高频振荡HFOV通气-PPT.pptx

高频振荡HFOV通气1 高高频频通通气气(HFV)为为机机械械通通气气得得一一种种形形式式,就就是是以以小小潮气量、高频率方式进行通气潮气量、高频率方式进行通气,70年年代代后后期期起起即即应应用用于于临临床床,儿儿科科主主要要用用于于新新生生儿儿重重症症呼呼吸吸衰衰竭竭得得治治疗疗,尤尤其其用用于于需需高高正正压压通通气气得得严严重呼吸衰竭得早产儿。重呼吸衰竭得早产儿。与与常常频频机机械械通通气气(CMV)相相比比HFV优优越越性性主主要要在在于于减减少少气气道道中中得得压压力力波波动动,HFV时时因因能能募募集集更更多多得得肺肺泡泡使使肺肺处处于于均均匀匀充充气气及及合合适适容容量量状状态态,故故减减少少了了CMV过过程程中中短短期期及及长长期期并并发发症症如如气气漏漏及及慢慢性性肺肺部部疾疾病病(CLD)。高频振荡通气高频振荡通气(HF0V)浙江大学医学院附属儿童医院浙江大学医学院附属儿童医院,孙眉月高频通气得临床应用临床儿科杂志孙眉月高频通气得临床应用临床儿科杂志2 高频通气机根据呼气特征主动、被动及混合高频通气机根据呼气特征主动、被动及混合型分为型分为3类类:高频喷射通气高频喷射通气(HFJV,呼气为被动呼气为被动,目前已很少目前已很少应用应用);高频气流阻断高频气流阻断(HFFI,呼气呈混合型呼气呈混合型);高频振荡通气高频振荡通气(HFOV)呼气呈主动型。呼气呈主动型。目前国内、外常用得目前国内、外常用得HFV形式有形式有2种种:即即HFFI及及HFOV 儿科主要用儿科主要用HFOV,它可调节呼气末正压它可调节呼气末正压(PEEP)/或平均气道压或平均气道压(MAP),使肺扩张至合使肺扩张至合适容量适容量,维持恒定维持恒定,改善通气氧合改善通气氧合34 常频机械通气常频机械通气(CMV)得问题得问题 高高PIP,高高Vt,低低PEEP-肺损伤肺损伤 ARDS得肺保护策略得肺保护策略:低低PIP,低低Vt由于由于Vt太小太小,容易造成容易造成CO2潴留潴留,单单纯纯得得低低潮潮气气量量通通气气策策略略受受到到质质疑疑,高高PEEP(1620cmH2O)+低低潮潮气气量量可可能能就就是是更更完完善得肺保护策略善得肺保护策略5 高频就是小高频就是小PIP,小小Vt(1-3ml/kg)、高高PEEP、但就是频率很高但就是频率很高,而且就是主动排除而且就是主动排除CO2、对、对PCO2有很好得控制有很好得控制 HFOV得得MV=Vt*Vt*f,不同于常频就是不同于常频就是MV=Vt*f、所以所以,小小得小小得Vt仍有很高得仍有很高得MV去排去排除除CO2、气道压在肺泡就是很小得范围内变动、不像常频气道压在肺泡就是很小得范围内变动、不像常频那样压力变化范围大、所以剪切力很小、那样压力变化范围大、所以剪切力很小、高频得优点高频得优点严重新生儿呼吸衰竭如严重新生儿呼吸衰竭如RDS肺炎、胎粪吸入综合征肺炎、胎粪吸入综合征(MAS)先天性肺发育不良先天性肺发育不良先天性膈疝先天性膈疝肺气漏肺气漏持续性肺动脉高压持续性肺动脉高压严重腹胀严重腹胀:HFOV可改善气体交换可改善气体交换,对血液动力对血液动力学影响小学影响小目前常用目前常用HFOV得疾病得疾病67HFOV得操作得操作操作很简单操作很简单,只有只有4个参数个参数 Pmean(PEEP):主管改变氧合好坏主管改变氧合好坏 振振幅幅=吸吸气气峰峰压压-PEEP,也也管管改改变变氧氧合合好好坏坏 振振荡荡频频率率:主主管管PCO2排排除除,频频率率一一般般根根据据体体重设定重设定 吸呼比吸呼比:活塞在吸气位得时间活塞在吸气位得时间Pmean(PEEP):高高频频通通气气时时氧氧合合由由吸吸入入氧氧浓浓度度及及平平均均气道压力控制气道压力控制,常用得通气策略有常用得通气策略有2种种:一一种种为为高高容容量量/高高压压力力通通气气策策略略:以以维维持持肺肺容容量量于于肺肺泡泡关关闭闭压压之之上上,确确保保肺肺呈呈复复张张状状态态,推推荐荐得得MAP比比CMV时时得得MAP高高25 cmH2O,高高容容量量策策略略常常用用于于均均匀性肺部疾病如匀性肺部疾病如RDS;另另一一种种为为低低容容量量/低低压压力力通通气气策策略略:应应用用得得目目得得为为减减轻轻或或减减少少气气压压伤伤,推推荐荐得得MAP可可与与CMV时时得得MAP一一致致,用用于于非非均均匀匀性性肺肺部部疾疾病病如如肺肺炎炎或或MAS,亦亦可可用用比比CMV得得MAP低低2 cmH2O左右左右,如用于治疗气漏时。如用于治疗气漏时。设置原则设置原则810大家应该也有点累了,稍作休息大家有疑问得大家有疑问得大家有疑问得大家有疑问得,可以询问与交流可以询问与交流可以询问与交流可以询问与交流振振幅幅:HFV时时CO2得得清清除除受受振振荡荡幅幅度度(即即P)得得影影响响,振振幅幅越越大大,CO2清清除除越越多多,其其次次亦亦受受频频率率影影响响,降降低频率可增加低频率可增加CO2清除。清除。振振幅幅需需根根据据疾疾病病性性质质、肺肺顺顺应应性性及及PCO2等等决决定定,一一般般需需调调至至可可见见合合适适得得胸胸壁壁振振动动。频频率率一一般般设设于于812 Hz之之间间,接接近近于于肺肺得得共共振振频频率率,胎胎龄龄较较小小得得频频率可略高率可略高,胎龄较大得频率可略低胎龄较大得频率可略低 设置原则设置原则9 设置前准备设置前准备:了了解解疾疾病病性性质质,决决定定应应采采用用高高容容量量或或低低容容量策略量策略;根根据据年年龄龄或或胎胎龄龄尽尽量量选选用用此此年年龄龄段段最最大大管管径得气管插管径得气管插管;HFV应用前应用前1 h应摄胸片观察肺容量大小应摄胸片观察肺容量大小持持续续脉脉率率血血氧氧饱饱与与度度(SPO2)、心心率率、呼呼吸吸监测及定期血压监测。监测及定期血压监测。10 开始设置与调节开始设置与调节设置需根据疾病性质及用设置需根据疾病性质及用HFOV前得前得PO2及及PCO2值值,开始设置开始设置:FiO2=100;Pmean比常频高比常频高2-5cmH2O,急性肺损伤急性肺损伤,RDS,ARDS 得实施得实施:先将先将Pmean调到高于常频得调到高于常频得1-2CMH2O,然后然后,逐渐增逐渐增加加Pmean、每次增加、每次增加1-2cmH2O,直到充分肺复张、直到充分肺复张、将吸气时间设置于占将吸气时间设置于占33%频率设至频率设至812 Hz,肺顺应性好、体重较大新生肺顺应性好、体重较大新生儿可设置略低频率儿可设置略低频率,将振幅调至合适得胸壁振动将振幅调至合适得胸壁振动11 氧合不满意时增加氧合不满意时增加FiO2及及MAP,通常每次增加通常每次增加MAP为为12 cmH2O,根据根据PCO2调节振幅每次或增调节振幅每次或增或减均匀调整或减均匀调整5%10%如能在如能在FiO2降低到低于降低到低于0、65、PO2正常或正常或SPO290%,PCO2 都能正常都能正常,说明以达到肺容量说明以达到肺容量已复活已复活,此后此后,就可以逐步降低就可以逐步降低Pmean 开始设置与调节开始设置与调节12 肺复张得标志就是肺复张得标志就是:(1)当当FiO20、9为宜为宜;(2)胸片透亮度及隔肌位置胸片透亮度及隔肌位置:以横隔在第以横隔在第8-9后后肋水平为宜、如胸片显示充气过度肋水平为宜、如胸片显示充气过度,(肺透亮度肺透亮度过高过高,膈面低于第九肋后肋膈面低于第九肋后肋,壁层胸膜膨出壁层胸膜膨出)或明或明显、心功能受限制时应降低显、心功能受限制时应降低Pmean,13撤机撤机:在氧合改善后在氧合改善后,先降先降Fio2;再降再降Pmean氧氧浓浓度度每每次次下下降降5%,当当降降至至30%后后再再降降低低MAP。根根据据血血气气逐逐步步调调低低MAP,约约每每2小小时时下下降降2 cmH2O。如如下下降降MAP太太快快造造成成肺肺不不张张时时需需增增加加MAP水水平平并并需需回回复复至至略略高高于于撤撤机机前前水水平平。当当FiO2下下降降至至30%,MAP下下降降至至8 cmH2O时时可可直直接接撤撤机机,亦亦可可转转换至换至CMV过渡或鼻塞过渡或鼻塞CPAP过渡。过渡。14HFOV时得监护时得监护1、临临床床观观察察:心心率率、呼呼吸吸运运动动(自自主主呼呼吸吸)、胸胸廓廓运运动动度度及及血血压压(每每12小小时时2次次),自自主主呼呼吸吸过过多多时时必必需需应应用用镇镇静静剂剂如如芬芬太太尼尼25g/(kgh)维维持持,必必要要时时(在在保保证证气气管管插插管管位位置置正正常或肺容量合适情况下常或肺容量合适情况下)亦可用肌肉松弛剂。亦可用肌肉松弛剂。2、血血气气分分析析:HFV后后1 h必必需需作作血血气气分分析析,根根据据血血气气调调整整HFV参参数数,每每次次调调整整参参数数后后12 h需需要重复血气。要重复血气。153、无无创创SPO2及及经经皮皮二二氧氧化化碳碳(Tc PCO2)测测定定:HFV时时应应持持续续监监测测SPO2,早早产产儿儿应应维维持持于于85%95%间间,超超过过此此值值时时应应降降低低FiO2,而而不不就就是是立立即即调调低低MAP,SPO2下下降降应应立立即即观观察察胸胸壁壁震震荡荡情情况况,并并立立即即摄摄胸胸片片注注意意肺肺野野有有否否过过渡渡充充气气或或低低充充气气现现象象,有条件时同时作有条件时同时作Tc PO2监测。监测。HFOV时得监护时得监护164、胸胸部部X光光片片:HFV后后1 h必必须须摄摄X光光胸胸片片,注注意意肺肺容容量量应应维维持持右右肺肺于于第第8后后肋肋,当当右右肺肺至至第第9后后肋肋时时应应降降低低MAP,使使其其恢恢复复至至第第8后后肋肋,以以后后6 h重重复复胸胸片片,次次日日起起每每天天重重复复胸胸片片,除除肺肺容容量量外外观观察察时尚需注意肺透亮度。时尚需注意肺透亮度。HFOV时得监护时得监护17 HFOV时注意点时注意点1、气气管管插插管管必必须须根根据据胎胎龄龄选选用用最最大大号号得得,因因为为振振荡荡压压力力会会随随着着插插管管长长度度而而衰衰减减,小小号号插插管管压压力衰减更多。力衰减更多。2、尽尽量量减减少少吸吸痰痰次次数数(1次次/24小小时时),以以免免气气道道压压与与肺肺容容量量得得丧丧失失引引起起肺肺不不张张,当当疑疑有有痰痰堵堵塞塞或或分分泌泌物物多多时时应应及及时时吸吸引引,吸吸引引时时脱脱机机后后常常导导致致功功能能残残气气量量丢丢失失、氧氧合合恶恶化化,此此时时需需较较原原水水平平提提高高MAP 5cmH2O左左右右持持续续15 s使使肺肺复复张张,在更换体位时亦需注意最好不脱机。在更换体位时亦需注意最好不脱机。183、MAP增加不能过快增加不能过快,如需高如需高MAP(2530cmH2O)持持续续扩扩张张肺肺泡泡时时,亦亦不不能能超超过过1020 s,而而且且亦亦不不能能在在短短时时间间内内忽忽然然增增加加压压力力过过快快(至至少少用用1020 min时时间间),否否则则会会因因胸胸腔腔压压力力突突然然改改变变而而使使血血液液动动力力学恶化。学恶化。4、每每次次调调低低振振幅幅及及频频率率后后应应监监测测PCO2,必必须须注注意意易易忽视得低碳酸血症。忽视得低碳酸血症。5、RDS患儿最好先用肺表面活性物质后再用患儿最好先用肺表面活性物质后再用HFV。6、呼呼吸吸机机管管道道水水应应及及时时排排除除,否否则则因因阻阻力力增增加加会会影影响通气效果。响通气效果。HFOV时注意点时注意点19 当当气气道道有有阻阻塞塞病病,有有痰痰,将将影影响响振振荡荡得得传传递递,HFOV得效果不显著、甚至于产生气压伤、得效果不显著、甚至于产生气压伤、一一旦旦顺顺应应性性改改进进,应应降降低低Pmean以以减减低低对对循循环环得得影响、影响、所所谓谓HFOV会会引引出出颅颅内内出出血血就就是是在在低低肺肺容容量量下下才才出出现现得得,只只要要采采用用肺肺复复张张策策略略,即即应应用用高高肺肺容容量量策策略略、可以避免、可以避免、HFOV时注意点时注意点2021HFO 与与 CMV,SIMV 或或CPAP重叠重叠频率范围频率范围:5-15 Hz设置不同吸设置不同吸/呼比呼比(33%,40%,50%)221、HFOV参数设置及调节参数设置及调节:采用最小压力策略采用最小压力策略,先将震荡频先将震荡频率率(f)设为设为10 Hz,振幅振幅(P)为为3550 cmH2O 初调以初调以瞧到或触到胸部明显振动瞧到或触到胸部明显振动,根据根据PCO2 调整调整 P与与f;平均平均呼吸道压呼吸道压(Pmean)从从10 cmH20开始开始;当氧合不理想时当氧合不理想时,再再适当调高适当调高Pmean,每隔每隔10 min增加增加l2 cm H20,可增至可增至1520 cm H20;一旦一旦FiO2 0、6与血气正常与血气正常,即优先即优先下调下调Pmean。2、撤机、撤机:HFOV+SIMV通气通气48 h后后,当当FiO 0、4、Pmean8 cmH20时考虑停止高频通气时考虑停止高频通气,转为转为SIMV过渡过渡,扬州大学医学院附属淮安市妇幼保健院扬州大学医学院附属淮安市妇幼保健院案例案例1:1:新生儿科高频振荡叠加同步间歇指令通气治疗新生儿胎粪新生儿科高频振荡叠加同步间歇指令通气治疗新生儿胎粪吸入综合征吸入综合征中国医药导报中国医药导报2011201123广西钦州市妇幼保健院新生儿急救中心广西钦州市妇幼保健院新生儿急救中心,2011,20111、高高频频振振荡荡通通气气相相关关参参数数:FiO 30-80,频频率率(f):1O12Hz,振振幅幅3045cmH2O,平平均均呼呼吸吸道道压压(MAP)815cmH2O,低低氧氧血血症症时时:提提高高FiO2 与与或或提提高高平平均均气气道道压压(MAP);高高碳碳酸酸血血症症:下下调调振振荡荡频率与或提高振荡压力频率与或提高振荡压力,2、撤撤机机:当当Fi020、3,MAP8cmH2O,振振荡荡压压力力3545 cmH2O,振幅振幅2、53、5级级,血气正常血气正常案例案例2:2:高频振荡通气叠加常频通气治疗新生儿重症气胸得临床疗效研究高频振荡通气叠加常频通气治疗新生儿重症气胸得临床疗效研究1、初初始始参参数数:振振荡荡频频率率(F)1015Hz,振振荡荡压压力力幅幅度度(P)2540cmH20,Pmean 1520cmH20,FiO2 0、61、0,吸吸呼呼比比(IE)33,或或以以见见到到或或触触到到胸胸廓廓有有较较明明显显振振动动为为度度、如如需需提提高高PaO2,可可上上调调FiO2 0、050、10、提提高高Paw 12cmH20,如如需需降降低低PaCO2,可提高可提高 P 510cmH20、降低、降低Paw23cmH20。2、撤机、撤机:FIO2:0、30-0、35,Pmean:l015cmH20南南方医科大学南方医院新生儿科方医科大学南方医院新生儿科,浙江临床医学浙江临床医学,2012,2012案例案例3:3:高频振荡通气在新生儿呼吸窘迫综合征治疗中得应用高频振荡通气在新生儿呼吸窘迫综合征治疗中得应用241、HF0V组应用模式组应用模式:Fi02:0、6-0、8;RR:810 Hz;Ti:33;MAP:1220 cm H2O;振荡幅度振荡幅度35级级,振荡压振荡压4070 cm H2O;2、撤机、撤机:FiO20、4,RR 8 Hz,MAP8 cmH2O,振荡幅度振荡幅度 2、0级级,振荡压振荡压2O-25 cmH2O时时,血血气分析正常气分析正常,则过渡到则过渡到SIMV通气模式通气模式,。厦门市妇幼保健院新生儿科厦门市妇幼保健院新生儿科,2011,2011,临床儿科杂志临床儿科杂志案例案例4:4:高频振荡通气在新生儿胎粪吸入综合征中得应用高频振荡通气在新生儿胎粪吸入综合征中得应用25湖南省邵阳市中心医院新生儿科湖南省邵阳市中心医院新生儿科,临床儿科杂志临床儿科杂志,2011,20111、初初调调参参数数:FIO2 0、41,0,频频率率915 Hz(1 Hz=60次次main),振振幅幅置置于于零零位位,平平均均气气道道压压(MAP)10-15 cmH2O,增增加加振振幅幅以以瞧瞧到到或或触触至至胸胸 廓廓 有有 较较 明明 显显 振振 动动 为为 度度,约约 为为 20 35 cmH2O;2、撤撤 机机:患患 儿儿 临临 床床 症症 状状 改改 善善,FIO2 0、3,MAP 8 cmH2O且血气且血气案例案例5:5:高频振荡通气治疗新生儿肺出血得临床研究高频振荡通气治疗新生儿肺出血得临床研究26福建省厦门市妇幼保健院新生儿科福建省厦门市妇幼保健院新生儿科,福建医药杂志福建医药杂志,2010,20101、高频组用持续气道正压、高频组用持续气道正压(CPAP)模式模式,初调参数为初调参数为FiO=0、6,RR 812 Hz,MAP 1016 cmH2O,振荡幅振荡幅度度3、04、5级级,振荡压振荡压3O60 cmH2O。间歇性高。间歇性高频组则就是频组则就是2 h用常频机械通气用常频机械通气,模式及参数同常频组模式及参数同常频组;2 h用高频振荡通气用高频振荡通气,如此常频、高频交替进行。如此常频、高频交替进行。2、撤机、撤机:Fi02O、4,振荡频率振荡频率(RR)89 Hz,平平均动脉压均动脉压(MAP)68 cmH2O,振荡幅度振荡幅度22、5级级,振振荡压荡压2030 cmH2O案例案例,6:,6:间歇性高频振荡通气治疗新生儿肺不张间歇性高频振荡通气治疗新生儿肺不张2020例疗效观察例疗效观察27