抗菌药物指导原则围手术期预防用药解读.pptx

抗菌药物指导原则围手术期预防用药解读预防用药目得预防用药目得-预防手术部位感染预防手术部位感染(SSISSI)包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及得器官得器官/腔隙感染腔隙感染不包括与手术无直接关系得、术后可能发生得其不包括与手术无直接关系得、术后可能发生得其她部位感染她部位感染一、围手术期预防用药目得二、围手术期预防用药原则二、围手术期预防用药原则:用？不用？用？不用？手术切口类别手术切口类别手术创伤程度手术创伤程度手术持续时间手术持续时间可能得污染细菌种类可能得污染细菌种类感染发生机会、后果严重程度感染发生机会、后果严重程度预防效果循证医学证据预防效果循证医学证据对细菌耐药性得影响对细菌耐药性得影响经济学评估经济学评估 抗菌药物预防不能代替严格得消毒、灭菌技术和精细得无菌操作！抗菌药物预防不能代替严格得消毒、灭菌技术和精细得无菌操作！抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其她预防措施！抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其她预防措施！u清洁手术清洁手术:通常不需要预防用药通常不需要预防用药。手术范围大手术范围大,手术时间长手术时间长;涉及重要脏器涉及重要脏器,一旦发生感染将造成严重后果者一旦发生感染将造成严重后果者,透露手术、心脏手术透露手术、心脏手术等等;异物植入手术异物植入手术,如人工心瓣膜植入如人工心瓣膜植入,永久性心脏起搏器放置、人工关节永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等置换等;有高危感染因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下有高危感染因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其就是接受器官尤其就是接受器官移植者移植者)、营养不良等患者、营养不良等患者;u清洁清洁-污染手术污染手术:手术部位存在大量人体寄殖菌群手术部位存在大量人体寄殖菌群,手术时可能污染手术部手术时可能污染手术部位引致感染位引致感染,需预防用抗菌药物。需预防用抗菌药物。u污染手术污染手术:已造成手术部位严重污染已造成手术部位严重污染,需预防用抗菌药物。需预防用抗菌药物。u污秽污秽-感染手术感染手术:在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物,术中、术后继续术中、术后继续,不属预防应用范畴不属预防应用范畴 。手术切口类别手术切口类别原则上不需预防用药得手术原则上不需预防用药得手术甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟疝修补术、关节镜检查术、颈动脉内甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟疝修补术、关节镜检查术、颈动脉内膜剥脱术、颅骨肿物切除术、经血管途径得介入诊断手术膜剥脱术、颅骨肿物切除术、经血管途径得介入诊断手术;体表肿物切除术、鞘膜积液切除术、睾丸固定术、赘生指切除术、肌体表肿物切除术、鞘膜积液切除术、睾丸固定术、赘生指切除术、肌性斜颈治疗术、淋巴管瘤切除术性斜颈治疗术、淋巴管瘤切除术;子宫及附件良性肿物切除术、输卵管切除术、输卵管妊娠切开取胚术、子宫及附件良性肿物切除术、输卵管切除术、输卵管妊娠切开取胚术、附件切除术、卵巢畸胎瘤剥除术、卵巢囊肿剥除术、子宫肌瘤剥除术附件切除术、卵巢畸胎瘤剥除术、卵巢囊肿剥除术、子宫肌瘤剥除术(除外截石位手术和经阴道手术除外截石位手术和经阴道手术)腮腺良性肿物切除术、腮裂囊肿摘除术、颈部神经鞘瘤摘除术、面颈腮腺良性肿物切除术、腮裂囊肿摘除术、颈部神经鞘瘤摘除术、面颈部脂肪瘤切除术部脂肪瘤切除术(未涉及口、鼻腔及唾液腺未涉及口、鼻腔及唾液腺)、颈动脉体瘤摘除术、下、颈动脉体瘤摘除术、下颌下腺良性肿物切除术等。颌下腺良性肿物切除术等。2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册扁桃体切除术扁桃体切除术Antibiotics to reduce post-tonsillectomy morbidity10个随机对照研究个随机对照研究,1035名患者名患者抗菌药物预防并没有降低术后疼痛、镇痛需求以及二次出血得发生抗菌药物预防并没有降低术后疼痛、镇痛需求以及二次出血得发生率率“没有证据支持抗菌药物在降低扁桃体术后主要并发症方面有一致得、没有证据支持抗菌药物在降低扁桃体术后主要并发症方面有一致得、重要得临床影响。重要得临床影响。”结论结论:不提倡常规处方抗菌药物预防用药不提倡常规处方抗菌药物预防用药CochraneDtabaseSystRev、2012Dec12ClinicalPracticeGuideline:TonsillectomyinChildren、强烈不推荐常规预防性使用抗菌药物强烈不推荐常规预防性使用抗菌药物避免预防用药得风险避免预防用药得风险,如过敏、胃肠道紊乱如过敏、胃肠道紊乱(难辨梭菌性肠炎难辨梭菌性肠炎)。成人成人儿童儿童除外除外:心脏病需要预防感染性心内膜炎及植入物感染者心脏病需要预防感染性心内膜炎及植入物感染者,扁桃体手术扁桃体手术合并扁桃体脓肿者。合并扁桃体脓肿者。泌尿外科手术泌尿外科手术预防用药得目得预防用药得目得:预防菌血症预防菌血症,SSISSI以及术后菌尿以及术后菌尿泌尿外科特有得风险因素泌尿外科特有得风险因素尿路解剖异常尿路解剖异常尿路梗阻尿路梗阻尿路结石尿路结石留置导管留置导管术前尿路感染术前尿路感染,特别就是反复感染特别就是反复感染泌尿外科手术泌尿外科手术如果尿液无菌如果尿液无菌,在进行膀胱镜检查时在进行膀胱镜检查时,无需给予抗生素预防无需给予抗生素预防(但美国泌但美国泌尿外科协会推荐对具有高龄、免疫缺陷状态、解剖异常等高危因素得尿外科协会推荐对具有高龄、免疫缺陷状态、解剖异常等高危因素得患者给予氟喹诺酮类或患者给予氟喹诺酮类或TMP-SMXTMP-SMX预防感染预防感染)。其她经尿道、引导或涉及肠道得泌尿外科手术其她经尿道、引导或涉及肠道得泌尿外科手术,有预防用药得指征有预防用药得指征术前存在无症状菌尿术前存在无症状菌尿,在进行尿道侵入性操作前后在进行尿道侵入性操作前后,应于送尿培养后应于送尿培养后,TMP-SMX 2TMP-SMX 2片片 bidbid3d3d,考虑考虑7272小时后拔除尿管。小时后拔除尿管。术前存在泌尿道感染术前存在泌尿道感染,应在术前治疗应在术前治疗,尽可能减少术后感染得风险尽可能减少术后感染得风险,属属于治疗性应用于治疗性应用,不在围手术期预防用药点评范畴。不在围手术期预防用药点评范畴。AmJHealthSystPharm70:195,2013三、围手术期预防用抗菌药物品种选择三、围手术期预防用抗菌药物品种选择原则可能污染菌种类(如结直肠手术,应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效得抗菌药物)细菌对抗菌药物得敏感性手术部位有效浓度患者情况(年龄、免疫功能)安全、有效、经济循证证据(尽量单一用药,避免不必要得联合)(不应随意选用广谱抗菌药物)大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点首选首选:一二代头孢一二代头孢有循证证据得有循证证据得:头孢唑林、头孢呋辛头孢唑林、头孢呋辛头孢菌素过敏头孢菌素过敏:预防革兰阳性菌预防革兰阳性菌:克林霉素、万古霉素、去甲万古霉素克林霉素、万古霉素、去甲万古霉素预防革兰阴性杆菌预防革兰阴性杆菌:氨曲南、磷霉素、氨基糖苷类氨曲南、磷霉素、氨基糖苷类我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高,预防应用需严加限制。预防应用需严加限制。对于第一、二代头孢菌素对于第一、二代头孢菌素甲硝唑甲硝唑,可选择头霉素代替可选择头霉素代替,其中有循证医其中有循证医学证据得头霉素为学证据得头霉素为:头孢西丁、头孢替坦头孢西丁、头孢替坦三、围手术期预防用抗菌药物品种选择三、围手术期预防用抗菌药物品种选择卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题得通知卫办医政发200938号神经外科手术神经外科手术 研究表明清洁得得外科手术抗研究表明清洁得得外科手术抗菌方案包括克林霉素、万古霉素、菌方案包括克林霉素、万古霉素、头孢替安、哌拉西林、氯唑西林、头孢替安、哌拉西林、氯唑西林、苯唑西林、头孢呋辛、头孢噻肟、苯唑西林、头孢呋辛、头孢噻肟、复方磺胺甲噁唑、头孢唑林、青霉复方磺胺甲噁唑、头孢唑林、青霉素素G G、阿莫西林克拉维酸。一项荟、阿莫西林克拉维酸。一项荟萃分析发现萃分析发现,在不同得抗菌药物方在不同得抗菌药物方案中案中(单剂量方案得克林霉素、万单剂量方案得克林霉素、万古霉素或头孢替安古霉素或头孢替安;三个剂量哌拉三个剂量哌拉西林西林;四个剂量得氯唑西林四个剂量得氯唑西林,六个剂六个剂量得苯唑西林量得苯唑西林),),颅骨切开术后脑膜颅骨切开术后脑膜炎得发生率没有显著差异。炎得发生率没有显著差异。AmJHealthSystPharm70:195,2013神经外科手术神经外科手术建议建议:清洁得神经外科手术、清洁得神经外科手术、脑脊液分流术或鞘内泵植入术脑脊液分流术或鞘内泵植入术使用单剂量得头孢唑林做预防使用单剂量得头孢唑林做预防用药即可用药即可;当患者对当患者对-内酰胺内酰胺类过敏时类过敏时,可选用克林霉素或可选用克林霉素或万古霉素代替万古霉素代替(如果就是如果就是MRSA定植得患者应选用万古定植得患者应选用万古霉素霉素)。(证据等级证据等级=A)疗效相似、安全、经济疗效相似、安全、经济AmJHealthSystPharm70:195,2013神经外科手术神经外科手术胸外科胸外科普外科普外科结直肠手术结直肠手术JournaloftheAmericanCollegeofSurgeon2015、220(5):912-920结直肠手术结直肠手术JournaloftheAmericanCollegeofSurgeon2015、220(5):912-920关于结直肠手术术前口服抗菌药物肠道准备(OBP)和机械肠道准备(MBP)得效果得数据有限,我们试图确定术前肠道准备(BP)与结直肠癌术后并发症之间得关系。共选择了5021名择期行结直肠手术得病人,其中,44、8%得患者进行了机械肠道准备,27、6%得患者进行了机械和口服抗菌药物肠道准备,25、3%得患者没有进行任何肠道准备。根据多变量分析得数据,机械肠道准备和口服抗菌药物肠道准备在降低结肠术后并发症得风险上并不相关。然而,左侧结肠术前MBP和OBP都进行得患者,会大大降低总并发症(优势比0、63,p0、01)、浅表手术部位感染(优势比0、31,p0、01)、吻合口瘘(优势比0、44,p0、01)、腹腔感染得风险(优势比0、44,p85years,andimmunodeficiency、Procedure-relatedriskfactorsincludeclearcornealincisions(asopposedtoscleraltunnelincisions),anysurgicalplication,vitreousloss,posteriorcapsuletear,siliconeintraocularlensimplantation,andthenonuseoffacemasksintheoperatingtheater、术后眼部感染得潜在风险包括术后眼部感染得潜在风险包括:术前因素如糖尿病、眼部细菌感染或定植术前因素如糖尿病、眼部细菌感染或定植,泪道得感染或梗阻泪道得感染或梗阻,年龄年龄85岁和免疫缺陷。岁和免疫缺陷。手术风险因素包括透明角膜切口手术风险因素包括透明角膜切口(相对于巩膜隧道切口相对于巩膜隧道切口),任何得手术并发症任何得手术并发症,玻璃脱出玻璃脱出,晶状体囊后部撕裂晶状体囊后部撕裂,硅胶人工晶状体植入术硅胶人工晶状体植入术,在手术室不使用口罩。在手术室不使用口罩。眼科围手术期预防用药眼科围手术期预防用药AmJHealthSystPharm70:195,2013Thegoalofprophylaxisisprimarilytoreduceacutepostoperativeendophthalmitis,definedassevereintraocularinflammationduetoinfection,whichcanleadtolossofvisionifuntreated、预防得主要目得就是减少术后急性眼内炎得发生预防得主要目得就是减少术后急性眼内炎得发生(眼内炎被定义为感染引起得严眼内炎被定义为感染引起得严重眼内炎症重眼内炎症,如果不治疗可导致失明如果不治疗可导致失明)Duetothelackofrobustdatafromtrials,specificremendationscannotbemaderegardingchoice,route,ordurationofprophylaxis、Asageneralprinciple,theantimicrobialprophylaxisregimensusedinophthalmicproceduresshouldprovidecoverageagainstmonocularpathogensincludingStaphylococcusspeciesandgram-negativeorganisms,particularlyPseudomonasspecies、由于缺乏可靠得实验数据由于缺乏可靠得实验数据,关于眼科手术预防用药得选择、路径和疗程还没有具关于眼科手术预防用药得选择、路径和疗程还没有具体得推荐。但一般原则就是体得推荐。但一般原则就是,眼科手术预防用抗菌药物应覆盖眼部常见得病原菌眼科手术预防用抗菌药物应覆盖眼部常见得病原菌,包括葡萄球菌属和革兰阴性菌包括葡萄球菌属和革兰阴性菌,尤其就是假单胞菌属。尤其就是假单胞菌属。眼科围手术期预防用药眼科围手术期预防用药AmJHealthSystPharm70:195,2013Preoperativeantisepsiswithpovidoneiodineisremended,basedonavailableevidence、AppropriatetopicalantimicrobialsincludemerciallyavailableneomycinpolymyxinBgramicidinsolutionorfluoroquinolones(particularlyfourth-generationagents)givenasonedropevery515minutesforfivedoseswithinthehourbeforethestartoftheprocedure、Theadditionofsubconjunctivalcefazolin100mgorintracameralcefazolin12、5mgorcefuroxime1mgattheendoftheprocedureisoptional、Whilesomedatahaveshownthatintracameralantimicrobialsmaybemoreeffectivethansubconjunctivalantimicrobials,therearenomerciallyavailableantimicrobialsapprovedfortheseroutesofadministration、(Strengthofevidenceforprophylaxis=B、)根据现有得证据根据现有得证据,术前使用聚维酮碘消毒就是推荐得。术前使用聚维酮碘消毒就是推荐得。适当得局部使用一些抗菌药物适当得局部使用一些抗菌药物,包括新霉素包括新霉素-多粘菌素多粘菌素B-短杆菌肽溶液短杆菌肽溶液,或氟喹诺酮类或氟喹诺酮类药物药物(尤其就是第四代如莫西沙星、吉米沙星、加替沙星尤其就是第四代如莫西沙星、吉米沙星、加替沙星),在手术开始前得那个小时在手术开始前得那个小时,每每5-15min滴一滴滴一滴,共五次。共五次。手术结束时结膜下注射头孢唑林手术结束时结膜下注射头孢唑林100mg;或前房注射头孢唑林或前房注射头孢唑林1-2、5mg或头孢呋辛或头孢呋辛1mg就是可选得就是可选得,虽然一些数据表明前房注射抗菌药物或者比结膜下注射抗菌药物更虽然一些数据表明前房注射抗菌药物或者比结膜下注射抗菌药物更有效有效,但就是目前市场上并没有这种用药途径得抗菌药物。但就是目前市场上并没有这种用药途径得抗菌药物。(证据等级证据等级=B)眼科围手术期预防用药眼科围手术期预防用药AmJHealthSystPharm70:195,2013妇科、产科妇科、产科 给药途径大部分为静脉输注给药途径大部分为静脉输注,仅有少数为口服或局部仅有少数为口服或局部用药。用药。静脉输注应在皮肤、黏膜切开前静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0 0、5-1h5-1h内或麻醉开内或麻醉开始时给药始时给药,在输注完毕后开始手术在输注完毕后开始手术,保证手术部位暴露时局保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已经达到足以杀灭手术过程中沾染细部组织中抗菌药物已经达到足以杀灭手术过程中沾染细菌得药物浓度。菌得药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间,应在手应在手术前术前12小时开始给药。小时开始给药。术中应追加预防用抗菌药物得情况术中应追加预防用抗菌药物得情况:a a、手术时间超过手术时间超过3h3h;b b、超过所用药物半衰期得超过所用药物半衰期得2 2倍以上倍以上;c c、成人出血量超成人出血量超过过1500ml1500ml。四、围手术期预防用抗菌药物给药方案四、围手术期预防用抗菌药物给药方案AnnalsofSurgery2013、250:10-16中国医院药学杂志2013、33(19):1638-1641