脊髓损伤的康复策略20160403.ppt

脊髓损伤（脊髓损伤（Spinal Cord Injury,SCI）的康复策略的康复策略康复科康复科康复科康复科脊髓脊髓损伤多见于多见于青壮年，青壮年，80%40岁岁定义：外伤、疾病和先天因素导致定义：外伤、疾病和先天因素导致神经损伤平面以下的感神经损伤平面以下的感觉和运动功能部分或全部障碍觉和运动功能部分或全部障碍，使患者丧失部分或全部活，使患者丧失部分或全部活动能力、生活自理能力和工作能力的神经损伤动能力、生活自理能力和工作能力的神经损伤目前无明确的流行病学数据来体现目前无明确的流行病学数据来体现SCI的发病率，粗略统的发病率，粗略统计：计：20-30例例/100万人口万人口/年年脊髓脊髓损伤的病因的病因创伤性：骨折、外伤打击、刀枪伤创伤性：骨折、外伤打击、刀枪伤非创伤性：非创伤性：血管性：血管性：动脉炎、脊髓血栓性静脉炎、动脉炎、脊髓血栓性静脉炎、动静脉畸形（硬脊动静脉畸形（硬脊膜动静脉瘘）膜动静脉瘘）感染性：感染性：格林巴利、横贯性脊髓炎、脊髓前角灰质炎格林巴利、横贯性脊髓炎、脊髓前角灰质炎 退行性：退行性：肌萎缩性侧索硬化症、脊髓空洞症肌萎缩性侧索硬化症、脊髓空洞症 占位性：占位性：结核、肿瘤（原发、继发）、椎间盘突出症、脊结核、肿瘤（原发、继发）、椎间盘突出症、脊椎滑脱、椎管狭窄椎滑脱、椎管狭窄脊髓脊髓损伤的的评级目前采用美国脊髓损伤学会（目前采用美国脊髓损伤学会（ASIA）分级法）分级法 A 完全性损害：骶段感觉和运动功能均丧失完全性损害：骶段感觉和运动功能均丧失 B 不完全性损害：神经平面以下包括骶段不完全性损害：神经平面以下包括骶段(S4-5)有感觉功有感觉功能，无运动功能能，无运动功能 C 不完全性损害：神经平面以下有运动功能，大部分关键不完全性损害：神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力肌肌力3级（级（29床，左下肢股四头肌、趾长伸肌保留床，左下肢股四头肌、趾长伸肌保留1级级肌力）肌力）D 不完全性损害：神经平面以下有运动功能，大部分关键不完全性损害：神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力肌肌力 3级级 E 不完全性损害：感觉和运动功能正常，但肌张力增高不完全性损害：感觉和运动功能正常，但肌张力增高脊髓脊髓损伤的神的神经损伤平面平面评定定采用采用关健肌（关健肌（key muscle）和关键点（）和关键点（key point）的方式的方式运动平面与感觉平面可以不同运动平面与感觉平面可以不同脊髓脊髓损伤的神的神经损伤平面平面评定定关健肌（关健肌（key muscle）：上肢）：上肢 C5 屈肘肌（肱二头肌，旋前圆肌）屈肘肌（肱二头肌，旋前圆肌）C6 伸腕肌（桡侧伸腕长肌和短肌）伸腕肌（桡侧伸腕长肌和短肌）C7 伸肘肌（肱三头肌）伸肘肌（肱三头肌）C8 中指屈肌（指深屈肌）中指屈肌（指深屈肌）T1 小指外展肌（小指外展肌）小指外展肌（小指外展肌）脊髓脊髓损伤的神的神经损伤平面平面评定定关健肌（关健肌（key muscle）：下肢）：下肢 L2 屈髋肌（髂腰肌）屈髋肌（髂腰肌）L3 伸膝肌（股四头肌）伸膝肌（股四头肌）L4 踝背伸肌（胫前肌）踝背伸肌（胫前肌）L5 伸趾长肌（伸趾长肌）伸趾长肌（伸趾长肌）S1 踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）脊髓脊髓损伤的神的神经损伤平面平面评定定关健点（关健点（key point）C2 枕骨粗隆枕骨粗隆C3 锁骨上窝锁骨上窝C4 肩锁关节顶部肩锁关节顶部C5 肘前窝外侧肘前窝外侧C6 拇指拇指C7 中指中指C8 小指小指T1 肘前窝内侧肘前窝内侧T2 腋窝腋窝T3 第第3肋间肋间T4 第第4肋间（乳线）肋间（乳线）T5 第第5肋间肋间T6 第第6肋间（剑突）肋间（剑突）T7 第第7肋间肋间脊髓脊髓损伤的神的神经损伤平面平面评定定关健点（关健点（key point）T8 第第8肋间肋间T9 第第9肋间肋间T10 第第10肋间（脐水平）肋间（脐水平）T11 第第11肋间肋间T12 腹股沟韧带中点腹股沟韧带中点L1 T12和和L1中点中点L2 大腿前部中点大腿前部中点L3 股骨内上髁股骨内上髁L4 内踝内踝L5 足背第足背第3跖趾关节跖趾关节S1 足跟外侧足跟外侧S2 腘腘窝中点窝中点S3 坐骨结节坐骨结节S4-5 肛门周围肛门周围脊髓脊髓损伤的神的神经损伤平面平面评定定29床的神经损伤平面的确定床的神经损伤平面的确定 双下肢双下肢5块关健肌肌力除左侧股四头肌、趾长伸肌保留块关健肌肌力除左侧股四头肌、趾长伸肌保留1级级肌力外，其余均为肌力外，其余均为0级；级；T10平面以上包括平面以上包括T10平面，针刺觉、轻触觉均为平面，针刺觉、轻触觉均为2分；分；因此，因此，29床的神经损伤平面为床的神经损伤平面为T10（运动平面无法明确，（运动平面无法明确，参考感觉平面）参考感觉平面）脊髓脊髓损伤的常用的常用术语四肢瘫（四肢瘫（quadriplegia）：）：颈段损伤，四肢感觉运动功能损颈段损伤，四肢感觉运动功能损害和丧失，涉及上肢、躯干、下肢和盆腔脏器。臂丛病变害和丧失，涉及上肢、躯干、下肢和盆腔脏器。臂丛病变和椎管外周围神经损伤不包括在内和椎管外周围神经损伤不包括在内截瘫（截瘫（paraplegia）：）：胸、腰、骶段损伤导致的躯干、盆胸、腰、骶段损伤导致的躯干、盆腔脏器和下肢感觉运动功能损害或丧失，包括马尾和圆锥腔脏器和下肢感觉运动功能损害或丧失，包括马尾和圆锥损伤，但不包括腰骶丛病变和椎管外周围神经损伤损伤，但不包括腰骶丛病变和椎管外周围神经损伤完全性损伤（完全性损伤（complete injury）：）：损伤神经平面以下感觉损伤神经平面以下感觉和运动功能完全丧失和运动功能完全丧失不完全性损伤（不完全性损伤（incomplete injury）：）：损伤神经平面以下损伤神经平面以下包括最低位的骶段保留部分感觉和运动功能部分丧失包括最低位的骶段保留部分感觉和运动功能部分丧失脊髓脊髓损伤的常用的常用术语骶段保留（骶段保留（sacral sparing）：）：脊髓损伤最低的保留区域为脊髓损伤最低的保留区域为会阴部，由最低的骶段神经支配，其消失是完全性损伤的会阴部，由最低的骶段神经支配，其消失是完全性损伤的标志标志部分保留区（部分保留区（zone of partial preservation，ZPP）：）：完全完全性损伤，在损伤平面以下保留部分神经支配区域，一般不性损伤，在损伤平面以下保留部分神经支配区域，一般不超过超过23个神经阶段个神经阶段脊髓休克（脊髓休克（spinal shock）：）：脊髓受到外力作用后短时间内脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失。一般数小时到数周，偶有数月。并不脊髓功能完全消失。一般数小时到数周，偶有数月。并不意味完全损伤意味完全损伤脊髓脊髓损伤的常用的常用术语神经根逃逸（神经根逃逸（nerve root escape）：）：损伤平面上节段神经根损伤平面上节段神经根损伤，表现神经损伤平面上移，而神经根有可能通过外周损伤，表现神经损伤平面上移，而神经根有可能通过外周神经纤维修复得到恢复，造成完全性脊髓损伤的神经平面神经纤维修复得到恢复，造成完全性脊髓损伤的神经平面“下移下移”的假象的假象神经损伤平面：神经损伤平面：脊髓保留双侧正常感觉、运动功能的最低脊髓保留双侧正常感觉、运动功能的最低节段节段脊髓脊髓损伤的的临床症状与体征床症状与体征症状：症状：肌肉运动控制障碍、二便障碍、感觉障碍。肌肉运动控制障碍、二便障碍、感觉障碍。还有疼还有疼痛和幻觉痛，高位损伤出现呼吸困难，以及并发症（损伤）痛和幻觉痛，高位损伤出现呼吸困难，以及并发症（损伤）的症状，如骨折、脱位、的症状，如骨折、脱位、压疮压疮等等体征：体征：肌力减弱或消失、肌张力异常（肌力减弱或消失、肌张力异常（降低、降低、增高）、腱增高）、腱反射异常（反射异常（消失、减弱或消失、减弱或亢进）、病理征、皮肤感觉异常亢进）、病理征、皮肤感觉异常（消失、减退或过敏）、（消失、减退或过敏）、呼吸障碍、呼吸障碍、自主神经过反射自主神经过反射等等脊髓脊髓损伤的直接功能障碍的直接功能障碍运动功能障碍：瘫痪、痉挛运动功能障碍：瘫痪、痉挛感觉障碍：感觉丧失、减退或过敏（感觉异常或疼痛）感觉障碍：感觉丧失、减退或过敏（感觉异常或疼痛）膀胱功能障碍膀胱功能障碍直肠功能障碍直肠功能障碍性功能障碍性功能障碍自主神经功能障碍自主神经功能障碍体温调节障碍体温调节障碍脊髓脊髓损伤的的间接功能障碍接功能障碍压疮压疮异位骨化异位骨化关节活动障碍关节活动障碍/挛缩挛缩肺部感染肺部感染/呼吸障碍呼吸障碍泌尿系统感染泌尿系统感染/结石结石骨质疏松骨质疏松血栓形成血栓形成心理障碍心理障碍脊髓脊髓损伤的康复的康复护理理床和床垫（气垫床或水床）床和床垫（气垫床或水床）翻身（翻身（2h一次）一次）体位（平卧或侧卧，身体与床接触的部位全部均匀地与床体位（平卧或侧卧，身体与床接触的部位全部均匀地与床接触，避免局部压力过重，加重压疮；踝关节保持在接触，避免局部压力过重，加重压疮；踝关节保持在90，支具的使用）支具的使用）加强会阴部的护理，避免潮湿，加重压疮加强会阴部的护理，避免潮湿，加重压疮29床在右臀外侧及左膝关节内侧均发现压疮，故上述康复床在右臀外侧及左膝关节内侧均发现压疮，故上述康复护理应尽可能严格执行护理应尽可能严格执行脊髓脊髓损伤的早期康复的早期康复训练呼吸训练（高位呼吸训练（高位SCI后呼吸功能不全）后呼吸功能不全）关节活动度训练（防止关节挛缩，髋关节外展限制在关节活动度训练（防止关节挛缩，髋关节外展限制在45以以内，防止损伤内收肌群）内，防止损伤内收肌群）坐起训练（逐渐由卧位转向半卧位或坐位，电动起立床的坐起训练（逐渐由卧位转向半卧位或坐位，电动起立床的使用）使用）排尿处理（留置导尿、定期膀胱冲洗、间歇导尿；间歇导排尿处理（留置导尿、定期膀胱冲洗、间歇导尿；间歇导尿是增加患者尿是增加患者ADL的常用方式，每日按时段明确饮水量，的常用方式，每日按时段明确饮水量，1800ml/日；膀胱训练：耻骨上区轻扣、挤压；胆碱能制剂日；膀胱训练：耻骨上区轻扣、挤压；胆碱能制剂的使用）的使用）排便处理（排便处理（SCI后主要为便秘；润肠剂的使用）后主要为便秘；润肠剂的使用）脊髓脊髓损伤的恢复期康复的恢复期康复训练肌力训练（恢复肌肉的功能）肌力训练（恢复肌肉的功能）肌肉与关节的牵张（肌肉与关节的牵张（腘腘绳肌、内收肌、跟腱）绳肌、内收肌、跟腱）坐位训练（实现转移及站立、步行的前提；平衡功能的训坐位训练（实现转移及站立、步行的前提；平衡功能的训练的参与）练的参与）转移训练（独立转移；帮助转移）转移训练（独立转移；帮助转移）轮椅训练轮椅训练步态训练步态训练MOT-Med的使用（辅助关节活动度及肌力的训练）的使用（辅助关节活动度及肌力的训练）物理治疗（物理治疗（EMS、气压治疗；因患者血栓形成暂停气压治、气压治疗；因患者血栓形成暂停气压治疗）疗）脊髓脊髓损伤的恢复期康复的恢复期康复训练肌肉痉挛的管理（肌肉痉挛的管理（29床从查体可以判断出患者床从查体可以判断出患者T10平面以平面以下表现为上运动神经元损伤：下肢肌张力增高，改良下表现为上运动神经元损伤：下肢肌张力增高，改良Ashworth分级：分级：级；牵张训练；支具的固定；药物：巴级；牵张训练；支具的固定；药物：巴氯芬、氯芬、A-型肉毒毒素等型肉毒毒素等）针灸、推拿疗法的应用针灸、推拿疗法的应用尿路感染的应对（没有全身症状时，增加饮水量是有效的尿路感染的应对（没有全身症状时，增加饮水量是有效的办法；出现全身症状时，行尿培养及药敏试验，合理并恰办法；出现全身症状时，行尿培养及药敏试验，合理并恰当使用抗生素）当使用抗生素）以上红字部分是针对以上红字部分是针对29床所出现的功能障碍，目前所需要床所出现的功能障碍，目前所需要进行的临床护理、康复训练计划，具体在康复过程中还应进行的临床护理、康复训练计划，具体在康复过程中还应根据患者的具体病情变化来更改康复计划根据患者的具体病情变化来更改康复计划谢谢谢谢