冠心病患者非心脏手术的麻醉.pptx

LOGO华中科技大学附属同济医院麻醉科华中科技大学附属同济医院麻醉科毕江江毕江江冠心病患者非心脏手术的冠心病患者非心脏手术的麻醉麻醉LOGO一、概述一、概述v（一）（一）冠心病的冠心病的定定义v（二）（二）冠脉血流的冠脉血流的特点特点v（三）（三）冠脉流量的冠脉流量的调节v（四）（四）冠心病冠心病发病的病理生理基病的病理生理基础LOGO（一）冠心病的定（一）冠心病的定义v冠心病（冠心病（coronaryheartdisease,CHD）的定）的定义：冠状冠状动脉粥脉粥样硬化性心硬化性心脏病病简称冠心病，是由于冠称冠心病，是由于冠状状动脉功能性或器脉功能性或器质性病性病变导致冠脉供血和心肌致冠脉供血和心肌需求之需求之间不平衡所致不平衡所致的心肌的心肌损害，又称缺血性心害，又称缺血性心脏病。病。据据调查，非心，非心脏手手术人群中，人群中，3.9%患有缺血性心患有缺血性心脏病，其中病，其中16.4%在在围术期期发生心生心脏并并发症。症。LOGO（二）冠脉血流的特点（二）冠脉血流的特点v1.血流量大：血流量大：225ml/min，占心排血量的，占心排血量的4%-5%v2.左心室收左心室收缩期血流量只有舒期血流量只有舒张期的期的20%-30%v3.舒舒张压的高低和舒的高低和舒张期期长短短 舒舒张压或舒或舒张期期冠脉冠脉流量流量 心率心率舒舒张期期冠脉流量冠脉流量v4.动-静脉血含氧量差大，增加氧静脉血含氧量差大，增加氧摄取的潜力小取的潜力小LOGO（三）冠脉流量的（三）冠脉流量的调节v1.心肌代心肌代谢水平：主要因素水平：主要因素 心肌活心肌活动耗氧量耗氧量或心肌或心肌组织氧分氧分压、心肌代、心肌代 谢产物物冠脉舒冠脉舒张适适应心肌心肌对氧的需要氧的需要v2.神神经调节：心迷走神心迷走神经舒舒张冠脉，又能使心冠脉，又能使心脏活活动减弱、耗氧量减弱、耗氧量 降低，降低，继发性引起冠脉收性引起冠脉收缩 心交感神心交感神经收收缩冠脉，心冠脉，心脏活活动加加强、代、代谢加速，代加速，代 谢产物引起物引起继发性冠脉舒性冠脉舒张v3.激素的激素的调节：肾上腺素、去甲上腺素、去甲肾上腺素、甲状腺素、上腺素、甲状腺素、血管血管紧张素素、血管升、血管升压素等素等LOGO（四）冠心病（四）冠心病发病的病理生理基病的病理生理基础v1.心肌耗氧量的决定因素心肌耗氧量的决定因素 心率心率、心肌壁心肌壁张力力、心肌收心肌收缩力力v2.心肌心肌供氧量的决定因素供氧量的决定因素 冠脉血流量：心肌冠脉血流量：心肌细胞从冠脉循胞从冠脉循环中中摄取可利用的氧取可利用的氧占所需氧量的占所需氧量的75%，从房室腔所包容血液中直接，从房室腔所包容血液中直接摄取氧量取氧量仅25%。v3.心肌氧供需失衡心肌氧供需失衡LOGO1.心肌心肌耗氧量的决定因素耗氧量的决定因素v（1）心率）心率 心肌耗氧量心肌耗氧量MVO2=心率心率收收缩压 心率心率过快快舒舒张期期缩短短减少冠脉血流减少冠脉血流v（2）心肌壁）心肌壁张力力 Laplase定律：定律：张力力=室内室内压心室半径心室半径/（2 心室厚度）心室厚度）室内室内压、心室、心室扩张（主（主动脉狭窄、主脉狭窄、主动脉脉压升高、心功能不全）升高、心功能不全）心肌壁心肌壁张力力 MVO2v（3）心肌）心肌收收缩力力 交感神交感神经兴奋、儿茶酚胺、儿茶酚胺心肌收心肌收缩力力、收、收缩速度速度 MVO2 迷走神迷走神经兴奋、受体阻滞受体阻滞剂心肌收心肌收缩力力、收、收缩速度速度 MVO2LOGO2.心肌心肌供氧量的决定供氧量的决定因素因素 冠冠脉脉供血不足：供血不足：v主要是冠状主要是冠状动脉粥脉粥样硬化引起的冠脉狭窄和硬化引起的冠脉狭窄和闭塞，塞，约占占缺血性心缺血性心脏病的病的90%左右左右v主主动脉关脉关闭不全或狭窄、休克不全或狭窄、休克时，舒，舒张压过低，也可引低，也可引起起冠脉冠脉供血不足供血不足v血液携氧量血液携氧量减少（减少（贫血、缺氧）、携氧能力下降（一氧血、缺氧）、携氧能力下降（一氧化碳中毒或形成高化碳中毒或形成高铁血血红蛋白）、蛋白）、释氧降低（氧降低（2,3-DPG缺缺乏）乏）v血液血液粘稠度粘稠度增加、血流减慢（增加、血流减慢（红细胞增多症、高脂血症）胞增多症、高脂血症）LOGO3.心肌氧供需心肌氧供需失衡失衡心肌氧供降低心肌氧供降低心肌氧需增加心肌氧需增加1.冠脉血流量降低1.心动过速心动过速2.心肌壁张力增加舒张压过低前负荷增加前负荷增加后负荷增加低碳酸血症3.心肌收缩力增加冠脉痉挛2.血液氧含量降低贫血低氧血症2、3-DPG降低影响心肌氧供需的因素影响心肌氧供需的因素LOGO二、二、CHD术前心前心脏风险的的评价方法价方法v（一）心（一）心脏危危险指数的指数的评估估v（二）体能（二）体能状状态的的评估估v（三）心（三）心脏功能的功能的评估估v（四）手（四）手术种种类危危险性性评价价LOGO（一）心（一）心脏危危险指数的指数的评估估vGoldman计分法：分法：目前普遍采用的方法，每目前普遍采用的方法，每级计分与心分与心脏病病发病率的病率的危危险性相关。性相关。12级患者的手患者的手术危危险与一般人无差异，与一般人无差异，3级有有较大危大危险性，性，4级的手的手术风险很大，只宜施行很大，只宜施行紧急急抢救手救手术。LOGOGoldman 心心脏危危险指数指数(1976年年)危危险因素因素 计分分评价价术前第三心音或颈静脉怒张1105分，为1级术前6个月内发生心肌梗死10612分，为2级持续性期前收缩5次/分71325分，为3级非窦性节律，术前有房早72653分，为4级年龄超过70岁5急诊手术4主动脉瓣狭窄3一般内科情况差3胸腔或腹腔手术3LOGODesky s 改良心改良心脏危危险指数指数(1986年年)危危险因素因素 计分分评价价心绞痛4级20心脏并发症发生率：15为高危险可疑主动脉瓣狭窄 206个月内的心肌梗死10心源性肺水肿1周103个月内的不稳定型心绞痛10心绞痛3级10急诊手术106个月的心肌梗死5心源性肺水肿消退1周5非窦性心律或房性早搏5室性早搏5次/分5全身情况差5年龄70岁 5LOGO（二）体能（二）体能状状态的的评估估不同活不同活动程度所需能量代程度所需能量代谢估估计（MET为代代谢当量）当量）1MET生活能自理；能在室内行走；能以每小时3.24.8km的速度行走12条街区；能从事轻体力劳动，如清洁或清洗碗筷等4METs能上一楼或走上小山坡；以每小时6.4km的速度行走；能短距离跑步或干重活，如拖地板或搬动家具；能参加中等强度体育活动，如打高尔夫球、保龄球、跳舞或投掷一个篮球、足球10METs参加剧烈体育活动，如游泳、打单网球、足球、篮球、滑雪LOGO（三）心（三）心脏功能功能的的评估估不能不能进行大于行大于4个代个代谢当量的活当量的活动，表明心，表明心脏功能功能较差差。增加增加围术期心期心脏并并发症的症的临床危床危险因素分因素分级（ACC/AHA，2002年）年）高危因素高危因素中危因素中危因素低危因素低危因素1.不稳定型冠状动脉综合征2.急性（1周）或近期（5%)中危中危(心心脏风险5%)低危低危(心心脏风险3h）胸、腹腔手术白内障手术头颈部手术乳房手术大关节置换术活检手术前列腺手术非心非心脏手手术围术期心管期心管风险评估估指南（指南（ACC/AHA，2002年）年）LOGO术前心前心脏风险评估的八大估的八大步步骤(ACC/AHA)是是否为紧急非心脏手术？做好术前准备，提出围术期的管理方案和监测项目进行手术，术后恰当时机再评估否1.2.年内是否行冠脉搭桥术？有无临床症状/缺血？搭桥后无症状/缺血可施行手术未行冠脉搭桥术进入步骤3是否LOGO3有无冠脉缺血及其他改变无可进行手术有缺血或近两年未行冠脉评估有进入步骤44.有无不稳定型冠脉综合征之一或临床高危因素？取消或推迟手术行冠脉造影确定治疗方案有无有无临床中危因素？5进入步骤6进入步骤7有无再评价LOGO6.有临床中危因素体能差(4METs)无创性检查高危因素低危因素考虑冠脉造影根据检查及治疗结果决定：取消手术或推迟手术冠脉搭桥后手术在加强监护下手术体能较好（4METs）可行手术中度风险手术低风险手术高风险手术LOGO7.有临床低危因素或无危险因素体能差(4METs)体能较好(4METs)无创性检查高风险手术高危因素考虑冠脉造影根据检查及治疗结果决定：取消手术或推迟手术冠脉搭桥后手术在加强监护下手术可行手术低危因素中、低风险手术8.LOGO三、三、术前前检查和和监测v（一）心（一）心电图 标准：准：v1.ST段升高或降低段升高或降低1.0mmv2.在无在无Q波的波的导联，ST段升高段升高1.5mmv3.T波低平或倒置波低平或倒置LOGO三、三、术前前检查和和监测v（二）运（二）运动ECG，可，可明明显提高心肌缺血的提高心肌缺血的检出率出率v适适应证：1.有心有心绞痛症状可痛症状可进行运行运动，静息，静息ECG无明无明显异常者异常者 2.确定确定稳定性冠心病的患者心定性冠心病的患者心绞痛症状明痛症状明显改改变者者 3.确确诊的的稳定性冠心病患者用于危定性冠心病患者用于危险分分层v禁忌禁忌证：急性急性心梗心梗早期、未早期、未经治治疗稳定的急性冠脉定的急性冠脉综合征、未合征、未控制的控制的严重心律失常、未控制的心力衰竭、急性肺重心律失常、未控制的心力衰竭、急性肺动脉栓脉栓塞、主塞、主动脉脉夹层、冠脉左主干狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、冠脉左主干狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血重高血压、电解解质异常等异常等LOGO三、三、术前前检查和和监测v（三）（三）负荷超声心荷超声心动图v适适应证：1.静息静息ECG异常、起搏心率、异常、起搏心率、预激激综合征等运合征等运动试验难以精确以精确评估者估者 2.运运动ECG不能下不能下结论，而冠脉疾病可能性，而冠脉疾病可能性较大者大者 3.既往血管重建（既往血管重建（PCI或或CABG）患者症状复）患者症状复发，需，需了解缺血部位者了解缺血部位者 4.评价冠脉造影价冠脉造影临界病界病变的功能的功能严重程度重程度 5.已行冠脉造影、已行冠脉造影、计划血管重建，划血管重建，需了解缺血部位者需了解缺血部位者LOGO三、三、术前前检查和和监测v（四）多（四）多层CT或或电子束子束CTv可可检出冠脉出冠脉钙化并化并进行行积分，分，CT造影造影为显示冠脉病示冠脉病变及及形形态的无的无创检查方法。方法。v若若CT造影未造影未见狭窄病狭窄病变，一般可不，一般可不进行有行有创检查。LOGO三、三、术前前检查和和监测v（五）有（五）有创检查v冠脉冠脉造影：是判断冠脉病造影：是判断冠脉病变的金的金标准，可判断患者是否准，可判断患者是否需做冠状需做冠状动脉旁路手脉旁路手术。v适适应证：1.药物物难以控制的心以控制的心绞痛或休息痛或休息时也有也有严重的心重的心绞痛痛发作作 2.近期心近期心绞痛症状加重痛症状加重 3.运运动试验心心电图阳性阳性 4.双双嘧达莫达莫-铊闪烁照相存在可逆性缺照相存在可逆性缺损 5.超声心超声心动图应激激试验异常，提示缺血异常，提示缺血LOGO四、麻醉方法与四、麻醉方法与围麻醉期麻醉期间的管理的管理v（一）麻醉方法的（一）麻醉方法的选择v（二）麻醉（二）麻醉监测与管理与管理v（三）（三）围术期治期治疗方法方法LOGO（一）麻醉方法的（一）麻醉方法的选择v1.椎管内麻醉或神椎管内麻醉或神经阻滞麻醉：阻滞麻醉：用于心用于心脏功能尚好、精神功能尚好、精神稳定且手定且手术范范围局限的患者。局限的患者。应提供良好的提供良好的镇痛效果，适当痛效果，适当应用用辅助助药物避免不良刺激。物避免不良刺激。v2.全身麻醉：全身麻醉：上腹部以上手上腹部以上手术，估，估计术中血容量有中血容量有较大波大波动及心功及心功能差或极度能差或极度紧张者。者。v3.联合麻醉：合麻醉：综合两种方法的合两种方法的优点，避免麻醉点，避免麻醉诱导期低血期低血压。LOGO（二）麻醉（二）麻醉监测与与管理管理v1.麻醉麻醉监测v除除常常规监测外（外（ECG、NIBP、SpO2），机械通气患），机械通气患者者应增加呼气末增加呼气末CO2监测及及间断血气分析，必要断血气分析，必要时选择以以下下监测：v直接直接动脉脉测压，中心静脉，中心静脉导管，肺管，肺动脉脉导管，管，TEE，体，体温，肌温，肌钙蛋白（蛋白（cTnI或或cTnT），血糖，尿量等），血糖，尿量等LOGO（二）麻醉（二）麻醉监测与管理与管理v2.麻醉麻醉管理管理总原原则：v保持保持心肌氧供和氧耗的平衡心肌氧供和氧耗的平衡（1）血）血压的的变化不化不应超超过术前的前的20%（2）MAP-PCWP（冠脉灌注（冠脉灌注压）55mmHg（3）MAP/HR1（4）维持持收收缩压90mmHg（5）避免）避免在心率增快在心率增快时血血压下降下降LOGO（二）麻醉（二）麻醉监测与管理与管理v3.麻醉管理麻醉管理细则v（1）全麻）全麻诱导：控制注：控制注药速度和用量，速度和用量，维持血持血压和心率相和心率相对平平稳，避免插管后心血管避免插管后心血管应激反激反应。v（2）诱导后期：后期：应急反急反应过后常有一血后常有一血压下降相，随下降相，随时调节麻醉深麻醉深度、适当加快度、适当加快补液。液。v（3）维持麻醉：持麻醉：严重心功能不全患者重心功能不全患者难以耐受吸入麻醉以耐受吸入麻醉药的心的心脏抑抑制作用，首制作用，首选芬太尼芬太尼类镇痛痛药合并低合并低浓度吸入麻醉度吸入麻醉药。v（4）高血）高血压：调节麻醉深度不能控制麻醉深度不能控制时，输注降注降压药硝酸甘油、尼硝酸甘油、尼卡地平等。卡地平等。v（5）麻醉前）麻醉前备好好抢救物品。救物品。v（6）维持体温，防止寒持体温，防止寒战。v（7）肌松）肌松药：影响自主神：影响自主神经、组胺胺释放。最小心血管效放。最小心血管效应：维库溴溴铵、哌库溴溴铵。LOGO（三）（三）围术期治期治疗方法方法v1.避免避免心肌氧耗心肌氧耗增加增加（1）控制心率控制心率（2）受体受体阻滞阻滞剂的使用的使用（3）钙通道阻滞通道阻滞剂的使用的使用（4）血管血管扩张剂的使用的使用v2.避免避免心肌氧供心肌氧供减少减少（1）正性肌力正性肌力药物的物的使用使用（2）提高血携氧能力提高血携氧能力（3）维持良好的血糖和持良好的血糖和体温体温v3.其它心血管相关其它心血管相关药物治物治疗LOGO1.避免避免心肌氧耗心肌氧耗增加增加v（1）控制心率）控制心率v冠心病病人心率冠心病病人心率收收缩压的乘的乘积12,000时，易，易发生心生心绞痛痛v控制控制HR15mmHgvc.PCWP波形波形A和和V波波18mmHg，或高于，或高于PCWP平平均均值5mmHg以上以上vd.ST段改段改变1mmve.区域性室壁运区域性室壁运动异常异常vf.急性左或右室功能异常急性左或右室功能异常vg.冠状冠状动脉脉痉挛v硝硝普普钠：降低血：降低血压和心肌氧耗，但不能改善心肌和心肌氧耗，但不能改善心肌缺血缺血LOGO2.避免避免心肌氧供心肌氧供减少减少v(1)正性肌力正性肌力药物的使用物的使用v使用指使用指征：征：PCWP18mmHg；MAP70mmHg或收或收缩压90mmHg；CI2.5L/min/m2v多巴酚丁多巴酚丁胺胺 多巴胺多巴胺 肾上腺素上腺素 v左西孟左西孟坦：新型正性肌力坦：新型正性肌力药物，具有物，具有肾上素能效上素能效应，通，通过开放开放KATP通道使血管通道使血管扩张，尤其适用于心肌缺血病人。，尤其适用于心肌缺血病人。P.Pollesello等等Meta分析分析显示，左西孟示，左西孟坦可坦可显著改善患者著改善患者预后。后。LOGO2.避免心肌氧供减少避免心肌氧供减少v（2）2 受体激受体激动剂v不推荐非心不推荐非心脏手手术患者使用患者使用2 受体激受体激动剂预防心防心脏事件事件（III，B）。v（3）提高血携氧能力）提高血携氧能力v心肌缺血病人心肌缺血病人术前吸前吸氧：增加氧：增加血液中血液中氧含量氧含量v高危高危病人血病人血红蛋白水平：重要的心肌氧供因素蛋白水平：重要的心肌氧供因素v围术期期Hct30%LOGO2.避免避免心肌氧供减少心肌氧供减少v（4）维持持良好良好的血糖和体温的血糖和体温v高血糖：高血糖：损害害预适适应机制，加重心肌缺血机制，加重心肌缺血v血糖血糖应维持持511.0mmol/L（加拿大指南（加拿大指南2008版）版）v低温：增加血低温：增加血浆去甲去甲肾上腺素上腺素浓度和血管反度和血管反应性性v患者核心温度下降患者核心温度下降1.4，围术期心期心脏不良事件不良事件发生率生率增加至增加至3倍倍LOGO3.其它心血管相关其它心血管相关药物物治治疗v（1）血管血管紧张素素转换酶抑制抑制剂v围手手术期期继续使用血管使用血管紧张素素转换酶抑制抑制剂和血管和血管紧张素素受体受体阻滞阻滞剂是合理的（是合理的（IIa，B）。）。v如果如果术前已停止使用血管前已停止使用血管紧张素素转换酶抑制抑制剂和血管和血管紧张素受体素受体阻滞阻滞剂，临床条件允床条件允许的的话术后后应尽快重尽快重新新开始开始服用（服用（IIa，C）。）。LOGO3.其它心血管相关其它心血管相关药物治物治疗v（2）围手手术期他汀使用期他汀使用v近期服用他汀的近期服用他汀的择期手期手术患者患者应继续服用（服用（I，B）v血管手血管手术患者患者围手手术期开始服用他汀是合理的（期开始服用他汀是合理的（IIa，B）v对于手于手术风险升高升高、有、有使用他汀的适使用他汀的适应症症的患者的患者，可以考可以考虑在在围手手术期开始使用他汀（期开始使用他汀（IIb，C）。）。LOGO（3）抗血小板抗血小板药物物v对于于植入植入药物洗脱支架或裸金属支架后初始物洗脱支架或裸金属支架后初始 4-6 周但需要行周但需要行紧急急非非心心脏手手术的患者，的患者，应继续双双联抗血小板治抗血小板治疗，除非出血的相，除非出血的相对风险超超过预防支架内血栓形成的防支架内血栓形成的获益（益（I，C）。）。v对于植入冠脉支架但必于植入冠脉支架但必须停止停止 P2Y12 血小板受体阻滞血小板受体阻滞剂才可以才可以手手术的患者，在可能的情况下推荐的患者，在可能的情况下推荐继续使用阿司匹林，使用阿司匹林，术后后应尽快开始尽快开始 P2Y12 血小板受体阻滞血小板受体阻滞剂治治疗（I，C）。）。v在充分在充分权衡出血和支架内血栓相衡出血和支架内血栓相对风险的基的基础上，上，围手手术期抗血期抗血小小板板治治疗应由外科医由外科医师、麻醉、麻醉师、心、心脏病学家和患者共同决定（病学家和患者共同决定（I，C）。）。v对于未植入冠脉支架且非心于未植入冠脉支架且非心脏手手术不不紧急的患者，当可能增加急的患者，当可能增加心心脏事件事件的的风险超超过出血增加出血增加风险时，推荐，推荐继续服用阿司匹林（服用阿司匹林（IIb，B）。）。v对于未植入冠脉支架的患者，于未植入冠脉支架的患者，择期非心期非心脏手手术前开始或前开始或继续服用服用阿阿司司匹林没有匹林没有获益（益（III，B），除非缺血事件的），除非缺血事件的风险超超过外科出血的外科出血的风险（III，C）。LOGOThank You!Thank You!