颈髓损伤的护理查房.ppt

一例颈髓损伤的护理查房一例颈髓损伤的护理查房南七病区陈玉琛南七病区陈玉琛2016-4-72021/10/101概念概念颈髓损伤，又可称为颈部颈髓损伤，又可称为颈部脊髓损伤脊髓损伤，因为发病位置在颈部故称为颈髓，因为发病位置在颈部故称为颈髓损伤，该病是一种非常严重的损伤，常造成死亡或残疾脊髓损伤多伴损伤，该病是一种非常严重的损伤，常造成死亡或残疾脊髓损伤多伴发于颈髓损伤。发于颈髓损伤。脊髓损伤脊髓损伤(SCI)是指脊髓由于外伤、肿瘤、感染等因素造成脊髓内出血、是指脊髓由于外伤、肿瘤、感染等因素造成脊髓内出血、水肿、炎症反应，导致脊髓细胞坏死、轴突崩解，并出现肢体感觉、水肿、炎症反应，导致脊髓细胞坏死、轴突崩解，并出现肢体感觉、运动及自主神经功能障碍等临床表现。运动及自主神经功能障碍等临床表现。23脊髓的结构脊髓的结构形状形状细细的管束状神经结构，位于椎管内。全长40-45cm，相当椎骨的2/3位置位置是脑干向下的延伸，是中枢神经系统的低级部位，上端与延髓相连，下端呈圆锥形，以终丝终止于第一腰椎（初生儿平第三腰椎）两个两个膨大膨大颈膨大（颈5-胸2），发出神经根支配上肢；腰膨大（腰1-骶2），发出神经根支配下肢4脊髓的结构脊髓的结构六条沟六条沟前正中裂、后正中沟、双侧前后腹侧沟马尾马尾腰骶尾段的神经根在未出相应的椎间孔之前，在椎管内垂直下行，围绕终丝形成马尾脊神经脊神经脊髓自上而下共31对脊神经分布到全身皮肤、肌肉、和内脏器官，包括：颈7、胸12、腰5、骶5、尾15脊髓节段脊髓节段 与同序数椎骨对应关系与同序数椎骨对应关系C1-C4C1-C4与同序数椎骨同高与同序数椎骨同高C5-T4C5-T4比同序数椎骨比同序数椎骨高高1 1个椎骨个椎骨T5-T8T5-T8比同序数椎骨比同序数椎骨高高2 2个椎骨个椎骨T9-T12T9-T12比同序数椎骨比同序数椎骨高高3 3个椎骨个椎骨L1-5L1-5平对第平对第10101212胸椎体胸椎体S1-CoS1-Co平对第平对第1 1腰椎体腰椎体成人脊柱脊髓对应关系成人脊柱脊髓对应关系6脊柱脊髓脊柱脊髓7脊髓的功能脊髓的功能传导：传导：脊髓是脑与周围神经联系的桥梁，具有传导功能。大脑到躯干、四肢及大部分内脏的各种刺激功能功能反射：反射：可完成一些简单的反射活动，如膝跳反射、跟腱反射等。8脊髓损伤病因脊髓损伤病因肿瘤肿瘤外伤外伤感染感染发育发育性性代谢性代谢性脊髓损伤脊髓损伤不同病因造成脊髓结构功能的改变导致损伤平面以下的运动、感觉、自主神经功能障碍9分类分类v病因及损伤机制分类病因及损伤机制分类：闭合性脊髓损伤闭合性脊髓损伤.开放性脊髓损伤开放性脊髓损伤u病理分类：病理分类：原发性损伤：脊髓震荡原发性损伤：脊髓震荡 脊髓休克脊髓休克 脊髓受压脊髓挫裂伤脊髓受压脊髓挫裂伤 脊髓断裂脊髓断裂 马尾神经损伤马尾神经损伤 继发性损伤：脊髓水肿椎管内出血继发性损伤：脊髓水肿椎管内出血 脊髓梗塞脊髓梗塞 u损伤程度分类：损伤程度分类：完全性完全性 不完全性不完全性 u脊柱骨折类型分类脊柱骨折类型分类：屈曲性骨折屈曲性骨折 伸展性骨折伸展性骨折 纵轴性骨折（垂直压缩性）纵轴性骨折（垂直压缩性）屈曲旋转型屈曲旋转型 无骨折脱位型无骨折脱位型10病因及损伤机制分类病因及损伤机制分类 v闭合性脊髓损伤闭合性脊髓损伤 v开放性脊髓损伤开放性脊髓损伤11闭合性脊髓损伤闭合性脊髓损伤v是指无脑脊液漏或脊髓组织外露的损伤是指无脑脊液漏或脊髓组织外露的损伤v分为直接和间接暴力两种分为直接和间接暴力两种v直接暴力损伤较少见，是外力直接作用于脊柱如物体直接打击颈背后部造成棘直接暴力损伤较少见，是外力直接作用于脊柱如物体直接打击颈背后部造成棘突及椎板凹陷骨折而造成的脊髓损伤。暴力作用的部位与脊髓损伤的部位一致。突及椎板凹陷骨折而造成的脊髓损伤。暴力作用的部位与脊髓损伤的部位一致。v间接暴力损伤较常见，它是外力作用于脊柱的远隔部位如头顶、双足及臀部，间接暴力损伤较常见，它是外力作用于脊柱的远隔部位如头顶、双足及臀部，再传至脊柱造成脊柱骨折和脱位，进而造成脊髓损伤再传至脊柱造成脊柱骨折和脱位，进而造成脊髓损伤v脊柱骨折和脱位好发于脊柱活动度较大的颈部及胸腰部，造成相应部位的脊髓脊柱骨折和脱位好发于脊柱活动度较大的颈部及胸腰部，造成相应部位的脊髓损伤。损伤。12开放性脊髓损伤开放性脊髓损伤v是指有开放性伤口并有脑脊液漏或脊髓组织外露的损伤，主要包括是指有开放性伤口并有脑脊液漏或脊髓组织外露的损伤，主要包括锐器伤及火器性脊髓损伤锐器伤及火器性脊髓损伤v以致伤物是否经过椎管及在椎管内存留而分为盲管伤、贯通伤及椎以致伤物是否经过椎管及在椎管内存留而分为盲管伤、贯通伤及椎旁伤。旁伤。v与闭合性损伤不同点在于它所合并的脊柱骨折脱位常较轻或局限，与闭合性损伤不同点在于它所合并的脊柱骨折脱位常较轻或局限，因而对脊柱稳定性的影响较小，多不需牵引复位或植骨融合固定因而对脊柱稳定性的影响较小，多不需牵引复位或植骨融合固定v由于有开放伤口，休克及感染的发生率较高并常合并有邻近重要脏由于有开放伤口，休克及感染的发生率较高并常合并有邻近重要脏器及大血管的损伤器及大血管的损伤13病理分类病理分类v原发性损伤：原发性损伤：脊髓震荡脊髓震荡 脊髓休克脊髓休克 脊髓受压脊髓受压 脊髓挫裂伤脊髓挫裂伤 脊髓断裂脊髓断裂 马尾神经损伤马尾神经损伤u继发性损伤：继发性损伤：脊髓水肿脊髓水肿 椎管内出血椎管内出血 脊髓梗塞脊髓梗塞14脊髓震荡脊髓震荡v是指外伤后短暂的不完全性的脊髓功能障碍是指外伤后短暂的不完全性的脊髓功能障碍v临床上很少见且多于伤后数分钟到数小时内完全恢复临床上很少见且多于伤后数分钟到数小时内完全恢复v组织学上无可见的病理改变，但可有脊髓轻度水肿组织学上无可见的病理改变，但可有脊髓轻度水肿v恢复后不留任何神经系统后遗症恢复后不留任何神经系统后遗症15脊髓休克脊髓休克v不是单一的临床诊断，是脊髓挫或裂伤早期伴发的一种病理现象不是单一的临床诊断，是脊髓挫或裂伤早期伴发的一种病理现象v是损伤平面以下脊髓功能处于抑制状态及失去高级中枢调节支配的表现是损伤平面以下脊髓功能处于抑制状态及失去高级中枢调节支配的表现v即伤后立即出现完全性的弛缓性瘫痪即伤后立即出现完全性的弛缓性瘫痪v脊髓休克期多持续脊髓休克期多持续2-4周周v球海绵体反射的出现或深腱反射的出现是脊髓休克终止的标志球海绵体反射的出现或深腱反射的出现是脊髓休克终止的标志v脊髓休克期过后根据脊髓实质性损害程度不同损伤平面下有程度不同的痉挛性脊髓休克期过后根据脊髓实质性损害程度不同损伤平面下有程度不同的痉挛性瘫痪，出现病理性锥体束证瘫痪，出现病理性锥体束证v恢复后遗留不同程度的感觉和随意运动障碍恢复后遗留不同程度的感觉和随意运动障碍16脊髓受压脊髓受压 由于突入椎管的移位椎体、由于突入椎管的移位椎体、碎骨块、椎间盘等组织直接压碎骨块、椎间盘等组织直接压迫脊髓，导致出血、水肿、缺迫脊髓，导致出血、水肿、缺血变性等改变。血变性等改变。17脊髓挫裂伤脊髓挫裂伤v是指组织学上的脊髓组织损伤，如出血、水肿、液化坏死是指组织学上的脊髓组织损伤，如出血、水肿、液化坏死v软脊膜完整属脊髓挫伤软脊膜完整属脊髓挫伤v软脊膜部分或全部撕裂、脊髓实质完全或部分断裂属脊髓裂伤软脊膜部分或全部撕裂、脊髓实质完全或部分断裂属脊髓裂伤v后期可出现囊性变或萎缩后期可出现囊性变或萎缩18马尾神经损伤马尾神经损伤v马尾神经起自第马尾神经起自第2腰椎的骶脊髓，一般终止于第一腰椎的骶脊髓，一般终止于第一骶椎下缘骶椎下缘v马尾神经损伤很少为完全性的马尾神经损伤很少为完全性的v可有马尾神经的挫伤、断裂可有马尾神经的挫伤、断裂19脊髓水肿脊髓水肿v外力作用于脊髓使之发生创伤反映外力作用于脊髓使之发生创伤反映v脊髓受压及缺血缺氧突然解除时，都可使脊髓出现不同程度的水肿脊髓受压及缺血缺氧突然解除时，都可使脊髓出现不同程度的水肿v脊髓水肿时功能障碍明显，水肿减轻或消失时其功能可恢复脊髓水肿时功能障碍明显，水肿减轻或消失时其功能可恢复v神经组织间渗出物的机化对神经传导机能有一定影响神经组织间渗出物的机化对神经传导机能有一定影响20椎管内出血椎管内出血v脊柱外伤后，硬脊膜内外的小血管破裂出血脊柱外伤后，硬脊膜内外的小血管破裂出血v形成血肿压迫脊髓，出现不同程度的继发性脊髓压迫症状形成血肿压迫脊髓，出现不同程度的继发性脊髓压迫症状v血肿向椎管内扩散使截瘫平面上升，后果严重血肿向椎管内扩散使截瘫平面上升，后果严重21脊髓梗塞脊髓梗塞v外伤后，供应脊髓的动脉血管外伤后，供应脊髓的动脉血管痉挛缺血、甚至闭塞导致脊髓痉挛缺血、甚至闭塞导致脊髓缺血性损害缺血性损害22脊柱骨折类型分类脊柱骨折类型分类 屈曲性骨折屈曲性骨折 伸展性骨折伸展性骨折 纵轴性骨折（垂直压缩性）纵轴性骨折（垂直压缩性）屈曲旋转型屈曲旋转型 无骨折脱位型无骨折脱位型23病理机制病理机制 脊髓组织受到压迫或打击，引起神经细胞，轴膜和脊髓组织受到压迫或打击，引起神经细胞，轴膜和血管的直接损伤，即为原发性损伤。损伤局部的膜稳定血管的直接损伤，即为原发性损伤。损伤局部的膜稳定性丧失，钠离子进入细胞内，引起细胞水肿、酸中毒和性丧失，钠离子进入细胞内，引起细胞水肿、酸中毒和胞内磷脂酶的激活。同时，细胞外钾离子的增多阻碍了胞内磷脂酶的激活。同时，细胞外钾离子的增多阻碍了轴突的传导功能，成为脊髓休克的成因之一。细胞外钙轴突的传导功能，成为脊髓休克的成因之一。细胞外钙离子浓度的下降和细胞内钙负荷的增多，又会启动一系离子浓度的下降和细胞内钙负荷的增多，又会启动一系列的损伤过程。原发性损伤后数小时至数天，损伤的状列的损伤过程。原发性损伤后数小时至数天，损伤的状况仍在持续。此过程是一个复杂的自我破坏的级联反应。况仍在持续。此过程是一个复杂的自我破坏的级联反应。24脊髓损伤严重程度的评定标准脊髓损伤严重程度的评定标准 vFrankel脊髓损伤分级脊髓损伤分级 vBodford(1997)评分法（改良评分法（改良Frankel分级法）分级法）vASIA残损分级（美国脊柱损伤委员会脊髓损伤神经学分类标准，简残损分级（美国脊柱损伤委员会脊髓损伤神经学分类标准，简称称“ASIA”)25脊髓损伤的程度脊髓损伤的程度u根据ASIA的损伤分级，损伤是否完全性的评定以最低骶节（S4-S5）有无残留功能为准。残留感觉功能时，刺激肛门皮肤与粘膜交界处有反应或刺激肛门深部时有反应。残留运动功能时，肛门指检时肛门外括约肌有随意收缩。u在确定是否完全性脊髓损伤时，必须注意以下两点：完全性脊髓损伤必须在脊髓休克期结束后才能确定；脊髓休克期结束后，脊髓损伤水平以下的运动、感觉的完全丧失，包括鞍区无感觉和运动功能的残留。26级级 别别 临床表现临床表现A A 完全性损伤完全性损伤 骶段（骶段（S4S4S5S5）无任何感觉或运动功能）无任何感觉或运动功能B B 不完全损伤不完全损伤 损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能能C C 不完全损伤不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌 肌力肌力3 3级以下级以下D D 不完全损伤不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌 肌力肌力3 3级或以上级或以上E E 正常正常 感觉或运动功能正常感觉或运动功能正常ASIAASIA损伤程度分级损伤程度分级27临床表现临床表现感感觉觉障障碍碍运运动动障障碍碍反反射射障障碍碍括括约约肌肌功功能能障障碍碍其其他他障障碍碍截瘫平面以下感觉消失或减退，完全性截瘫患者鞍区（会阴区）感觉消失。脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的随意运动消失或肌力下降。脊髓休克期，中枢反射消失休克期之后反射亢进和病理反射。尿储留，尿失禁及反射性排尿，可出现腹泻、便秘或大便失禁。呼吸困难、排痰困难，体温调节障碍、低血压或相对性缓脉，可有阳痿、月经失调等。28高颈髓损伤（高颈髓损伤（C1-C3）v隔肌及肋间肌瘫痪致呼吸困难隔肌及肋间肌瘫痪致呼吸困难v四肢痉挛性瘫痪四肢痉挛性瘫痪29v 颈枕部自发性疼痛，颈部运动、咳嗽、喷嚏、用力等均可使疼痛加重，常有强迫头位。脊髓后索受损可出现理发椅征(Lhermitte征)。三叉神经脊髓束受损时可有面部疼痛和麻木。脊髓内传导束损害时，病变水平以下可出现各种感觉障碍、四肢痉挛性瘫痪和排尿障碍。有时可见上肢肌肉萎缩明显，与颈膨大处前角细胞的供血障碍有关。病变伤及副神经，则引起胸锁乳突肌和斜方肌萎缩，肌束颤动，转颈和耸肩无力。膈神经受刺激引起呃逆、呕吐，麻痹时出现呼吸困难。当病变在枕大孔处影响到皮质脊髓束交叉部位时，可发生病变同侧上肢和病变对侧下肢的合并瘫痪(交叉性瘫痪)，有时出现后颅窝受损的症状，如眩晕、眼球震颤、共济失调、发音困难、吞咽困难及舌肌萎缩和运动障碍等。30中颈髓损伤（中颈髓损伤（C4-6）v1.四肢瘫痪 肩胛带和肱二头肌为下运动神经元瘫，肱三头肌及两下肢则为上运动神经元瘫。若仅C6或C56损害，可出现类似上干型臂丛神经麻痹的症状，上肢近端的损害为主，手及手指的功能保留;主要为三角肌、肱二头肌、肱三头肌及肱桡肌麻痹和萎缩，有时冈上肌、冈下肌及肩胛下肌可被波及，病侧上肢悬挂于身体一侧，内收及内旋，前臂伸直和旋前，掌面向后向外，上臂不能外旋或外展，前臂不能旋后或屈曲，也可因病变同时影响到锥体束而有类似肌萎缩侧索硬化症的临床表现。v 2.根痛 疼痛部位多局限于肩胛带，并可出现相应部位的感觉减退或消失.有些病变特别是脊髓肿瘤病人根痛可较脊髓压迫症状出现早数月或数年，由于邻近相应脊髓节段皮节相互重叠，使客观的节段性感觉缺失常不明显。一般在2个或2个以上的神经根损害时，客观的节段感觉缺失才易于查出。v 3.大小便功能障碍 中颈髓损伤时可出现此症状。31下颈髓损伤（下颈髓损伤（C7-T1）v部位在颈膨大和神经根的损害部位在颈膨大和神经根的损害v四肢瘫四肢瘫v上肢受损节段呈下运动神经元损害上肢受损节段呈下运动神经元损害-上肢肌肉萎缩及腱反射减低上肢肌肉萎缩及腱反射减低v损伤节段以下呈上运动神经元损害损伤节段以下呈上运动神经元损害-下肢呈痉挛性瘫痪下肢呈痉挛性瘫痪32v1.出现两上肢下运动神经元瘫，两下肢上运动神经元瘫。C8及T1病变时可引起类似下干型臂丛神经麻痹的症状，腕及手指不能屈曲，形成爪形手、可有腕、手和指的小肌肉 萎缩性麻痹.肱三头肌反射消失，而肱二头肌反射正常。v 2.根痛部位限下前臂及手指，并出现相应部位的感觉减退或消失。根痛症状可在脊髓压迫症状前相当长时间出现。v 3.可出现颈交感神经麻痹综合征。v 4.若伤及脊髓后索时，可出现理发椅征(Lhermitte征)。33临床检查临床检查v感觉运动判定感觉运动判定v肌力肌力v肌张力肌张力v截瘫指数评定截瘫指数评定v辅助检查辅助检查34脊髓感觉水平皮肤标志脊髓感觉水平皮肤标志颈颈髓髓胸胸髓髓腰腰髓髓骶骶髓髓C5肩部肩部前外侧前外侧T4乳头线乳头线L2大腿内侧大腿内侧S1足外侧足外侧C6拇指拇指T6剑突剑突L3膝内侧膝内侧S2大腿后侧大腿后侧C7中指中指T10脐脐L4踝内侧踝内侧C8小指小指T12耻骨上缘耻骨上缘L5足背足背S3、4、5肛周肛周3536脊髓运动水平肌肉标志脊髓运动水平肌肉标志 颈颈髓髓肌力减退肌力减退腰腰髓髓肌力减退肌力减退C3-4膈肌膈肌L2髂腰肌髂腰肌C5肱二头肌肱二头肌L3股四头肌股四头肌C6伸腕肌伸腕肌C7肱三头肌肱三头肌L4胫骨前肌胫骨前肌C8手固有肌手固有肌L5伸髋肌伸髋肌T1小指外展肌小指外展肌S1腓肠肌腓肠肌3738辅助检查辅助检查v1.X线摄片v可显示颈椎骨折脱位、关节绞锁、异物及骨折片压迫和椎间隙狭窄等情况。有助于判断脊髓损伤的性质和程度。但要特别谨慎勿使颈椎扭动，致脊髓损伤加重。X线片正常亦不能完全排除颈髓损伤。v2.CT扫描v对骨结构的显示比MRI更清晰，不仅可发现骨折、脱位，并可显示椎管腔变形和脊髓受压现象。v3.MRI检查v对脊髓和椎间盘的显示优于CT检查,矢状面能直接观察到脊髓损伤的范围和程度以及有无椎管内血肿等。特别是慢性脊髓损伤，明显优于CT扫描。39v4.腰椎穿刺及脑脊液动力学试验有时腰穿可发现血性脑脊液。v5.压颈试验受伤后截瘫逐渐出现或加重者，如情况允许，应尽早做腰穿和压颈试验，可获取蛛网膜下腔梗阻的依据。v6.脊髓腔碘水造影可了解蛛网膜下腔梗阻或变形情况,如结合CT扫描则更具诊断价值。40急救和搬运急救和搬运 脊柱脊髓伤有时合并严重的颅脑损伤、胸部或腹部脏器损伤、四肢血管伤，危及伤员生命安全时应首先抢救。凡疑有脊柱骨折者，应使病人脊柱保持正常生理曲线。切忌使脊柱作过伸、过屈的搬运动作，应使脊柱在无旋转外力的情况下，三人用手同时平抬平放至木板上，人少时可用滚动法。对颈椎损伤的病人，要有专人扶托下颌和枕骨，沿纵轴略加牵引力，使颈部保持中立位，病人置木板上后用砂袋或折好的衣物放在头颈的两侧，防止头部转动，并保持呼吸道通畅。4142治疗治疗1.颅骨牵引闭合性颈髓损伤有颈椎骨折脱位者应先做颅骨牵引。X线摄片证实有椎管内骨片压迫和上下关节绞锁者，应先做椎板切除，摘除骨片和解除关节绞锁后，再做颅骨牵引。进行多次X线摄片可了解颈椎复位情况，并做腰穿以了解脑脊液通畅情况，确实不能恢复者，再考虑手术探查。2.损伤早期应行药物治疗主要药物有甲基强的松龙、地塞米松、速尿、神经节苷脂等。433.手术治疗扩创缝合，椎板切除减压，清除异物、骨片、血肿，修补硬脊膜瘘以及神经根吻合。4.对症治疗（1）注意营养，加强护理 双下肢经常做被动运动及骨凸出处做肌肉按摩。以防止和及时处理压疮。（2）预防尿路感染 有尿潴留者应留置导尿管或做耻骨上膀胱造瘘，防止尿路感染。（3）预防肺部并发症 定时翻身、吸痰、呼吸道抗生素雾化吸入。如有呼吸困难或排痰困难，应早做气管切开术，以保持呼吸道通畅，便于采用人工呼吸机辅助胸部扩张，防止肺不张。44病史介绍病史介绍v患者：男性患者：男性 30岁岁 入院时间：入院时间：2016年年3月月11日日10:26 v主主 诉：高处坠落伤后诉：高处坠落伤后1小时伴头痛，左耳流血小时伴头痛，左耳流血v现病史：现病史：患者主因“高处坠落伤后1小时伴头痛，左耳流血”来院就诊，门诊头颅CT示：左颞顶急性硬膜外血肿，右颞脑挫裂伤，左颞骨折，急诊拟重度颅脑损伤，多发伤收入脑外科治疗，入院时模糊，言语含糊不清，交流困难，GCS评分12分。急诊在全麻下行左侧颞枕顶硬膜外、硬膜下血肿清除术，术后3-11 15:40转入ICU继续治疗，麻醉清醒后双下肢感觉及自主运动功能缺失，请骨科医生会诊后，完善脊柱CT及脊椎MRI后示C5-C6椎体压缩性骨折，C4-C7颈髓损伤，胸椎多处椎体骨折（T4、T5、T6、T8、T9、T10、T11）,胸骨柄骨折，患者生命体征平稳后于3-16 15:30转入我科继续治疗，带入导尿管、胃管、深静脉导管各一根，于3-17 8:50出现呼吸困难、氧饱和度下降，经翻身拍背雾化吸痰后，仍未好转，3-18 15:00后反复高热，急查胸部CT示右肺不张，转入ICU继续治疗。Company Logo45病史介绍病史介绍v既往史：否认高血压，冠心病糖尿病等病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认青霉素等药物等过敏史；否认食物过敏史，手术史、外伤史见现病史，否认输血史；预防接种史不详。v体格检查：体温：36.5，脉搏：78次/分，呼吸：19次/分，血压：110/70mmHg。，营养中等，神志模糊，平车推入病房，全身皮肤粘膜完整。双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射灵敏。腹部平坦，腹软。v专科情况：入院时模糊，言语含糊不清，交流困难，GCS评分12分，两侧额纹，两侧鼻唇沟对称，左顶头皮肿胀明显，伸舌居中，气管居中，双上肢腱反射亢进，肌力为三级，双侧下肢肌力及肌张力低，左膝腱反射亢进，右下肢外旋，右膝处可触及骨擦感。双侧病理征阴性，骨盆挤压试验阴性，感觉平面平两侧乳头。Company Logo46病史介绍病史介绍v辅助检查：辅助检查：门诊头颅CT示：Z左颞顶急性硬膜外血肿，右颞脑挫裂伤，左颞骨折 脊椎MRI示C5-C6椎体压缩性骨折，C4-C7颈髓损伤，胸椎多处椎体骨折（T4、T5、T6、T8、T9、T10、T11）3-15血常规示白细胞计数：11.27*109/L,中性粒细胞百分率86.7%，血红蛋白测定：73g/LCompany Logo47护理评估护理评估一、健康史一、健康史1 1、受伤史、受伤史2 2、既往史与服药史、既往史与服药史二、身体状况二、身体状况（一）全身（一）全身1 1、生命体征与意识、生命体征与意识2 2、排尿及排便及腹部体征、排尿及排便及腹部体征（二）局部（二）局部1 1、皮肤组织情况、皮肤组织情况2 2、腹部体征、腹部体征3 3、神经系统功能、神经系统功能（三）辅助检查（三）辅助检查三、心理社会状况三、心理社会状况Company Logo48P1焦虑：与疾病打击，担忧预后有关焦虑：与疾病打击，担忧预后有关护理目标：1）消除或减轻患者的不良情绪，让病人建立一个积极而健康的心里状态。2）患者能正确面对现实而顺应治疗。护理措施：脊髓损伤病人突然失去运动和基本生活能力，身体形象被 歪曲，个体的社会功能受到威胁，会产生恐惧、焦虑的情绪。这时，护理人员及其家属应相信并认真倾听病人诉说，理解病 人的心情，主动与病人沟通，关心体贴患者，不断开导，消除 病人顾虑，使其安心配合治疗。还要了解病人的生活习惯，尽 可能的满足病人日常生活需要，鼓励病人克服依赖心理，增加 战胜疾病的信心，以熟练的护理技术获得病人信任。护理评价：患者情绪仍比较消极，但能配合治疗及护理。49P2躯体移动障碍：与疾病所致截瘫有关护理目标：最大限度的提高患者运动功能护理措施：正确指导功能锻炼，经常进行肌肉活动和锻炼，肌纤维会越来越发达有力，反之就会出现费用性肌萎缩，护士应向病人及家属讲解功能锻炼的意义，使病人及家属能主动配合，提高功能锻炼效果，其方法包括已瘫痪与未瘫痪的肌肉和关节的活动：（1）患者休息时间安置舒适的体位，保持良肢位的摆放。（2）进行瘫痪肢体的被动运动。髋关节练习伸直.外展活动,防止发生屈曲.内收.内旋畸形，膝关节练习伸屈活动，防止膝关节强直，踝关节练习背屈活动，防止发生足下垂，影响行走功能，以上功能锻炼应每日3-4次，每次15-20分钟。（3）进行肌肉按摩，促进血液循环，有利于功能恢复.50（4）进行健肢的主动运动，可用哑铃或拉弹簧锻炼上肢和胸背部肌肉,也可进行上肢外展、扩胸运动，两手捏橡皮球或毛巾的训练以及手指的各种动作。护理评价：患者肢体功能未有明显改善51P3低效型呼吸型态:与高位脊髓损伤所致呼吸肌无力有关护理目标：病人适当时间逐步安全停氧气护理措施：1、面罩给氧2、根据病情监测血气分析3、鼻导管给氧，锻炼患者自主呼吸功能4、保持呼吸道通畅，勤翻身、排背护理评价：患者仍需面罩给氧52P4:清理呼吸道无效:与助间肌腹肌麻痹，排痰能力下降有关护理目标：保持呼吸道通畅，未发生肺部感染护理措施:1、密切观察病人生命体征，特别是体温变化2、颈部制动，避免移动病人颈部，以免加重损伤,3、定时翻身、叩背，帮助痰液引流4、注意保暖5、雾化吸入，遵照医嘱给予化痰药物6、严格掌握吸痰原则护理评价：痰液未能及时吸出，出现肺不张53P5:感染：与痰液堵塞，造成肺部感染、肺不张有关护理目标：感染得到有效控制，肺不张好转护理措施：1、鼓励病人有效咳嗽及咯痰，积极协助深吸气，在呼气约2/3时咳嗽，反复进行，以解除呼吸道阻塞，使不张的肺重新膨胀。如病人无力咯出时，可用右手示指和中指按压气管，以刺激气管引起咳嗽；或用双手自病人上腹部压到下腹部，以加强膈肌反弹的能力，协助咳嗽咯痰。2、翻身按摩叩背每2小时1次，痰液粘稠不易咯出时行雾化吸入，每日两次，以稀释痰液，利于引流。3、深呼吸训练：有吹气球和吹气泡训练，吹气泡训练方法是：用54一输液空瓶，内盛半瓶清水，嘱病人用塑料吸管向瓶内水中吹气泡，以增大肺活量，减少呼吸道阻力和无效死腔护理评价：患者肺部感染，肺不张未得到明显好转555657P6体温过高：与肺部感染、体温调节中枢紊乱或自主神经功能障碍有关v护理目标：体温正常v护理措施：v1、积极控制肺部感染v2、密切观察体温变化v3、物理降温时，观察局部皮肤情况v4、必要时遵医嘱使用药物降温v5、合理使用抗菌素v6、严格无菌操作v护理评价：患者体温未得到有效控制58Company LogoP7：便秘：便秘：与脊髓神经损伤、液体摄入不足、饮食和：与脊髓神经损伤、液体摄入不足、饮食和活动受限有关活动受限有关护理目标：患者能有效排便护理措施：1、心理护理：根据病人情况，给予解释、指导，以稳定病人情绪，消除紧张心理。2、饮食护理：给含糖及高纤维膳食（如糙米、全麦食品、蔬菜水果等）以提高肠道内部被吸收的负离子数量、增加粪便的液体容积及粪便的流动性。摄入适量的液体（不含酒精、咖啡、利尿剂），以每天2000-3000ml为宜。如橘子汁、柠檬汁等，刺激肠蠕动，促进排便。3、提供排便环境：提供隐蔽的排便环境，如排便时关好门，并给病人留有足够的排便时间，使病人安心；注意避开查房、治疗59Company Logo及进餐时间，以消除紧张情绪，利于排便。4、腹部按摩：病人排便时，腹部可按升结肠、横结肠、降结肠的顺序作环形按摩，以刺激肠蠕动，增加腹压，使降结肠的内容物向下移动，促进排便。5、遵医嘱给缓泻剂：如开塞露、便通片等。效果评价：患者目前能进行有效排便60P8：有管道滑脱的危险护理目标：管道均妥善在位护理措施：1、妥善固定各个管道，做好标识2、加强巡视，加强交接班3、翻身时妥善固定管道，防止牵拉、反折管道护理评价：管道未发生滑脱61P9有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床皮肤受压有关护理目标：住院期间病人无皮肤破损。1、保持床垫平软，避免尿粪污染，定期清洁保持皮肤干燥。2、两小时轴线翻身一次，日夜坚持。3、对骨隆起部位、如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等处，用软垫或气垫保护。必要时使用减压贴，以减轻局部组织长期受压。4、适当加强营养，多食高蛋白、高钙食物。护理评价：病人无皮肤破损。62P10潜在并发症 1、泌尿系统感染 与括约肌功能受损，患者因尿潴留需留置尿管有关。护理目标：不发生或减少泌尿系统感染发生几率护理措施：鼓励病人多饮水，每日饮水量最好达到3000ml以上，以稀释尿液，尽量排尽尿液，减少残余尿，每日清洁会阴部，定时夹管，定期更换尿袋及导尿管，必要时做膀胱冲洗以冲出膀胱中积存的沉渣。定期检查残余尿量、尿常规和中段尿培养，及时发现泌尿系统感染征象。一旦发生感染，应抬高床头，增加饮水或输液量，持续开放导尿管，遵医嘱使用抗生素。护理评价：患者未发生尿路感染63P10潜在并发症 2、下肢静脉血栓 与脊髓损伤引起下肢功能障碍有关护理目标：患者不发生下肢静脉血栓护理措施：（1）卧床期间要定时更换体位，每12h/次，避免膝下垫枕过度屈髋，定时协助患者进行下肢肢体的被动活动，如膝、踝及趾关节的伸屈活动，举腿活动。（2）避免在下肢进行静脉输液，注意观察患者双下肢皮肤有无色泽改变、经常测量肢体的周径，观察有无肿胀、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，如有及时通知医生。一旦血栓形成应禁止剧烈活动及按摩肢体，以防血栓脱落引起肺栓塞而猝死（3）低脂饮食，宜清淡、忌辛辣刺激、肥腻之品；戒烟烟中64尼古丁刺激血管收缩，影响静脉回流。保持大便通畅，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回流。（4）勿使用过紧衣物：如腰带、紧身内衣，避免血液瘀滞。护理评价：患者未发生下肢静脉血栓Company Logo65P10潜在并发症 v3、废用综合征护理目标：患者不发生废用综合征v护理措施：1、每日被动活动和按摩肢体，把肢体关节置于功能位，用护架支起被褥，防止压迫足趾形成足下垂。2、加强上肢的主动的功能锻炼，如肌肉收缩及关节屈伸运动。护理评价：患者未发生废用综合征。66Company Logo 67谢谢聆听！谢谢聆听！68