少结算算办法法监督考核督考核办法法价格几何价格几何如何成交如何成交China Health Insurance Research Association 二、支付制度基本概念的误区二、支付制度基本概念的误区China Health Insurance Research Association 医疗保险支付制度的理论和绝大部分医疗保险支付制度的理论和绝大部分词句来源于西方词句来源于西方东西方在文化背景、社会经济制度和东西方在文化背景、社会经济制度和医疗保障制度等方面的差异，导致许医疗保障制度等方面的差异，导致许多关键词语的内涵存在大的差异多关键词语的内涵存在大的差异China Health Insurance Research Association 混乱的名称支付支付制度制度方式方式办法法标准准付付费制度制度方式方式办法法标准准结算算制度制度方式方式办法法标准准China Health Insurance Research Association 错误的基本理论项目付目付费后付后付制制人人头付付费病种付病种付费床日付床日付费单元付元付费准准预付制付制总额预付付预付付制制China Health Insurance Research Association 概念的内涵英文及原意英文及原意Global BudgetPPS(Prospective Payment Systems)FFS(Fee for Service)DRGs(Diagnosis Related Group System)CapitationPer-Diem Payment中文及内涵扭曲中文及内涵扭曲总额预付制付制预付制付制按按项目付目付费按病种付按病种付费按人按人头付付费按床日付按床日付费总额预算算预期期付付费制制为服服务付付费诊断相关的断相关的分分组系系统按人按人头均分均分按床日付按床日付费Global Prepayment SystemPrepayment SystemPayment by ProjectPayment by CasePayment by PollPayment by DayChina Health Insurance Research Association 预算算Budget对未来可能收支的估未来可能收支的估计预测性、非确定性性、非确定性在支付行在支付行为发生、服生、服务行行为完完结之前之前预期付期付费Prospective Payment对未来未来费用用额有有预期的付期的付费预期可能性、非确定性期可能性、非确定性在支付行在支付行为发生、服生、服务行行为完完结之前之前有多种方式：有多种方式：DRGs、按床日等、按床日等预付付Prepayment预先支付先支付事前性、确定性事前性、确定性支付行支付行为先于服先于服务行行为发生前生前病人押金、医保病人押金、医保给医院的周医院的周转金金预预China Health Insurance Research Association Fee（费）（费）:Charge or payment for professional advice or services,eg private teachers,doctors,lawyers,surveyors.（为专业性咨询建议或为专业性咨询建议或服务所索取或支付的费用，如私人教师、医服务所索取或支付的费用，如私人教师、医生、律师、测量员等。）生、律师、测量员等。）付给医生的服务费用，不包括药品费用付给医生的服务费用，不包括药品费用英国的按人头付费，是指按居民人头平英国的按人头付费，是指按居民人头平均计算医师服务费的办法，不是按人头均计算医师服务费的办法，不是按人头平均计算门诊医药费用的办法平均计算门诊医药费用的办法China Health Insurance Research Association 各地付费方式的分析各地的叫法各地的叫法按按项目目收收费上海的上海的总控控北京的北京的DRGs牡丹江的牡丹江的单病种病种各地各地门诊统筹的安筹的安人人头付付费对住院精住院精神病患者神病患者的按床日的按床日付付费实质的内涵实质的内涵按按项目目付付费总额预算控算控制下的制下的按按诊断分断分组进行行费用用额度控制下的度控制下的按按单个病种个病种进行行费用控用控制下的制下的按人按人头进行行费用用预算控算控制下的制下的按床日按床日进行行费用控制下用控制下的的China Health Insurance Research Association DRGs与买车分析分析按项目付费：按各种零件价格按项目付费：按各种零件价格购买装一辆汽车的所有零件，购买装一辆汽车的所有零件，组装后我们得到一部车组装后我们得到一部车DRGs：按不同档次的整车价格：按不同档次的整车价格付费后，我们得到一部车付费后，我们得到一部车某地某地DRGs：确定单纯性阑尾炎：确定单纯性阑尾炎的病种费用标准（整车价格），的病种费用标准（整车价格），某病人治疗后，医疗机构按现某病人治疗后，医疗机构按现行收费标准（零件价格）计算行收费标准（零件价格）计算一个一个“实际费用实际费用”，如果实际，如果实际费用低于费用低于“整车价格整车价格”，按，按“整车价格整车价格”支付，如果实际费支付，如果实际费用高于用高于“整车价格整车价格”，超出部，超出部分医保和医院各自分担分医保和医院各自分担问题问题我们买整车时，卖车的会我们买整车时，卖车的会不会按这辆车各种零件的不会按这辆车各种零件的价格计算一个加总费用，价格计算一个加总费用，与整车价格比较后再向我与整车价格比较后再向我们要钱？们要钱？所谓所谓“实际费用实际费用”到底是到底是按什么付费方式计算的？按什么付费方式计算的？China Health Insurance Research Association 三、支付制度的框架和概念内涵三、支付制度的框架和概念内涵China Health Insurance Research Association（一）基本框架基本基本框架框架预算算付付费方式方式付付费标准准结算算办法法China Health Insurance Research Association 第一：完整系统的预算地区总费用或总基金A医院总费用或基金B医院C诊所、社区药店住院服务门诊服务地区住院服务地区门诊服务地区诊疗服务地区药品服务门诊服务诊疗服务药品服务*药品服务诊疗服务药品服务诊疗服务药品服务China Health Insurance Research Association 要点制定预算是医疗保险费用支付管理的制定预算是医疗保险费用支付管理的第一环节，建立健全预算管理办法，第一环节，建立健全预算管理办法，是建立完善的支付制度不可或缺的重是建立完善的支付制度不可或缺的重要内容要内容从国家到地方都要制定医疗保险的各从国家到地方都要制定医疗保险的各类预算类预算China Health Insurance Research Association 要点预算是一个完整的体系，既要有地区总预算是一个完整的体系，既要有地区总预算，也要有各类分预算预算，也要有各类分预算对单个医疗机构的总预算是预算控制办对单个医疗机构的总预算是预算控制办法，不是所谓的法，不是所谓的“总额预付总额预付”付费方式，付费方式，也不是所谓的也不是所谓的“费用包干费用包干”预算管理是动态过程，不仅包括年初制预算管理是动态过程，不仅包括年初制定预算，还包括在执行过程中的监督和定预算，还包括在执行过程中的监督和调整，以及年底的预算执行考核和预、调整，以及年底的预算执行考核和预、决算分析处理决算分析处理China Health Insurance Research Association 第二：复合的付费方式按按项目付目付费：适适用于所有的医用于所有的医药服服务，对药品，只能品，只能是按是按项目付目付费按病种按病种付付费：适：适用于常用于常见的、治的、治疗相相对规范范的住院服的住院服务和少数和少数专科科门诊服服务按床日按床日付付费：主主要适用于要适用于精神病、精神病、传染病等染病等专科住院科住院服服务按人按人头付付费：适适用于用于对通科医生提通科医生提供的技供的技术劳务服服务，不包括不包括药品品住院住院门诊门诊China Health Insurance Research Association 要点在每个地区、对每个医院都需要采取在每个地区、对每个医院都需要采取复合式的付费方式复合式的付费方式不存在不存在“总额预付总额预付”的付费方式的付费方式不同付费方式只是将医疗服务划分为不同付费方式只是将医疗服务划分为不同付费单元的方法不同付费单元的方法各种付费方式不是相互取代关系，而各种付费方式不是相互取代关系，而是并存关系，要考虑的只是不同的支是并存关系，要考虑的只是不同的支付制度对哪类医疗服务更为适用付制度对哪类医疗服务更为适用China Health Insurance Research Association 要点按项目付费存在很多问题，但永远存在，按项目付费存在很多问题，但永远存在，处处存在，是最后的选择处处存在，是最后的选择各种付费方式的付费标准，实质是对按各种付费方式的付费标准，实质是对按不同方式划分的服务单元进行定价，即不同方式划分的服务单元进行定价，即采用哪种付费方式并确定付费标准是一采用哪种付费方式并确定付费标准是一种价格制度种价格制度是政府行政性定价还是医疗服务供需双是政府行政性定价还是医疗服务供需双方协商定价，这是支付制度改革的根本方协商定价，这是支付制度改革的根本问题问题China Health Insurance Research Association 第三：结算办法定义定义医疗保险基金和参保病人，医疗保险基金和参保病人，在医疗服务提供者提供服在医疗服务提供者提供服务后，依据预算办法、付务后，依据预算办法、付费方式和付费标准，向医费方式和付费标准，向医药服务提供者拨付资金的药服务提供者拨付资金的办法办法内容内容事前或事后拨付事前或事后拨付周转金？周转金？结算周期结算周期及时结算及时结算按月结算按月结算检查后结算检查后结算年度考核后结算年度考核后结算监督检查和争议处理监督检查和争议处理China Health Insurance Research Association 要点正常的交易心理：出钱的越晚付钱越正常的交易心理：出钱的越晚付钱越好，收钱的越早拿到钱越好好，收钱的越早拿到钱越好店大欺客的做法：所谓预付制（包括店大欺客的做法：所谓预付制（包括周转金）、总额预付制，是医疗机构周转金）、总额预付制，是医疗机构向病人先收押金再看病的变种，只不向病人先收押金再看病的变种，只不过是原来向病人收，现在找保险要过是原来向病人收，现在找保险要复合结算办法：固定的结算周期，不复合结算办法：固定的结算周期，不定期的检查后结算，年度考核后的尾定期的检查后结算，年度考核后的尾款结算款结算China Health Insurance Research Association（二）协商谈判协商谈判贯穿于支付的全过程，无论协商谈判贯穿于支付的全过程，无论是确定预算、采用哪种付费方式、确是确定预算、采用哪种付费方式、确定各种付费方式的费用标准、以及结定各种付费方式的费用标准、以及结算的具体办法，都应当协商算的具体办法，都应当协商医疗服务需方谈判的主体不是病人，医疗服务需方谈判的主体不是病人，而是医疗保险机构。医药服务供方的而是医疗保险机构。医药服务供方的谈判主体是多元的谈判主体是多元的协商谈判的双方都应当具有独立的法协商谈判的双方都应当具有独立的法人地位人地位China Health Insurance Research Association 四、支付制度与技术支撑条件China Health Insurance Research Association（一）基础技术标准全国统一的医疗保险术语标准全国统一的医疗保险术语标准全国统一的医药服务分类及代码标准全国统一的医药服务分类及代码标准 社会保险药品分类与代码行业标准社会保险药品分类与代码行业标准社会保险医疗服务项目分类及代码标准社会保险医疗服务项目分类及代码标准疾病诊断和手术分类代码（疾病诊断和手术分类代码（ICD-10ICD-9的手术分类代码）的手术分类代码）参用的医疗服务技术规范参用的医疗服务技术规范出入院标准出入院标准临床路径临床路径China Health Insurance Research Association（二）基础数据库医疗机构数据库医疗机构数据库医师数据库医师数据库药品数据库药品数据库医疗服务项目数据库医疗服务项目数据库医用材料数据库医用材料数据库特殊病种参保人员数据库特殊病种参保人员数据库-China Health Insurance Research Association（三）基本分析技术常规统计及运行分析常规统计及运行分析医疗服务利用分析医疗服务利用分析药品和医用材料使用监测分析药品和医用材料使用监测分析不同付费方式的医药服务监测分析不同付费方式的医药服务监测分析医药技术利用事前审核分析医药技术利用事前审核分析China Health Insurance Research Association（四）总额控制的测算技术China Health Insurance Research Association 地区基金收入地区基金收入总预算算分区分区县预算算分分险种种预算：算：职工、居民、新工、居民、新农合合分人群分人群预算：在算：在职与离退休，年与离退休，年龄分分项目目预算：算：药品、品、诊疗分服分服务机构机构预算：本地医算：本地医疗机构、本地机构、本地药店、店、异地机构等异地机构等分分门诊、住院、住院预算算分分统筹基金、个人筹基金、个人账户预算算分分结算方式算方式1：地区基金支地区基金支出出总预算算China Health Insurance Research Association 2:本地医疗机构基金支出总额测算本地区下年度基金收入本地区下年度基金收入预算算总额-趸缴预存存-预期期结存存-异地就医异地就医预留留-本地零售本地零售药店店预留留本地医本地医疗机构前三年基金支出年平均机构前三年基金支出年平均值*（1+前前三年基金支出增三年基金支出增长率）率）方法一：方法一：参保人参保人员在本地医在本地医疗机构就机构就诊前三年人均年基前三年人均年基金支出平均金支出平均值*（1+基金支出增基金支出增长率率)*下年度下年度预期参保人数期参保人数方法二：方法二：本年度本地医本年度本地医疗机构基金支付机构基金支付总额*（1+参保人数增参保人数增长率）率）*（1+本地本地CPI）方法三：方法三：方法四：方法四：China Health Insurance Research Association 3:对单个医疗机构控制总额的测算本地区医本地区医疗机构下年度基金支出控制机构下年度基金支出控制总额*某医院前三年某医院前三年（或本年）基金支出占本地区医（或本年）基金支出占本地区医疗机构前三年（或本年）机构前三年（或本年）度基金支出的比重度基金支出的比重某医院前三年（或本年）度基金支出某医院前三年（或本年）度基金支出总额*该医院医院前三年基金支出增前三年基金支出增长率率方法一：方法一：本地区医本地区医疗机构下年度基金支出控制机构下年度基金支出控制总额*本地区同本地区同级别医医疗机机构前三年（或本年）度基金支出占本地区医构前三年（或本年）度基金支出占本地区医疗机构前三年（或本机构前三年（或本年）度基金支出的比重年）度基金支出的比重*该医院前三年（或本年）度基金支出占医院前三年（或本年）度基金支出占本地区同本地区同级别医医疗机构前三年（或本年）度基金支出的比重机构前三年（或本年）度基金支出的比重方法二：方法二：方法三：方法三：China Health Insurance Research Association 说明各种各种测算方法都有算方法都有优缺点，都可以考缺点，都可以考虑使用，具体根据数据的可使用，具体根据数据的可获得性、与医得性、与医疗机构机构谈判后确定判后确定各分各分项预算，如算，如门诊与住院、与住院、统筹基金和个人筹基金和个人帐户、药品与品与诊疗项目等，可根据目等，可根据历史数据的史数据的结构构测算，同算，同时考考虑政策政策调整目整目标在在总额控制控制实施当年的施当年的测算算办法，与今后年度的法，与今后年度的测算方法可以不算方法可以不同，并要加上同，并要加上预算算执行情况等因素行情况等因素上述方法也可以以医上述方法也可以以医疗费用用为口径，口径，进行医行医疗费用用总额控制控制China Health Insurance Research Association（五）不同付费方式的技术要点按项目付费按项目付费医疗保险支付管理的基础方式医疗保险支付管理的基础方式重点是对项目的经济性评价，促进临床重点是对项目的经济性评价，促进临床选择成本效益好的药品和医疗技术的使选择成本效益好的药品和医疗技术的使用，防止滥用用，防止滥用改革的方向是用医保与医药服务提供者改革的方向是用医保与医药服务提供者通过谈判确定项目方式和价格，取代目通过谈判确定项目方式和价格，取代目前由价格部门一家定价的方式前由价格部门一家定价的方式China Health Insurance Research Association 按病种付费按病种付费适用于技术成熟的病种适用于技术成熟的病种一个病种一个价格，与所谓的一个病种一个价格，与所谓的“实际费用实际费用”无关无关具体到单个患者，在基准病种价格的基础上，考虑具体到单个患者，在基准病种价格的基础上，考虑年龄、并发症等因素，可以加价，与医疗机构级别、年龄、并发症等因素，可以加价，与医疗机构级别、医生级别和使用什么技术无关医生级别和使用什么技术无关第一次确定病种基准价，可以按前三年医疗费用的第一次确定病种基准价，可以按前三年医疗费用的均值测算，基准价的调整应与当地物价指数挂钩，均值测算，基准价的调整应与当地物价指数挂钩，而不是与所谓的而不是与所谓的“实际费用实际费用”挂钩挂钩要制定病种临床路径要制定病种临床路径监控医院个项目的成本，而不是项目的收费标准监控医院个项目的成本，而不是项目的收费标准控制出入院标准，防止分解住院控制出入院标准，防止分解住院China Health Insurance Research Association 按人头付费按人头付费英国等实行英国等实行NHS制度模式的国家，对全科医制度模式的国家，对全科医生技术劳务的付费方式，不包含药品费用生技术劳务的付费方式，不包含药品费用按全科医生管理的参保人数确定，按月支按全科医生管理的参保人数确定，按月支付给医生后，参保人看病付一个定额费用后，付给医生后，参保人看病付一个定额费用后，不再付医疗费（不含药品费）不再付医疗费（不含药品费）我们目前还没有实施这种付费方式的制度我们目前还没有实施这种付费方式的制度和体制基础和体制基础实行社会医疗保险制度的国家都没有搞按实行社会医疗保险制度的国家都没有搞按人头付费人头付费China Health Insurance Research Association 按床日付费按床日付费适应治疗时间长、治疗方法变化不大的适应治疗时间长、治疗方法变化不大的患者，如部分精神病患者、以护理为主患者，如部分精神病患者、以护理为主的患者的患者日均费用按这类患者前几年的医疗费用日均费用按这类患者前几年的医疗费用测算（药品费用可以包含其中），之后测算（药品费用可以包含其中），之后按物价指数调整按物价指数调整主要监控出入院标准，防止估计延长住主要监控出入院标准，防止估计延长住院时间院时间China Health Insurance Research Association（六）对医疗机构相应的技术要求医疗机构的财务会计制度医疗机构的财务会计制度收付实现制到权责发生制收付实现制到权责发生制医疗机构的收费记帐办法医疗机构的收费记帐办法按收费项目记账到对应付费方式记账按收费项目记账到对应付费方式记账医疗机构的成本核算办法医疗机构的成本核算办法院、科两级延伸到单个病人成本核算院、科两级延伸到单个病人成本核算医疗机构的信息系统医疗机构的信息系统全面、标准化的服务内容、收费和成本信息全面、标准化的服务内容、收费和成本信息China Health Insurance Research Association 谢谢大家！谢谢大家！