急性脑梗塞的早期处理(2010年指南).ppt

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010新疆博州人民医院新疆博州人民医院1卒中防治形势严峻治疗指南不断更新 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 20102003 EUSI欧洲卒中指南欧洲卒中指南2006 AHA/ASA美国卒中指南美国卒中指南2008 ESO欧洲卒中指南欧洲卒中指南2008 AHA/ASA美国卒中指南美国卒中指南2009卒中卒中抗血小板抗血小板中国中国专家家共共识2010中国中国缺血性卒缺血性卒中防治指中防治指南南new2005 中国中国脑血管病血管病防治指南防治指南脑血管病是中国第一位死亡原因卒中是我国居民主要死亡原因11.中国人群死亡及其风险因素、流行水平、趋势和分布杨功焕著，2005年9月 年龄及性别调整后的卒中死亡率 脑卒中不断增加的人群我国现存脑血管病患者700余万人，每年有150万-200万新发脑卒中患者，年发病率（116-219）/10万人口脑血管病医疗费用增长数据来源：数据来源：19931993年及年及20032003年国家年国家卫生服生服务总调查，中，中华人民共和国人民共和国卫生部生部统计信息中心。信息中心。卒中诊疗现状（中美比较）数据来源：中国卒中国家登记数据库卒中的分类卒中的分类卒中卒中缺血性脑卒中缺血性脑卒中出血性脑卒中出血性脑卒中脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中 其他原因其他原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%中国急性缺血性脑卒中中国急性缺血性脑卒中诊治指南诊治指南20102010 I I、院前处理院前处理、急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理、脑卒中单元脑卒中单元、急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 、院前处理、院前处理院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到有条件的医院。急性卒中的处理延迟归结为以下三个水平：急性卒中的处理延迟归结为以下三个水平：在人群水平，缺乏对卒中症状的识别以及不能及时联系急救服务站在急救服务站和急诊内科医师水平，不能区分卒中患者转运的优先次序在医院水平，神经影像诊断的延误和无效的院内护理、院前处理、院前处理患者突然出现以下症状应考虑脑卒中可能：(1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；(2)一侧面部麻木或口角歪斜；(3)说话不清或理解语言困难；(4)双眼向一侧凝视；(5)一侧或双眼视力丧失或模糊；(6)眩晕伴呕吐；(7)既往少见的严重头痛、呕吐；(8)意识障碍或抽搐。、急诊室诊断及处理、急诊室诊断及处理一、诊断1病史采集和体格检查：尽快进行病史采集和体格检查。2诊断和评估步骤：(1)是否为脑卒中(2)是缺血性还是出血性脑卒中(3)是否适合溶栓治疗 急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和诊断至关重要。、急诊室诊断及处理、急诊室诊断及处理二、处理 推荐意见：按诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60分钟内完成脑CT等评估并做出治疗决定(I级推荐)。密切监护基本生命功能，如气道和呼吸；心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。、脑卒中单元、脑卒中单元(stroke unit)stroke unit)脑卒中单元是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式。把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统。Cochrane系统评价证实脑卒中单元明显降低脑卒中患者的病死率和残疾率。推荐意见：收治脑卒中的医院应尽可能建立脑卒中单元，急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入脑卒中单元(I级推荐，A级证据)或神经内科病房(级推荐)接受治疗。、急性期诊断与治疗、急性期诊断与治疗一、评估和诊断 脑卒中的评估和诊断包括：病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。1病史采集：询问神经症状发生及进展特征、心脑血管病危险因素、创伤等病史，症状出现的时间最为重要。2评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。3用脑卒中量表评估病情严重程度。常用美国国立卫生院脑卒中量表NIHSS。、急性期诊断与治疗、急性期诊断与治疗(二)脑病变与血管病变检查 1脑病变检查：(1)平扫CT：急诊平扫CT可识别颅内出血，鉴别非血管性病变，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。(2)多模式CT：灌注CT可识别缺血半暗带。对指导急性脑梗死治疗有一定帮助。、急性期诊断与治疗、急性期诊断与治疗(3)标准MRI：在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面优于平扫CT。但费用高、检查时间长及禁忌证等局限。(4)多模式MRI：包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)等。对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。、急性期诊断与治疗、急性期诊断与治疗2 2血血管管病病变变检检查查：颅颅内内、外外血血管管病病变变检检查查有有助助于于了了解解脑脑卒卒中中的的发发病病机机制制及及病病因因，指指导导选选择择治治疗疗方方案案。常用检查包括：常用检查包括：颈动脉双功超声颈动脉双功超声 经颅多普勒经颅多普勒(TCD)TCD)磁共振血管成像磁共振血管成像(MRA)MRA)CTCT血管成像血管成像(CTA)CTA)数字减影血管造影数字减影血管造影(DSA)DSA)颈动脉双功超声颈动脉颈动脉双功超声是颈动脉颅外段检查的首选方法超声是颈动脉颅外段检查的首选方法颈动脉双功超声检查颈动脉内膜中层厚度（颈动脉内膜中层厚度（IMTIMT）增厚增厚 颈动脉壁纵向超声图像上有相对较低回声分隔的两条平行线，内线为内膜与管腔的分界线，外线为中外膜分界线，其间距为IMT，任意一点IMT的厚度 1.0 mm称增厚。颈动脉双功超声检查颈动脉斑块颈动脉斑块 颈动脉系统任意血管节段存在突入管腔的回声结构，表面不光滑，或局部IMT1.3mm。颈动脉双功超声检查 斑块类型：斑块类型：扁平斑：内膜增厚1.5mm左右，条状均匀低回声 软斑：略低回声，似沙丘样向管腔内隆起 硬斑：呈团状强回声，后方伴有声影 混合斑：呈强弱不等回声，形态不规则，伴有出血时可见缝隙样暗区。颈动脉双功超声检查管腔狭窄管腔狭窄任意一条颈动脉的管腔狭窄。狭窄程度判断轻度狭窄:内径减少 70%病例的阴性预测值100%。造影剂过敏及肾功能障碍限制了CTA的使用。DSADSADSADSA在脑卒中的诊断及评价中非常重要，在脑卒中的诊断及评价中非常重要，仍然是脑血管疾病诊断的金标准。仍然是脑血管疾病诊断的金标准。如非创伤性影像检查能够确定诊断，如非创伤性影像检查能够确定诊断，DSADSA可以不做。可以不做。颈动脉狭窄的测量颈动脉狭窄的测量、急性期诊断与治疗、急性期诊断与治疗(三)实验室及影像检查选择 对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑卒中或其他病因。、急性期诊断与治疗、急性期诊断与治疗所有患者都应做的检查：平扫脑CT或MRI；血糖、肝肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全血计数，包括血小板计数；血凝分析：PT、APTT和INR；氧饱和度；胸部X线检查。、急性期诊断与治疗、急性期诊断与治疗部分患者必要时可选择的检查：毒理学筛查；血液酒精水平；妊娠试验；动脉血气分析(若怀疑缺氧)；腰穿(疑SAH或脑卒中继发于感染性疾病)；脑电图(怀疑痫性发作)。、急性期诊断与治疗、急性期诊断与治疗(四)诊断 急性缺血性脑卒中的诊断可根据：(1)急性起病；(2)局灶性神经功能缺损；(3)症状和体征持续24h以上；(4)排除非血管性脑部病变；(5)排除脑出血和其他病变，有责任缺血病灶。、急性期诊断与治疗、急性期诊断与治疗(五)病因分型 对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用TOAST病因分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等 5 型。粥粥样硬化硬化血栓形成血栓形成心源性心源性小血管小血管其他其他原因不明原因不明粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同的病因粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同的病因韩国改良韩国改良-TOAST-2007-TOAST-2007年年、急性期诊断与治疗、急性期诊断与治疗(六)诊断流程 急性缺血性脑卒中诊断流程有5个步骤：(1)是否为脑卒中?排除非血管性疾病。(2)是否为缺血性脑卒中?脑CT或MRI排除出血性卒中。(3)脑卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评估。(4)能否进行溶栓治疗?核对适应证和禁忌证。(5)病因分型?参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。、急性期诊断与治疗、急性期诊断与治疗推荐意见(1)所有脑卒中疑似患者应头颅CT或MRI(I级推荐)。(2)溶栓等治疗前应行头颅平扫CT检查(I级推荐)。(3)应行血液学、凝血功能和生化检查(I级推荐)。(4)所有脑卒中患者应进行心电图检查(I级推荐)。(5)用神经功能缺损量表评估病情程度(级推荐)。(6)应行血管病变检查(级推荐)（症状出现6h内不过分强调此类检查）。(7)根据上述规范的诊断流程进行诊断(I级推荐)。、急性期诊断与治疗、急性期诊断与治疗二、一般处理(一)血氧饱和度测定与吸氧 合并低氧血症患者(血氧饱和度低于92或血气分析提示缺氧)应给予吸氧，气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。无低氧血症的患者不需常规吸氧。(二)心脏监测与心脏病变处理 脑梗死后24 h内应常规进行心电图检查，必要时进行心电监护，以便早期发现心脏病变并进行相应处理；避免或慎用增加心脏负担的药物。、急性期诊断与治疗、急性期诊断与治疗-体温控制1.对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应予以抗生素治疗。2.对体温38C的患者应给予退热措施。急性脑梗塞与血压中风后血压高的原因：既往有高血压、中风刺激、膀胱充盈、疼痛、对缺氧的生理反应、颅内压增高等。理论上讲降压能减轻脑水肿的形成，减少出血性梗死机会、防止进一步的血管损害及阻止中风复发。过激的降压会加重病情，使缺血区灌注减少、梗塞范围扩大。中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20102010-血压控制推荐1.准备溶栓者，应控制在收缩压185 mmHg或 舒张压 110 mmHg。2.缺血性卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。血压持续升高，收缩压200 mmHg或舒张压110mmHg、或伴有严重心功能不全、主动脉夹层或高血压脑病，可缓慢降压，严密观察血压变化，必要时静脉使用短效药物。3.正在服用降压药的高血压患者，可于缺血性卒中24h后恢复使用降压药物。4.卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采取扩容升压措施。急性脑梗塞与高血糖低血糖可造成脑损害，产生局灶神经系统体征；快速的检测及处理低血糖非常重要。糖尿病是缺血性血管病的主要危险因素。糖尿病病人中风的病情更严重、预后差。严重的中风可以造成高血糖，高血糖会产生无氧糖酵解造成组织酸中毒，此外会增加血脑屏障通透性。血糖高可以是严重血管事件的标志。对于轻到中度血糖升高的患者，常规应用葡萄糖-钾-胰岛素注射液并不能改善预后。中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20102010 -血糖控制推荐1.血糖 11.1mmol/l时给予胰岛素治疗。2.血糖 2.8mmol/l时给予10-20%的葡萄糖口服或注射治疗。、急性期诊断与治疗、急性期诊断与治疗营养支持脑卒中后由予呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复减慢。应重视脑卒中后液体及营养状况评估，必要时给予补液和营养支持。推荐意见：(1)正常经口进食者无需额外补充营养。(2)不能正常经口进食者可鼻饲，持续时问长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘(PEG)管饲补充营养。急性缺血性脑卒中特异性治疗急性缺血性脑卒中特异性治疗溶栓治疗抗血小板药物抗凝治疗神经保护剂使用脑梗死急性期治疗的关键措施脑梗死急性期治疗的关键措施低灌注与缺血半暗带血流量减少（oligaemicoligaemic）为轻度的低灌注，氧消耗正常，脑血容量及OEFOEF增加，通常没有梗死的危险。然而，如果血管闭塞持续，当存在循环血压降低、颅压增加或高血糖 时，这种微弱的平衡被打破，使得血流量减少进入半暗带状态，最终成为坏死区。The penumbra on CT perfusionThe penumbra on CT perfusion急性期溶栓处理From Time Is Brain to Physiology Is Brain参与溶栓的人员应牢记时间观念，同时运用现代影像指导治疗。中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20102010-溶栓治疗推荐1.对缺血性脑卒中发病3h内(I(I级级推推荐荐,A A级级证证据据)，3-4.5h内(I(I级级推推荐荐,B B级级证证据据)的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。2.发病6 h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA，可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应症严格选择患者。(级推荐级推荐,B B级证据级证据)3.可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用。(I(I级推荐级推荐,C C级证据级证据)中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20102010-溶栓治疗推荐4.发病6h内大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适宜静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(级推荐级推荐,B B级证据级证据)。5.发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适宜静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓(级推荐级推荐,C C级证据级证据)。6.溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始(I(I级推荐级推荐,B B级证据级证据)。适合rtPA治疗的急性脑梗塞病人特征有神经系统功能缺损诊断为缺血性中风神经系统体征不能自行消失、减轻或孤立有明显的功能缺损的病人起病 3 小时内开始治疗病前 3 个月内无心肌梗塞史病前 21 天内没有胃肠道或泌尿道出血病前 14 天内没有大手术病史以前无颅内出血的病史三个月以内无头部外伤或中风史适合rtPA治疗的急性脑梗塞病人特征（续）收缩压 185 mmHg舒张压 50 mg/dL(2.7 mmol/L)没有遗有神经系统损害的抽搐头颅CT为非多叶的梗塞 病人或家属知晓治疗带来的益处及潜在危险如果病人在给药过程中出现剧烈头痛、急性高血压、恶性、呕吐，则立即停止注药，急诊头颅CT。如病人收缩压180mmhg或舒张压105mmhg，增加测血压次数，使用降压药物，使血压保持在这个水平之下。推迟下胃管、留置导尿管及动脉内放置测压管。与出血风险增加有关因素血糖增高，既往有糖尿病史基线症状严重老年治疗时间延迟既往服用阿司匹林有充血性心力衰竭史这些没有抵消rtPA带来的整体益处1:Lansberg MG et al.:Stroke(2007)38:2275-8中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20102010-抗血小板治疗推荐1.不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予阿司匹林(150300 mg)(I(I级推荐级推荐,A A级证据级证据)。2.溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应当在溶栓24h后开始使用(I(I级推荐级推荐,B B级证据级证据)。3.对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(级推荐级推荐,C C级证据级证据)。中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20102010-抗凝治疗推荐1.对大多数急性缺血性卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(I(I级推荐级推荐,A A级证据级证据)。2.关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择(级推荐级推荐,D D级证据级证据)。3.特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂(I(I级推荐级推荐,B B级证据级证据)。中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20102010-扩容治疗推荐(1)对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容 (级推荐，级推荐，B B级证据级证据)。(2)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗(级推荐，级推荐，c c级证据级证据)。中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20102010-神经保护治疗推荐理论上，针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物(神经保护剂)可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。推荐意见：神经保护荆的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实(I(I级推荐，级推荐，B B级证级证据据)。中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20102010-中医中药治疗推荐中成药在我国广泛用于治疗缺血性脑卒中已有多年。一项系统评价共纳入191项临床试验，涉及21种中成药共189项临床试验(19 180例患者)的Meta分析显示其能改善神经功能缺损，值得进一步开展高质量研究予以证实。中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量RCT进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针剌(级推荐，级推荐，B B级证据级证据)或中成药治疗(级推荐，级推荐，c c级证据级证据)。急性期并发症的处理吞咽困难感染控制 肺炎 泌尿系感染深静脉血栓形成吞咽困难营养支持很重要，中风后营养不良可影响功能恢复，补充营养则能改善中风的预后。一侧偏瘫卒中患者，吞咽困难发生高达50，并是预后不良的独立风险因素。咽反射异常、自主咳嗽功能损害、发声困难及颅神经麻痹会增加医师的风险；在允许病人进食或饮水之前要评估吞咽能力，吞咽后病人言语不清、口唇运动不协调、高NIHSS分值都能导致吸入性肺炎，吞咽功能损害的中风病人死亡率增加。对于因吞咽功能损害及精神症状而无法进食病人需要静脉补液。中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20102010-吞咽困难推荐吞咽困难推荐1.建议于患者进食前采用饮水实验进行吞咽功能评估(Class II,Level B)(Class II,Level B)2.吞咽困难短期不能恢复者早期可鼻管饮食(Class Class II,Level B)II,Level B)，吞咽困难长期不能恢复着可行PEG(Class III,Level(Class III,Level C C)肺炎控制肺炎是中风后死亡的重要原因，常见于不能动或无法咳嗽的病人。对于中风后发热的病人应当检查有无肺炎迹象，并且尽早使用适和的抗生素。急性卒中后肺炎与肺炎量表中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20102010-肺炎控制推荐推荐意见：(1)早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎(I级推荐，C级证据)。(2)疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素(级推荐，B级证据)。排尿障碍与尿路感染泌尿系感染很常见，有近5的病人因此而造成败血症；处理尿潴留或尿失禁有时需要留置导尿，大多数医院获得性尿路感染与使用留置导尿管有关；应尽可能避免感染的发生。间歇性导尿并不减少感染的风险，避免预防性使用抗生素，如果泌尿系感染诊断成立，应在基本的医疗原则上给予恰当的抗生素治疗。使用抗胆碱药物有助于膀胱功能改善。中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20102010-排尿障碍与尿路感染(1)建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记录排尿日记(级推荐，级推荐，B B级证据级证据)。(2)尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶。白天每2小时1次，晚上每4小时1次(I(I级推级推荐，荐，c c级证据级证据)。(3)尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿(1V(1V级推荐，级推荐，D D级证据级证据)。(4)有尿路感染者应给予抗生索治疗，但不推荐预防性使用抗生素(I(I级推荐，级推荐，D D级证据级证据)。深静脉血栓防治肺栓塞占中风后死亡人数的近10，检查发现中风患者近1存在肺栓塞，经过体积描记术检查发现 1/31/2的重症病人有近端的深静脉血栓。老年、活动受限、全身或下肢瘫痪、房颤及长期激素替代的病人深静脉血栓的危险增加。对于近期中风卧床不起的病人使用抗凝剂可预防深静脉血栓及肺栓塞。低分子肝素与肝素同样有效。对于使用抗凝剂有禁忌的病人可以使用阿司匹林。交替加压的弹力长袜也有预防作用。中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20102010-深静脉血栓防治推荐1.鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液（Class I Class I）。2.对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子量肝素或普通肝素，有抗凝剂禁忌者给予阿司匹林治疗(Class I,Level A)(Class I,Level A)。3.可联合加压治疗和药物预防DVT，不推荐常规单独使用加压治疗；对有抗栓禁忌的卒中患者，推荐单独使用加压治疗预防DVT及肺栓塞(Class I,Level A)(Class I,Level A)4.对无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者给予溶栓治疗(Class,Level(Class,Level D D)颈动脉支架