CRT植入技术.pptx

CRT植入技术植入技术20082008年年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE心脏心脏再同步治疗适应证再同步治疗适应证ACC/AHAACC/AHA心力衰竭治疗指南对于心力衰竭治疗指南对于CRTCRT类适应证就是如此描类适应证就是如此描述得述得:对于现时或之前有症状并伴有对于现时或之前有症状并伴有LVEFLVEF下降得患者下降得患者,除除非有禁忌症非有禁忌症,凡就是符合以下条件者均应得到心脏再同步凡就是符合以下条件者均应得到心脏再同步治疗治疗:LVEF35%LVEF35%;窦性节律窦性节律;尽管使用了指南推荐得、充尽管使用了指南推荐得、充分得药物治疗分得药物治疗,NYHANYHA心功能分级心功能分级级或不必卧床得级或不必卧床得级级;心脏运动不同步心脏运动不同步,即即QRSQRS时限大于时限大于120ms120ms。220082008年年CSPECSPE心脏再同步心脏再同步治疗适应证治疗适应证类适应证要求同时满足以下条件类适应证要求同时满足以下条件:缺血性或非缺血性缺血性或非缺血性心肌病心肌病,充分抗心力衰竭药物治疗后充分抗心力衰竭药物治疗后,NYHANYHA心功能分心功能分级仍在级仍在级或不必卧床得级或不必卧床得级级,窦性心律窦性心律,LVEF35%LVEF35%,LVEDD55mmLVEDD55mm,QRSQRS波时限波时限120ms120ms伴伴有心脏运动不同步。值得注意得就是有心脏运动不同步。值得注意得就是,我国我国CRTCRT指南与指南与ACC/AHAACC/AHA观点一致观点一致,强调了窦性心律标准。对于房颤律强调了窦性心律标准。对于房颤律患者患者,如果符合如果符合类适应证其她条件类适应证其她条件,也可行也可行CRTCRT治疗治疗,隶属隶属aa类适应证。类适应证。3CRT-P植入方法术前准备选择有选择有CRTCRT植入指征得病人植入指征得病人 药物难治性心衰药物难治性心衰 QRSQRS宽宽?或或TDITDI显示左右室不同步显示左右室不同步 EF=35%?EF55cm?LVEDD55cm?LBBB/RBBB?LBBB/RBBB?NYHAII NYHAII、IIIIII或或IVIV级级?导管室要求导管室要求 心电监护、氧饱和度监护、血压监测、备用除颤器心电监护、氧饱和度监护、血压监测、备用除颤器 吸氧吸氧 X X线机线机-可行侧位和后前位投照可行侧位和后前位投照 快速数字剪影系统快速数字剪影系统4CRT-P植入方法器械准备器械准备Apeel CS plusApeel CS plus左室导线输送系统左室导线输送系统(内含内含0 0、035035长钢丝长钢丝)()(常规准备三个常规准备三个角度角度6060、115115、135135)左室导线左室导线(1056T/K)1056T/K)(内含内含0 0、014014导丝导丝1 1根和根和6 6根三种硬度得左室导线钢根三种硬度得左室导线钢丝丝)右房、右室导线各右房、右室导线各1 1根根(主动主动/被动被动)Frontier IIFrontier II起搏器起搏器1 1个个(内含接口封堵插头内含接口封堵插头,用于用于AFAF患者患者)8 8和和9Fr9Fr穿刺鞘各穿刺鞘各2 2个个电生理导管电生理导管(长于长于60cm,60cm,直径小于直径小于7Fr7Fr)()(推荐用推荐用)0 0、014014导丝导丝1-21-2根根起搏分析仪、无菌连接线起搏分析仪、无菌连接线程控仪程控仪(3510 4(3510 4、8 8、5)5)5ApeelApeel CS Plus CS Plus 系统系统47 cm 输送鞘管和止血阀54 cm 扩张管61 cm CSL扩张管150 cm、035“导丝头端3 mm“J”型7 F 过桥瓣 2 个18 针头12 cc 注射器61/1/常规消毒铺巾常规消毒铺巾2/2/局部麻醉局部麻醉3/3/用肝素稀释液用肝素稀释液冲洗冲洗Apeel CS plusApeel CS plus系统系统经Apeel CS plus导引鞘管植入左室导线74/4/选择左侧锁骨下静脉穿刺并插入选择左侧锁骨下静脉穿刺并插入0 0、035 035 导引导引钢丝钢丝经Apeel CS plus导引鞘管植入左室导线8经Apeel CS plus导引鞘管植入左室导线5/5/把扩张鞘管把扩张鞘管(蓝色蓝色)完全插入完全插入Apeel CS Apeel CS 大腔内大腔内 (a)(a)直至锁住直至锁住 (b)(b),并沿并沿0 0、035035导引钢丝插入右导引钢丝插入右心房心房ab96/6/退出扩张管退出扩张管(因为扩张管较硬因为扩张管较硬,容易损伤冠状容易损伤冠状窦窦)经Apeel CS plus导引鞘管植入左室导线10大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持继续保持安静安静7/7/把电生理导管把电生理导管(如如IBI Inquiry Fixed Curve IBI Inquiry Fixed Curve 1010-6-28-SC Soft1010-6-28-SC Soft)或灰色带弯度得导引管插入或灰色带弯度得导引管插入导引鞘管导引鞘管,寻找冠状窦口。寻找冠状窦口。(推荐用电生理导管推荐用电生理导管)经Apeel CS plus导引鞘管植入左室导线128/8/确认电生理导管进入冠确认电生理导管进入冠状窦口后状窦口后,把把Apeel CS Apeel CS plusplus导引鞘管沿电生理导导引鞘管沿电生理导管送入冠状窦口内管送入冠状窦口内1-2cm1-2cm左左右右,不宜太深以免损伤冠状不宜太深以免损伤冠状静脉静脉,导致夹层和其她并发导致夹层和其她并发症。症。经Apeel CS plus导引鞘管植入左室导线139/9/撤出电生理导管撤出电生理导管,送入球囊造影导管送入球囊造影导管,球囊一定要在主干中球囊一定要在主干中,由手术由手术医生和助手配合医生和助手配合,一位打球囊一位打球囊(1 1、5 cc5 cc)另一位同时打造影剂另一位同时打造影剂,并同时并同时连续踩连续踩X X线做影像记录。打完造影剂立即松开球囊。一般会选择线做影像记录。打完造影剂立即松开球囊。一般会选择LAOLAO和和RAORAO两个位置留影。两个位置留影。经Apeel CS plus导引鞘管植入左室导线14选择植入CRT导线得最佳静脉A、Lateral(marginal)cardiac veinB、Postero-lateral cardiac veinC、Posterior cardiac veinD、Middle cardiac veinE、Great cardiac veinABCDE靶血管靶血管:左室游离壁左室游离壁(Lateral,Poster-lateral,Antero-lateral)1,2,3 1Ansalone et al、JACC、2002;39:489-499、2Butter et al、CIRCULATION、2001;104:3026-3029、3Auricchio et al、AJC、1999;83:136D-142D、ABCDELAO View 2024/5/1 周三1511/11/在在X X光透视下送入光透视下送入0 0、014014导丝至冠状静脉左侧支远端导丝至冠状静脉左侧支远端,稳定后把稳定后把OTWOTW左室电极左室电极QuickSite 1056QuickSite 1056导线沿导丝送至远导线沿导丝送至远端端,回撤回撤0 0、014014导丝导丝1-21-2厘米厘米,使导线成使导线成S S型固定在血管内。型固定在血管内。用起搏分析仪测阻抗、感知、阈值并做用起搏分析仪测阻抗、感知、阈值并做10V10V高电压刺激高电压刺激,排除膈肌刺激。如均符合要求排除膈肌刺激。如均符合要求(R R波高度波高度5mV5mV,阈值阈值2RALV,RVRALV,以免出现以免出现房室传导阻滞房室传导阻滞经Apeel CS plus导引鞘管植入左室导线1713/13/再次测试左室、右室和右房感知、阻抗和阈再次测试左室、右室和右房感知、阻抗和阈值。也可把左、右室导线尾段相连测双室阈值及值。也可把左、右室导线尾段相连测双室阈值及观察观察QRSQRS波形态。波形态。经Apeel CS plus导引鞘管植入左室导线1814/14/如都满意则下一步就是撤如都满意则下一步就是撤Apeel CS plusApeel CS plus鞘鞘管管,这就是一种可撕开鞘管。这就是一种可撕开鞘管。(把把 Apeel CS plusApeel CS plus鞘撕开鞘撕开1 1厘米左右厘米左右,止血止血阀就会分离。阀就会分离。)退出止血阀退出止血阀:止血阀可通过下面任一种止血阀可通过下面任一种方法撤离方法撤离:固定止血阀推进导线固定止血阀推进导线 固定导线回撤止血阀固定导线回撤止血阀 经Apeel CS plus导引鞘管植入左室导线19Apeel CS plus鞘得撤离Click the image for a video demonstration20Apeel CS plus止血阀得撤离2115/15/退出退出Apeel CS plusApeel CS plus鞘。鞘。在在X X线透视下线透视下,小心地撕开小心地撕开Apeel CS plusApeel CS plus可撕开鞘管可撕开鞘管,确保左室电极导线不脱位。确保左室电极导线不脱位。需手术医生和助手配合需手术医生和助手配合,一一位固定导线位固定导线,另一位撕鞘。另一位撕鞘。16/16/制作囊袋制作囊袋经Apeel CS plus导引鞘管植入左室导线2217/17/再一次测试。再一次测试。18/18/导线与三腔起搏器相连接。导线与三腔起搏器相连接。19/19/起搏器放入囊袋起搏器放入囊袋,缝合。缝合。经Apeel CS plus导引鞘管植入左室导线23相对于普通起搏器而言相对于普通起搏器而言,CRTCRT得特殊和关键之处在得特殊和关键之处在于左室得电极导线得植入。左室电极导线通常就于左室得电极导线得植入。左室电极导线通常就是经冠状静脉窦是经冠状静脉窦(CSCS)植入至适当得心脏静脉。此植入至适当得心脏静脉。此操作复杂、技术难度大操作复杂、技术难度大,要求操作者有丰富得器要求操作者有丰富得器械植入经验。械植入经验。24 1)1)植入成功率植入成功率植入成功率植入成功率 (85%-92%)(85%-92%)2)2)手术耗时手术耗时手术耗时手术耗时 (2h,6+/-11(2h,6+/-11 手术过程手术过程手术过程手术过程)(36+/-27)(36+/-27 透视时间透视时间透视时间透视时间)3)3)并发症并发症并发症并发症 :心包填塞心包填塞心包填塞心包填塞 (0(0、6%)6%)冠状窦夹层冠状窦夹层冠状窦夹层冠状窦夹层 (3%)(3%)术中心律失常术中心律失常术中心律失常术中心律失常 (2%)(2%)缺血心肌高起搏阻抗缺血心肌高起搏阻抗缺血心肌高起搏阻抗缺血心肌高起搏阻抗 膈神经刺激膈神经刺激膈神经刺激膈神经刺激 (2(2、1%)1%)电极不稳定电极不稳定电极不稳定电极不稳定 (d(d脱位脱位脱位脱位 2w=4 2w=1 2w=1、8%)8%)(M、Santini:on behalf of Italian IN-Sync Reg,Europacing 2001)CRTCRT得植入得植入25左室电极植入失败原因左室电极植入失败原因n=119n=12高阈值高阈值无法进入无法进入CS无法定位无法定位膈神经刺激膈神经刺激成功植入成功植入Harefield Hospital 200126进入进入CS时碰到得难题时碰到得难题CSCS静脉系统的高度变异性静脉系统的高度变异性静脉系统的高度变异性静脉系统的高度变异性增大的心腔增大的心腔增大的心腔增大的心腔心肌梗塞后心肌梗塞后心肌梗塞后心肌梗塞后心脏术后心脏术后心脏术后心脏术后271.1.LAO 30-40 LAO 30-40 度透视度透视度透视度透视2.2.选择合适得导引钢丝选择合适得导引钢丝选择合适得导引钢丝选择合适得导引钢丝 3.3.应用电生理导管应用电生理导管应用电生理导管应用电生理导管4.4.记录心腔内心电图变化记录心腔内心电图变化记录心腔内心电图变化记录心腔内心电图变化 (A/V ratio 1 at CS os)(A/V ratio 1 at CS os)5.5.选择合适导引鞘管选择合适导引鞘管选择合适导引鞘管选择合适导引鞘管 如何进入如何进入CS28 LAO 30-40 LAO 30-40 度透视度透视度透视度透视LAO 40LAO 40 45angulation of the delivery 45angulation of the delivery 4529应用电生理导管应用电生理导管应用电生理导管应用电生理导管LAO 30LAO 4530记录心腔内心电图变化记录心腔内心电图变化记录心腔内心电图变化记录心腔内心电图变化(A/V ratio 1 at CS os)(A/V ratio 1 at CS os)A AV V31AmplatzHookHook选择合适导引鞘管选择合适导引鞘管选择合适导引鞘管选择合适导引鞘管32检查球囊在合适得位置检查球囊在合适得位置冠状静脉造影冠状静脉造影33Divisione di CardiologiaParma获取至少两个角度得影像获取至少两个角度得影像获取至少两个角度得影像获取至少两个角度得影像LAO RAOGCV GCV PLV PLV LV LV 34Lat.Postero-Lat选择靶静脉选择靶静脉35The Venous Branches The Venous Branches (PosteroPostero-Lateral)Lateral)LAO 45RAO 15选择靶静脉选择靶静脉36Lateral,Posterolateral(target vessel)Great cardiac veinMid cardiac vein选择靶静脉选择靶静脉37QuickSite 1056T Bipolar LV lead,5FQuickSite 1056T Bipolar LV lead,5F“S”shape curve fixation mechanism“S”shape curve fixation mechanismdriven by stylet and/or Guidewiredriven by stylet and/or Guidewire放置左室电极导线放置左室电极导线确定好靶静脉,通过STYLET或GUIDEWIRE导引左室电极到达合适位置。38