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1、农民专业合作社发展情况调查-----面向负责人的问卷 调查地区_________市_________县_________乡（镇）_________村，共 户 一、调查对象 姓名_________性别_________ 1. 您在合作社的身份是 A 社长 B 理事 C 监事 D 社员 E 其他_________ 2. 您的文化程度为 A 初中以下 B 初中及中专 C 高中 D 大专及以上 3. 您的年龄为 A 30岁以下 B 30-40岁 C 40-50岁
2、 D 50-60岁 E 60岁以上 二、合作社概况 1. 合作社名称 合作社级别 A 国家级示范社 B 省级示范社 C 市级示范社 D 其他 2. 合作社创设时间 如果合作社是由某类组织转制而成立的，则原来组织是 3. 合作社区位：距最近大中城市 km；距干道交通线 km 4. 合作社具体属于
3、种植/养殖/加工/运输/其他）合作社 5. 合作社的组建方式 A 农民自发组建 B 农村能人或大户领办 C 加工营销企业领办 D 农技部门领办 E 基层政府推动组建 F 村委会领办 G 供销社领办 H 其他 （说明组建方式）。 6. 合作社经营方式 A 集体采购，统一销售 B 集体采购，分散销售 C 分散采购，集体销售 D 分散
4、采购，分散销售 7. 你认为的合作社应该是 A 和企业一样，以营利为目的 B 为农民提供服务的互助性组织 C 说不清楚 8. 合作社的社员情况 时间 社员（户） 新增（户） 退社（户） 现有（户） 成立之初（T） --------- 2011年 2012年 2013年 2014年 2015年 9. 社员超过150人的，是否设立有成员代表大会 A 是 B 否 10. 合作社是否有独立的办公场所
5、 A 是 B 否 如果没有，合作社设立在 11. 合作社成立之初的资产总额为 万元；目前资产总额为 万元 12. 合作社有无依托的实体 A 有 B 没有 如果有，依托的实体是 A 村级基层组织 B 基层农技部门 C 供销社 D 龙头企业 E 农产品批发市场 F 大户能人 13. 合作社有无注册
6、的商标/品牌 A 有 B 没有 如果有，品牌是 14. 合作社有无从农户手中流转的土地 A 有 B 没有 如果有，流转的形式是 ；共流入土地 亩 15. 是否进行产品加工 A 是 B 否 如果是，加工的产品主要有 。 16. 合作社产品推广渠道 A 不推广 B 互联网推广 C 媒体广告 D 电话营销
7、 E 经纪人推销 F 定向供货 三、合作社功能拓展及社会责任 ——从合作社负责人角度来看 1. 您为什么会加入合作社 A 可以增加收入 B 可以享受合作社的服务 C 相信合作社发起人 D 其他 2. 您认为合作社是否应该承担一些社会责任 A 应该 B 不应该 C 不清楚 如果应该，合作社应该对哪些利益相关者承担社会责任 A 合作社负责人 B 社员 C 消费者 D 当地政府 E 社区 F 其
8、他_________ 请对选项按照先后排序_______________ _ 3. 您认为合作社负责人对合作社发展的作用有多大 A 没有明显作用 B 有作用，但不是很大 C 作用很大 D 不清楚 4. 您认为合作社负责人是否应当得到一定的经济报酬 A 是 B 否 ——从合作社骨干（社员）角度来看 1. 合作社是否遵循入社、退社自由原则 A 是 B 否 当有社员退社时，合作社是否退还该社员出资额 ；是否退还公积金份额 A 全部退还
9、 B 部分退还 C 不退还 当有社员退社时，合作社能否拿回公积金份额 A 不能 B 能拿回部分 C 能全部拿回 2. 合作社是否会给社员说明合作社盈利情况 A 从来不 B 社员问及则会说明 C 主动公示 3. 您认为加入合作社后对您的收入有无增长 A 有较大幅度增长 B 有增长，幅度不大 C 无明显增长 4. 合作社提供的生产资料的价格______市场价格 A 低于 B 相当 C 高于 5. 合作社收购农产品的价格____
10、市场价格 A 低于 B 相当 C 高于 6. 您认为合作社在提高当地相关产业规模方面的作用 A 很明显 B 较明显 C 一般 D 不太明显 E 不明显 7. 参加合作社后与村民社员间的信任合作关系提高程度为 A 很大程度提高 B 有所提高 C 基本无变化 D 有所下降 E 很大程度下降 8. 您认为合作社在推动当地农业技术应用方面的作用 A 很明显 B 较明显 C 一般 D 不太明显 E 不明显 9. 您认
11、为合作社在带动当地农民就业方面的作用 A 很明显 B 较明显 C 一般 D 不太明显 E 不明显 10. 合作社是否经常开展服务活动 A 很多 B 较多 C 一般 D 较少 E 很少 11. 合作社为您提供了哪些服务（多选） A 生产资料购买服务 B 良种引进和推广 C 农业技术培训 D 产品加工 E 产品销售服务 F 农产品运输和储藏服务 G 信息服务 H
12、没有享受以上服务 在以上服务中，您最需要哪几项？ 第一：_________第二：_________第三：_________ 12. 您对合作社提供服务的总体满意度为 A 非常满意 B 很满意 C 一般 D 很不满意 E 非常不满意 13. 您对合作社经营管理情况的满意度为 A 非常满意 B 很满意 C 一般 D 很不满意 E 非常不满意 14.合作社是否为农户排解纠纷 A 是 B 否 15. 合作社是否举办过社区文化娱乐活动 A
13、是 B 否 若是，有哪些？（可多选） A 文艺类展演（戏曲、广场舞、民谣等） B 农业技艺比拼（如种植或养殖业某一环节的技术比赛） C 养殖、种植经验交流会 D 村史解读 E 其他__________________ 16. 您认为合作社举办的文化娱乐活动是否符合大众需求 A 是 B 否 17. 您所享受的下面这些服务主要是由谁提供的： 服务主体 服务类型 合作社 村级集体组织 个体经销户 中间商 龙头企业 政府相关部门 信息服务 资金服务
14、 保险服务 技术服务 农资购买服务 运输销售服务 包装/加工服务 农产品质量监测 18. 合作社是否已经建立了食品安全追溯机制 A 是 B 否 19. 合作社是否有产品质量认证（无公害、绿色、有机等） A 是 B 否 如有，是_________________。 20. 合作社是否实行统一的标准化生产 ；是否统一运输 ；是否统一储存 A 是 B 否
15、 21. 合作社是否有有效的内部监督机构 A 是 B 否 22. 合作社是否对产品标准化管理，严格把守质量关 A 是 B 否 23. 如果政府对合作社有资金支持，您是否知道这部分资金的用途及去向 A 是 B 否 C 不清楚 24. 您认为合作社成立后在促进政府与农民沟通方面的作用 A 很明显 B 较明显 C 一般 D 不太明显 E 不明显 25. 合作社是否向农户宣传政府的惠民政策 A 是 B 否 26. 合作社是否积极响应政
16、府政策号召，并协助政府实施相关政策 A 是 B 否 27. 在扶持资金运用方面，合作社是否主动接受政府监督和指导 A 是 B 否 28. 合作社是否赞助过社区基础设施建设 A 是 B 否 29. 合作社是否开展过科技知识培训 A 是，免费 B 是，但收费 C 否 30. 合作社是否支持过社区的教育事业 A 是 B 否 四、合作社运行情况 ——社员权力 1. 合作社是否召开成员大会 A 是 B 否 如果召开，召开的频率是
17、 A 一年一次 B 有需要时召开 C 其他 召开社员大会时社员的到会率一般为 A 10%以下 B 10%—50% C 50%—90% D 90%以上 2. 农民专业合作社的成员，是否有权使用本社置备的生产经营设施 A 是 B 否 如果是，使用中是否有严格的登记管理制度 A 是 B 否 3. 合作社成员是否有查阅本社章程、成员名册、成员大会或者成员代表大会记录、理事会会议决议、监事会会议决议、财务会计报告和会计账簿的权力 A
18、是 B 否 ——社员义务 1. 全体社员是否能按照相关规定执行成员大会、成员代表大会和理事会的决议 A 是 B 否 如果不能，主要表现在哪些方面 A 出资 B 债务责任 C 提供产品 D 购买生产资料 E 其他 2. 全体社员是否均能按照合作社规程向该社出资 A 是 B 否 如果否，原因是： 3. 全体社员是否均能按照合作社规程与其交易
19、 A 是 B 否 如果否，原因是： 4. 全体社员是否均能按照章程规定承担亏损 A 是 B 否 如果否，原因是： ——运行机制及制度建设 1. 合作社的外联机制为 A 社员—专业合作社—市场 B 社员—专业合作社—企业—市场 C 社员—专业合作社—超市—市场 D 其他方式（请说明） 2. 合作社是否具有健全的内部组织机构
20、 A是 B 否 如果是，组织机构主要有 3. 合作社制度建设情况 是否有严格的合作社章程 A是 B 否 是否有健全的财务会计报告制度 A是 B 否 是否有明确的盈余分配方案 A是 B 否 是否有明确的亏损处理方案 A是 B 否 4. 参加合作社后给您带来的好处有 A 降低生产资料费用 B 提高产品销售价格
21、 C 提高农产品商品率 D 降低销售费用 E 提高种养殖技能 F 其他 5. 您认为合作社运行过程中最大的困难是（可多选） A 资金不足 B 内部制度和管理不完善 C 社员素质较低 D 农产品销售困难 E 农产品价格不稳定 F 信息获取渠道有限 G 生产经营设施不完备 H 发展方向不明确 I 政策落实不到位 J 其他（请注明） 请排序：
22、 6. 你认为在合作社的规范管理方面最重要的是什么 A 运行制度 B 运作流程 C 内部监管 D 财务 E 分配方案 7. 政府在合作社运行中的干预程度是 A 不干预 B 大事会干预 C 无论什么事都要干预 ——金融支持状况 1. 您对合作社发展中金融机构提供贷款服务的满意程度 A 满意 B 基本满意 C 不满意 2. 合作社贷款的主要形式是 A 信用贷款 B 抵押贷款
23、 C 社员联保贷款 D 第三方抵押贷款 E 其他 3. 合作社贷款基本情况 2011年 2012年 2013年 2014年 2015年 贷款主体（合作社/社长/社员/其他） 贷款机构 贷款金额（万元） 贷款期限（月） 贷款利率（年利，%） 4. 合作社为了向金融机构贷款，是否定期向金融机构报送会计资料 A 是 B 否 5. 合作社是否在金融机构开设独立结算账户 A 是
24、 B 否 6. 合作社贷款遇到的主要制约有哪些？（根据所在合作社的实际情况进行打分） 制约因素 不符合[1]、基本符合[2]、符合[3] 法人主体资格无法通过金融机构审查 [1] [2] [3] 抵押、担保物欠缺 [1] [2] [3] 规模小，抗风险能力差 [1] [2] [3] 财务制度不规范 [1] [2] [3] 生产经济方式不科学，效益低下 [1] [2] [3] 针对合作社的金融产品较少 [1] [2] [3] 金融产品设计与合作社需求不匹配 [1] [2] [3] 合作社贷款利率过高 [1] [2] [3]
25、 金融机构对合作社的授信额度较少 [1] [2] [3] 政府对合作社贷款缺乏担保 [1] [2] [3] 政府对合作社贷款的利率优惠不足 [1] [2] [3] 7. 合作社成立以来，是否为社员提供借款或资金担保 A 是 B 否 若是，累计金额 万元 8. 合作社资产规模 2011年 2012年 2013年 2014年 2015年 资产规模（万元） 合作社固定资产投资总额 合作社流动资产总额 经营规模（万元） 合作社销售产品的销售收入总额
26、 合作社为非社员提供服务获得的收入总额 收入估算（元/人） 合作社社员人均纯收入 合作社所在地农民人均纯收入 ——您对合作社发展的看法 1. 您认为由谁组建合作社最好 A 农民自发 B 村干部 C 种植大户、技术能手 D 政府相关部门或组织 E 龙头企业 F 其他______ ______ 2. 您认为农民专业合作社发展的关键是什么（可多选） A 组织的领导人 B 组织形式 C 发展的行业(品种)
27、 D 信息环节 E 技术环节 F 农产品深加工 G 政策环境?资金 H 农民积极性 I 其他（请说明）____________ 3. 您参与合作社以下活动的情况如何（请在合适的选项打勾） 从没 参与 偶尔 参与 基本能 参与 多数时候能参与 始终 参与 参与合作社投票 参与成员大会 和合作社主要成员（社长等）沟通 将产品卖给合作社 合作社的盈余分配与管理 讨论制定合作社发展规划 五、合作社决策与分配 ——民
28、主管理与决策 1. 合作社理事会人数 ；理事会中，非合作社成员人数 ；理事会中，生产和营销大户、供销社、龙头企业、或者农村基层组织的成员人数 2. 合作社理事会成员的产生方式 A 由社员选举产生 B 由股东决定 C 由理事长决定 D 由政府指派 E 其他 3. 合作社理事长的社会身份 A 专业大户 B 营销大户 C 村干部 D 企业人员 E 科技部门人员 F 乡镇干部 G其他社会团体成员 H其他 4. 合作社的理事长是否也是合作社的经理
29、 A 是 B 否 5. 理事长从合作社中获得收入的形式是 A 固定工资 B 奖金 C 津贴 D 股份分红 E惠顾返还 F 股息 G 无收入 6. 合作社在对重大事项做出决策时采用的方式是 A 理事长决定 B 理事长、理事、执行监事或者监事会成员决定 C 通过社员大会共同决定 D 其他 7. 理事会会议、监事会会议的表决实行 A 一人一票 B 一股一票 C 按出资额设立附加表决权 D 其他 ——合作方式
30、与收益分配 1. 所有理事会成员加总持有的股份数量为 A 20%以下 B 20%—50% C 50%—80% D 80%以上 2. 合作社成员是否按照章程规定或者成员大会决议分享盈余 A 是 B 否 若是，合作社的盈余分配方式是 A 全部按股分红 B 以按股分红为主 C 全部按惠顾额返还 D 以惠顾额返还为主 分配的盈余主要来自 A 产品销售 B 产品加工 C 经营
31、所得 D 其他 3. 合作社是否为成员设立载有详细交易记录的账户 A 是 B 否 C 其他（请注明） 4. 合作社是否与社员签订稳定的购销合同 A 是 B 否 C 其他（请注明） 5. 合作社在向社员提供农资时，价格是否有优惠 A 是 B 否 C 其他（请注明） 6. 第一大股东的持股比重 A 5%以下
32、 B 5%-10% C 10.1%-15% D 15.1%-20% E 20.1%-80% 前五大股东的持股比重 A 20%以下 B 20.1%-40% C 40.1%-60% D 60.1%-80% E 80.1%-100% 7. 农民合作社提取的“三金”（风险金、公积金、公益金）占盈余的比重 A 10%以下 B 11%-20% C 21%-30% D 31%-50% E 51%-100% 8. 合作社盈利情况 A亏损 B 基本持平 C 盈利
33、10万以下 D 盈利10万到50万 E 盈利50万到100万 F 盈利100万以上 六、合作社土地入股情况 1. 您所在合作社是否允许土地入股 A 是 B 否 ——若是，则： （1）以土地入股的社员有______户 （2）土地价值估算方法 A 上级政府 B 村集体或企业 C 个人评估 D 第三方评估 （3）______亩土地为一股 （4）是否有最低入股限额 A 是 B 否 （5）如果有最低入股限额，则最低入股_______股； 入
34、股方式为 A 归属于集体经济组织的资产与土地一起折价入股 B 仅以土地折价入股 C 在农业开发过程中，通过单个项目吸收土地入股 D 其他（请说明） （6）取得土地承包经营权的方式是 A 竞标 B 发包 C 其他（请说明） 请按重要性先后排序 A 是 B 否 （7）土地生产类型 时间 全村耕地总面积（亩） 入股的土地面积总数（亩） 入股耕地主要用于粮食及油料生产（亩） 入股耕地主
35、要用于蔬菜水果生产（亩） 入股耕地主要用于非农经营生产（亩） 成立时 2011年 2012年 2013年 2014年 2015年 （8）入股土地收益情况 时间 每亩耕地产值 （元/亩） 每亩耕地生产成本 （元/亩） 每亩耕地利润 （元/亩） 成立之初 2011年 2012年 2013年 2014年 2015年 （9）合作社是否要求所有者、经营者、惠顾者统一 ；所有权、经营权与收益权三权是否统一 ——若否，则原因是（可多选）______ A 不了解土地股份合作制，担心失去土地 B 作价太低，不如转包价格 C 担心土地政策有变而失去土地 D 担心企业运行不好，分红没有保障 E 其他（请说明）____________ 2. 您所在村的村级组织对土地股份合作制的态度_________ A 赞同并积极宣传 B 赞同但没有宣传 C 不赞同
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