合作社发展情况调查问卷.doc

农民专业合作社发展情况调查-面向负责人的问卷调查地区_市_县_乡（镇）_村，共 户一、调查对象姓名_性别_1. 您在合作社的身份是 A 社长 B 理事 C 监事 D 社员 E 其他_2. 您的文化程度为 A 初中以下 B 初中及中专 C 高中 D 大专及以上3. 您的年龄为 A 30岁以下 B 30-40岁 C 40-50岁 D 50-60岁 E 60岁以上二、合作社概况1. 合作社名称 合作社级别 A 国家级示范社 B 省级示范社 C 市级示范社 D 其他2. 合作社创设时间 如果合作社是由某类组织转制而成立的，则原来组织是 3. 合作社区位：距最近大中城市 km；距干道交通线 km4. 合作社具体属于_（种植/养殖/加工/运输/其他）合作社5. 合作社的组建方式 A 农民自发组建 B 农村能人或大户领办 C 加工营销企业领办 D 农技部门领办 E 基层政府推动组建 F 村委会领办 G 供销社领办 H 其他 （说明组建方式）。6. 合作社经营方式 A 集体采购，统一销售 B 集体采购，分散销售 C 分散采购，集体销售 D 分散采购，分散销售 7. 你认为的合作社应该是 A 和企业一样，以营利为目的 B 为农民提供服务的互助性组织 C 说不清楚 8. 合作社的社员情况时间社员（户）新增（户）退社（户）现有（户）成立之初（T）-2011年2012年2013年2014年2015年9. 社员超过150人的，是否设立有成员代表大会 A 是 B 否10. 合作社是否有独立的办公场所 A 是 B 否如果没有，合作社设立在 11. 合作社成立之初的资产总额为 万元；目前资产总额为 万元12. 合作社有无依托的实体 A 有 B 没有 如果有，依托的实体是 A 村级基层组织 B 基层农技部门 C 供销社 D 龙头企业 E 农产品批发市场 F 大户能人13. 合作社有无注册的商标/品牌 A 有 B 没有 如果有，品牌是 14. 合作社有无从农户手中流转的土地 A 有 B 没有如果有，流转的形式是 ；共流入土地 亩15. 是否进行产品加工 A 是 B 否 如果是，加工的产品主要有 。16. 合作社产品推广渠道 A 不推广 B 互联网推广 C 媒体广告 D 电话营销 E 经纪人推销 F 定向供货三、合作社功能拓展及社会责任从合作社负责人角度来看1. 您为什么会加入合作社 A 可以增加收入 B 可以享受合作社的服务 C 相信合作社发起人 D 其他 2. 您认为合作社是否应该承担一些社会责任 A 应该 B 不应该 C 不清楚如果应该，合作社应该对哪些利益相关者承担社会责任 A 合作社负责人 B 社员 C 消费者 D 当地政府 E 社区 F 其他_请对选项按照先后排序_ _3. 您认为合作社负责人对合作社发展的作用有多大 A 没有明显作用 B 有作用，但不是很大 C 作用很大 D 不清楚4. 您认为合作社负责人是否应当得到一定的经济报酬 A 是 B 否从合作社骨干（社员）角度来看1. 合作社是否遵循入社、退社自由原则 A 是 B 否当有社员退社时，合作社是否退还该社员出资额 ；是否退还公积金份额 A 全部退还 B 部分退还 C 不退还当有社员退社时，合作社能否拿回公积金份额 A 不能 B 能拿回部分 C 能全部拿回2. 合作社是否会给社员说明合作社盈利情况 A 从来不 B 社员问及则会说明 C 主动公示 3. 您认为加入合作社后对您的收入有无增长 A 有较大幅度增长 B 有增长，幅度不大 C 无明显增长4. 合作社提供的生产资料的价格_市场价格A 低于 B 相当 C 高于5. 合作社收购农产品的价格_市场价格A 低于 B 相当 C 高于6. 您认为合作社在提高当地相关产业规模方面的作用 A 很明显 B 较明显 C 一般 D 不太明显 E 不明显7. 参加合作社后与村民社员间的信任合作关系提高程度为 A 很大程度提高 B 有所提高 C 基本无变化 D 有所下降 E 很大程度下降8. 您认为合作社在推动当地农业技术应用方面的作用 A 很明显 B 较明显 C 一般 D 不太明显 E 不明显9. 您认为合作社在带动当地农民就业方面的作用 A 很明显 B 较明显 C 一般 D 不太明显 E 不明显10. 合作社是否经常开展服务活动 A 很多 B 较多 C 一般 D 较少 E 很少11. 合作社为您提供了哪些服务（多选） A 生产资料购买服务 B 良种引进和推广 C 农业技术培训 D 产品加工 E 产品销售服务 F 农产品运输和储藏服务 G 信息服务 H 没有享受以上服务在以上服务中，您最需要哪几项？第一：_第二：_第三：_12. 您对合作社提供服务的总体满意度为 A 非常满意 B 很满意 C 一般 D 很不满意 E 非常不满意13. 您对合作社经营管理情况的满意度为 A 非常满意 B 很满意 C 一般 D 很不满意 E 非常不满意14.合作社是否为农户排解纠纷 A 是 B 否15. 合作社是否举办过社区文化娱乐活动 A 是 B 否若是，有哪些？（可多选） A 文艺类展演（戏曲、广场舞、民谣等） B 农业技艺比拼（如种植或养殖业某一环节的技术比赛） C 养殖、种植经验交流会 D 村史解读 E 其他_16. 您认为合作社举办的文化娱乐活动是否符合大众需求 A 是 B 否17. 您所享受的下面这些服务主要是由谁提供的：服务主体服务类型合作社村级集体组织个体经销户中间商龙头企业政府相关部门信息服务资金服务保险服务技术服务农资购买服务运输销售服务包装/加工服务农产品质量监测18. 合作社是否已经建立了食品安全追溯机制 A 是 B 否19. 合作社是否有产品质量认证（无公害、绿色、有机等） A 是 B 否如有，是_。 20. 合作社是否实行统一的标准化生产 ；是否统一运输 ；是否统一储存 A 是 B 否21. 合作社是否有有效的内部监督机构 A 是 B 否22. 合作社是否对产品标准化管理，严格把守质量关 A 是 B 否23. 如果政府对合作社有资金支持，您是否知道这部分资金的用途及去向 A 是 B 否 C 不清楚24. 您认为合作社成立后在促进政府与农民沟通方面的作用 A 很明显 B 较明显 C 一般 D 不太明显 E 不明显25. 合作社是否向农户宣传政府的惠民政策 A 是 B 否26. 合作社是否积极响应政府政策号召，并协助政府实施相关政策 A 是 B 否27. 在扶持资金运用方面，合作社是否主动接受政府监督和指导 A 是 B 否28. 合作社是否赞助过社区基础设施建设 A 是 B 否 29. 合作社是否开展过科技知识培训 A 是，免费 B 是，但收费 C 否30. 合作社是否支持过社区的教育事业 A 是 B 否四、合作社运行情况社员权力1. 合作社是否召开成员大会 A 是 B 否如果召开，召开的频率是 A 一年一次 B 有需要时召开 C 其他召开社员大会时社员的到会率一般为 A 10%以下 B 10%50% C 50%90% D 90%以上 2. 农民专业合作社的成员，是否有权使用本社置备的生产经营设施 A 是 B 否如果是，使用中是否有严格的登记管理制度 A 是 B 否 3. 合作社成员是否有查阅本社章程、成员名册、成员大会或者成员代表大会记录、理事会会议决议、监事会会议决议、财务会计报告和会计账簿的权力 A 是 B 否社员义务1. 全体社员是否能按照相关规定执行成员大会、成员代表大会和理事会的决议 A 是 B 否如果不能，主要表现在哪些方面 A 出资 B 债务责任 C 提供产品 D 购买生产资料 E 其他2. 全体社员是否均能按照合作社规程向该社出资 A 是 B 否如果否，原因是： 3. 全体社员是否均能按照合作社规程与其交易 A 是 B 否如果否，原因是： 4. 全体社员是否均能按照章程规定承担亏损 A 是 B 否如果否，原因是： 运行机制及制度建设1. 合作社的外联机制为 A 社员专业合作社市场 B 社员专业合作社企业市场C 社员专业合作社超市市场 D 其他方式（请说明） 2. 合作社是否具有健全的内部组织机构 A是 B 否如果是，组织机构主要有 3. 合作社制度建设情况是否有严格的合作社章程 A是 B 否是否有健全的财务会计报告制度 A是 B 否是否有明确的盈余分配方案 A是 B 否是否有明确的亏损处理方案 A是 B 否4. 参加合作社后给您带来的好处有 A 降低生产资料费用 B 提高产品销售价格 C 提高农产品商品率D 降低销售费用 E 提高种养殖技能 F 其他 5. 您认为合作社运行过程中最大的困难是（可多选） A 资金不足 B 内部制度和管理不完善 C 社员素质较低D 农产品销售困难 E 农产品价格不稳定 F 信息获取渠道有限G 生产经营设施不完备 H 发展方向不明确 I 政策落实不到位J 其他（请注明） 请排序： 6. 你认为在合作社的规范管理方面最重要的是什么 A 运行制度 B 运作流程 C 内部监管 D 财务 E 分配方案7. 政府在合作社运行中的干预程度是 A 不干预 B 大事会干预 C 无论什么事都要干预 金融支持状况1. 您对合作社发展中金融机构提供贷款服务的满意程度 A 满意 B 基本满意 C 不满意2. 合作社贷款的主要形式是 A 信用贷款 B 抵押贷款 C 社员联保贷款 D 第三方抵押贷款 E 其他 3. 合作社贷款基本情况2011年2012年2013年2014年2015年贷款主体（合作社/社长/社员/其他）贷款机构贷款金额（万元）贷款期限（月）贷款利率（年利，%）4. 合作社为了向金融机构贷款，是否定期向金融机构报送会计资料 A 是 B 否5. 合作社是否在金融机构开设独立结算账户 A 是 B 否6. 合作社贷款遇到的主要制约有哪些？（根据所在合作社的实际情况进行打分）制约因素不符合1、基本符合2、符合3法人主体资格无法通过金融机构审查1 2 3抵押、担保物欠缺1 2 3规模小，抗风险能力差1 2 3财务制度不规范1 2 3生产经济方式不科学，效益低下1 2 3针对合作社的金融产品较少1 2 3金融产品设计与合作社需求不匹配1 2 3合作社贷款利率过高1 2 3金融机构对合作社的授信额度较少1 2 3政府对合作社贷款缺乏担保1 2 3政府对合作社贷款的利率优惠不足1 2 37. 合作社成立以来，是否为社员提供借款或资金担保 A 是 B 否若是，累计金额 万元8. 合作社资产规模2011年2012年2013年2014年2015年资产规模（万元）合作社固定资产投资总额合作社流动资产总额经营规模（万元）合作社销售产品的销售收入总额合作社为非社员提供服务获得的收入总额收入估算（元/人）合作社社员人均纯收入合作社所在地农民人均纯收入您对合作社发展的看法1. 您认为由谁组建合作社最好 A 农民自发 B 村干部 C 种植大户、技术能手D 政府相关部门或组织 E 龙头企业 F 其他_ _2. 您认为农民专业合作社发展的关键是什么（可多选） A 组织的领导人 B 组织形式 C 发展的行业(品种) D 信息环节E 技术环节 F 农产品深加工 G 政策环境?资金 H 农民积极性I 其他（请说明）_3. 您参与合作社以下活动的情况如何（请在合适的选项打勾）从没参与偶尔参与基本能参与多数时候能参与始终参与参与合作社投票参与成员大会和合作社主要成员（社长等）沟通将产品卖给合作社合作社的盈余分配与管理讨论制定合作社发展规划五、合作社决策与分配民主管理与决策1. 合作社理事会人数 ；理事会中，非合作社成员人数 ；理事会中，生产和营销大户、供销社、龙头企业、或者农村基层组织的成员人数 2. 合作社理事会成员的产生方式 A 由社员选举产生 B 由股东决定 C 由理事长决定 D 由政府指派 E 其他3. 合作社理事长的社会身份 A 专业大户 B 营销大户 C 村干部 D 企业人员 E 科技部门人员 F 乡镇干部 G其他社会团体成员 H其他 4. 合作社的理事长是否也是合作社的经理 A 是 B 否5. 理事长从合作社中获得收入的形式是 A 固定工资 B 奖金 C 津贴 D 股份分红 E惠顾返还 F 股息 G 无收入6. 合作社在对重大事项做出决策时采用的方式是 A 理事长决定 B 理事长、理事、执行监事或者监事会成员决定 C 通过社员大会共同决定 D 其他 7. 理事会会议、监事会会议的表决实行 A 一人一票 B 一股一票 C 按出资额设立附加表决权 D 其他 合作方式与收益分配1. 所有理事会成员加总持有的股份数量为 A 20%以下 B 20%50% C 50%80% D 80%以上 2. 合作社成员是否按照章程规定或者成员大会决议分享盈余 A 是 B 否若是，合作社的盈余分配方式是 A 全部按股分红 B 以按股分红为主 C 全部按惠顾额返还 D 以惠顾额返还为主 分配的盈余主要来自 A 产品销售 B 产品加工 C 经营所得 D 其他 3. 合作社是否为成员设立载有详细交易记录的账户 A 是 B 否 C 其他（请注明） 4. 合作社是否与社员签订稳定的购销合同 A 是 B 否 C 其他（请注明） 5. 合作社在向社员提供农资时，价格是否有优惠 A 是 B 否 C 其他（请注明） 6. 第一大股东的持股比重 A 5%以下 B 5%-10% C 10.1%-15% D 15.1%-20% E 20.1%-80%前五大股东的持股比重 A 20%以下 B 20.1%-40% C 40.1%-60% D 60.1%-80% E 80.1%-100%7. 农民合作社提取的“三金”（风险金、公积金、公益金）占盈余的比重 A 10%以下 B 11%-20% C 21%-30% D 31%-50% E 51%-100%8. 合作社盈利情况 A亏损 B 基本持平 C 盈利10万以下 D 盈利10万到50万 E 盈利50万到100万 F 盈利100万以上六、合作社土地入股情况1. 您所在合作社是否允许土地入股 A 是 B 否若是，则：（1）以土地入股的社员有_户（2）土地价值估算方法 A 上级政府 B 村集体或企业 C 个人评估 D 第三方评估（3）_亩土地为一股（4）是否有最低入股限额 A 是 B 否（5）如果有最低入股限额，则最低入股_股；入股方式为 A 归属于集体经济组织的资产与土地一起折价入股B 仅以土地折价入股C 在农业开发过程中，通过单个项目吸收土地入股D 其他（请说明） （6）取得土地承包经营权的方式是 A 竞标 B 发包 C 其他（请说明） 请按重要性先后排序 A 是 B 否（7）土地生产类型时间全村耕地总面积（亩）入股的土地面积总数（亩）入股耕地主要用于粮食及油料生产（亩）入股耕地主要用于蔬菜水果生产（亩）入股耕地主要用于非农经营生产（亩）成立时2011年2012年2013年2014年2015年（8）入股土地收益情况时间每亩耕地产值（元/亩）每亩耕地生产成本（元/亩）每亩耕地利润（元/亩）成立之初2011年2012年2013年2014年2015年（9）合作社是否要求所有者、经营者、惠顾者统一 ；所有权、经营权与收益权三权是否统一 若否，则原因是（可多选）_A 不了解土地股份合作制，担心失去土地 B 作价太低，不如转包价格C 担心土地政策有变而失去土地 D 担心企业运行不好，分红没有保障E 其他（请说明）_2. 您所在村的村级组织对土地股份合作制的态度_A 赞同并积极宣传 B 赞同但没有宣传 C 不赞同