抗血小板凝集药物的新进展.pptx

抗血小板凝集药物的新进展主要内容主要内容1 1药物得药理作用药物得药理作用2 2药物得分类比较药物得分类比较3 3药物方案得新变化药物方案得新变化4 4出血风险得评估及处理出血风险得评估及处理抗凝药物抗凝药物抗血小板药物抗血小板药物组织因子组织因子凝血酶原凝血酶原激活凝血因子激活凝血因子凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白血栓血栓胶原胶原ADPADP受体受体血栓素血栓素A A2 2血小板糖蛋白血小板糖蛋白GPbGPb/aa受体受体血小板凝集血小板凝集抗血小板药物分类及作用机理抗血小板药物分类及作用机理GP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板血小板5-5-羟色胺羟色胺肾上腺素肾上腺素蛋白酶蛋白酶激活受激活受体体PAPAR R凝血酶凝血酶ADPADPTXATXA2 2胶原胶原纤维蛋白原纤维蛋白原GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa拮抗剂拮抗剂抵克力得抵克力得氯吡格雷氯吡格雷新型新型ADPADP阻滞剂阻滞剂阿司匹林阿司匹林腺苷腺苷ADPADPAMPAMP前列环素前列环素潘生丁潘生丁,西洛她唑西洛她唑摄取摄取血小板活化途径与抗血小板药物血小板活化途径与抗血小板药物 沙雷格酯沙雷格酯VorapaxarVorapaxar主要内容主要内容1 1药物得药理作用药物得药理作用2 2药物得分类比较药物得分类比较3 3药物方案得新变化药物方案得新变化4 4出血风险得评估及处理出血风险得评估及处理药物得分类比较药物得分类比较1 1、血栓素、血栓素A A2 2抑制剂抑制剂:阿司匹林。阿司匹林。2 2、磷酸二酯酶抑制剂、磷酸二酯酶抑制剂:双嘧达莫双嘧达莫、西洛她唑。、西洛她唑。3 3、二磷酸腺苷二磷酸腺苷(ADP)P2Y12(ADP)P2Y12受体拮抗剂受体拮抗剂:u噻吩吡啶类药物噻吩吡啶类药物:噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷。雷。u非噻吩吡啶类药物非噻吩吡啶类药物:替格瑞洛。替格瑞洛。4 4、血小板糖蛋白、血小板糖蛋白(GP)b/a(GP)b/a受体拮抗剂受体拮抗剂:u非特异性结合得嵌合单克隆抗体非特异性结合得嵌合单克隆抗体:阿昔单抗。阿昔单抗。u特异性结合得低分子多肽特异性结合得低分子多肽:依替巴肽。依替巴肽。u非肽类拮抗剂药物非肽类拮抗剂药物:替罗非班、拉米非班。替罗非班、拉米非班。口服抗血小板药得历史口服抗血小板药得历史口服抗血小板药得历史口服抗血小板药得历史药物获药物获SFDA批准得时间批准得时间1961198819911997200920112014双嘧达莫双嘧达莫阿司匹林阿司匹林噻氯匹定噻氯匹定氯吡格雷氯吡格雷西洛她唑西洛她唑普拉格雷普拉格雷替格瑞洛替格瑞洛沃拉帕沙沃拉帕沙FDA批准批准药物得分类比较药物得分类比较阿司匹林阿司匹林双嘧达莫双嘧达莫噻氯匹定噻氯匹定西洛她唑西洛她唑氯吡格雷氯吡格雷普拉格雷普拉格雷替格瑞洛替格瑞洛阿昔单抗阿昔单抗依替巴肽、替罗非班、拉米非班依替巴肽、替罗非班、拉米非班该类药物唯一在中国上市得该类药物唯一在中国上市得药物得分类比较药物得分类比较抗血小板聚集药物得研发原则抗血小板聚集药物得研发原则:抗血小板效果强抗血小板效果强,影响因素小影响因素小,不良反应不良反应发生率低发生率低,特别就是出血风险低特别就是出血风险低,方便使用方便使用得药物。得药物。最新得抗血小板药物最新得抗血小板药物u20142014年年5 5月月8 8日默沙东公司得日默沙东公司得沃拉帕沙沃拉帕沙获获FDAFDA批准。批准。u沃拉帕沙沃拉帕沙就是一种首创得蛋白酶激活受体就是一种首创得蛋白酶激活受体1 1(PAR-PAR-1 1)拮抗剂拮抗剂,就是一种抗血小板制剂。就是一种抗血小板制剂。u研发目得研发目得:提高抗血小板聚集强度同时降低出血风提高抗血小板聚集强度同时降低出血风险。险。u禁忌禁忌:禁用于中风病人禁用于中风病人,短暂性脑缺血以及脑出血短暂性脑缺血以及脑出血患者和重度肝功能损害患者。患者和重度肝功能损害患者。大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点血小板活化图血小板活化图血小板糖蛋白血小板糖蛋白(GP)b/a(GP)b/a受体拮抗剂受体拮抗剂u抗血小板聚集路径得最终端药物。抗血小板聚集路径得最终端药物。u抗血小板作用最强大抗血小板作用最强大,出血风险也较高。出血风险也较高。u无口服制剂无口服制剂,只有注射剂只有注射剂,限制了其使用范围。一限制了其使用范围。一般只用于围术期和高危转运患者般只用于围术期和高危转运患者,出血风险低并伴出血风险低并伴有形成血栓风险高得人群获益最大。有形成血栓风险高得人群获益最大。u该类药物原形肾排泄该类药物原形肾排泄,肌酐清除率肌酐清除率30ml/min30ml/min时时,要要减半剂量使用。减半剂量使用。20132013年替罗非班在冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗得中国专家共识年替罗非班在冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗得中国专家共识 药物得分类比较药物得分类比较药物药物项目项目氯吡格雷氯吡格雷普拉格雷普拉格雷替格瑞洛替格瑞洛抗血小板得作用方式抗血小板得作用方式不可逆不可逆不可逆不可逆可逆可逆抗血小板得作用强度抗血小板得作用强度中等中等强强强强出血风险出血风险有有升高升高升高升高就是否前体药物就是否前体药物就是就是就是就是非非起效时间起效时间2-4h2-4h30min30min30min30min作用持续时间作用持续时间3-103-10天天5-105-10天天3-43-4天天急诊急诊CABGCABG停药时间停药时间5 5天天7 7天天1 1天天三种药物得优劣三种药物得优劣u氯吡格雷抗血小板强度适中氯吡格雷抗血小板强度适中,不良反应发生几率相不良反应发生几率相对较低对较低,但药效学反应不可预测。但药效学反应不可预测。u普拉格雷抗血小板强度提升普拉格雷抗血小板强度提升,但随之也增加了出血但随之也增加了出血风险风险,且药效学反应不可预测。且药效学反应不可预测。u替格瑞洛抗血小板强度提升替格瑞洛抗血小板强度提升,药效稳定药效稳定,因其停药因其停药时失效快时失效快,作用持续时间短等特点作用持续时间短等特点,出血风险相对出血风险相对普拉格雷低。但须每日口服二次普拉格雷低。但须每日口服二次,不方便。不方便。替格瑞洛得优势及临床意义替格瑞洛得优势及临床意义u抗血小板凝集力强抗血小板凝集力强,用药时起效快用药时起效快;停药时失效快停药时失效快,作用持续时间短。作用持续时间短。u抑制血小板聚集就是可逆得抑制血小板聚集就是可逆得,直接活性药物直接活性药物,受干受干扰得因素小扰得因素小,效果稳定。效果稳定。u上述特性对于外伤止血上述特性对于外伤止血,急诊手术至关重要。急诊手术至关重要。主要内容主要内容1 1药物得药理作用药物得药理作用2 2药物得分类比较药物得分类比较3 3药物方案得新变化药物方案得新变化4 4出血风险得评估及处理出血风险得评估及处理 GPb/GPb/a a受体受体ADPADP受体受体血栓素血栓素A A2 2血小板凝集形成血栓阿司匹林ADP受体拮抗剂GPb/a受体拮抗剂指南及共识推荐得药物指南及共识推荐得药物冠状动脉血运重建术后抗血小板得新变化冠状动脉血运重建术后抗血小板得新变化u旧得方案旧得方案:(1)(1)如无禁忌证如无禁忌证,PCIPCI后阿司匹林后阿司匹林75-150mg/d75-150mg/d长期维持。长期维持。(2)(2)接受接受BMSBMS置入得非置入得非ACSACS患者术后合用氯吡格雷患者术后合用氯吡格雷75 75 mg/dmg/d双联抗血小板治疗双联抗血小板治疗,至少至少1 1个月个月,最好持续最好持续1212个个月月;接受接受DESDES置入得患者术后双联抗血小板治疗置入得患者术后双联抗血小板治疗1212个月个月,ACSACS患者应用氯吡格雷持续患者应用氯吡格雷持续1212个月。个月。(3)(3)无出血高危险得无出血高危险得ACSACS接受接受PCIPCI患者氯吡格雷患者氯吡格雷600mg600mg负荷量后负荷量后,150mg/d150mg/d,维持维持6d6d,之后之后75mg/d75mg/d维持。维持。冠状动脉血运重建术后抗血小板得新变化冠状动脉血运重建术后抗血小板得新变化u新得方案新得方案:PCI PCI后双联抗血小板治疗后双联抗血小板治疗(DAPTDAPT)时间可以缩时间可以缩短为短为6 6个月得前提条件就是个月得前提条件就是:1 1、应用得支架为新一代、应用得支架为新一代DES;DES;2 2、稳定性冠状动脉疾病择期、稳定性冠状动脉疾病择期PCI;PCI;3 3、有发生出血得高风险。、有发生出血得高风险。但美国及中国指南并未提出。但美国及中国指南并未提出。20142014年年ESC/EACTSESC/EACTS心肌血运重建治疗指南心肌血运重建治疗指南ACSACS得新型得新型P2Y12P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗受体抑制剂抗血小板治疗u旧得方案旧得方案:阿司匹林阿司匹林+氯吡咯雷。氯吡咯雷。u新得方案新得方案:NSTE-ACSNSTE-ACS患者进行早期介入患者进行早期介入/缺血指导缺血指导介入者介入者,优先考虑使用替格瑞洛优先考虑使用替格瑞洛+阿司匹林。阿司匹林。2015 2015 欧美非欧美非STST段抬高型急性冠脉综合征段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)(NSTE-ACS)指南指南在中国得实用性在中国得实用性ACSACS得新型得新型P2Y12P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗受体抑制剂抗血小板治疗 在使用阿司匹林得基础上在使用阿司匹林得基础上,除氯吡格雷外除氯吡格雷外,可根可根据出血风险选择联合应用下述一种据出血风险选择联合应用下述一种P2Y12P2Y12受体抑制受体抑制剂剂:uUA/NSTEMI:UA/NSTEMI:(1)(1)对所有缺血事件中、高危对所有缺血事件中、高危(例如肌钙蛋白水平升例如肌钙蛋白水平升高高)而无出血高风险得患者而无出血高风险得患者,替格瑞洛替格瑞洛180mg180mg负荷剂负荷剂量后量后,90mg90mg、2 2次次/d/d维持维持;(2)(2)在年龄在年龄7575岁且无卒中或短暂性脑缺血发作病史岁且无卒中或短暂性脑缺血发作病史等高出血风险得患者等高出血风险得患者,普拉格雷普拉格雷60mg60mg负荷剂量后负荷剂量后,10 mg/d10 mg/d维持。维持。2013 2013 抗血小板治疗中国专家共识抗血小板治疗中国专家共识ACSACS得新型得新型P2Y12P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗受体抑制剂抗血小板治疗uSTEMI:STEMI:(1)(1)对拟行直接对拟行直接PCIPCI而无出血高风险得患者而无出血高风险得患者,替格瑞洛替格瑞洛180mg180mg负荷剂量后负荷剂量后,90mg90mg、2 2次次/d/d维持维持;(2)(2)在年龄在年龄7575岁、无高出血风险且拟行直接岁、无高出血风险且拟行直接PCIPCI得得患者患者,用普拉格雷用普拉格雷60 mg60 mg负荷剂量后负荷剂量后,10 mg/d10 mg/d维持。维持。2013 2013 抗血小板治疗中国专家共识抗血小板治疗中国专家共识ACSACS得新型得新型P2Y12P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗受体抑制剂抗血小板治疗u无论置入无论置入BMSBMS或就是或就是DESDES,普拉格雷、替格瑞洛与阿普拉格雷、替格瑞洛与阿司匹林联合抗血小板治疗时间最好持续司匹林联合抗血小板治疗时间最好持续1212个月。个月。uCABG:CABG:急诊急诊CABGCABG,术前至少停替格瑞洛术前至少停替格瑞洛24h24h;计划行计划行CABGCABG得患者得患者,术前至少停替格瑞洛术前至少停替格瑞洛5d5d,或停普拉格或停普拉格雷雷7d7d。抗血小板药物预防心脑血管疾病抗血小板药物预防心脑血管疾病阿司匹林阿司匹林阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷PCIPCI阿司匹林阿司匹林+缓释双嘧达莫、氯吡格雷缓释双嘧达莫、氯吡格雷二级预防二级预防急性期急性期二级预防二级预防长期用药长期用药阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷二级预防二级预防长期用药长期用药二级预防二级预防长期用药长期用药二级预防二级预防长期用药长期用药二级预防急二级预防急性期性期二级预防长期用二级预防长期用药药一级预防一级预防ACSACSPCIPCI脑卒中脑卒中 心脑血管疾病得一级预防心脑血管疾病得一级预防1 1、合并下述合并下述3 3项及以上危险因素者项及以上危险因素者,建议服用阿司匹建议服用阿司匹林林75-10075-100mg/d:mg/d:u男性男性5050岁或女性绝经期后岁或女性绝经期后;u高血压高血压(血压控制到血压控制到150/90mmHg)150/90mmHg)u糖尿病糖尿病u高胆固醇血症高胆固醇血症u肥胖肥胖(体质指数体质指数28kg/m28kg/m2 2)u早发心脑血管疾病家族史早发心脑血管疾病家族史(男男5555岁、女岁、女6565岁发病岁发病史史)u吸烟吸烟心脑血管疾病得一级预防心脑血管疾病得一级预防2 2、合并慢性肾脏病、合并慢性肾脏病(CKDCKD)得高血压患者建议使用阿得高血压患者建议使用阿司匹林。司匹林。3 3、不符合上述标准得心血管低危人群或出血高风险、不符合上述标准得心血管低危人群或出血高风险人群不建议使用阿司匹林人群不建议使用阿司匹林;3030岁以下或岁以下或8080岁以上岁以上人群缺乏阿司匹林一级预防获益得证据人群缺乏阿司匹林一级预防获益得证据,须个体化须个体化评估。评估。4 4、所有患者使用阿司匹林前应权衡获益出血风险、所有患者使用阿司匹林前应权衡获益出血风险比。比。5 5、对阿司匹林禁忌或不能耐受者、对阿司匹林禁忌或不能耐受者,可以氯吡格雷可以氯吡格雷75mg/d75mg/d口服替代。口服替代。主要内容主要内容1 1药物得药理作用药物得药理作用2 2药物得分类比较药物得分类比较3 3药物方案得新变化药物方案得新变化4 4出血风险得评估及处理出血风险得评估及处理出血风险得评估出血风险得评估出血评分体系得变化出血评分体系得变化:u以前有以前有:TIMITIMI、GUSTOGUSTO和和BARCBARC三种评分体系。三种评分体系。u统一为统一为:CRUSADECRUSADE评分评分体系体系。uCRUSADECRUSADE评分评分:极低危极低危:2020 低危低危:21213030 中危中危:31314040 高危高危:41415050极高危极高危:5050CRUSADECRUSADE评分评分体系体系参数参数数值数值计分计分红细胞沉积红细胞沉积(%)(%)15-3015-30353530-6030-60282860-9060-90171790-12090-1207 71201200 0心率心率(bpm)(bpm)70700 071-8071-801 181-9081-903 391-10091-1006 6101-110101-1108 8111-120111-12010101211211111参数参数数值数值计分计分性别性别男性男性0 0女性女性8 8心力衰竭体征心力衰竭体征就是就是0 0否否7 7血管疾病病史血管疾病病史(周围周围动脉疾病和或脑动脉疾病和或脑卒中病史卒中病史)否否0 0就是就是6 6糖尿病糖尿病否否0 0就是就是6 6收缩压收缩压(mm(mmHg)Hg)9090101091-10091-1008 8101-120101-1205 5121-180121-1801 1181-200181-2003 32012015 5非心脏外科手术围术期抗血小板药物治疗非心脏外科手术围术期抗血小板药物治疗非心脏外科手术围术期抗血小板药物治疗非心脏外科手术围术期抗血小板药物治疗(1)(1)择期手术尽可能推迟至置入择期手术尽可能推迟至置入BMS 6BMS 6周或周或DES 12DES 12个个月后。月后。(2)(2)围手术期需中断抗血小板药物者围手术期需中断抗血小板药物者,术前术前7-10d7-10d停药停药,在缺血风险高得人群用低分子肝素替代。在缺血风险高得人群用低分子肝素替代。(3)(3)根据手术出血风险分级调整抗血小板药物根据手术出血风险分级调整抗血小板药物,酌情酌情减量或停药。单用阿司匹林者减量或停药。单用阿司匹林者,风险低可继续使用风险低可继续使用,风险高应停用风险高应停用;双联抗血小板治疗患者双联抗血小板治疗患者,风险低仅风险低仅停氯吡格雷停氯吡格雷,风险高均停用。风险高均停用。(4)(4)根据手术出血严重程度根据手术出血严重程度,必要时输注血小板和采必要时输注血小板和采用特殊止血方法。用特殊止血方法。抗血小板药物消化道损伤得预防和治疗抗血小板药物消化道损伤得预防和治疗抗血小板药物消化道损伤得预防和治疗抗血小板药物消化道损伤得预防和治疗u阿司匹林导致消化道损伤得机制包括局部作用和阿司匹林导致消化道损伤得机制包括局部作用和全身作用全身作用,而而ADPADP受体拮抗剂可阻碍已受损消化道受体拮抗剂可阻碍已受损消化道黏膜得愈合。黏膜得愈合。u建议对长期服用抗血小板药物得患者筛查并根除建议对长期服用抗血小板药物得患者筛查并根除Hp,Hp,对高危患者同时给予有效抑酸药物对高危患者同时给予有效抑酸药物,首选首选PPI,PPI,不能耐受不能耐受PPIPPI者者,可给予可给予H H2 2RARA。抑酸药物间断或交。抑酸药物间断或交替使用效果较好。替使用效果较好。uPPIPPI可影响氯吡格雷得抗血小板作用可影响氯吡格雷得抗血小板作用,避免使用对避免使用对CYP2C19CYP2C19抑制作用强得抑制作用强得PPI,PPI,如奥美拉唑和埃索美拉如奥美拉唑和埃索美拉唑唑 使用抑制作用轻得使用抑制作用轻得,如泮托拉唑和雷贝拉唑。如泮托拉唑和雷贝拉唑。2012 2012年抗血小板药物消化道损伤得预防和治疗中国专家共识年抗血小板药物消化道损伤得预防和治疗中国专家共识抗血小板药物消化道损伤得预防和治疗抗血小板药物消化道损伤得预防和治疗u不建议使用西咪替丁联合氯吡咯雷。不建议使用西咪替丁联合氯吡咯雷。u对于阿司匹林导致得消化道溃疡对于阿司匹林导致得消化道溃疡 出血患者出血患者,不建不建议氯吡格雷替代阿司匹林议氯吡格雷替代阿司匹林,建议阿司匹林联合建议阿司匹林联合PPIPPI。u严格掌握输血适应证严格掌握输血适应证,对血液动力学稳定对血液动力学稳定 血细胞血细胞比容比容25%25%或或Hb70g/L Hb70g/L 得患者可暂不输血得患者可暂不输血 经过积经过积极治疗严重出血仍然不能控制极治疗严重出血仍然不能控制,必要时可输血小板必要时可输血小板 抗血小板药物消化道损伤得预防和治疗中国专家共识抗血小板药物消化道损伤得预防和治疗中国专家共识(2012(2012年更新版年更新版)