静脉输液治疗质量管理.ppt

静脉输液治疗质量管理静脉输液治疗质量管理妇科 刘欢2013-1-4输液治疗工作内容输液治疗工作内容n治疗方案评估n病人状况评估n穿刺部位选择n穿刺工具选择n正确准备穿刺部位n正确应用输液工具n静脉通路的护理维护及管理静脉输液治疗质量管理静脉输液治疗质量管理1.1.输液途径及工具分类输液途径及工具分类输液途径及工具分类输液途径及工具分类2.2.血管通道的评估及选择血管通道的评估及选择血管通道的评估及选择血管通道的评估及选择3.3.应用应用应用应用A-C-LA-C-L导管维护导管维护导管维护导管维护4.4.穿刺部位的护理和维护穿刺部位的护理和维护5.5.输液微粒防范输液微粒防范输液微粒防范输液微粒防范根据导管置入的血管类型：外周静脉导管中心静脉导管根据导管长度：根据导管长度：短导管短导管:20cm头皮钢针头皮钢针 2-4 Hours留置针留置针 72Hours中等长度导管中等长度导管 2-4 WeeksPICC 1 YearCVC 2-4 Weeks输液港输液港 1-5Year头头皮皮钢钢针针！输液途径及工具分类输液途径及工具分类静脉输液治疗质量管理静脉输液治疗质量管理1.1.输液途径及工具分类输液途径及工具分类输液途径及工具分类输液途径及工具分类2.2.血管通道的评估及选择血管通道的评估及选择血管通道的评估及选择血管通道的评估及选择3.3.应用应用应用应用A-C-LA-C-L导管维护导管维护导管维护导管维护4.4.穿刺部位的护理和维护穿刺部位的护理和维护5.5.输液微粒防范输液微粒防范输液微粒防范输液微粒防范血管通路规划血管通路规划n从静脉治疗伊始，就应该为病人制定一个完善的血管通路规划来满足他的治疗需求。并且这个规划应当随着病人的治疗进展定期的进行再评估和进行必要的调整。选择血管通道评估内容选择血管通道评估内容病人疗程病情药物药物.血管状况血管状况.经济状况经济状况.治疗地点治疗地点.生活方式生活方式.治疗持续治疗持续 时间时间.用药方式用药方式.诊断诊断.复杂的治疗复杂的治疗.疾病的进展疾病的进展趋势趋势.PH值值.渗透压渗透压.腐蚀性腐蚀性.刺激性刺激性合理选择输液工具的原则合理选择输液工具的原则n穿刺工具的种类穿刺工具的种类n穿刺导管的材料穿刺导管的材料n穿刺导管的型号穿刺导管的型号目的：考虑目的：考虑穿刺后并发症，使穿刺后并发症，使插管时插管时较小的血管创伤；保证充分的血液较小的血管创伤；保证充分的血液稀释。稀释。INS标准：在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细、最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要。药物的评估药物的评估nPHPH值值正常人血液的PH值=7.35-7.45PH在6-8之间为中性液体，对血管内膜刺激性最小PH 9为碱性，PH4为酸性临床常见：化疗药、多巴胺、钾制剂、钙制剂n细胞接触PH4液体时10分钟后死亡n细胞接触PH小于2.3大于11的液体时很快死亡高刺激性、发疱性药物也应选用中心静脉器材输液药物及溶媒的pH值n n葡萄糖葡萄糖 3.25.5 3.25.5 n n5%GNS 3.55.55%GNS 3.55.5n nNS 4.57.0 NS 4.57.0 n n复方氯化钠复方氯化钠 4.57.04.57.0含含Ca2+Ca2+n n乳酸林格乳酸林格 6.07.0 6.07.0 含含Ca2+Ca2+n n灭菌注射用水灭菌注射用水 5.07.0 5.07.0 含含Ca2+Ca2+n n碳酸氢钠注射液碳酸氢钠注射液 7.58.57.58.5n钾 4.0n环丙沙星 3.3-4.6n多巴胺 2.5-4.5n渗透压是描述溶液中颗粒的数量渗透压是描述溶液中颗粒的数量n渗透压影响血管壁细胞水分子的移动渗透压影响血管壁细胞水分子的移动n血浆渗透压为血浆渗透压为240-340mOsm/L240-340mOsm/Ln低渗溶液低渗溶液 240 340mOsm/L 340mOsm/Ln如如10%10%葡萄糖、葡萄糖、20%20%甘露醇所有高渗药物都应使用中心静脉器材完成输液所有高渗药物都应使用中心静脉器材完成输液渗透压与静脉炎的关系渗透压与静脉炎的关系渗透压与细胞体积渗透压与细胞体积低渗低渗 HypotonicHypotonic等渗等渗 IsotonicIsotonic高渗高渗 HypertonicHypertonic 渗透压越高，对静脉刺激越大渗透压越高，对静脉刺激越大高度危险高度危险 600mOsm/L600mOsm/L中度危险中度危险 400-600mOsm/L400-600mOsm/L低度危险低度危险 400mOsm/L600mOsm/L600mOsm/L的药物可在的药物可在2424小时内造成小时内造成化学性静脉炎化学性静脉炎 药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透 压值压值渗透压渗透压临床常用药物的渗透压临床常用药物的渗透压 药物药物 渗透压渗透压n环磷酰胺环磷酰胺 352352n长春新碱长春新碱 610610n5-FU 6505-FU 650n氨基酸氨基酸 800800n甘露醇甘露醇 10981098n5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠 11901190n低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐 20002000n50%50%葡萄糖葡萄糖 25262526导管的选择导管的选择 外周导管外周导管n护士应该根据治疗方案、治疗时间的长度（通常为少于 1 周的治疗）、可用的外周血管通路置管的位置、诊断、装置的已知并发症和置管人员地经验来选择外周静脉-短导管；n不适宜于使用外周静脉-短导管的治疗包括：持续发泡剂治疗，肠胃外营养，PH 值小于 5 或者大于 9 的补液、渗透压超过 600mOsm/L 的液体。输注化疗药物禁止运用钢针注射 头皮钢针的使用应该仅限于短期或单剂量的给药！导管的选择导管的选择 中等长度导管中等长度导管n对预期持续 1-4 周的治疗，护士应该考虑选择外周静脉-中长导管；n中长导管可以用于补水、静脉输液、疼痛药物和一些抗生素的静脉给药；n不适宜应用中长导管的治疗包括：持续腐蚀性药物治疗；肠胃外的营养；PH 值小于 5 或者大于 9 的液体或药物；渗透压超过600mOsm/L 的药物；导管的选择导管的选择 中心静脉导管中心静脉导管n使用中心血管通路装置来给予短期的或者长期、连续或者间歇的静脉输液给药（如抗肿瘤药物、持续腐蚀性药物或已知刺激性药物、胃肠外营养，各种抗生素、以及许多 PH 值小于 5 或者大于 9 的液体或药物，以及渗透压超600mOsm/L 的液体或药物）；n中心静脉导管的末端应该终止在中心血管系统中，如上腔静脉或下腔静脉。透析用导管的末端应该位于右心房；穿刺部位的选择穿刺部位的选择穿刺部位的选择应包括以下方面的评估：穿刺部位的选择应包括以下方面的评估：n患者身体状况、年龄、诊断和并发症；n置管部位血管的条件；n穿刺部位周围的情况；n预期穿刺部位皮肤的条件；n静脉穿刺和置管史；n输液治疗的类型、持续时间n患者的意愿穿刺部位的选择穿刺部位的选择 外周导管外周导管n穿刺部位的选择应通常从上肢远端的血管开始；n穿刺部位的选择应通常从非惯用手臂开始；n穿刺部位应该避开肢体关节、触诊疼痛区域n对于婴儿避开手部或者手指；或者被用来吮吸的拇指/手指n成年人中下肢静脉不应作为选择穿刺血管的常规部位n选择穿刺部位应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后的患肢n对于成年患者，可用于考虑放置外周导管的血管主要分布在上肢的背侧和内侧面；要避开距离手部大约 4-5 英寸的侧表面，避免产生疼痛和对桡神经的损害。n对于儿童患者，首先考虑的血管位于手部、前臂、肘前，腋以下的上臂；对于幼儿和学步期小儿若无可用静脉，可以考虑头皮、足部和手指的血管。穿刺部位的选择穿刺部位的选择 中心静脉导中心静脉导管管nCVC置入首选锁骨下静脉，而不是颈静脉或股静脉；nPICC置入的穿刺部位选择：n可选静脉有：贵要静脉、肘正中静脉、头静脉和肱静脉。n对于新生儿和儿童患者，其它可选择的部位还包括：颞静脉、头部的耳后静脉、下肢大隐静脉n穿刺部位的选择应该避开触诊疼痛区域n选择穿刺部位应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后的患肢治疗考虑因素治疗考虑因素外周静脉疗法外周静脉疗法 中心静脉疗法中心静脉疗法等渗溶液等渗溶液240-340mOsm/L240-340mOsm/L 渗透压的极端渗透压的极端600mOsm/L600mOsm/L正常正常PHPH值值5 5或或9 PH9 PH值的极限值的极限10%10%葡萄糖葡萄糖 10%10%葡萄糖葡萄糖非刺激性非刺激性 刺激性药物刺激性药物非发泡剂非发泡剂 发泡剂发泡剂注：静脉状况注：静脉状况 表示外周静脉状况表示外周静脉状况 良好良好 表示外周静脉无法表示外周静脉无法 穿刺穿刺静静 脉脉 穿穿 刺刺 工工 具具 的的 合合 理理 选选 择择4weeks10%GSTPN10days4weeks2-4weeks1Year600mOsm/L刺激药物刺激药物化疗药物化疗药物400-600mOsm/L400mOsm/L治疗方案治疗方案算渗透压值算渗透压值,查查 药物手册药物手册若多组药物参若多组药物参 考最大值考最大值12326427372522241颈内颈内CCVA Tunneled/PortP-Port/PICCMidlineIV2.穿刺感染危险性评估穿刺感染危险性评估 多腔导管多腔导管单腔导管单腔导管 CCVATunneledPICC/MidlinePortIV3.免疫力、皮肤完整、穿刺点免疫力、皮肤完整、穿刺点输液工具输液工具病人目前的穿刺工具病人目前的穿刺工具穿刺频率穿刺频率治疗方案的改变治疗方案的改变多路液体多路液体单腔或多腔单腔或多腔家庭病房家庭病房病人条件、人员配置、支持等病人条件、人员配置、支持等费用费用导管费用及穿刺费导管费用及穿刺费护理及日常维护费用护理及日常维护费用并发症（可能）导致的费用并发症（可能）导致的费用静脉输液治疗质量管理静脉输液治疗质量管理1.1.输液途径及工具分类输液途径及工具分类输液途径及工具分类输液途径及工具分类2.2.血管通道的评估及选择血管通道的评估及选择血管通道的评估及选择血管通道的评估及选择3.3.应用应用应用应用A-C-LA-C-L导管维护导管维护导管维护导管维护4.4.穿刺部位的护理和维护穿刺部位的护理和维护5.5.输液微粒防范输液微粒防范输液微粒防范输液微粒防范n导管选择及维护不当所造成的危害是巨大的nA-C-L导管维护标准是减少导管留置相关并发症的最佳实践方案A-Assess导管功能评估导管功能评估C-Clear 冲管冲管L-Lock 封管封管导管维护最佳实践标准：导管维护最佳实践标准：ACL流程流程可有效预防输液相关并发症可有效预防输液相关并发症nA-Assess the function of the catheterA-Assess the function of the catheter 导管功能评估（抽回血）导管功能评估（抽回血）n导管穿刺期间导管穿刺期间n导管留置期间导管留置期间nC-Clear 冲管冲管nL Lock 封管封管A-C-L流程n抽回血-每次输液治疗前n穿刺期间-评估导管是否已被恰当放置n留置期间-评估导管是否通畅及导管功能n抽回血困难？n无回血-导管功能部分或全部丧失n观察输液速度n冲、封管是否困难Assess-导管功能评估nA-Assess导管功能评估nC-Clear 冲管：将导管内残留的药液和血液冲冲管：将导管内残留的药液和血液冲入血管入血管nL Lock 封管A-C-L导管维护最佳实践标准导管维护最佳实践标准n美国INS指南n维持通畅n避免药物间反应n 药物间存在配伍禁忌配伍禁忌n药物沉淀在导管内形成堵塞n输液期间、输液结束后冲管C-冲管的目的冲管的目的保持导管通畅规避药物配伍禁忌正压、脉冲式冲管正压、脉冲式冲管涡流形成涡流形成-最佳冲洗导管最佳冲洗导管效果效果C-冲管的方法冲管的方法静脉推注层流脉冲式冲管脉冲式冲管-湍流湍流n并发症并发症n导管堵塞导管堵塞n血液凝结n药物沉积nCRBSIn机械阀nTPN/输血未充分、规范冲管的后果未充分、规范冲管的后果nA-Assess导管功能评估导管功能评估nC-Clear 冲管冲管nL-Lock 封管：输液完毕或在两次间断的输液之封管：输液完毕或在两次间断的输液之间，需用封管液封管，维持导管通畅。间，需用封管液封管，维持导管通畅。A-C-L导管维护最佳实践标准导管维护最佳实践标准通过相应的手法，给予导管正压，确保留置导管内充满封管液，无药液或血液残留保持导管性能良好功能、通畅封管方法封管方法-正压封管正压封管针尖斜面保留在肝素帽内，当推注封管液剩余0.5ml时，边推液边拔针头，推液速度大于拔针 速度。正压封管正压封管-无小夹子无小夹子+肝素帽肝素帽推封管液至剩余0.5ml-靠近穿刺点夹闭小夹子-分离注射器或冲洗器正压封管正压封管-小夹子小夹子+无压输液接头无压输液接头推封管液至剩余0.5ml分离注射器或冲洗器-靠近穿刺点夹闭小夹子。正压封管正压封管-小夹子小夹子+正压输液接头正压输液接头n患者安全问题 预防气体栓塞n维持导管腔内的正压效果，预防血液回流至管腔n断开或者置换输液器、延长管、附加装置、无针接头等夹闭导管夹的意义夹闭导管夹的意义-小夹子或拇指小夹子或拇指夹夹n无论应用一腔或多腔n均需每腔进行维护n不仅仅是导管维护流程n识别、判断、甚至处理导管留置相关并发症n护士人人需要掌握n重PICC、CVC、Port，轻留置针n大部分医院，留置针的应用仍占主导地位n临床一线护士能完整复述ACL流程者所占比重不理想n临床实际-导管维护主体流程：C-L或L导管留置常见并发症导管留置常见并发症常见并发症感染性（CRBSI）非感染性（静脉炎，渗出/组织坏死，堵管堵管）nCRBSI定义 留置有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。感染性导管并发症感染性导管并发症-CRBSI外因可以规避或控制外因可以规避或控制内因部分可以规避或控制内因部分可以规避或控制n外在因素导管相关因素：材质、材质、附加装置、留置时间操作相关因素：穿刺部位、无菌操作规范、置管熟练程度其他因素：消毒液污染等n内在因素年龄免疫功能：导管感染与免疫功能呈负相关其他部位感染经血流移行医生的内因：依法、规范行医！造成造成CRBSI的污染源的污染源病人病人皮肤皮肤医务人员的医务人员的手手导管导管输液接口输液接口污染（长期留置导污染（长期留置导 管）管）穿刺部位穿刺部位污染（短期留置导管）污染（短期留置导管）其他位置的感染其他位置的感染：疖、痈等疖、痈等输注输注液体液体污染污染非感染性-输液并发症化学性静脉炎化学性静脉炎原因：药物及溶液的刺激原因：药物及溶液的刺激相关因素：相关因素：1.PH值:82.渗透压:600mosm/L3.血液稀释不充足*输液速度过快 *小静脉VS粗导管4.留置时间长5.异物带入-消毒剂、滑石粉等6.6.刺激性药物输注后没有进行充分冲管刺激性药物输注后没有进行充分冲管渗出渗出/坏死坏死原因：药物进入血管外所致原因：药物进入血管外所致相关因素相关因素：1.钢质穿刺针/导管材料过硬-刺破血管2.固定不良-导管滑脱、移动 3.关节部位穿刺4.穿刺相关因素-进针过快、带引导针送管5.药物刺激性-通透性 渗出/坏死相关因素：相关因素：6.栓塞形成，导致液体从穿刺点溢出栓塞形成，导致液体从穿刺点溢出7.老龄患者 *皮肤弹性差，皮下组织松驰，致固定不良，导管反复移动，穿刺点微小窦道形成。*静脉弹性，穿刺点闭合不良8.穿刺点上段存在未愈合穿刺点9.穿刺局部松弛，隐秘性渗出 堵管堵管-导管腔内堵塞导管腔内堵塞n原因n血栓性n药物沉淀n机械性n2011版CDC指南：关于导管相关性感染的指南指出预防导管相关血栓是减CRBSI的另一个有效途径。肉眼可见血栓肉眼可见血栓管内血栓纤尾血栓附壁血栓纤维蛋白鞘导管表面纤维蛋白鞘形成条件导管表面纤维蛋白鞘形成条件n穿刺时皮肤组织粘附在导管表面n导管壁出现蛋白带纤维形成纤维形成n血小板与血细胞依附、聚集在蛋白带上n纤维网状形成n4小时内形成约1mmn导管内壁及外壁都有n纤维蛋白鞘可能形成袖套状或为血栓的形成提供基础WBCPlatelets包裹性血栓包裹性血栓n组织学上看,纤维蛋白鞘和血栓是不同的层n依赖患者的凝血状况n血栓数天内会发生在纤维蛋白层上n导管内壁血栓一样n葡萄球菌易吸附纤维蛋白层，可能造成CRBSI药物沉淀因素药物沉淀因素n两种或多种不相容药物/液体n药物PH值变化n管内沉淀形成n脂肪乳沉积n管壁内蜡状沉淀机械性原因机械性原因n外周/中长导管n 导管打折n 静脉瓣 n 静脉痉挛n 输入较冷液体(输血)n 输液袋滴空后出现压力的变化n中心静脉导管n导管移位n 导管异位标准和指南CDCn强烈鼓励使用预充式导管冲洗器n2011版肿瘤门诊患者静脉治疗指南，要求使用预充式导管冲洗器JCAHOn 一次性使用的导管冲洗器是减少院内感染最重要的策略u使用预充式导管冲洗器能够显著缩短操作时间，节省护理工作时间（7.9秒 vs 28.4秒）u同时显著减少常规操作及正常工作环境中总感染的发生率。（10%3.3%）u防止针刺伤发生n定期使用生理盐水或肝素盐水冲洗血管通路n标准：n何时冲管：n每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗导管；n每一次输液后，应该冲洗导管，以便将输入的药物从导管腔内清除，防止不相容药物之间的接触n何时封管：n在输液结束冲管之后，应该封管以减少血管通路装置阻塞发生的危险冲封管实践标准冲封管实践标准n首选单次使用的小剂量装&预充式注射器；n最小剂量要求：管腔内容积的2倍；nPICC（4Fr）+延长装置 容积*2=2.66ml：n外周留置针容积（20ml）*2=2.20ml：n对于采血或者输液而言，可能需要更大的容量的冲洗液。冲封管实践标准冲封管实践标准n注射器选择标准：n注射器的大小应该遵照厂家要求；n冲洗注射器的应选择对导管产生较小压强型号；n标准的3ml注射器产生的压强=55 p.s.ln标准的10ml注射器产生的压强=19.75 p.s.ln建议使用10ml管径的注射器用于冲封管。冲封管实践标准冲封管实践标准n对于新生儿患者，由于其药物代谢和排泄的生理成熟度存在差异，所以冲洗液和/或封管液均不应含有防腐剂；n成人和儿童患者使用每一次外周静脉短导管之后，都应使用不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液（美国药典）封管；n外周导管：生理盐水nPICC，CVC：0-10u/ml 肝素盐水nPort：100u/ml肝素盐水n透析导管：1000u/ml肝素盐水n当药物与生理盐水不相容时，应该先使用5%葡糖糖注射液冲管，然后再用生理盐水/肝素盐水封管。n由于葡糖糖可为生物的被膜生长提供营养，所以应该将去冲洗出管腔。nSASH或SAS冲管方法可以保证药物与肝素或其他药物不相容时也不会混合。nS=Saline S=生理盐水nA=Administer medications A=输注药物nS=Saline S=生理盐水nH=Heparin(if using)H=肝素盐水冲封管实践标准冲封管实践标准n护士在给予药物和溶液之前，作为评估导管功能的一个组成部分，护士应该抽回血。n在给予药物和溶液之前，如果遇到阻力和/或者不能抽出回血，不能暴力冲洗导管。n对于术后患者需要使用肝素盐水封管液应谨慎，倘若使用，建议从术后第4天到第14天或者一直到停用肝素盐水为止，每2-3天监测一次血小板计数，监测肝素导致的血小板减少症的发生。小结小结冲封管实践标准冲封管实践标准nA-C-L是导管维护的金标准n评估判断导管功能是否健全；n冲洗避免药物间的相互作用，保持导管功能健全；n封管正确的封管手法+适当的封管溶液+最后的Lock=正压、有效、安全的封管静脉输液治疗质量管理静脉输液治疗质量管理1.1.输液途径及工具分类输液途径及工具分类输液途径及工具分类输液途径及工具分类2.2.血管通道的评估及选择血管通道的评估及选择血管通道的评估及选择血管通道的评估及选择3.3.应用应用应用应用A-C-LA-C-L导管维护导管维护导管维护导管维护4.4.穿刺部位的护理和维护穿刺部位的护理和维护5.5.输液微粒防范输液微粒防范输液微粒防范输液微粒防范输注装置的更换输注装置的更换n连续输注（脂质、血液或者血制品除外）的基本和次要输液装置需要96个小时更换一次；n连续输注的定义：不间断，输注装置不脱开。n基本间歇式输液装置应该每 24个小时更换一次。n疑似污染或当该产品或者系统的完整性受损时，应立即更换。n一旦与外周血管通路交替使用，或放置一个新的中心血管通路装置，应更换输液装置。n在更换输液装置的同时，也要更换输液装置的附加装置。n所有的输液装置都应是螺口连接（luer-lock），以确保安全连接2006版版血管通路穿刺点的维护和更换敷料血管通路穿刺点的维护和更换敷料2011版版 可用于穿刺部位皮肤消毒的有：酒精、洗必泰、络合碘、碘酊。可以单方或复合制剂；可单独使用或合并使用。小于10001000克克的婴儿不推荐使用洗必泰 推荐使用洗必泰溶液作为首选皮肤消毒剂,也可使用碘酊、聚乙烯吡咯酮碘和70%的酒精。对于年龄小于2 2个个月月的婴儿，不建议使用洗必泰。（）若患者容易出汗、穿刺部位有渗出或渗血，使用纱布敷料优于TSM（）可以在中央血管通路装置外使用含洗必泰的敷料作为预防导管相关血流感染的措施。（）敷料的更换敷料的更换n无菌敷料应用于所有的血管通路装置；n如果敷料的完整性受损或者变得潮湿、有渗出液或血液、存在穿刺部位感染的症状和体征时，应立即对穿刺部位进行护理和更换敷料。n透明的半透膜敷料（TSM）应该每5-7天更换1次；纱布敷料应该每2天更换1次。n透明敷料之下放置纱布敷料应被视为是纱布敷料，应每2天更换一次。n应透过完整的敷料每天仔细观察或者触摸导管与皮肤连接处有无触痛。PICC、CVC更换敷料更换敷料n频率：n置管后48小时内n每5-7天一次（日常）n敷料松动或潮湿时随时更换n方法:撕-自下向上拆除原有敷料 贴-以穿刺口为中心,自然贴放n撕贴膜：“0”角度和“180”角n酒精、碘伏消毒皮肤（导管避免用酒精消毒n注意贴膜下导管始终处于无菌范围内 预防感染 置入中心静脉导管时，应该使用以偱证为基础的一系列干预措施：n手卫生n使用最大无菌屏障预防措施（口罩、无菌隔离衣、帽子、无菌手套、护目镜和能覆盖全身的孔巾）n含葡萄糖酸洗必泰的使用（作为皮肤杀菌剂）n穿刺点的最佳选择n必须每日检查中心静脉导管等，以减少CRBSI.护士应该减少对整个输液系统所有组成部件的操作（比如：给药装置的连接处，导管接口处）导管的拔除导管的拔除外周导管外周导管n当任何一个患者主诉有与外周静脉短导管相关的不适或者疼痛时，应该拔除该导管；n如果怀疑存在导管相关性血流感染，应在拔除导管之后考虑对导管进行培养；n如果发泡剂药物已经渗出，在导管拔除之前，应明确治疗措施，同时护士应该从导管中抽出残留的药物；n护士不应该常规更换儿童患者的外周静脉短导管。导管的拔除导管的拔除中等长度导管中等长度导管n对于中长导管的保留时间尚无充足的偱证数据表明，建议不超过4周，但是需要评估个体情况作出相应判断，护士应该根据以下因素来判断是否需要延长留置时间，包括（但不仅限于）：治疗持续的时间和类型、外周血管状况、导管所处静脉的条件、皮肤的完整性以及患者的状况；n如果超出了中长导管的适应症，应及时拔除，换用适当的输液工具，不可强行使用以免造成不可逆转的并发症；n如果怀疑存在与导管相关的并发症，应在对患者进行评估，在护理团队协作处理不成功时，应拔除导管；n当任何一个患者主诉有与导管相关的不适或者疼痛时，应该对患者和导管进行评估，并实施恰当的护理干预，如果干预措施不成功，应该拔除导管。导管的拔除导管的拔除中心静脉导管中心静脉导管n每日对中心静脉导管进行评估，当不再需要立即拔除，这是已知的能降低中心静脉导管感染危险的重要措施。n如果怀疑存在与导管相关的并发症，应在对患者进行评估，在护理团队协作处理不成功时，应拔除中心静脉导管；n当任何一个患者主诉有与导管相关的不适或者疼痛时，应该对患者和导管进行评估，并实施恰当的护理干预，如果干预措施不成功，应该拔除导管。n当无中心静脉治疗的适应症时，应该考虑更换成外周静脉短导管：n 中心静脉通路的并发症通常比较严重，且发生频率高。导管的拔除导管的拔除中心静脉导管中心静脉导管nPICC/CVC疑有污染，出现不能解决的并发症或治疗结束时应立即拔出；n拔管前严格消毒，拔出的导管不得再次送入血管；n轻轻地、缓慢地顺势将导管拔出，拔管时不要用力；n拔管时注意预防空气栓塞，指压法压迫穿刺点直至止血；n拔管后用无菌敷料覆盖，每24小时评估穿刺点直到该部位上皮形成。更换肝素帽更换肝素帽目的：降低潜在感染发生的危险何时更换：n每7天一次n肝素帽松动或受损时n每次经由肝素帽取过血后n不管什么原因取下肝素帽后如何更换：n使用无菌技术打开肝素帽的包装，用生理盐水预充一下肝素帽n把原来的肝素帽去掉n消毒路厄氏接头的外面n连接新的肝素帽n牢固固定肝素帽和连接处取血取血目的：取血标本用于实验室检查 特别需要下确认导管位置方式：n分离肝素帽方式n经肝素帽方式n注：由于经PICC取血会增加导管堵塞机会，也会有血液损失，所以除非必要，尽量避免经PICC采血PICCCVCPICCCVC的维护的维护n维护时刻维护时刻n输液前：用输液前：用1020ml1020ml生理盐水生理盐水冲管冲管,确认导管通畅后再确认导管通畅后再输液输液n输液后：输液后：脉冲冲管正压封管脉冲冲管正压封管。以连续脉冲方式注入。以连续脉冲方式注入20ml20ml生理盐水，当剩余最后生理盐水，当剩余最后0.51ml0.51ml盐水时，边直盐水时，边直推注射器的活塞边分离注射器。推注射器的活塞边分离注射器。PICCCVCPICCCVC的维护的维护n维护时刻维护时刻n治疗中：治疗中：脂肪乳、白蛋白、脂肪乳、白蛋白、TPNTPN、甘露醇、甘露醇或其他粘滞性或其他粘滞性液体液体n前组速度快后组速度慢的间隔：一定要手动冲管再前组速度快后组速度慢的间隔：一定要手动冲管再接后一组输液，不能直接接其它液体或靠重力静滴方接后一组输液，不能直接接其它液体或靠重力静滴方式总管！式总管！维护注意事项：维护注意事项：n禁止使用小于禁止使用小于10ml10ml的注射器冲管给药的注射器冲管给药n禁止将胶布直接贴于导管上禁止将胶布直接贴于导管上n禁止将导管体外部分人为地移入体内、禁止将导管体外部分人为地移入体内、n禁止将连接器打开后重复安装使用禁止将连接器打开后重复安装使用n不能用于某些造影检查时高压注射泵推注造影剂不能用于某些造影检查时高压注射泵推注造影剂n不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管n不能将导管兰色部分放在贴膜外，避免导管损伤后细不能将导管兰色部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内菌进入体内维护注意事项维护注意事项n一定要手动脉方式冲管，不可依赖静脉重力静滴方式一定要手动脉方式冲管，不可依赖静脉重力静滴方式冲管冲管n经导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体，必须先用经导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体，必须先用手动冲管后再接其他液体手动冲管后再接其他液体n经常观察导管滴速，发现滴速减慢时应及时查明原因经常观察导管滴速，发现滴速减慢时应及时查明原因妥善处理妥善处理n经常观察穿刺点有无红肿、硬节、渗出物，应及时作经常观察穿刺点有无红肿、硬节、渗出物，应及时作局部处理局部处理儿科患者（儿科患者（3Fr3Fr）的导管维护指导）的导管维护指导n与对成年患者的维护步骤大致相同，只是有如下区别：与对成年患者的维护步骤大致相同，只是有如下区别：n在常规维护时使用在常规维护时使用3ml3ml生理盐水（治疗间歇期每生理盐水（治疗间歇期每7 7天一天一次，每次静脉输液、给药后）次，每次静脉输液、给药后）n不管什么原因取血或输血后，或输注不管什么原因取血或输血后，或输注TPNTPN等粘滞性药物等粘滞性药物后，立即使用后，立即使用6ml6ml生理盐水冲洗生理盐水冲洗n此容积不能清洁肝素帽，肝素帽应于取血、输血后更此容积不能清洁肝素帽，肝素帽应于取血、输血后更换换n冲管速度不要太快，儿童对容量冲管速度不要太快，儿童对容量/压力的快速变化很敏压力的快速变化很敏感感留置过程中的观察留置过程中的观察n置管口有无红肿、液体渗出n置管口有无疼痛或硬结n置管肢体皮肤状况n体温有无变化n液体输入情况n导管有无滑入体内及脱出n敷料情况n定期测量上臂臂围住院期间每日观察，严格交班住院期间每日观察，严格交班预防机械性静脉炎预防机械性静脉炎n导管与穿刺点反复移动n换敷料时移动n过大导管或过细静脉n送管时崩皮不好n送管速度过快n微粒污染健康宣教n袖扣不宜过紧n不能过度用力n穿衣指导n避免长时间压迫置管肢体静脉输液治疗质量管理静脉输液治疗质量管理1.1.输液途径及工具分类输液途径及工具分类输液途径及工具分类输液途径及工具分类2.2.血管通道的评估及选择血管通道的评估及选择血管通道的评估及选择血管通道的评估及选择3.3.应用应用应用应用A-C-LA-C-L导管维护导管维护导管维护导管维护4.4.穿刺部位的护理和维护穿刺部位的护理和维护5.5.输液微粒防范输液微粒防范输液微粒防范输液微粒防范认识微粒认识微粒微粒种类微粒种类微粒来源微粒来源n1橡胶微粒：穿刺胶塞造成n2玻璃微粒：切割安瓿而产生n3塑料微粒：输注装置中存在的n4结晶体微粒：药物置放时间过久n5.毛絮、尘埃微粒：室内环境、过滤介质n6.脂肪微粒：脂肪乳剂乳化不完全n7.胶体微粒：添加药物产生的微粒污染n8.炭黑微粒：药物的生产过程中产生微粒的危害微粒的危害n不溶性微粒进入人体内后,可随血液进行循环,引起血管内壁刺激损伤。n血管壁正常状态发生改变,变得粗糙不光滑,引起血小板的粘附,形成静脉炎。输液微粒的预防输液微粒的预防 中国药典2005年版规定，100ml以上静脉滴注用注射液中不溶性微粒，每1ml中含10m以上的微粒不得超过20个，含25m以上的微粒不得超过2个。输液微粒非人的肉眼所能看见，因为人的肉眼只能看见50m以上的微粒。输液过程中微粒的防范输液过程中微粒的防范l选择良好的制剂和输液用品l改善输液环境l注意配伍禁忌和现配现用l改进安瓿的切割和消毒l使用正确的抽吸方法l穿刺方法和注射针的选择l手卫生安瓿的切割方法安瓿的切割方法n禁止用镊子等物品敲开安瓿；n提倡使用“易折”安瓿n对“非易折”型安瓿割锯痕应小于颈段的1/4周安瓿的消毒安瓿的消毒n1只5ml安瓿，砂轮锯剖后用手掰开切割口时带有玻璃微粒3003000个。如果用酒精或碘伏棉签擦拭后再掰开，微粒污染减少1/4正确的抽吸药液正确的抽吸药液n抽吸药物时，安瓿不宜倒置，针头应置于安瓿中间n向输液瓶内加药或注射时，将针管垂直静止片刻，待其沉淀在针管内后再缓缓注入，以减少污染n禁止横卧注射器n禁止重复使用一次性注射器稀释药物稀释药物在密闭无菌空瓶内抽吸空气药物稀释时溶解要充分现配现用针头插入瓶塞的角度、次数、针头大小、注射器使用时间与污染程度有关使用合适的针头使用合适的针头n尽量减少对瓶塞的穿刺次数；n选择合适、锐利的小号针头；n侧面开口的针头有助于减少微粒的产生；n穿刺瓶塞时垂直进针改为斜角进针，可降低针头的阻塞率和碎屑发生率；n穿刺静脉一次不成功更换针头，避免把针头滞留的微粒带入静脉。使用输液终端过滤器使用输液终端过滤器n一般的终端滤器能滤过l0m以上的微粒；n精细终端过滤器能过滤3 m以上的微粒；n优质终端滤器的一次性输液器可以截留任何途径污染的输液微粒。输液前查对输液前查对谢谢！n说明书n软袋不写字n n有专用溶媒有专用溶媒n n抽回血不一定没漏抽回血不一定没漏n n碳酸氢钠冲封管碳酸氢钠冲封管n n小棉垫垫针座小棉垫垫针座n n不是简单的任务执行不是简单的任务执行n n止血带也有不同型号止血带也有不同型号n n液体加药后液体加药后2 2小时小时n n皮肤清洁再消毒，风干。皮肤清洁再消毒，风干。n n输血、脂肪乳、白蛋白输血、脂肪乳、白蛋白6 6小时冲一下管。小时冲一下管。在美国出售留置导管不再使用乙烯和聚氯乙烯。这些材料具有不规则的表面，有利于某些类型的病原体黏附。使用这些材料制成的导管特别容易造成细菌的定植和继发感染。某些材料的导管更易于血栓形成，这个特性也可促进导管上细菌的 定值和导管相关性感染。导管材质是静脉炎是否发生的重要因素之一 导管的选择导管的选择导管材质导管材质 n静脉输液治疗质量管理静脉输液治疗质量管理n大家下午好！今天很高兴有机会和大家一起探讨静脉输液。n我不知道大家是自愿来参加还是被安排来的，可能很多护士都会认为不就是一个打针吗，天天在执行，有什么好讲的。那我认为输液不仅仅是一项技术，更是需要护士使用评判性思维的一个流程。穿刺成功只是输液护理的一小部分内容，选择维护管理预防并发症才是最重要的。n局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2，儿童大于体表面积5，属于四级医疗事故。n我们国家81%的护士在静脉输液治疗上需花费全天75%的工作时间。超过80%的病人在住院期间，接受不同形式的静脉输液治疗，而且治疗往往持续到治疗结束。n在许多发达国家，输液一直是医生迫不得已才使用的“最后方式”。在美国，如果病人看的不是急诊，医生一般不会安排静脉输液。在美国人眼里，打吊瓶堪比一次小手术。n医生不随便给病人输液主要基于四方面考虑:输液比较容易产生不良反应;易交叉感染;为了减少病人在用药时的疼痛;避免病人产生抗药性。n在美国，静脉输液由专职护士负责的。普通护士需通过具有相关资质才能成为输液专职护士，需具备不少于2年的临床护理经验和至少1年的临床输液治疗经验;并通过9个科目的考试，方可获得由静脉输液护士认证学会颁发的静脉输液专职护士资格证。n1628年，英国医生哈维发现了血液循环，认识到血液的运输作用，从而奠定了静脉输液的基础。1656年，英国医生克里斯朵夫和罗伯特用羽毛管针头，把药物注入狗的静脉，为历史上首例注入血流的行为。1832欧洲的一次瘟疫流行，苏格兰医生托马斯成功将盐类物质输入人体。1964年，美国BD公司发明了第一代静脉留置针。1972年，美国成立静脉输液学会。80年代中国开始应用静脉留置针。静脉输液工具的变化：无针密闭输液针头。n2011年INS在肯塔基州路易维尔市隆重推出了新的操作标准。参会国多达13个国家地区中国是除美国本土以外参会人员最多的国家。美国输液护理学会（INS）是全球输液治疗权威，专门制定输液标准、提供专业教育、倡导输液新技术并研究护理效果，其中一个重要的使命是发展和推广标准的试行，从而促进输液护理水平的提高。n1、住院患者钢针零容忍n2、千万别以为有回血就没有渗漏n3、配制的封管液保存时间2小时n4、碳酸氢钠冲管20毫升n5、血、脂肪乳、白蛋白6小时冲一次n6、人体毛细血管直径7-12UMn7、输液时疼痛就是静脉在损伤n说明书、有专用溶媒n软袋不写字n抽回血不一定没漏n小棉垫垫针座n不是简单的任务执行n皮肤清洁再消毒，风干。中国标准的制定2003 2009溶媒选择不当引起不溶n红霉素乳糖酸盐，可溶于水，在水中稳定，但在生理盐水中溶解不良，如果直接用生理盐水溶解，则可生成胶状物。所以需先加水溶解，再加到其他液体中。n阿奇霉素也类似。n有些带有专用溶媒：硫普罗宁（5%碳酸氢钠溶液），洛赛克（枸橼酸），甲强龙（苯甲醇溶液）。药物说明书n配制方法和溶媒选择以说明书为依据。说明书没指定的溶媒可选用常规溶媒，但要符合药学规律。n药物间的配伍多数没在说明书中，应建立电子版配伍相容性手册。n输液管选用很少有在说明书中，不清楚时尽量不用聚氯乙烯。不同部位血管的回血流量手背及前臂静脉 1-95ml/分肘部及上臂静脉 100-300ml/分锁骨下静脉 1-1.5L/分上腔静脉 2-2.5L/