其他的免疫球蛋白关节的滑膜炎血管炎.ppt

黄山卫生学校胡为群 2010-10 类风湿关节炎 诊治进展 类风湿关节炎 RA是一常见的以关节组织的慢性炎症性病变为主要表现的全身性自身免疫性疾病。v关节表现v关节外表现RA的一般临床特征的一般临床特征:发病年龄发病年龄:35-50岁岁,60-69岁两个高峰年龄岁两个高峰年龄段段.男女之比男女之比:1:3 ,女性明显大于男性女性明显大于男性.起病方式起病方式:缓慢隐匿缓慢隐匿.其他可有低热其他可有低热,乏力乏力,全身不适全身不适,体重下降等体重下降等.RA的关节炎特点的关节炎特点:对称性小关节疼痛对称性小关节疼痛,肿胀肿胀,晨僵及关节畸形晨僵及关节畸形.流行病学类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为0.3-1.5%,我国的发病率为0.32-0.36%RA可以发生在任何年龄，但发病高峰在40-60岁女性与男性患本病的比例为2-3:1类风湿关节炎类风湿关节炎 由抗原介导由抗原介导,多因素参与的自身免疫病多因素参与的自身免疫病感染感染免疫免疫内分泌内分泌环境环境遗传遗传 RARA发发 病病 机机 制制 Ag 巨噬细胞巨噬细胞Th细胞活化细胞活化 T细胞细胞 B细胞细胞细胞因子：细胞因子：IL-1、IL-6、TNF 继续分泌：继续分泌：IL-2、IL-3、IL-4 干扰素等干扰素等 免疫球蛋白：免疫球蛋白：RF、其他的免疫球蛋白其他的免疫球蛋白 关节的滑膜炎关节的滑膜炎 血管炎血管炎 病理v类风湿关节炎的基本病理改变是滑膜炎(synovitis)。滑膜增生肥厚形成血管翳(pannus)，类似肿瘤的浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍。v血管炎可以发生在关节外的任何组织，类风湿结节是血管炎的一种表现。关节表现晨僵(morning stiffness)痛与压痛关节肿关节畸形特殊关节受累的表现关节功能障碍 晨僵概念：病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的(至少一小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉。出现在95以上的患者；持续时间与关节炎症成正比，是疾病活动的指标之一；主观性较强关节痛与压痛关节痛往往是最早的关节症状最常出现的部位为腕、掌指关节、近端指间关节、其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节多呈对称性、持续性，但时轻时重受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着关节肿多因关节腔积液及关节周围软组织炎症引起，病程长者可因滑膜慢性炎症后肥厚而引起肿胀对称性常见为腕、掌指关节、近端指间关节、膝关节等RA的关节受累特点的关节受累特点1、小关节、小关节 近端指间关节、掌指关节、近端指间关节、掌指关节、腕关节腕关节2、对称性、对称性 早期可为单侧受累早期可为单侧受累3、持续性、持续性 6周，因病程而异周，因病程而异4、晨僵、晨僵 1小时小时 关节畸形尺侧偏斜屈曲畸形天鹅颈畸形钮孔花畸形其它畸形特殊受累关节v颈椎的可动小关节v颞颌关节v胸锁关节v环杓关节v髋关节RA的关节外表现的关节外表现1、全身表现、全身表现 发热、乏力、体重下降发热、乏力、体重下降2、皮下结节、皮下结节3、血管炎、血管炎 皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等4、脏器受累、脏器受累 心脏、脾、肺、神经系统心脏、脾、肺、神经系统类风湿结节(rheumatoid nodule)v是本病较特异的皮肤表现，出现在20-30%患者v多位于关节隆突部及受压部位的皮下v大小不一、质硬、无压痛、对称性分布v提示本病的活动v与类风湿因子相关实验室及其他检查血常规血沉(ESR)C反应蛋白(CRP)免疫复合物和补体类风湿因子(RF)关节滑液关节X线检查 血常规可有轻至中度贫血活动期患者可有血小板增高白细胞数及分类多正常 血沉：观察滑膜炎症和疾病活动性的指标，无特异性C反应蛋白：与疾病活动性有关免疫复合物和补体：70患者可出现各种类型的免疫复合物急性期和活动期血清补体增高类风湿因子(rheumatoid factorrheumatoid factor)在常规临床工作中测得的为IgM提示本病的严重性和活动性也可出现在SLE,pSS,SSc,亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺结核、高球蛋白血症等疾病5的正常人也可以出现低滴度的类风湿因子RA的特异性抗体的特异性抗体名名 称称敏感性敏感性(%)特异性特异性(%)类风湿因子类风湿因子隐性类风湿因子隐性类风湿因子RA33抗体抗体SA抗体抗体角蛋白抗体角蛋白抗体抗核周因子抗体抗核周因子抗体抗抗CCP抗体抗体抗抗P68抗体抗体RA相关核抗原抗体相关核抗原抗体50-7070 25-45373348-9260-7050 60-9080-8992 99.678-9787-9570-909870-9087-90影像学检查X线：不适合早期诊断，晚期可作为金 标准CT：对骨皮质的完整性关节间隙比X线 更理想。高分辨CT：提高CT空间分辨率，有助 于显示病变细微结构MRI：对滑膜炎诊断有帮助1987年修订的年修订的RA诊断标准诊断标准1、晨僵晨僵:至少至少1小时小时(6周周)2、多关节炎、多关节炎:14个关节区中个关节区中3个同时肿胀或积液个同时肿胀或积液 (6周周)3、手关节炎、手关节炎:腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀 (6周周)4、对称性关节炎、对称性关节炎(6周周)5、皮下结节、皮下结节6、X线线:手和腕关节的手和腕关节的X线改变线改变7、类风湿因子、类风湿因子:类风湿因子阳性类风湿因子阳性(该滴度在正常该滴度在正常 的阳性的阳性 率率 5%)。*具备具备4条或条或4条以上条以上诊断的敏感性诊断的敏感性94%，特异性，特异性89%RA的诊断方法的诊断方法症状及体征为主症状及体征为主辅助检查为辅辅助检查为辅正确运用诊断标准正确运用诊断标准RA活动性判断晨僵持续的时间关节疼痛和肿胀的程度关节压痛和肿胀的关节数关节功能限制程度急性炎症指标血沉或反应蛋白疲劳的严重性鉴别诊断v骨关节炎v银屑病关节炎v强直性脊柱炎v其他结缔组织病v其他：风湿性关节炎，感染性和反应性关节炎等骨关节炎(osteoarthritisosteoarthritis)v50岁以上,老年肥胖女性常见v关节痛较轻v活动后痛，休息后缓解v累及负重关节为主v远端指间关节vRF阴性骨关节炎骨关节炎 强直性脊柱炎治疗目的v减轻或消除患者的症状v控制疾病的发展，防止和减少关节骨的破坏，保持受累关节的功能v促进已破坏的关节骨的修复并改善其功能RA的治疗原则的治疗原则1、病人教育、病人教育2、早期治疗、早期治疗3、联合用药、联合用药4、方案个体化、方案个体化5、功能活动、功能活动治疗措施一般性治疗:休息、关节制动、关节功能锻炼、物理疗法药物治疗外科手术治疗药物治疗v非甾体抗炎药 （NSAIDsNSAIDs）v缓解病情抗风湿药（DMARDsDMARDs）v糖皮质激素v植物药NSAIDs 环氧化酶分类法COX-1特异性抑制剂：小剂量阿司匹林COX非特异性抑制剂：吲哚美辛、布洛芬、萘普生及双氯芬酸钠COX2倾向性抑制剂：又称选择性抑制剂：萘丁美酮、美洛昔康和依托度酸COX-2特异性抑制剂：塞来昔布、罗非昔布NSAIDsNSAIDs化学分类化学分类酸性 羧酸 水杨酸 (阿司匹林)丙酸 (酮洛芬、布洛芬)乙酸 (双氯芬酸)吡喃羧酸(依托度酸)邻氨基苯甲酸(依托芬那酯)烯醇酸 美洛昔康 磺酰苯胺尼美舒利非酸性 萘基烷酮 萘丁美酮昔布类 塞来昔布 罗非昔布 NSAIDs用药原则v 小剂量止痛退热、大剂量抗炎v 不并用2种抗炎药v 2-4周无效换另类药品v 活动性溃疡禁用v 心血管肝肾病慎用 v个体化原则 NSAID的的副作用副作用:胃肠道反应胃肠道反应:胃肠粘膜糜烂胃肠粘膜糜烂,溃疡和出溃疡和出 血血,严重着可有胃穿孔严重着可有胃穿孔.影响肾脏血流量影响肾脏血流量,可造成肾功能损害可造成肾功能损害.由于由于NSAID阻止血栓素生成阻止血栓素生成,血小板聚血小板聚 集功能减退集功能减退,可引起出血倾向可引起出血倾向.常用的慢作用抗风湿药常用的慢作用抗风湿药 DMARDS 柳氮磺胺吡啶（柳氮磺胺吡啶（SSZ）2-3g/日日氨甲喋呤（氨甲喋呤（MTX）7.5mg/周周羟氯喹（羟氯喹（HCQ）0.4/日日爱若华（爱若华（Lef来氟米特来氟米特）10-20mg/日日青霉胺（青霉胺（Pen）0.5-0.75/日日金诺芬（瑞得）金诺芬（瑞得）6mg/日日环胞霉素环胞霉素A（CysA）50-100mg/日日帕夫林帕夫林 1.8 g/日日 起效缓慢、作用持久、可阻止滑膜病变进展起效缓慢、作用持久、可阻止滑膜病变进展慢作用抗风湿药应用时机慢作用抗风湿药应用时机晚期晚期发病发病窗口期窗口期致残或死亡致残或死亡早期早期3-12个月出现个月出现MRI/X线证据线证据激素治疗RA的评价 不用滥用“过河拆桥过河拆桥”Bridge 激素在激素在RA治疗中作用的再认识治疗中作用的再认识 Boers(Lancet,1999);Emery(Lancet,1997)1.强调小剂量激素强调小剂量激素(7.510mg/日日),尽早减量。尽早减量。2.不应单用激素而无不应单用激素而无DMARDS。3.在用激素时加用钙及维生素在用激素时加用钙及维生素D。4.严格掌握适应症：严格掌握适应症：（1）系统治疗无效）系统治疗无效 （2）血管炎患者）血管炎患者 （3）“桥梁桥梁”作用作用 （4）局部应用）局部应用5.激素可否作为起始治疗意见不一。激素可否作为起始治疗意见不一。6.激素对骨质侵蚀的作用再评价。激素对骨质侵蚀的作用再评价。植物药v 雷公藤10mg Tid v 青藤碱v 白芍总甙 （帕夫林）0.6Tid外科手术治疗v滑膜切除术v人工关节置换术v其他软组织手术v关节融合术顽固性顽固性RA的治疗的治疗1、新的免疫及生物制剂新的免疫及生物制剂(如抗肿瘤坏死因子一益赛普如抗肿瘤坏死因子一益赛普)2、免疫净化免疫净化3、T细胞疫苗细胞疫苗4、干细胞移植干细胞移植新型免疫及生物制剂新型免疫及生物制剂 药药 名名 依那西普依那西普 (Entanercept)安必丁安必丁 (Diacerein)普乐可复普乐可复 (FK506)英利昔单抗英利昔单抗 (Infliximab)阿达木单抗阿达木单抗(adalimumab)成成 份份 可溶性可溶性TNFa a受体受体IL-1抑制剂抑制剂真菌代谢产物，真菌代谢产物，大环内酯类结构大环内酯类结构人鼠嵌合人鼠嵌合TNFa a单抗单抗(chimeric)人人TNFa a单抗单抗临床应用临床应用类风湿关节炎类风湿关节炎OA、RA?器官移植、器官移植、RA、白塞病白塞病类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎治疗策略v治疗时机非常重要v推荐首选甲氨蝶呤 柳氮磺吡啶、羟氯喹 v视病情可单用或选用两种或两种以上的DMARDsDMARDs联合治疗 v为防止疾病复发原则上不停药1980S 1980S1.强调强调NSAIDS缓解症状缓解症状2.早期不用早期不用DMARDS3.激素及免疫抑制剂应激素及免疫抑制剂应 用不规范用不规范1.早期应用早期应用DMARDS2.MTX、SSZ、HCQ-“The top three”3.DMARDS 联合治疗联合治疗4.对激素、免疫抑制剂及对激素、免疫抑制剂及 免疫净化再认识免疫净化再认识5.新的生物及免疫制剂出现新的生物及免疫制剂出现类风湿关节炎治疗策略的转变类风湿关节炎治疗策略的转变 P.Brooks注意v经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治v近期有效不等于远期有效vDMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈RAv为防止病情复发原则上不停药但可依据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用。预后v大多数患者病程迁延v头2-3年致残率较高，3年内关节破坏达70%v积极、正确治疗使80%以上的患者病情缓解v只有少数患者最终致残 总结总结RA是是一种自身免疫性终身性疾病一种自身免疫性终身性疾病基本的病理改变是滑膜炎基本的病理改变是滑膜炎关节疼痛是关节疼痛是RA的的早期表现早期表现RF(+)不是诊断不是诊断RA的唯一指标的唯一指标,要结合临床要结合临床.RF(+)不能肯定诊断不能肯定诊断RA,RF(-)不能否定诊断不能否定诊断RA治疗治疗RA的的药物主要分为三大类药物主要分为三大类,治疗采用联合治疗采用联合治疗方案治疗方案能否早期诊断早期治疗是治疗成败的关键能否早期诊断早期治疗是治疗成败的关键