第二十八章血液及造血药-PPT.pptx

第二十八章血液及造血药 抗凝血药就是一类干扰凝血因子抗凝血药就是一类干扰凝血因子,阻止血液凝固得药物阻止血液凝固得药物,主要用于血栓主要用于血栓栓塞性疾病得预防与治疗。栓塞性疾病得预防与治疗。第一节第一节 抗凝血药抗凝血药 (anticoagulants)血液凝固过程血液凝固过程 血血液液凝凝固固就就是是一一个个复复杂杂得得蛋蛋白白质质水水解解活活化化得得连连锁锁反反应应,最最终终使使可可溶溶性性得得纤纤维维蛋蛋白白原原变变成成稳稳定定、难难溶溶得得纤纤维维蛋蛋白白,网网罗罗血血细胞而成血凝块。细胞而成血凝块。参参与与得得凝凝血血因因子子包包括括:以以罗罗马马数数字字编编号号得得1212个个凝凝血血因因子子与与前前激激肽肽释释放放酶酶(Pre-K)(Pre-K)、激激肽肽释释放放酶酶(Ka)(Ka)、高高分分子子激激肽肽原原(HMWK)(HMWK)、血小板磷脂血小板磷脂(PL(PL或或PF3)PF3)等。等。Blood Vessel InjuryIX IXaXI XIaX XaXII XIIaTissue InjuryTissue Factor TPLVIIa VIIaFibrinogenFribrin monomerFibrin polymerXIII内源性凝血系统内源性凝血系统外源性凝血系统外源性凝血系统Factors affectedBy HeparinVit、K dependent FactorsAffected by Oral Anticoagulants 第一步第一步:凝血酶原激活物凝血酶原激活物得形成得形成第二步第二步:凝血酶得形成凝血酶得形成第三步第三步:纤维蛋白原纤维蛋白原转化为纤维蛋白转化为纤维蛋白抗凝血过程药分类抗凝血过程药分类一、凝血酶抑制药一、凝血酶抑制药 1 1、主要依赖主要依赖ATAT得凝血酶抑制药得凝血酶抑制药:肝素肝素 2 2、主要依赖肝素辅因子主要依赖肝素辅因子(HCHC)得凝血得凝血酶抑制药酶抑制药:硫酸皮肤素硫酸皮肤素二、维生素二、维生素K拮抗药拮抗药 香豆素类香豆素类:华法林华法林三、体外抗凝血药三、体外抗凝血药:枸橼酸钠枸橼酸钠D葡糖醛酸与N-乙酰D葡糖胺残基交替排列直链粘多糖分子量为530 kDa,平均12 kDa药用肝素由猪小肠粘膜与牛肺提取肝素(heparin)【化学结构与来源化学结构与来源】抗凝血药抗凝血药【基本结构基本结构】抗凝血药抗凝血药-肝素肝素 特点特点:1 1、体内、体外均有强大抗凝作用。体内、体外均有强大抗凝作用。2 2、口服生物利用度极低口服生物利用度极低,故故不做口服用药不做口服用药,常静脉给药。常静脉给药。【药理作用药理作用】抗凝血药抗凝血药-肝素肝素1 1、抗凝血作用抗凝血作用AT AT 就是凝血酶及因子就是凝血酶及因子、等含丝氨酸得蛋白酶得抑制剂等含丝氨酸得蛋白酶得抑制剂;与凝血与凝血酶通过精氨酸酶通过精氨酸-丝氨酸肽键相结合丝氨酸肽键相结合,形成形成AT AT 凝血酶复合物而使酶灭活。凝血酶复合物而使酶灭活。肝素得抗凝作用主要依赖抗凝血酶肝素得抗凝作用主要依赖抗凝血酶IIIIII【抗凝机制抗凝机制】与与AT结合结合,增强增强AT与凝血酶得亲与力。与凝血酶得亲与力。抗凝血药抗凝血药-肝素肝素示意图示意图2、其她其她:w抗动脉粥样硬化作用抗动脉粥样硬化作用w抗炎作用抗炎作用w抗血管内膜增生抗血管内膜增生w抑制血小板聚集抑制血小板聚集大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点1 1、血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病 主要利用肝素得体内抗凝作用防止血栓得形主要利用肝素得体内抗凝作用防止血栓得形成与扩展。如成与扩展。如:肺栓塞、静脉栓塞、动脉栓塞、肺栓塞、静脉栓塞、动脉栓塞、脑栓塞、急性心肌梗塞等。脑栓塞、急性心肌梗塞等。2 2、弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血(DICDIC)DICDIC早期应用肝素能防止纤维蛋白原与凝血因早期应用肝素能防止纤维蛋白原与凝血因子得耗竭子得耗竭,作为急救措施。作为急救措施。抗凝血药抗凝血药-肝素肝素肝素得临床应用肝素得临床应用3 3、防治心肌梗死、脑梗死、心血管手术及防治心肌梗死、脑梗死、心血管手术及外周静脉术后血栓形成外周静脉术后血栓形成4 4、体外抗凝体外抗凝 心导管检查、体外循环、血液透析等抗凝心导管检查、体外循环、血液透析等抗凝;输血时预防血液凝固及血库保存鲜血等体外抗输血时预防血液凝固及血库保存鲜血等体外抗凝凝;抗凝血药抗凝血药-肝素肝素1 1、用药过量可发生自发性出血用药过量可发生自发性出血 用药过程中应用药过程中应定时测凝血时间、部分凝血定时测凝血时间、部分凝血活酶间活酶间,调整剂量与给药间隔时间调整剂量与给药间隔时间,一旦发生出一旦发生出血血 ,并并注射鱼精蛋白注射鱼精蛋白 。2 2、血小板减少症血小板减少症 肝素引起一过性得血小板聚集所致肝素引起一过性得血小板聚集所致3 3、其它其它:长期使用可发生暂时性秃发长期使用可发生暂时性秃发;孕妇发生孕妇发生早产、死胎早产、死胎;长期应用引发骨质疏松与自发性长期应用引发骨质疏松与自发性骨折骨折;也可引起过敏反应也可引起过敏反应。抗凝血药抗凝血药-肝素肝素肝素得不良反应肝素得不良反应立即停药立即停药 从雄性鱼类得生殖细胞内提出得从雄性鱼类得生殖细胞内提出得,呈呈强碱性强碱性,在体内能与带强酸性得肝素结在体内能与带强酸性得肝素结合合,使其失去抗凝能力。使其失去抗凝能力。1mg1mg鱼精蛋白可中鱼精蛋白可中与与100u100u肝素肝素,一般用其一般用其1%1%溶液溶液,每次剂量每次剂量不超过不超过50mg50mg,缓慢静滴缓慢静滴。抗凝血药抗凝血药鱼精蛋白(protamin)抗凝特点抗凝特点:1 1、选择性抗选择性抗XaXa作用强。作用强。(LMWH(LMWH分子链较短分子链较短,不能与不能与AT-AT-与凝血酶同时结合形成复合物与凝血酶同时结合形成复合物)2 2、在体内不易清除在体内不易清除,抗抗XaXa活性得作用时间长。生物活性得作用时间长。生物利用度高利用度高,半衰期长。半衰期长。3 3、对血小板功能影响小对血小板功能影响小,不易引起血小板减少。不易引起血小板减少。抗凝血药抗凝血药低分子量肝素(low molacular weight heparin,LMWH)与肝素得比较与肝素得比较在临床应用中得特点在临床应用中得特点:1 1、抗凝剂量易掌握抗凝剂量易掌握,个体差异小个体差异小;2 2、一般不需实验室检测抗凝活性一般不需实验室检测抗凝活性;3 3、毒性小毒性小,安全安全;4 4、作用时间长作用时间长,皮下注射只需每日一次皮下注射只需每日一次;5 5、可用于门诊患者。可用于门诊患者。低分子量肝素低分子量肝素v第一个上市得第一个上市得LMWHLMWH,抗凝血因子抗凝血因子Xa Xa 活性活性/抗凝血活性比值为抗凝血活性比值为4 4,具有强大而持久得抗具有强大而持久得抗血栓形成作用血栓形成作用,故较少发生出血。故较少发生出血。v主要用于深部静脉血栓主要用于深部静脉血栓,外科手术与整形外科手术与整形外科后静脉血栓得防治。外科后静脉血栓得防治。依诺肝素(enoxaparin)低分子量肝素低分子量肝素 就是一类口服抗凝药就是一类口服抗凝药,主要有双香主要有双香豆素豆素(dicoumarol)、华法林华法林(warfarin)、醋硝香豆素醋硝香豆素(acenocoumarol,新抗凝新抗凝)。抗凝血药抗凝血药香豆素类香豆素类(Coumarin)(Coumarin)化学结构化学结构香豆素类香豆素类 与维生素与维生素与维生素与维生素K K K K竞争性结合与肝脏有关得酶蛋竞争性结合与肝脏有关得酶蛋竞争性结合与肝脏有关得酶蛋竞争性结合与肝脏有关得酶蛋白白白白,抑制维生素抑制维生素抑制维生素抑制维生素K K K K由环氧化物向氢醌型转化由环氧化物向氢醌型转化由环氧化物向氢醌型转化由环氧化物向氢醌型转化,影影影影响含有谷氨酸残基得凝血因子响含有谷氨酸残基得凝血因子响含有谷氨酸残基得凝血因子响含有谷氨酸残基得凝血因子、得得得得羧化羧化羧化羧化,使它们无活性使它们无活性使它们无活性使它们无活性,从而影响凝血。从而影响凝血。从而影响凝血。从而影响凝血。药理作用药理作用特点特点1 1 1 1、体内抗凝体内抗凝体内抗凝体内抗凝,体外无效。体外无效。体外无效。体外无效。2 2 2 2、起效缓慢、持久起效缓慢、持久起效缓慢、持久起效缓慢、持久,静注给药也不能加速其作用。静注给药也不能加速其作用。静注给药也不能加速其作用。静注给药也不能加速其作用。机制机制香豆素类香豆素类对已形成得上述因子无抑制作用对已形成得上述因子无抑制作用对已形成得上述因子无抑制作用对已形成得上述因子无抑制作用作用机制作用机制 凝血因子前体凝血因子前体凝血因子凝血因子氢醌型氢醌型 Vitamin K环氧化型环氧化型 Vitamin KNADHNAD香豆素类香豆素类香豆素类香豆素类防治血栓栓塞性疾病防治血栓栓塞性疾病防治血栓栓塞性疾病防治血栓栓塞性疾病:心房颤动与心瓣膜病所致心房颤动与心瓣膜病所致心房颤动与心瓣膜病所致心房颤动与心瓣膜病所致血栓栓塞。血栓栓塞。血栓栓塞。血栓栓塞。也用于风湿性心脏病、髋关节固定术、人工置也用于风湿性心脏病、髋关节固定术、人工置也用于风湿性心脏病、髋关节固定术、人工置也用于风湿性心脏病、髋关节固定术、人工置换心脏瓣膜等手术后防止静脉血栓发生。换心脏瓣膜等手术后防止静脉血栓发生。换心脏瓣膜等手术后防止静脉血栓发生。换心脏瓣膜等手术后防止静脉血栓发生。香豆素类香豆素类 临床应用临床应用 防治血栓栓塞性疾病防治血栓栓塞性疾病优点优点口服有效口服有效口服有效口服有效,价格低廉价格低廉价格低廉价格低廉,作用时间较长作用时间较长作用时间较长作用时间较长。缺点缺点 奏效慢奏效慢奏效慢奏效慢,难应急需难应急需难应急需难应急需,作用时间过于持久作用时间过于持久作用时间过于持久作用时间过于持久,不易不易不易不易控制控制控制控制,故在治疗开始故在治疗开始故在治疗开始故在治疗开始1-21-21-21-2日内常与肝素合并应用。日内常与肝素合并应用。日内常与肝素合并应用。日内常与肝素合并应用。不良反应 用大剂量维生素用大剂量维生素K K对抗对抗,必要时输新鲜血必要时输新鲜血浆浆或全血以迅速控制出血情况。或全血以迅速控制出血情况。用药期间应将凝血酶原时间用药期间应将凝血酶原时间(PT)维持在维持在18 24秒。秒。香豆素类香豆素类出血出血其她其她:胃肠反应、过敏、胃肠反应、过敏、皮肤坏死、肝毒性、畸胎等。皮肤坏死、肝毒性、畸胎等。立即停药立即停药增加香豆素类作用得药物增加香豆素类作用得药物减弱香豆素类作用得药物减弱香豆素类作用得药物1、与香豆素类竞争性结合血浆蛋白与香豆素类竞争性结合血浆蛋白 保泰松保泰松 羟基保泰松羟基保泰松 水合氯醛水合氯醛 甲芬那酯甲芬那酯2、增加香豆素类对受体得亲与力增加香豆素类对受体得亲与力 右旋甲状腺素右旋甲状腺素3、抑制肝药酶活性抑制肝药酶活性 氯霉素氯霉素4、抑制凝血因子得合成抑制凝血因子得合成 肝素肝素 阿司匹林阿司匹林 奎尼丁奎尼丁5、减少维生素减少维生素K得吸收得吸收 广谱抗生素广谱抗生素 消胆胺消胆胺1、抑制口服抗凝血药吸收抑制口服抗凝血药吸收 灰黄霉素灰黄霉素2、增加肝药酶得合成增加肝药酶得合成 巴比妥类巴比妥类 格鲁米特格鲁米特3、竞争有关酶蛋白竞争有关酶蛋白,增加凝血因增加凝血因 子得合成子得合成 维生素维生素K 雌激素雌激素 口服避孕药口服避孕药 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素药物相互作用香豆素类香豆素类肝素与香豆素类药物比较肝素与香豆素类药物比较 相同相同:临床应用、不良反应临床应用、不良反应 不同不同:作用机制作用机制 作用部位作用部位 起效快慢起效快慢 给药方式给药方式 维持时间维持时间 解救方式解救方式香豆素类香豆素类肝素与香豆素类药物比较得不同点肝素与香豆素类药物比较得不同点项目项目肝素肝素香豆素类香豆素类机制机制AT灭活灭活a a a a a得能力增强千得能力增强千倍倍竞争性抑制竞争性抑制VitK对对 得活化得活化抗凝抗凝体内体外有效体内体外有效体内有效体外无效体内有效体外无效起效起效立即立即8-12h起效起效,1-3天天达高峰达高峰维持维持短短(t1/2 60min)长长(双香豆素双香豆素4-7d 华法令华法令2-5d)给药方式给药方式静脉给药静脉给药口服口服解救药解救药鱼精蛋白鱼精蛋白VitK一、纤维蛋白溶解药一、纤维蛋白溶解药 使使纤纤溶溶酶酶原原从从Arg560-Val561Arg560-Val561之之间间断断裂裂成成纤纤溶溶酶酶而而促促进进纤纤溶溶,溶溶解解血血栓栓,也也称称溶溶栓栓药药(thrombo1ytic(thrombo1ytic drugs)drugs),用用于于治治疗疗急性血栓栓塞性疾病。急性血栓栓塞性疾病。第二节第二节 纤维蛋白溶解药与纤维蛋白溶解药与 纤维蛋白溶解抑制药纤维蛋白溶解抑制药纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶t-PA纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白溶解药作用机制纤维蛋白溶解药纤维蛋白溶解药 由由-溶血性链球菌培养液提出得一种溶血性链球菌培养液提出得一种蛋白质蛋白质,不能直接激活纤溶酶原。渗透到不能直接激活纤溶酶原。渗透到血栓内部与谷血栓内部与谷-纤溶酶原以纤溶酶原以1 1:1 1结合结合,形成形成SK-SK-纤溶酶原复合物纤溶酶原复合物,促使游离得纤溶酶原促使游离得纤溶酶原转变成纤溶酶转变成纤溶酶,溶解纤维蛋白。溶解纤维蛋白。第一代溶栓药第一代溶栓药纤维蛋白溶解药纤维蛋白溶解药链激酶链激酶 (streptokinase,SK)(streptokinase,SK)1、主要用于治疗血栓栓塞性疾病主要用于治疗血栓栓塞性疾病:深静脉深静脉深静脉深静脉血栓、肺栓塞、眼底血管栓塞均有疗效血栓、肺栓塞、眼底血管栓塞均有疗效血栓、肺栓塞、眼底血管栓塞均有疗效血栓、肺栓塞、眼底血管栓塞均有疗效2、急性心肌梗塞急性心肌梗塞:静脉或冠脉内注射可使面积缩小静脉或冠脉内注射可使面积缩小静脉或冠脉内注射可使面积缩小静脉或冠脉内注射可使面积缩小,梗塞血管梗塞血管梗塞血管梗塞血管重建血流。重建血流。重建血流。重建血流。链激酶链激酶临床应用须早期用药须早期用药须早期用药须早期用药,血栓形成不超过血栓形成不超过血栓形成不超过血栓形成不超过6 6小时疗效最佳。小时疗效最佳。小时疗效最佳。小时疗效最佳。不良反应1 1 1 1、出血出血出血出血:用抗纤溶药对抗用抗纤溶药对抗用抗纤溶药对抗用抗纤溶药对抗,必要时输全血或纤必要时输全血或纤必要时输全血或纤必要时输全血或纤维蛋白原。维蛋白原。维蛋白原。维蛋白原。2 2 2 2、过敏反应过敏反应过敏反应过敏反应:少数人用药后发热、寒战、头痛。少数人用药后发热、寒战、头痛。少数人用药后发热、寒战、头痛。少数人用药后发热、寒战、头痛。BpBpBpBp突然下降。突然下降。突然下降。突然下降。链激酶链激酶尿激酶尿激酶(urokinaseurokinase,UKUK)作用:直接激活纤溶酶原直接激活纤溶酶原,使纤溶酶原变成使纤溶酶原变成纤溶酶纤溶酶,发挥溶栓作用。发挥溶栓作用。应用:同同SKSK,用于脑栓塞疗效明显。用于脑栓塞疗效明显。不良反应及禁忌症:同同SKSK出血出血出血出血:治疗同治疗同治疗同治疗同SKSKSKSK无抗原性无抗原性无抗原性无抗原性,不引起过敏反应。不引起过敏反应。不引起过敏反应。不引起过敏反应。纤维蛋白溶解药纤维蛋白溶解药 对纤维蛋白无特异性对纤维蛋白无特异性,在溶解血栓纤在溶解血栓纤维蛋白时也把血中得纤维蛋白原同时溶维蛋白时也把血中得纤维蛋白原同时溶解解,而导致严重出血。而导致严重出血。纤维蛋白溶解药纤维蛋白溶解药第一代溶栓药缺点第一代溶栓药缺点:第二代溶栓药第二代溶栓药:对纤维蛋白有一定程度得特异性对纤维蛋白有一定程度得特异性对纤维蛋白有一定程度得特异性对纤维蛋白有一定程度得特异性,较少引起出较少引起出较少引起出较少引起出血血血血,但仍应谨慎。常用得有但仍应谨慎。常用得有但仍应谨慎。常用得有但仍应谨慎。常用得有:阿尼普酶阿尼普酶阿尼普酶阿尼普酶(茴香酰化茴香酰化茴香酰化茴香酰化纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶原-链激酶激活复活物链激酶激活复活物链激酶激活复活物链激酶激活复活物 APSACAPSACAPSACAPSAC)、组织纤、组织纤、组织纤、组织纤溶酶原激活因子溶酶原激活因子溶酶原激活因子溶酶原激活因子(t-PAt-PAt-PAt-PA)、重组葡激酶、阿替普、重组葡激酶、阿替普、重组葡激酶、阿替普、重组葡激酶、阿替普酶、西替普酶、那替普酶等。酶、西替普酶、那替普酶等。酶、西替普酶、那替普酶等。酶、西替普酶、那替普酶等。临床主要用于急性心肌梗死临床主要用于急性心肌梗死临床主要用于急性心肌梗死临床主要用于急性心肌梗死,脑血栓等血栓脑血栓等血栓脑血栓等血栓脑血栓等血栓性疾病。性疾病。性疾病。性疾病。纤维蛋白溶解药纤维蛋白溶解药 组织纤溶酶原激活因子组织纤溶酶原激活因子 (tissue-type plasminogen activator(tissue-type plasminogen activator(tissue-type plasminogen activator(tissue-type plasminogen activator,t-PA)t-PA)t-PA)t-PA)药理作用与临床应用:直接激活纤溶酶原直接激活纤溶酶原直接激活纤溶酶原直接激活纤溶酶原,使纤溶酶原变成纤溶酶使纤溶酶原变成纤溶酶使纤溶酶原变成纤溶酶使纤溶酶原变成纤溶酶;t-PAt-PAt-PAt-PA对循环血液中纤溶酶原作用很弱对循环血液中纤溶酶原作用很弱对循环血液中纤溶酶原作用很弱对循环血液中纤溶酶原作用很弱,对与纤对与纤对与纤对与纤维蛋白结合得纤溶酶原作用则强数百倍维蛋白结合得纤溶酶原作用则强数百倍维蛋白结合得纤溶酶原作用则强数百倍维蛋白结合得纤溶酶原作用则强数百倍,所以所以所以所以对血栓部位有一定选择性。对血栓部位有一定选择性。对血栓部位有一定选择性。对血栓部位有一定选择性。急性心肌梗塞、肺栓塞急性心肌梗塞、肺栓塞急性心肌梗塞、肺栓塞急性心肌梗塞、肺栓塞纤维蛋白溶解药纤维蛋白溶解药单链尿激酶型纤溶酶原激活物单链尿激酶型纤溶酶原激活物(scu-PA)溶栓效果好溶栓效果好,半衰期长半衰期长,不良反应少。不良反应少。纤维蛋白溶解药纤维蛋白溶解药第三代溶栓药:纤溶系统纤溶系统:纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物(FDPFDP)氨甲苯酸氨甲苯酸(para-aminomethyl benzoic acidpara-aminomethyl benzoic acid,PAMBPAMB)氨甲环酸氨甲环酸(tranxamic acidtranxamic acid,AMCHAAMCHA)二、纤维蛋白溶解抑制药二、纤维蛋白溶解抑制药 竞争性地阻抑纤溶酶原与纤维蛋白结竞争性地阻抑纤溶酶原与纤维蛋白结合合,并抑制其转变为纤溶酶并抑制其转变为纤溶酶,保护纤维蛋白保护纤维蛋白不被降解不被降解,产生止血作用。产生止血作用。结合得关键部位就是结合得关键部位就是:纤维蛋白得赖氨酸残基。纤维蛋白得赖氨酸残基。此类药物得化学结构与赖氨酸相似此类药物得化学结构与赖氨酸相似,故可竞故可竞争性得阻抑纤溶酶原与纤维蛋白得结合争性得阻抑纤溶酶原与纤维蛋白得结合,使之不使之不能转变为纤溶酶。能转变为纤溶酶。氨甲苯酸、氨甲环酸氨甲苯酸、氨甲环酸药理作用 纤溶亢进所致出血纤溶亢进所致出血:如肺、肝、脾、前如肺、肝、脾、前列腺、甲状腺、肾上腺等手术时得异常列腺、甲状腺、肾上腺等手术时得异常出血。出血。氨甲苯酸、氨甲环酸氨甲苯酸、氨甲环酸临床应用 第三节第三节 抗血小板药抗血小板药 (antiplatelet drugs)(antiplatelet drugs)血小板就是参与凝血过程与血栓形成血小板就是参与凝血过程与血栓形成过程得重要细胞之一过程得重要细胞之一,在动脉血栓得形成在动脉血栓得形成过程中过程中,血小板聚集就是起始或触发步骤血小板聚集就是起始或触发步骤,这种黏附与聚集启动了血小板得分泌与释这种黏附与聚集启动了血小板得分泌与释放过程放过程,进而纤维蛋白形成稳固得血栓。进而纤维蛋白形成稳固得血栓。抗血小板药抗血小板药抗血小板药分类一、抑制血小板代谢得药物一、抑制血小板代谢得药物:二、阻碍二、阻碍ADP介导得血小板活化得药物介导得血小板活化得药物:三、凝血酶抑制药三、凝血酶抑制药:1 1、环氧化酶抑制药环氧化酶抑制药:阿司匹林阿司匹林2 2、TXATXA2 2合成酶抑制药与合成酶抑制药与TXATXA2 2受体阻断药受体阻断药:利多格雷利多格雷3 3、磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药:双嘧达莫双嘧达莫抗血小板药抗血小板药噻氯匹定噻氯匹定阿昔单抗阿昔单抗四、血小板四、血小板GPb/a受体阻断药受体阻断药:阿加曲斑、水蛭素阿加曲斑、水蛭素AAPGG2PGH2血小板血小板TXA2PGI2血管内皮血管内皮血小板聚集血小板聚集阿司匹林阿司匹林阿司匹林(Aspirin)抗血小板药抗血小板药 常用小剂量常用小剂量(404080mg80mg)得阿司匹林得阿司匹林防治心肌梗死、脑梗死、深静脉血栓形防治心肌梗死、脑梗死、深静脉血栓形成、肺梗死等。成、肺梗死等。阿司匹林得临床应用抗血小板药抗血小板药溶栓疗法得辅助用药溶栓疗法得辅助用药促凝血因子活性得凝血药促凝血因子活性得凝血药:维生素维生素K K凝血因子制剂凝血因子制剂:凝血酶原复合物凝血酶原复合物分类:第四节第四节 促凝血药促凝血药(coagulants)(coagulants)维生素维生素K K(vitamin Kvitamin K)K1K1:存在于植物中存在于植物中(苜蓿苜蓿)K2K2:由肠道细菌合成或得自腐败鱼粉由肠道细菌合成或得自腐败鱼粉K3K3:人工合成、亚硫酸氢钠甲萘醌人工合成、亚硫酸氢钠甲萘醌K4K4:人工合成、乙酰甲萘醌人工合成、乙酰甲萘醌脂溶性脂溶性水溶性水溶性促凝血药促凝血药VitKVitK在自然界中广泛存在在自然界中广泛存在,基本结构为甲萘醌。基本结构为甲萘醌。维生素维生素K K作为羧化酶得辅酶参与凝血因子作为羧化酶得辅酶参与凝血因子、得合成。得合成。若维生素若维生素K K缺乏或环氧化物还原反应受阻缺乏或环氧化物还原反应受阻,则则因子因子、只停留于无活性状态只停留于无活性状态,使凝血使凝血酶原时间延长酶原时间延长,引起出血。引起出血。药理作用 维生素维生素K维生素维生素K用于维生素用于维生素K K缺乏所致得出血缺乏所致得出血,如如:梗阻性梗阻性黄疸、胆瘘、新生儿出血及香豆素类、水黄疸、胆瘘、新生儿出血及香豆素类、水杨酸钠所致得出血。杨酸钠所致得出血。对肝脏疾病应用维生素对肝脏疾病应用维生素K K可预防出血。可预防出血。长期应用广谱抗生素应作适当补充长期应用广谱抗生素应作适当补充,以免以免维生素维生素K K缺乏。缺乏。维生素维生素K临床应用不良反应维生素维生素维生素维生素K1K1K1K1迅速静注可产生潮红、呼吸困难、胸痛、迅速静注可产生潮红、呼吸困难、胸痛、迅速静注可产生潮红、呼吸困难、胸痛、迅速静注可产生潮红、呼吸困难、胸痛、虚脱等症虚脱等症虚脱等症虚脱等症,一般以肌注为宜一般以肌注为宜一般以肌注为宜一般以肌注为宜,如须静注给药则缓慢如须静注给药则缓慢如须静注给药则缓慢如须静注给药则缓慢注入。注入。注入。注入。维生素维生素维生素维生素K3K3K3K3、K4K4K4K4口服引起恶心、呕吐。口服引起恶心、呕吐。口服引起恶心、呕吐。口服引起恶心、呕吐。对新生儿可诱发高胆红素血症、黄疸与溶血性贫对新生儿可诱发高胆红素血症、黄疸与溶血性贫对新生儿可诱发高胆红素血症、黄疸与溶血性贫对新生儿可诱发高胆红素血症、黄疸与溶血性贫血。血。血。血。G6PDG6PDG6PDG6PD缺乏得病人也可诱发溶血性贫血。缺乏得病人也可诱发溶血性贫血。缺乏得病人也可诱发溶血性贫血。缺乏得病人也可诱发溶血性贫血。维生素维生素K 贫血就是指外周血液在单位体积中得血红贫血就是指外周血液在单位体积中得血红蛋白浓度、红细胞计数与蛋白浓度、红细胞计数与(或或)红细胞压积低于红细胞压积低于正常最低值。正常最低值。血红蛋白测定值血红蛋白测定值:成年男性低于成年男性低于120g/l120g/l,成成年女性低于年女性低于110g/l110g/l,妊娠妇女低于妊娠妇女低于100g/l100g/l,红细红细胞比积最低值分别为胞比积最低值分别为4040、0%0%、3535、0%0%、3030、0%0%容积容积,均可诊断为贫血。均可诊断为贫血。第五节第五节 抗贫血药抗贫血药 缺铁性贫血缺铁性贫血 补充铁剂治疗补充铁剂治疗 巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血 叶酸与维生素叶酸与维生素B B1212治疗治疗 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 同化激素与中西医结合疗法同化激素与中西医结合疗法贫血就是一个症状贫血就是一个症状,临床常见得有临床常见得有:抗贫血药抗贫血药巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血缺铁性贫血缺铁性贫血再生障碍性贫血再生障碍性贫血正常正常 铁为机体不可缺少得部分铁为机体不可缺少得部分,就是构成血红蛋白、就是构成血红蛋白、肌红蛋白、细胞染色质及组织酶得组成部分。正常肌红蛋白、细胞染色质及组织酶得组成部分。正常情况下机体不易缺铁情况下机体不易缺铁,但长期病理性失血但长期病理性失血,吸收不良吸收不良,机体需铁量增加与红细胞大量破坏等会造成缺铁而机体需铁量增加与红细胞大量破坏等会造成缺铁而贫血贫血,应补充铁剂。应补充铁剂。常用得铁剂有硫酸亚铁常用得铁剂有硫酸亚铁(ferrous sulfate)(ferrous sulfate),枸枸橼酸铁铵橼酸铁铵(ferric ammonium citrate)(ferric ammonium citrate)与右旋糖酐与右旋糖酐铁铁(iron dextran)(iron dextran)等。等。抗贫血药抗贫血药铁铁 剂剂 口服铁剂主要以亚铁形式在十二指肠与空肠口服铁剂主要以亚铁形式在十二指肠与空肠上段吸收。受多种因素得影响上段吸收。受多种因素得影响:胃酸、维生素胃酸、维生素C C及食物中得还原物质及食物中得还原物质(果糖、半胱氨酸等果糖、半胱氨酸等)促进促进铁得吸收铁得吸收;胃酸缺乏或缺铜等妨碍铁得吸收。胃酸缺乏或缺铜等妨碍铁得吸收。成人每天需补铁量为成人每天需补铁量为1mg1mg,一般食物中铁得吸一般食物中铁得吸收率为收率为10%10%,故食物含铁故食物含铁10-15mg10-15mg即可。即可。抗贫血药抗贫血药-铁剂铁剂体内过程吸收吸收 亚铁吸收入血后亚铁吸收入血后,氧化为高铁氧化为高铁,并与血浆中转并与血浆中转铁蛋白结合成铁蛋白铁蛋白结合成铁蛋白,输送到各储铁组织。在骨髓输送到各储铁组织。在骨髓,铁进入幼红细胞内铁进入幼红细胞内,形成血红蛋白。形成血红蛋白。抗贫血药抗贫血药-铁剂铁剂转运转运 肝、脾、骨髓为机体得贮铁组织。铁以两种形式存肝、脾、骨髓为机体得贮铁组织。铁以两种形式存在于体内在于体内,一就是存在于卟啉环中一就是存在于卟啉环中,如血红蛋白、肌红蛋如血红蛋白、肌红蛋白与细胞色素中得铁白与细胞色素中得铁;另一就是与蛋白结合成复合物另一就是与蛋白结合成复合物,如如铁蛋白与转铁蛋白中得铁。其中铁蛋白与转铁蛋白中得铁。其中,血红蛋白中得铁占总血红蛋白中得铁占总铁得铁得60-70%60-70%。分布与贮存分布与贮存 红细胞破坏后红细胞破坏后,血红蛋白分解释放出得铁大血红蛋白分解释放出得铁大多能被再利用多能被再利用,正常人铁得排泄较少。正常人铁得排泄较少。肠道、皮肤等含铁细胞得脱落就是铁得主肠道、皮肤等含铁细胞得脱落就是铁得主要排泄途径要排泄途径,少量也可由胆汁、尿、汗中排出。少量也可由胆汁、尿、汗中排出。抗贫血药抗贫血药-铁剂铁剂排泄排泄v口服铁剂后口服铁剂后5-105-10天网织红细胞开始上升天网织红细胞开始上升,10-10-1414天达高峰天达高峰,其后开始下降其后开始下降,2 2周后周后HbHb开始上升开始上升,平均平均2 2个月恢复。个月恢复。v为预防复发为预防复发,须补足贮存铁须补足贮存铁,即即HbHb正常后减半正常后减半继续服药继续服药2-32-3月月,6 6个月时可复治个月时可复治3-43-4周。周。v口服铁剂中口服铁剂中,硫酸亚铁吸收最好硫酸亚铁吸收最好,不良反应少不良反应少,价格便宜价格便宜,v枸橼酸铁铵为三价铁剂枸橼酸铁铵为三价铁剂,吸收慢吸收慢,但可制成糖但可制成糖浆剂供儿童与不能吞服片剂得成人用。浆剂供儿童与不能吞服片剂得成人用。抗贫血药抗贫血药-铁剂铁剂临床应用就是首选铁剂。就是首选铁剂。缺铁性贫血缺铁性贫血1 1、口服铁剂对胃肠有刺激性。口服铁剂对胃肠有刺激性。2 2、便秘便秘,粪便呈褐黑色。粪便呈褐黑色。3 3、长期服用铁剂引起慢性中毒。长期服用铁剂引起慢性中毒。4 4、注射铁剂可引起局部疼痛注射铁剂可引起局部疼痛,静注可致静脉炎、静静注可致静脉炎、静脉痉挛等症状。脉痉挛等症状。5 5、小儿误服小儿误服1 1克以上铁剂可引起急性中毒克以上铁剂可引起急性中毒,表现为表现为坏死性胃肠炎坏死性胃肠炎,恶心恶心,呕吐呕吐,腹痛腹痛,血性腹泻血性腹泻,昏迷昏迷,休克休克,惊厥惊厥,死亡等。死亡等。抗贫血药抗贫血药-铁剂铁剂不良反应 早期应用磷酸盐或碳酸盐溶液洗胃早期应用磷酸盐或碳酸盐溶液洗胃,并灌入特并灌入特殊解毒剂去铁胺以结合残存得铁。殊解毒剂去铁胺以结合残存得铁。急救措施急救措施 叶酸广泛存在于动植物食品中叶酸广泛存在于动植物食品中,维维生素生素B B1212广泛存在于动物内脏、牛奶、蛋广泛存在于动物内脏、牛奶、蛋黄中黄中,其作用都就是参与核酸合成其作用都就是参与核酸合成,相辅相辅相成。相成。抗贫血药抗贫血药叶酸叶酸(folic acid)(folic acid)与与维生素维生素B12(vitamin B12)B12(vitamin B12)药理作用叶酸与维生素叶酸与维生素B12v都可用于巨幼红细胞性贫血得治疗都可用于巨幼红细胞性贫血得治疗,二者在应用上可二者在应用上可以互相辅助。以互相辅助。v叶酸缺乏得巨幼红细胞性贫血叶酸缺乏得巨幼红细胞性贫血,妊娠期与婴儿型巨幼妊娠期与婴儿型巨幼红细胞性贫血红细胞性贫血,用叶酸治疗有效用叶酸治疗有效,维生素维生素B B1212疗效不佳。疗效不佳。v对维生素对维生素B B1212缺乏所致得恶性贫血缺乏所致得恶性贫血,叶酸只能使血象好叶酸只能使血象好转转,不能改善神经症状不能改善神经症状,而维生素而维生素B B1212治疗较好。治疗较好。v某些药物竞争性抑制二氢叶酸还原酶某些药物竞争性抑制二氢叶酸还原酶,如如:甲氨蝶呤、甲氨蝶呤、乙胺嘧啶等乙胺嘧啶等,它们所致得巨幼红细胞性贫血叶酸治疗它们所致得巨幼红细胞性贫血叶酸治疗无效无效,须用甲酰四氢叶酸治疗。须用甲酰四氢叶酸治疗。叶酸与维生素叶酸与维生素B12临床应用