2-双相障碍的临床表现及评估-孙建中.ppt

2024/4/30 周二12021/10/101双相障碍一般指既有符合症状学诊断标准的躁狂或轻一般指既有符合症状学诊断标准的躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍可表现出躁狂可表现出躁狂抑郁交替发作，或主要以（轻）抑郁交替发作，或主要以（轻）躁狂发作，穿插抑郁发作，或主要以抑郁发作，躁狂发作，穿插抑郁发作，或主要以抑郁发作，穿插（轻）躁狂发作的多种表现形式穿插（轻）躁狂发作的多种表现形式两种发作之间多为完全缓解的正常状态两种发作之间多为完全缓解的正常状态与抑郁障碍相比：临床表现更复杂，误诊或与抑郁障碍相比：临床表现更复杂，误诊或漏诊率更高，治疗更困难，预后更差，自杀漏诊率更高，治疗更困难，预后更差，自杀风险更大。风险更大。22021/10/102双相I型和II型的概念I型：既有躁狂（并非只有轻躁狂）发作，型：既有躁狂（并非只有轻躁狂）发作，又有重性抑郁发作又有重性抑郁发作II型：有轻躁狂但无躁狂发作：必须有一次型：有轻躁狂但无躁狂发作：必须有一次或更多轻躁狂发作；必须有一次或更多次或更多轻躁狂发作；必须有一次或更多次抑郁发作；没有躁狂发作抑郁发作；没有躁狂发作32021/10/103亚症状躁狂(轻躁狂或情绪高涨)躁狂抑郁躁狂无症状发作期亚症状抑郁(情绪恶劣)轻躁狂-4-Judd LL,et al.Arch Gen Psychiatry.2002;59(6):530-7.APA Diagnostic and statistical manual of mental disorder,1994;Stahl S M,Essential Psychopharmacology(2000)双相障双相障 躁狂/轻躁狂发作与抑郁发作反复间歇交替或循环发作为病程表现的心境障碍。未经治疗的BPD症状呈多维度性特点2021/10/104由一组症状构成的临床综合征（由一组症状构成的临床综合征（ICD-10ICD-10规定规定至少至少4 4个症状）个症状）仅有个别症状（如心境高涨，或思维奔逸），不仅有个别症状（如心境高涨，或思维奔逸），不能构成能构成“躁狂状态躁狂状态”的诊断的诊断ICD-10ICD-10以心境高涨或易激惹为典型症状，规以心境高涨或易激惹为典型症状，规定还需要有其他症状才能符合症状学标准定还需要有其他症状才能符合症状学标准即躁狂状态即躁狂状态“躁狂状态”2021/10/105澄清“心境高涨”最近你的心情怎样？最近你的心情怎样？比以前任何时候都好吗？比以前任何时候都好吗？别人认为你心情好过头了吗？你自己认为呢？别人认为你心情好过头了吗？你自己认为呢？连续多少天每天都这样吗？有一周吗？连续多少天每天都这样吗？有一周吗？心情好是否有什么原因？心情好是否有什么原因？类似情况以前发生过吗类似情况以前发生过吗?2021/10/106澄清“易激惹”是否感觉最近容易发脾气？是否感觉最近容易发脾气？感觉自己的脾气有变化吗？哪方面的变化？感觉自己的脾气有变化吗？哪方面的变化？最近容易和人争吵吗？最近容易和人争吵吗？每次发脾气或者争吵有原因吗？每次发脾气或者争吵有原因吗？和别人打架？或者砸东西？伤人？和别人打架？或者砸东西？伤人？2021/10/107澄清“精力旺盛”的相关症状觉得自己精力比以前旺盛吗觉得自己精力比以前旺盛吗?体力和精力怎样？体力和精力怎样？睡觉少甚至不睡，精力依然好吗？每天多少时睡觉少甚至不睡，精力依然好吗？每天多少时间的睡眠就感到足够了？间的睡眠就感到足够了？活动变多了吗？最近几天每天都做了哪些事？活动变多了吗？最近几天每天都做了哪些事？性方面的兴趣比以前大吗？性方面的兴趣比以前大吗？有没有惹出一些麻烦事情？有没有惹出一些麻烦事情？2021/10/108澄清“注意力和思维”症状是否感觉脑子比以前好使？具体的感觉？是否感觉脑子比以前好使？具体的感觉？脑子特别灵活了？记性变得特别好？脑子特别灵活了？记性变得特别好？说话比以前多还是少？说话比以前多还是少？对许多事情都比以前感兴趣吗？对许多事情都比以前感兴趣吗？想法特别多？想法特别多？注意力容易受环境吸引和影响吗注意力容易受环境吸引和影响吗?注意：思维奔逸和注意力随境转移的表现，客注意：思维奔逸和注意力随境转移的表现，客观的观察结果同样重要观的观察结果同样重要92021/10/109澄清“夸大”感觉自己能力怎样感觉自己能力怎样?以前也是这样的吗？以前也是这样的吗？觉得自己的能力可以到达什么程度？觉得自己的能力可以到达什么程度？单位领导？市长？省长？国家领导人单位领导？市长？省长？国家领导人科学家？发明家？科学家？发明家？最近有无一些做大事的计划？最近有无一些做大事的计划？2021/10/1010由一组症状（由一组症状（ICD-10ICD-10要求至少要求至少4 4个以上）构成个以上）构成的临床综合征，是抑郁发作的主要临床相的临床综合征，是抑郁发作的主要临床相仅有个别症状（如心境低落，或思维迟缓），不仅有个别症状（如心境低落，或思维迟缓），不能诊断为能诊断为“抑郁状态抑郁状态”ICD-10ICD-10将抑郁发作的症状分为两大组，即典将抑郁发作的症状分为两大组，即典型症状和其他常见症状型症状和其他常见症状还有一些被广泛认为是具有特殊临床意义的特征还有一些被广泛认为是具有特殊临床意义的特征性症状，构成所谓抑郁发作的性症状，构成所谓抑郁发作的“躯体综合征躯体综合征”，有助于鉴别有助于鉴别“抑郁状态”2021/10/1011抑郁典型症状心境低落心境低落兴趣和愉快感的丧失兴趣和愉快感的丧失导致劳累感增加和活动减少的精力下降导致劳累感增加和活动减少的精力下降或稍做事情即感觉明显的倦怠或稍做事情即感觉明显的倦怠2021/10/1012澄清“心情低落”最近你的心情怎样？最近你的心情怎样？每天都这样吗？一天之中总是这样吗？每天都这样吗？一天之中总是这样吗？有什么事情可以让你高兴起来吗？有什么事情可以让你高兴起来吗？想过办法改变这种心情吗？比如改变环境等？想过办法改变这种心情吗？比如改变环境等？效果如何？效果如何？这种情况有多久了？至少有半个月吗？这种情况有多久了？至少有半个月吗？心情最不好到什么程度？心情最不好到什么程度？有过很悲观的想法吗？有过很悲观的想法吗？若有，则转入自杀危险评估若有，则转入自杀危险评估2021/10/1013澄清“兴趣和乐趣丧失”是否对什么事都不感兴趣？或觉得没意思？是否对什么事都不感兴趣？或觉得没意思？以前平时喜欢做什么？现在呢？以前平时喜欢做什么？现在呢？有没有还感兴趣的事情？做的时候快乐吗？有没有还感兴趣的事情？做的时候快乐吗？要是别人邀请你去做，是勉强去还是乐意去？要是别人邀请你去做，是勉强去还是乐意去？家务事还能做吗？家务事还能做吗？可转入可转入“精力下降精力下降”的问题的问题有多长时间了？有至少半个月吗？有多长时间了？有至少半个月吗？这些日子每天都这样吗？这些日子每天都这样吗？2021/10/1014澄清“精力下降”觉得特别疲乏或者没有精力做事情吗？觉得特别疲乏或者没有精力做事情吗？体力上感到累吗？休息后能好些吗？体力上感到累吗？休息后能好些吗？是否不想活动？或者感到自己变懒了？是否不想活动？或者感到自己变懒了？工作中觉得疲乏吗？工作中觉得疲乏吗？日常活动有明显减少吗？日常活动有明显减少吗？家务活能做吗？自己的日常生活比如洗漱呢？家务活能做吗？自己的日常生活比如洗漱呢？2021/10/1015其他常见症状澄清注意力下降澄清注意力下降最近记性有变化吗？最近记性有变化吗？是否觉得脑子变笨了？是否觉得脑子变笨了？思考问题时脑子清楚吗？思考问题时脑子清楚吗？和别人谈话时能听懂别人的话吗？能跟上和别人谈话时能听懂别人的话吗？能跟上别人的思路吗？有无反应很慢的感觉？别人的思路吗？有无反应很慢的感觉？能和以往一样做出决定吗？能和以往一样做出决定吗？2021/10/1016澄清自我评价和自信心降低、自罪观念和澄清自我评价和自信心降低、自罪观念和无价值感、对前途无望感无价值感、对前途无望感最近你是否觉得信心不足了？最近你是否觉得信心不足了？是否觉得自己变得不如别人了？是否觉得自己变得不如别人了？总是回想一些不好的事情吗？经常感到后悔？总是回想一些不好的事情吗？经常感到后悔？或者责备自己？甚至感到自己犯了大错或犯罪或者责备自己？甚至感到自己犯了大错或犯罪对今后感到悲观吗？相信一切都会好起来吗？对今后感到悲观吗？相信一切都会好起来吗？2021/10/1017澄清睡眠障碍最近睡眠怎样？最近睡眠怎样？是入睡困难，还是很容易醒，还是醒的早？是入睡困难，还是很容易醒，还是醒的早？躺下后多久才能入睡？躺下后多久才能入睡？平时一般几点醒，现在呢？平时一般几点醒，现在呢？睡不着时都干什么？此时心情怎样？睡不着时都干什么？此时心情怎样？2021/10/1018澄清食欲下降、体重下降最近胃口怎样？最近胃口怎样？吃得少还是多？吃得少还是多？想吃吗？平时爱吃的还爱吃吗？想吃吗？平时爱吃的还爱吃吗？最近瘦了吗？明显吗？最近瘦了吗？明显吗？大概瘦了多少斤（多长时间之内？）大概瘦了多少斤（多长时间之内？）自己感觉或者别人说你瘦了吗？自己感觉或者别人说你瘦了吗？2021/10/1019风险评估风险评估应对以下情况予以评估并记录应对以下情况予以评估并记录 攻击风险评估攻击风险评估自杀自杀/自伤风险评估自伤风险评估 躯体风险评估躯体风险评估特殊评估（年青患者的性行为危险，女特殊评估（年青患者的性行为危险，女性的怀孕检查等）性的怀孕检查等）2024/4/30 周二202021/10/1020采集病史时应注意发病年龄：首次来诊，未必首次发病发病年龄：首次来诊，未必首次发病社会心理因素对发病和患病的影响，以及社会心理因素对发病和患病的影响，以及疾病对患者社会心理状态的反向影响疾病对患者社会心理状态的反向影响病程特征与治疗经过病程特征与治疗经过既往史既往史/个人史个人史/家族史家族史共病的可能性共病的可能性212021/10/1021不典型特征不典型特征甄别甄别检查检查伴焦虑困扰特征伴焦虑困扰特征：焦虑困扰是双相抑郁的：焦虑困扰是双相抑郁的重要特征，高水平的焦虑与高自杀风险、重要特征，高水平的焦虑与高自杀风险、长期病程，以及疗效差密切相关。因此，长期病程，以及疗效差密切相关。因此，检查是否伴焦虑困扰水平及其严重程度对检查是否伴焦虑困扰水平及其严重程度对于治疗计划的制订和疗效监测是有临床价于治疗计划的制订和疗效监测是有临床价值的。值的。2021/10/1022注意评估在目前或最近躁狂、轻躁狂或抑注意评估在目前或最近躁狂、轻躁狂或抑郁发作同时，是否存在下述症状：郁发作同时，是否存在下述症状：感到感到紧张或忐忑紧张或忐忑 感到并不常见的不安感到并不常见的不安 因为因为担忧而注意力集中困难担忧而注意力集中困难 感到有意外或不感到有意外或不好的事情会发生好的事情会发生 感到自我会失控。感到自我会失控。2021/10/1023 焦虑或激越症状焦虑或激越症状：患者常伴随焦虑、紧张：患者常伴随焦虑、紧张症状。患者忧心忡忡、坐立不安，不断地症状。患者忧心忡忡、坐立不安，不断地走动、来回踱步、搓手、无目的动作等。走动、来回踱步、搓手、无目的动作等。老年期抑郁患者表现更突出。老年期抑郁患者表现更突出。2021/10/1024“激惹激惹”与与“激越激越”激惹激惹-在自我评价增高的情况下，以掌控在自我评价增高的情况下，以掌控和占有为目标的攻击性增高（虎的攻击）。和占有为目标的攻击性增高（虎的攻击）。激越激越-在警觉性增高的情况下，以防卫为在警觉性增高的情况下，以防卫为目标的攻击性增强（狗的攻击）。目标的攻击性增强（狗的攻击）。2021/10/1025伴混合特征：伴混合特征：已发现抑郁发作伴混合特征已发现抑郁发作伴混合特征是预测双相是预测双相I型或型或II型障碍发生的重要危险因型障碍发生的重要危险因素，因此，检查是否伴混合特征对于治疗素，因此，检查是否伴混合特征对于治疗方案的制订和疗效监测是有临床价值的。方案的制订和疗效监测是有临床价值的。2021/10/1026注意评估在最近一次躁狂注意评估在最近一次躁狂/轻躁狂发作的大多轻躁狂发作的大多数时间里，是否存烦躁数时间里，是否存烦躁/抑郁心境、兴趣或愉抑郁心境、兴趣或愉快感减少、疲劳或精力不足、无价值感、反快感减少、疲劳或精力不足、无价值感、反复出现死亡的想法等症状；以及在当前抑郁复出现死亡的想法等症状；以及在当前抑郁发作的大多数时间，是否存在亢奋发作的大多数时间，是否存在亢奋/心境高涨、心境高涨、夸大、话多、思维奔逸、精力充沛或活动的夸大、话多、思维奔逸、精力充沛或活动的增加、睡眠需要减少等症状。增加、睡眠需要减少等症状。2021/10/1027疲劳感、精力减退或丧失疲劳感、精力减退或丧失：多数双相抑郁：多数双相抑郁发作患者会有明显的疲乏感，且通过休息发作患者会有明显的疲乏感，且通过休息或睡眠并不能有效地恢复精力。对工作感或睡眠并不能有效地恢复精力。对工作感到困难，常常不能完成任务。有时疲劳感到困难，常常不能完成任务。有时疲劳感也可能与睡眠障碍有关。患者感到自己整也可能与睡眠障碍有关。患者感到自己整个个“人人”已经垮了、散了架子。患者做什么已经垮了、散了架子。患者做什么(包括自理生活包括自理生活)都需别人催促或推他都需别人催促或推他(她她)一一把，否则就根本不想动。还有一些患者出把，否则就根本不想动。还有一些患者出现无助感、与周围人现无助感、与周围人(包括家人包括家人)有疏远感，有疏远感，多感痛苦但难于表达。多感痛苦但难于表达。2021/10/1028食欲、体重及睡眠食欲、体重及睡眠：多数抑郁患者表现食：多数抑郁患者表现食欲减退，由于进食量少且消化功能差，常欲减退，由于进食量少且消化功能差，常常体重减轻。大多数抑郁患者有某种形式常体重减轻。大多数抑郁患者有某种形式的睡眠障碍。可以表现为入睡困难、睡眠的睡眠障碍。可以表现为入睡困难、睡眠不深、易醒，典型表现为早醒。入睡困难不深、易醒，典型表现为早醒。入睡困难的患者常伴有烦躁、焦虑症状。也可见到的患者常伴有烦躁、焦虑症状。也可见到不典型抑郁患者存在食欲增加、睡眠过多不典型抑郁患者存在食欲增加、睡眠过多表现。表现。2021/10/1029双相障碍早期识别双相障碍早期识别双相障碍早期识别的关键，首先是对轻躁双相障碍早期识别的关键，首先是对轻躁狂发作的重视与识别。狂发作的重视与识别。对于典型抑郁发作（对于典型抑郁发作（major depressive episode，MDE）的患者，临床上需要常）的患者，临床上需要常规性的询问既往是否有躁狂或轻躁狂发作规性的询问既往是否有躁狂或轻躁狂发作史。由于躁狂发作临床表现严重而明显，史。由于躁狂发作临床表现严重而明显，患者或知情人往往会主动诉说，因此医生患者或知情人往往会主动诉说，因此医生对于对于MDE患者常规性地询问既往是否有轻患者常规性地询问既往是否有轻躁狂发作史显得尤其重要。躁狂发作史显得尤其重要。2021/10/1030双相障碍早期正确诊断的关键，其次是充分利用双相障碍早期正确诊断的关键，其次是充分利用双相抑郁发作时的临床特征双相抑郁发作时的临床特征。多数研究显示，与单相抑郁患者比较，双相抑郁多数研究显示，与单相抑郁患者比较，双相抑郁患者首次抑郁发作的年龄偏低（如患者首次抑郁发作的年龄偏低（如2525岁）、抑岁）、抑郁发作速度快、抑郁发作次数多或频繁发作、伴郁发作速度快、抑郁发作次数多或频繁发作、伴精神病性症状几率高、伴非典型抑郁症状几率高、精神病性症状几率高、伴非典型抑郁症状几率高、容易出现难治性抑郁、容易在抗抑郁剂治疗中转容易出现难治性抑郁、容易在抗抑郁剂治疗中转相、自杀相对多见或严重、常共病焦虑障碍、常相、自杀相对多见或严重、常共病焦虑障碍、常共病精神活性物质使用，双相障碍家族史阳性等共病精神活性物质使用，双相障碍家族史阳性等等。等。2021/10/1031Mitchell等认为抑郁患者具备下述等认为抑郁患者具备下述5项或以项或以上的临床特征时，则属于双相抑郁的可能上的临床特征时，则属于双相抑郁的可能性就很大。这些特征有性就很大。这些特征有睡眠增加和睡眠增加和/或日间或日间睡眠睡眠、进食增加和进食增加和/或体重增加或体重增加、其他非典其他非典型抑郁症状型抑郁症状，如，如“灌铅样麻痹（乏力）灌铅样麻痹（乏力）”、精神运动性迟滞精神运动性迟滞、精神病性症状和精神病性症状和/或病理或病理性自罪感性自罪感、心境易波动心境易波动/躁狂症状躁狂症状、抑郁早抑郁早发（发（25岁）岁）、多次抑郁发作史（多次抑郁发作史（5次）次）及及双相障碍阳性家族史双相障碍阳性家族史等。等。2021/10/1032抑郁患者伴随上述临床特征越多，患者属抑郁患者伴随上述临床特征越多，患者属于双相抑郁的可能性越高。于双相抑郁的可能性越高。在没有确凿证据显示患者有躁狂或轻躁狂在没有确凿证据显示患者有躁狂或轻躁狂史时，即使患者有较多的上述临床特征，史时，即使患者有较多的上述临床特征，也就是患者不符合双相障碍诊断标准时，也就是患者不符合双相障碍诊断标准时，不能诊断双相障碍。虽然此情况下不能诊不能诊断双相障碍。虽然此情况下不能诊断双相障碍，上述特征仍具有一定的临床断双相障碍，上述特征仍具有一定的临床价值，对医生询问病史、诊断上的全面考价值，对医生询问病史、诊断上的全面考虑、治疗上的调整及随访均有帮助。虑、治疗上的调整及随访均有帮助。2021/10/1033双相障碍早期识别的关键，第三是双相障双相障碍早期识别的关键，第三是双相障碍与共病疾病相互重叠、相互作用，增加碍与共病疾病相互重叠、相互作用，增加诊断困难，混淆临床医生，造成双相障碍诊断困难，混淆临床医生，造成双相障碍漏诊。漏诊。Hirschfeld等（等（2003）报道报道26%的双相障的双相障碍患者曾被诊断为焦虑障碍，这其中多数碍患者曾被诊断为焦虑障碍，这其中多数并非误诊，而属于漏诊。并非误诊，而属于漏诊。2021/10/1034双相障碍早期识别的关键，第四是正确认双相障碍早期识别的关键，第四是正确认识情感发作伴有的精神病性症状。识情感发作伴有的精神病性症状。临床上，伴精神病性的躁狂发作或抑郁发临床上，伴精神病性的躁狂发作或抑郁发作容易被误诊为精神分裂症等精神病性障作容易被误诊为精神分裂症等精神病性障碍，而双相障碍的躁狂发作及抑郁发作又碍，而双相障碍的躁狂发作及抑郁发作又常伴有精神病性症状。因此，临床上这种常伴有精神病性症状。因此，临床上这种误诊也很常见。误诊也很常见。2021/10/1035早期识别双相障碍难度大的原因很多，其中双相障碍自身疾病特点是其中一个很重要的因素，例如以抑郁发作为首次情感发作的双相障碍患者，在没有明确的躁狂或轻躁狂史的情况下，被诊断为单相抑郁障碍，无疑也是正确且合理的。2021/10/1036双相障碍临床量表评估Bech-Rafaelsen躁狂量表躁狂量表Young躁狂量表躁狂量表汉密尔顿抑郁量表汉密尔顿抑郁量表蒙哥马利蒙哥马利-爱森博格抑郁量表爱森博格抑郁量表2024/4/30 周二372021/10/1037心境障碍问卷（MDQ）MDQMDQ用于筛查双相障碍，主要包含用于筛查双相障碍，主要包含1313个关于个关于双相障碍症状的是双相障碍症状的是/非问题。非问题。MDQMDQ的的Cronbachs alphaCronbachs alpha为为0.900.90，划界分为，划界分为7 7分分时对于区分双相障碍与重性抑郁障碍诊断时对于区分双相障碍与重性抑郁障碍诊断的敏感性、特异性分别为的敏感性、特异性分别为0.730.73、0.900.90。完。完成成MDQMDQ耗时耗时5 5分钟左右。该量表为目前世界分钟左右。该量表为目前世界范围内最常用的双相障碍筛查量表范围内最常用的双相障碍筛查量表 。2021/10/10382021/10/103932项轻躁狂症状清单32项轻躁狂症状清单（HCL-32）有32项症状条目，由瑞士Jules Angst编制。推荐使用12分作为双相障碍与单相抑郁障碍的筛查划界分（对应敏感性及特异性分别为0.86、0.69）。2021/10/104032项轻躁狂症状清单（项轻躁狂症状清单（HCL-32）2021/10/10412021/10/1042小结典型躁狂、抑郁症状容易识别双相障碍早期识别，需提高对假单相抑郁、轻躁狂等症状认识共病、自杀风险、攻击风险需关注2021/10/1043谢谢谢谢!2021/10/1044