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神经症讲义神经症讲义一、神经症概念定义：神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状或神经衰弱症状的精神障碍。本障碍有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。各种神经症性症状或其组合可见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病，称神经症样综合症。神经症是一种精神障碍，主要表现为持久的心理冲突（3个月），病人能觉察到或能体验到这种冲突，并感到痛苦，而且妨碍了心理及社会功能，但没有可证实的器质性病理基础。从定义我们可以看到，神经症具有五大特点。1、意识的心理冲突 病人表现焦虑、紧张、恐惧、不知所措。“我以前不是这样”，病人对症状有明确的自知力。2、精神痛苦 喜欢诉苦是神经症病人的突出表现之一。有人称之为“诉苦病”。3、持久性 神经症是一种持久的精神障碍。CCMD3规定：符合症状标准至少3个月。4、神经症妨碍病人的心理活动和社会功能。人生免不了有心理冲突，有心理冲突是正常的，没有心理冲突是异常的。神经症的心理冲突-是破坏性的。健康人的心理冲突-是建设性的。5、没有任何器质性病变作为基础 二、分类 1、神经衰弱定义：指一种以脑和躯体功能衰弱为主的神经症，以精神易兴奋却又易疲劳为特征，表现为紧张、烦恼、易激惹等情感症状，及肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状。多缓慢起病，就诊时往往已有数月的病程，并可追溯导致长期精神紧张、疲劳的应激因素。病程持续或时轻时重。近世纪，神经衰弱的概念经历了一系列变迁，随着医生对神经衰弱认识的变化和各种特殊综合征和亚型的分出，在美国和西欧已不做此诊断，我国神衰诊断也明显减少。神经衰弱三组症状 (1)、与精神易兴奋相联系的精神易疲劳精神易兴奋：主要表现是联想和回忆增多且杂乱，病人的主诉是脑子里乱想事，不论是工作、学习、看书看报、都可以引起很多杂乱的联想和回忆，这是一种主观体验，病人感觉到分心和控制不住，这种精神兴奋可以有诱因也可以没有诱因。百分之百的病人有失眠的主诉，之所以睡不着觉，原因是一躺在床上就胡思乱想，陈芝麻、滥谷子都出来了。注意力不能集中。感觉过敏：畏光，对声音过敏，一般的声音病人会感觉刺激精神易疲劳：神经衰弱的易疲劳具有弥散性，他们干什么都觉累，总感觉休息不过来，我们把听音乐、看电视当作休息，他们不是，有人甚至觉得睡觉都累，埋怨床不好。看病、和医生谈病情不觉得累。神经衰弱的疲劳不伴有欲望和动机的减退，这是与抑郁症的区别点。病人有抱负、有追求，不甘心混日子，可又觉得力不从心，心有余而力不足。（2）、情绪症状以烦恼 烦躁多见，神衰的烦有一定的现实内容，常为生活中的一些小事情烦恼，烦做饭，烦孩子，烦上学，烦工作，烦和人打交道等等。区别于焦虑症的烦，焦虑症缺乏明确的对象，病人说不清为什么烦。易激惹，容易生气和发怒，一点小事急的不得了，按奈不住情绪。常呈现情绪三部曲，发怒-后悔-压抑和控制-经过一段时间又来一次，伤害人际关系。（3）、心理生理障碍睡眠障碍：各种各样的睡眠问题。头部不适感：头晕眼花、耳鸣。内脏功能障碍：消化系统和性功能最多见。诊断标准：1、符合神经症的诊断标准2、符合神衰的症状至少两条3、病人因明显感到脑和躯体功能衰弱，影响 其社会功能，为此感到痛苦或主动求治4、符合症状标准至少3个月5、排除任何一种神经症亚型、排除分裂症、抑郁症 治疗：神衰的治疗是一个长期的过程，哪种治疗对神衰效果好说法不一。但有一点精神病学家的意见是一致的，心理治疗对神经衰弱是有效的。药物治疗 对症治疗。2、焦虑性神经症概念：是一种以焦虑情绪为主的神经症。焦虑症的焦虑是原发的。凡伴发其他疾病和症状的焦虑均不诊断焦虑症。焦虑-指没有明确的客观对象和具体观念内容的提心吊胆和恐惧不安心情，它并非由于实际威胁或危险所引起，或其紧张情绪与恐慌程度与现实处境很不相称。焦虑症系指以广泛和持续性焦虑（广泛性焦虑）和反复发作的惊恐不安（惊恐发作）为主要特征的神经症性障碍。常伴有明显的自主神经症状如头晕、心悸、口干、气促、胸闷、出汗、尿频、尿急、及颤抖等，常伴有运动性不安。患病率为 2.2%，其中41.3%为广泛性焦虑，33%为情境性焦虑焦虑症症状归纳起来有以下三方面与处境不相称的痛苦情绪体验，典型形式为没有明确的客观对象和具体而固定的内容的提心吊胆和恐惧。（无名焦虑）精神运动性不安，表现为坐立不安，来回走动，震颤，发抖。伴有身体不适感的植物神经功能障碍。出汗、口干、嗓子发堵、胸闷气短、呼吸困难、竖毛、心悸、脸发红发白、呕吐、尿急、尿频、无力等等。惊恐障碍：临床表现：无法预料的和没有诱因的焦虑发作。发作在 1 0分钟内达到高峰而在60分钟以内趋于消失。平均每星期发作2至4次。典型的惊恐发作至少具有下列特征性症状中的 4项：（1）呼吸困难或窒息感 （2）头晕、坐立不稳或晕倒 （3）心跳加快 （4）颤抖 （5）出汗 （6）咽喉部阻塞感 （7）恶心或腹部不适 （8）人格解体或现实解体 （9）麻木或针刺感 （10）发热感或发冷感 （11）胸痛或胸部难受 （12）濒死恐怖 （13）害怕会发疯或做事失去控制确诊要求在四个星期内至少有过3次发作，或者，在一次发作后至少有一个月持续的害怕在发作。心脏病心脏病广泛性焦虑障碍：临床表现：突出表现为持续的烦恼心情，它与其它精神障碍没有联系，病态的烦恼情绪至少持续三个月。病人具有运动性紧张，植物神经活动亢进或警觉性增高等方面的下属9个典型症状中的至少6个。并且没有造成这些症状的任何其他疾病。9个典型症状（1）易激惹（2）难于入睡（3）集中注意的能力下降（4）气短、心悸或头晕（5）出汗过多，脸红或口干（6）尿频，恶心或腹泻（7）肌肉疼痛或紧张（8）运动性不安或颤抖（9）疲劳或很难松弛病程与预后广泛性焦虑起病缓慢，常无明显的诱因，病程可迁延数年。惊恐发作多起病突然，但不一定由重大事件刺激引起，病程间歇发作，发作间期精神状态正常。治疗：（1）、药物治疗镇静催眠药 安定类 小剂量镇静，大剂量催眠。艾司唑仑、阿普唑仑、氯硝西泮、劳拉西泮焦虑伴有植物神经功能紊乱的病人可加心得安。支气管哮喘的病人不能用。谷维素、B族维生素中医中药：疏肝、解郁、安神（2）、心理治疗首先确立治疗同盟，澄清心理冲突。认知治疗：让病人搞清楚他身体器官、脑部都没有病，是精神上的痛苦，是没有明确对象和具体内容的恐怖。神经症并不是一种谬误，也就谈不上用真理去纠正它。他是精神痛苦，只要转变他的态度，症状完全可以消除。我们要能清楚病人的心理冲突是怎样产生的，要设身处地的去了解病人，认同病人，帮助病人，焦虑的原因找到了，病就好了。3、强迫性神经症CCMD3 指一种以强迫症状为主的神经症，其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦，病人体验到观念或冲动系来源于自我，但违反自己的意愿，虽极力抵抗，却无法控制，病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。三个特征：1、病人体验到思想或内在驱力是他自己的，是他主观的产物，他有受强迫的体验。2、主观上感到必须加以意识的抵抗，这种反 强迫与自我强迫是同时出现。3、有症状自知力，病人感到这是不正常的，甚至是病态的，至少病人希望能消除强迫状态。强迫症病人过于不接受自己甚至是苛求自己，这才导致自我强迫和反强迫的出现。强迫症有五个原发症状（1）强迫观念又称强迫思维强迫性怀疑（疑虑）、强迫性穷思竭虑、强迫性计数、强迫性对立观念、强迫性回忆强迫怀疑是对自己的怀疑，对自己做的事情不放心，门关好了吗？这个数算对了吗？我是不是丢东西了？与自我怀疑相联系的是犹豫不决和摇摆不定。（2）强迫表象 是一种生动、鲜明的形象在大脑里反复出现，这种形象是病人不希望出现的，但又控制不了，非常痛苦。强迫症有五个原发症状（3）强迫恐惧 害怕丧失自控能力，害怕做出违反道德的事情，害怕自己会变疯，神经症病人常说的一句话是“我会不会变成精神分裂症”。反复询问，这个念头不能消失。（4）、强迫意向 感到有一种强有力的内驱力，马上要行动的冲动。病人强烈的感到意识失控，一种非常可怕的体验。病人的主诉是“我怎么能有这种想法呢”。（5）强迫性缓慢举止行动缓慢，呈现仪式化表现。刷牙要一小时，从床边走到门口要很长时间，在浴室一站几个小时，有时用摇头、打手势与家人交流，表示他在思考行动的步骤，很少焦虑。强迫症与特定的个性素质关系非常密切，典型的强迫性人格的特点：（1）思虑甚多，犹豫不决，理智胜过情感，逻辑胜过知觉。（2）一丝不苟，吹毛求疵，过于严肃认真，重视细节，忽视全局。（3）刻板固执，墨守成规，不善随机应变，缺乏冒险精神。（4）怨天尤人，也招人怨恨，紧张、焦虑、悔恨情绪多，轻松与愉快情绪少，缺少幽默感，对人对己都深感不满。有人统计，在强迫症患者中，有70%的人病前具有强迫性人格。强迫症的诊断根据CCMD-3的诊断标准符合神经症的诊断标准。以强迫症状为主要临床相，表现为下述形式之一或混合。A、以强迫思想为主的临床相，包括强迫观念、强迫回忆、强迫表象、强迫性对立观念、强迫性穷思竭虑、强迫性害怕丧失自控能力的能力等等。B、以强迫动作为主的临床相，表现为反复洗涤、反复核对检查、反复询问或其它反复的仪式化动作等。排除其他精神障碍的继发强迫症状，如抑郁症和精神分裂症。治疗：（1）药物治疗：氯米帕明、帕罗西汀（2）心理治疗 森田治疗 行为治疗系统脱敏法、冲击疗法、厌恶疗法等等。（3）外科治疗4、疑病性神经症 一、概念 是一种以担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念为主的神经症，病人因为这种症状反复就医，各种医学检查和医生的解释，均不能打消其疑虑。即使病人有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状的性质、程度，或病人的痛苦与优势观念，常伴有焦虑和抑郁。病人的注意对象或思想内容经常过分地集中于自己的身体健康，并且对身体健康估计之坏或疑虑之甚，跟他们的实际情况和文化常模不相称二：临床表现大体分为三种症状：（1）对健康的过分担心：疑病症的特征在于病人纠缠于身体健康和疾病本身。病人明明知道对病的过滤和着急害怕对健康不利，却苦于无法摆脱，有时病人能够接受医生的解释，但打消一个疑虑又产生另一个疑虑。或者，道理病人自称都明白，就是控制不了自己，这种心理冲突与其他神经症病人是一样的。（2）对身体的过分注意和感觉过敏：注意集中于来自内脏感受器和本体感受器的信息。如心跳、脉搏等等。与感觉过敏是同一个症状的两个侧面。注意和过敏是互相加强的。暗示和自我暗示对疑病症的发展起显著的作用。（3）疑病观念：病人确信自己患有实际上并不存在的某些疾病，尽管理由不充分，但绝不是毫无根据的，病人的推理也没有明显荒谬的地方。这种病人完全不接受医生的生物医学解释。绝大多数疑病症是缓慢起病的，少数病人是在重大生活事件后亚急性起病，病程是持续且持久的。（三）治疗：难度较大，药物治疗和心理治疗都有可能给医生带来更大的麻烦。（1）药物治疗 伴有焦虑抑郁的可选抗焦虑药和抗抑郁剂。抗精神病药 药物带来的害处可能有三条：首先强化病人得疑病心理，其次副作用可使病情恶化，最后形成依赖。（2）心理治疗 用生物学的观点向病人作解释是毫无用处的，反而容易导致治疗关系的破裂。心理治疗要逐步深入，初期可能会迁就病人，目的建立良好的治疗关系，并不断发展好的治疗关系，一旦抓住可深入交谈的话题，就要抓住不放，要搞清楚，病人为什么要采取这种模式而不采取其他的模式。这种模式满足了病人的什么需要，我们才可能帮助病人和推动病人以建设性的方式满足他的需要。五、恐惧症（恐怖症）是一种以过分和不合理的惧怕外界客体或处境为主的神经症。病人明知没有必要，但仍不能防止恐惧发作，恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状。病人极力回避所害怕的客体或处境，或是带有畏惧的忍受。单纯性恐怖（普通性恐怖）特殊性恐怖（复杂性恐怖）诊断一个恐怖症的临床病例，要符合以下三条（1）害怕与处境不相称。（2）病人感到很痛苦，往往伴有显著的植物 神经功能障碍。（3）对所怕处境的回避，直接造成社会功能受损害。健康人与恐怖症病人的区别：积极面对和回避 有人认为，恐怖症是把内在的恐惧变成对外在处境的恐惧。这种转移的好处在于能够逃避，外在的危险可以通过逃避而得救，或缓解。而内在的危险是很难解决的。分类：1、场所恐怖症（1）符合恐怖症的诊断标准；（2）害怕对象主要为某些特定环境，如广场、闭室、黑暗场所、拥挤的场所、交通工具（如拥挤的船舱、车厢）等，其关键临床特征之一是过分担心处于上述情境时没有即刻能用的出口。（3）排除其他恐惧障碍。2、社交恐怖症（社会焦虑恐怖症）（1）符合恐怖症的诊断标准；（2）害怕对象主要为社交场合（如在公共场合进食或说话、聚会、开会、或怕自己做出一些难堪的行为）和人际接触（如在公共场合与人接触、怕与他人目光对视，或怕在与人群相对时被人审视）；（3）常伴有自我评价低和害怕批评；（4）排除其他恐惧障碍。3、特定的恐怖症 （1）符合恐怖症的诊断标准；（2）害怕对象是场所恐惧和社交恐惧未包括的特定物体或情境，如动物、高处、黑暗、雷电、献血、外伤、手术、或尖锐的物品等。社交恐怖症较多见，起病多在青春期，20岁以后起病的少见，与父母的教养有关，爱面子，注意影响。过分强调给人留下好印象。或父母不尊重晚辈，指责多，表扬少。多由老人带大，与同龄人接触少。常见形式有怕一对一的社交场合，与一群人混在一起时不严重。怕社交时脸红，害怕社交时晕倒，怕打咯，怕放屁，怕与人对视，认为人家看出他表情的不自然，甚至从别人的眼睛中看出别人对他的鄙视、厌恶。还有人害怕自己伤害了别人。社交恐怖症的核心是怕人，各种变异都与人有关系。对症状的形成有两种解释：1、缺乏社交技巧和能力培养的锻炼2、病人的社交行为客观上是恰当的，是病人对 自己的评价不恰当。表面上是不自信，自卑，背后是对自己要求过高。治疗：1、药物治疗：抗焦虑药2、认知行为矫正治疗 效果快、好。需不断强化。具体方法：系统脱敏、满贯疗法（暴露疗法）、生物反馈疗法、放松肌肉的自我训练法。社交技能训练（模仿、扮演、角色演练）六、躯体形式障碍是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。病人因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释，均不能打消其疑虑。即使有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状的性质、程度，或其痛苦与优势观念。经常伴有焦虑或抑郁情绪。尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切有关，但病人常否认心理因素的存在。本障碍男女均有，为慢性波动性病程。症状标准：1、符合神经症的诊断标准；2、以躯体症状为主，至少有下列一项：（1）对躯体症状过分担心（严重性与实际情况明显不相称），但不是妄想；（2）对身体健康过分关心，如对通常出现的生理现象和异常感觉过分关心，但不是妄想；症状标准（续）3、反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑。（严重标准）社会功能受损。（病程标准）符合症状标准至少已三个月。（排除标准）排除其他神经症性障碍（如疑病症、焦虑、惊恐障碍，或强迫症）、抑郁症、精神分裂症、偏执性精神病。说明 本障碍有时合并存在某种躯体障碍，必须注意以免漏诊。症状标准：1、符合躯体形式障碍的诊断标准；2、以多种多样、反复出现、经常变化的躯体症状为主，在下列4组症状之中，至少有2组共6项：（1）胃肠道症状，如：腹痛；恶心；腹胀或胀气；嘴里无味或舌苔过厚；呕吐或反胃；大便次数多、稀便，或水样变；（2）呼吸循环系统症状，如：气短；胸痛；（3）泌尿生殖系统症状，如：排尿困难或尿频；生殖器或其周围不适感；异常的或大量的阴道分泌物；（4）皮肤症状或疼痛症状，如：疤痕；肢体或关节疼痛、麻木，或刺痛感；被病人视为症状起源的器官或系统用第5位编码表示：心血管系统功能紊乱包括心脏神经症、神经循环衰弱、DACOSTA综合征。高位胃肠道功能紊乱包括心因性吞气症、呃逆、胃神经症。低位胃肠道功能紊乱包括心因性激惹综合征、心因性腹泻、胀气综合症。治疗抗抑郁药：帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、度洛西汀、文拉法辛抗焦虑药：劳拉西泮、艾司唑仑抗精神病药：利培酮、喹硫平、阿立哌唑谢谢