3-基于信息化系统的多科联动院内血糖管理模式0227.ppt

携手合作，全面掌握-基于信息化多科联动院内血糖管理模式1主要内容院内血糖管理意义血糖信息化满足院内血糖管理的需求院内血糖管理成功重要因素国外案例分享2住院患者容易发生高血糖且危害广泛白细胞功能损伤临床干预措施，尤其是糖皮质激素、升压药、肠内/肠外营养的应用疾病应激导致：机体反调节激素增加碳水化合物的代谢改变肝脏葡萄糖生成增加胰岛素抵抗院内高血糖心脏代谢受损死亡率增加感染风险增加住院时间延长医疗费用增加免疫球蛋白功能下降伤口愈合延迟肾小球滤过率增高血管内皮功能受损治疗原因疾病原因Gael Ulisse,et al.Diabetes Spectrum 2010,23(2):131-133 3新诊断的高血糖患者预后不良2030例住院患者38%有高血糖1/3为新诊断高血糖2/3已知有糖尿病病史62%血糖正常新诊断高血糖 vs 已知糖尿病或血糖正常组，all P0.01院内死亡率（%)住院时间（天）ICU住院率（%）Clement S.Cleve Clin J Med 2007,74(2):111-112,114-1204高血糖影响特殊患者的临床结局肾移植肾移植血糖200mg/dL患者 vs 血糖200mg/dL患者排异率：58%vs 11%ICUICU合理的强化降糖可以：减少败血症；减少透析治疗机率；减少输血；减少机械通气时间；减少新发肾损伤；减少住院时间择期手术择期手术术后第一天血糖220mg/dL患者 vs 220mg/dL患者主要院内感染发生率增加5.7倍心脏手术心脏手术采用皮下滑动胰岛素注射法治疗的患者 vs 持续静脉输注胰岛素控制血糖200mg/dL的患者深部胸骨伤口感染率：2.0%vs 0.8%Clement S.Cleve Clin J Med 2007,74(2):111-112,114-1205多学科合作进行糖尿病管理的意义改善血糖控制降低用药错误率减少糖尿病相关费用减少住院时间降低感染发生率并发症发生风险降低提高患者满意度患者生活质量提高患者自我管理能力增强代谢指标得到改善患者死亡率降低6通过实施糖尿病多学科合作，相比于2010.8-2011.3，患者在2011.8-2012.3的住院次数和住院费用有所下降，分别降低49%和48%多学科糖尿病管理模式的成本-效益优势卫生经济学分析显示，实施多学科合作的第一年每位患者的费用会有所增加（$6$22），但长期来看，多学科合作模式可减少失明、终末期肾病、冠状动脉疾病的发病风险，从而延长质量调整生命年QALYs，因此具有显著的成本效益优势Diabetes Multi-Disciplinary Team(MDT)Pilot Evaluation 2012 Coleman K,et al.Health Aff(Millwood)2009,28(1):75-857主要内容院内血糖管理意义血糖信息化满足院内血糖管理的需求院内血糖管理成功重要因素国外案例分享8以药物治疗为主的血糖管理模式不能满足院内血糖管理的需求一项回顾性研究分析临床药师为主的血糖管理对住院患者的影响，结果发现，以临床药师为主的血糖管理未能明显改善患者的血糖控制情况，不能满足院内血糖管理的需求Efird LE,et al.Hospital practice(1995)2014,42(1):101-108各组高、低血糖控制情况比较血糖异常的患者住院日的比例（%）研究共纳入151例住院患者，84例为非干预组、67例为临床药师干预组，非干预组、临床药师干预组分别含有738、560个患者住院日（patient-days）血糖信息P=0.56P=0.42P=0.65P=0.849信息化血糖管理模式 vs.传统的血糖管理模式 Boaz M,et al.J Diabetes Sci Technol 2009,3(5):1168-1174需要在患者床旁的医疗表格和医疗病历中手工记录血糖数据手工记录的数据无法高效展示血糖趋势，可能导致无法及时采取针对高、低血糖的治疗措施传统的血糖管理模式将床旁血糖监测数据实时传输至数据库，实现数据的集中储存回顾和预期住院患者的血糖趋势允许院内多科室间血糖管理效果进行比较，科室内部也能定期评估，甚至各医院间也能对比信息化血糖管理模式10信息化血糖管理降低出院血糖水平美国一项回顾性队列研究，对2型糖尿病住院患者进行多学科团队的标准化血糖管理，通过比较血糖管理方案应用前（2011.1-2011.12）和应用后（2012.8-2012.10）的患者血糖控制情况，评估血糖管理方案的实施效果，结果发现：多学科标准化血糖管理可显著降低患者出院时血糖水平Coto JA,et al.Clin Nurs Res.2014 Jun 17出院血糖（mmol/L)标准化血糖管理方案应用前后的出院血糖水平比较P16.7mmol/L）主要发生在睡前时间，低血糖(3.3mmol/L）主要发生在早餐前美国SHM模型收集评估了67家ICU、76家非ICU科室的血糖数据，并对患者的血糖分布进行了统计，从ICU科室低血糖管理情况可见：Buchs AE,et al.Isr Med Assoc J 2010,12(8):463-467.Maynard G,et al.J Diabetes Sci Technol.2014 May 12参数结果出现低血糖到进行下一次血糖监测的平均时间间隔34.1分钟出现低血糖到低血糖处理完成的平均时间间隔40.5分钟出现低血糖并于15分钟之内复测血糖的患者比例36.2%出现低血糖并于30分钟之内复测血糖的患者比例67.6%低血糖（16.7mmol/L）发生风险Boaz M,et al.J Diabetes Sci Technol 2009,3(5):1168-1174血糖（mmol/L）P0.0001血糖达标率（%）血糖达标：血糖为4.4-11.1mmol/LP0.0001平均血糖水平血糖达标率16主要内容院内血糖管理意义血糖信息化满足院内血糖管理的需求院内血糖管理成功重要因素国外案例分享17美国院内血糖管理现状调查一项针对美国院内血糖管理现状的调查显示：Cook CB,et al.Endocr Pract.2010,16(2):219-230使用信息化血糖数据处理和分析系统的医院比例开展过针对非危重住院患者的血糖管理项目的医院比例开展过针对围手术期住院患者的血糖管理项目的医院比例开展过针对危重住院患者的血糖管理项目的医院比例建立了完善的院内高血糖标准诊疗规范的医院比例无任何住院患者血糖管理临床结局评价体系的医院比例18血糖管理项目实施的主要障碍该项调查中发现，仅有9%的医院表示不存在项目实施障碍担心低血糖发生、缺乏临床医生的认可、缺乏临床资源、缺乏财政资源是血糖管理项目实施的4个主要障碍Cook CB,et al.Endocr Pract.2010,16(2):219-230担心低血糖发生缺乏临床医生的认可缺乏临床资源缺乏财政资源19STAFFSTAFFTRAININGTRAININGGLUCO-GLUCO-METRICSMETRICSHospital Hospital PrioritizationPrioritizationPATIENT CAREPATIENT CAREPROTOCOLSPROTOCOLS高质量院内血糖管理项目的4个要素The 4 Spheres of a Quality Inpatient Glucose Management Program医院优先主导多科人员培训血糖数据评价患者治疗方案AACE Inpatient Glycemic Control Resource Center20多科人多科人员培训员培训血糖数据血糖数据评价评价医院优医院优先主导先主导患者治患者治疗方案疗方案高质量院内血糖管理项目的4个要素The 4 Spheres of a Quality Inpatient Glucose Management Program作为医院的优先项目获得行政支持获得医生、护士、药师、营养师的拥护任命多学科高血糖管理委员会全院范围的培训工作医生 护理人员 药剂师医务助理营养师 患者及家属患者治疗方案患者识别策略处方规定政策和规程血糖监测/A1C检测血糖控制目标胰岛素静脉输注(包括过渡方案)皮下胰岛素注射方案低血糖应对策略胰岛素泵方案血糖数据评价系统化采集、编辑、组织、报告、评价院内血糖数据和血糖相关临床结局AACE Inpatient Glycemic Control Resource Center21改善院内血糖管理质量的三种推荐模型内分泌医生咨询模式内分泌医生在患者被诊断为糖尿病或高血糖时需要参与商讨开具医嘱并将计划传达给其它人员在患者整个住院期间提供服务，进行治疗方案调整协调出院和随访糖尿病管理团队模式由内分泌医生领导多学科团队，持续地管理患者执业护士或高级专科护士作为病例管理者，每日与住院医生、主治医生、护理人员沟通，以改善血糖管理，识别血糖升高的患者全院系统模式内分泌医生负责监管全院项目，培训所有临床人员识别和帮助管理糖尿病患者全院管理系统化，加强临床团队所有成员的糖尿病知识和技能AACE Inpatient Glycemic Control Resource Center22主要内容院内血糖管理意义血糖信息化满足院内血糖管理的需求院内血糖管理成功重要因素国外案例分享23美国马里兰州国立卫生研究院临床中心组建了一支名为“血糖管理服务（BGMS）”的多学科团队一名资深的内分泌医生作为团队的领导人，其它成员包括注册糖尿病教育者、开业护士、注册营养师、临床药师（也是一名注册糖尿病教育者）、社会工作者等从2007年1月开始，糖尿病教育者、开业护士、临床药师分别分配至1个科室作为联系人，每日花费约1小时审阅3名患者的电子病历，并与护士、患者讨论血糖控制情况、饮食方案等Feigenbaum K,et al.Diabetes Educ 2012,38(2):194-206 团队通过电子流程图记录血糖值、胰岛素剂量和相关症状，并注重电子病历的使用团队每日举行一次会议，审阅每名患者的血糖记录和其它可能影响血糖的内容（如饮食、活动、伴发病、实验室检查等），讨论治疗方案并达成共识血糖管理电子流程图血糖干预措施症状实验室血糖值团队备注美国国立卫生研究院临床中心的多学科血糖管理项目24美国马里兰州国立卫生研究院临床中心在实施多学科糖尿病管理后，用药错误（包括剂量缺失、剂量错误、医嘱不清晰、改变治疗方案未与团队沟通）从2007年每个患者每天的0.054次降低到2009年的0.024次Feigenbaum K,et al.Diabetes Educ 2012,38(2):194-206 美国国立卫生研究院临床中心的多学科血糖管理项目25英国汉普郡皇家医院的糖尿病管理模式2006年，英国温彻斯特汉普郡皇家医院组建了糖尿病管理团队，成员有医生、护士、医学专业实习生、营养师等团队每周会对全院各科住院患者访视两次，查房人员包括对糖尿病和内分泌学感兴趣的医生、糖尿病专科护士团队对住院患者的定期查房取得了成效，与2008年相比，2009年受访患者个数和团队访视次数增加了大约7%，查房时对卫生保健、胰岛素剂量调整的专业性建议增加，非干预性的针对患者的建议减少2008年和2009年团队查房情况比较AP Brooks,et al.Pract Diab Int March 2011,28(2):70-72 2008年和2009年团队查房各项建议比例（%)26在糖尿病团队的定期访视和干预，以及良好的管理体系下，2005-2007年间虽然医院糖尿病人数有所增加，但平均住院天数缩短2009年医院处方错误率为5%，管理错误率为3%，而英国国家糖尿病住院患者审计报告显示二者的全国平均水平为19%和14%2005-2007年糖尿病患者平均住院天数（天）英国汉普郡皇家医院的糖尿病管理模式AP Brooks,et al.Pract Diab Int March 2011,28(2):70-72 27以色列伊迪斯沃尔芬森医学中心的高血糖管理项目2008年1月1日，以色列伊迪斯沃尔芬森医学中心启动了住院患者高血糖管理项目（IHIQP），为住院糖尿病患者提供治疗，项目组成员包括医生、营养师、社会工作者、流行病学家、心理学家、护士护士需接受连续培训，并分配至各住院部团队中来自糖尿病中心的成员需为住院患者和同事提供专业教育和指导在患者出院前，需进行患者教育，提高患者自我管理能力团队制定了糖尿病管理和胰岛素用药方案，每两月团队举行一次讨论会，讨论项目的成效和存在的挑战，并指导项目的实施该项目引进了公共血糖监测系统（IGMS），该系统包括用于即时检测的自动化血糖仪和交互式数据库Bar-Dayan Y,et al.Int J Clin Pract 2014,68(4):495-502 28以色列伊迪斯沃尔芬森医学中心的高血糖管理项目Bar-Dayan Y,et al.Int J Clin Pract 2014,68(4):495-502 Boaz M,et al.J Diabetes Sci Technol 2009,3(5):1168-1174各住院部都有血糖仪，存储的血糖数据有检测序号、患者身份信息、要求进行血糖监测的医生信息、日期及时间血糖数据可以自动上传、下载至医院生物化学实验室的中央数据库授权人员可以登录系统监测、分析数据，并能以电子表格格式下载数据，用于评估血糖的时间趋势、识别超出范围的血糖值医生下达血糖监测口头医嘱护士在患者床旁采集血样护士进行血糖监测DMS通过网络采集数据DMS血糖值与患者信息保持一致DMS上传数据至实验室/医院信息系统医疗记录公共血糖监测系统（IGMS）和数据管理系统（DMS）信息流29The Johns Hopkins Inpatient Diabetes Management Service(IDMS)该项目于2003年开始在心脏科实施，第一年即获得成效，使心外科糖尿病患者的住院日缩短58%，后来向全院推广2006年，成立全院血糖控制工作组(GCTF)，主要应对院内低血糖等敏感事件约翰霍普金斯医院糖尿病管理服务项目30The Johns Hopkins Inpatient Diabetes Management Service(IDMS)约翰霍普金斯医院糖尿病管理服务项目 组织机构图31Edith Wolfson医学中心PTHDP项目Edith Wolfson医学中心开展的糖尿病住院患者治疗项目（PTHDP），通过信息化血糖管理，收集POCT：2007至2008年间，项目共收集超过15万个床旁血糖监测记录POCT数据从内科、外科和ICU统一传输至数据管理系统，并于每月15日对数据进行汇总和报告PTHDP项目对POCT数据分析获悉项目效果：采用血糖监测评估管理系统，可显著改善患者的血糖水平、促使更多患者血糖达标平均血糖水平从11.4mmol/L降至10.3mmol/L，P0.001血糖为4.4-11.1mmol/L的患者比例从55.5%上升至61.6%，P0.000132总结多科院内血糖管理模式对于住院患者及医疗机构带来诸多益处，比如降低死亡率，缩短住院天数，减少术后感染率等等；血糖数据信息化是院内多科管理的基础；院内血糖管理成功要素还包括行政支持、系统培训、临床路径以及血糖数据评价体系；多家医院成功经验显示基于信息化的多科血糖管理方式是有效的33中国院内血糖管理的未来第1步第2步第3步第4步第5步从单一血糖监测迈入全院血糖管理时代34Thank You35