昏迷的诊断.ppt

1 1昏迷的诊断2 2意识(consciousness)consciousness)n n觉醒水平-上行网状激活系统n n意识内容-皮层3 3上行网状激活系统Theascendingreticularactivatingsystem(ARAS)Theascendingreticularactivatingsystem(ARAS)4 4意识障碍(disturbanceofconsciousness)disturbanceofconsciousness)n n分类n n鉴别n n评价n n查体n n定位n n定性n n参考文献5 5临床分类1 1）嗜睡嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。2 2）昏睡昏睡 较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅能作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反对反复问话仅能作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。射活动存在。3 3）昏迷昏迷 意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度：活动等可分三度：6 6临床分类n n浅昏迷：浅昏迷：患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性去脑强直，出现病理反眼球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等尚无显著改变。射，呼吸、脉搏、血压等尚无显著改变。n n中昏迷：中昏迷：对重度疼痛刺激可有反应，防御反射、角膜反射减弱，瞳孔对光对重度疼痛刺激可有反应，防御反射、角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。反射迟钝，眼球无转动，呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。n n深昏迷：深昏迷：患者意识全部丧失，强刺激也不能唤醒。肢体常呈弛缓状态，无患者意识全部丧失，强刺激也不能唤醒。肢体常呈弛缓状态，无自主运动，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有大小自主运动，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有大小便失禁、脉速、血压下降，呼吸频率与节律异常。便失禁、脉速、血压下降，呼吸频率与节律异常。7 7昏迷分类8 8注意n n英文单词与中文词汇并非一一对应n n英文的定义相互之间并不一致9 9觉醒水平arousal(levelofconsciousness)arousal(levelofconsciousness)n nAlertness,Alert 警觉n nLethargy,Lethargic/Drowsiness,Drowsy/Somnolence,somnolent 嗜睡n nObtundation,Obtunded,n nStupor,Stuporous/Sopor,Soporous昏睡n nComa，Comatose 昏迷1010嗜睡LethargyLethargyn nLethargy(somnolence)refers to a state in which arousal,although diminished,is maintained spontaneously or with repeated light stimulation.n n觉醒水平下降，但是仍存有自发活动，或对重复的轻微刺激有反应。1111ObtundationObtundationn nmoderate reduction in alertness with decreased interest in environment,responsive to stimuli other than pain.n nObtundation refers to a lesser state of decreased arousal with some responsiveness to touch or voice.n n觉醒水平下降，对声音和碰触有反应。1212昏睡StuporStuporn nunresponsiveness from which the subject can be aroused only by vigorous and repeated stimuli,but lapses back into unconsciousness when stimulation ceases.n n严重影响觉醒水平，对强刺激有反应.1313昏迷comacoman nComa:Coma:“Unarousable unresponsiveness in Unarousable unresponsiveness in which the subjects lie with eyes closedwhich the subjects lie with eyes closed”n nComa implies total or near-total Coma implies total or near-total unresponsiveness.It is a sleep-like state unresponsiveness.It is a sleep-like state of unconsciousness from which the patient of unconsciousness from which the patient cannot be aroused by external or internal cannot be aroused by external or internal stimuli.stimuli.n n对外界完全或接近完全没有反应。对外界完全或接近完全没有反应。1414另一种划分n nAlert:Alert:normal awake and responsive statenormal awake and responsive staten nLethargic:easily aroused with mild stim.Can maintain Lethargic:easily aroused with mild stim.Can maintain arousal.arousal.n nSomnolent:easily aroused by voice or touch;awakens and Somnolent:easily aroused by voice or touch;awakens and follows commands;req stim to maintain arousalfollows commands;req stim to maintain arousaln n Obtunded/Stuporous:arousable only with repeated and Obtunded/Stuporous:arousable only with repeated and painful stim;verbal output is unintelligible or nil;some painful stim;verbal output is unintelligible or nil;some purposeful movement to noxious stimpurposeful movement to noxious stimn nComatose:no arousal despite vigorous stim,no purposeful Comatose:no arousal despite vigorous stim,no purposeful movement-only posturing,brainstem reflexes often absentmovement-only posturing,brainstem reflexes often absent1515意识内容awareness(contentofconsciousness)awareness(contentofconsciousness)n nConfusion 意识模糊/twilight state 朦胧n nDelirium 谵妄n nInattentiveness,inattention 注意迟钝n nDementia 痴呆n nStupor 木僵n nDelusions 妄想1616意识模糊ConfusionConfusion n n意识范围缩小，注意力损害，定向力障碍，觉醒水平下降，不能执行精神状态的检查。1717谵妄 DeliriumDeliriumn na clouding of consciousness with reduced ability a clouding of consciousness with reduced ability to sustain attention to environmental stimuli.to sustain attention to environmental stimuli.n nDiagnostic criteria for delirium from the DSM-IV-Diagnostic criteria for delirium from the DSM-IV-R include at least two of the following:(1)R include at least two of the following:(1)perceptual disturbance(misinterpretations,perceptual disturbance(misinterpretations,illusions,or hallucinations),(2)incoherent speech illusions,or hallucinations),(2)incoherent speech at times,(3)disturbance of sleep-wake cycle,at times,(3)disturbance of sleep-wake cycle,and(4)increased or decreased psychomotor and(4)increased or decreased psychomotor activity.activity.n n意识模糊，注意力涣散，语无伦次意识模糊，注意力涣散，语无伦次,阵发的激越，有时过阵发的激越，有时过度觉醒，易激惹，幻觉，典型者激越与注意力涣散相交替度觉醒，易激惹，幻觉，典型者激越与注意力涣散相交替.1818最小意识状态 MinimallyconsciousstateMinimallyconsciousstaten nThe diagnosis is established by the The diagnosis is established by the presence of one or more of the following presence of one or more of the following behaviors:behaviors:n n(1)ability to follow simple commands,(1)ability to follow simple commands,n n(2)gestural or verbal yes/no responses,(2)gestural or verbal yes/no responses,n n(3)intelligible verbalization,(3)intelligible verbalization,n nor(4)purposeful behaviors that are or(4)purposeful behaviors that are contingent upon and relevant to the contingent upon and relevant to the external environment.external environment.1919持续性植物状态 PersistentvegetativestatePersistentvegetativestaten nNo evidence of awareness of self or environment;No evidence of awareness of self or environment;inability to interact with othersinability to interact with othersn nNo voluntary response to visual,auditory,tactile,No voluntary response to visual,auditory,tactile,or noxious stimulior noxious stimulin nNo language comprehension or expressionNo language comprehension or expressionn nSleep-wake cyclesSleep-wake cyclesn nBowel and bladder incontinenceBowel and bladder incontinencen nVariably preserved spinal and cranial nerve Variably preserved spinal and cranial nerve reflexesreflexesn nSufficiently preserved hypothalamic and Sufficiently preserved hypothalamic and autonomic functions to permit survival with autonomic functions to permit survival with medical and nursing caremedical and nursing caren nCondition persists for at least one monthCondition persists for at least one month2020无动性缄默 AkineticMutismAkineticMutismn nSilent,immobile but alert appearingn nUsually due to lesion in bilateral mesial frontal lobes,bilateral thalamic lesions or lesions in peri-aqueductal grey(brainstem)2121特殊类型的意识障碍2222容易与意识障碍混淆的行为状态n n癔病n n木僵n n闭锁2323癔病发作n n起病多有精神因素，病人发病时仍有情感反应（如眼角噙泪）及主动抗拒动作（如扒开其上眼睑时眼球有回避动作或双睑闭得更紧）。四肢肌张力多变或挣扎、乱动。神经系统无阳性体征。心理治疗可获迅速恢复。2424木僵n n见于精神分裂症的紧张性木僵、严重抑郁症的抑郁性木僵、反应性精神障碍的反应性木僵等。表现为不言不动，甚至不吃不喝，面部表情固定，大小便潴留，对外界刺激缺乏反应，可伴有蜡样屈曲、违拗症，或言语刺激触及其痛处时可有流泪等情感反应。缓解后多能清楚回忆。2525闭锁综合征 locked-insyndromelocked-insyndrome 去传出状态(de-efferentedstate)(de-efferentedstate)n n由于桥脑腹侧病变，损及皮质延髓束和皮质脊髓束所致。表现为除眼睑及眼球垂直运动外，头面及四肢运动功能丧失，不能说话，貌似意识障碍。但实际意识清楚，可以通过残存的眼硷及眼球运动回答“是”与“否”。见于桥脑肿瘤，血管病及脱髓鞘疾病等。2626注意n n谵妄、最小意识状态、持续性植物状态等有明确的诊断标准n n而嗜睡、昏睡、昏迷等从来没有统一的诊断标准2727格拉斯哥昏迷量表GlasgowComaScaleGlasgowComaScaleGraham TeasdaleJennett Bryan2828格拉斯哥昏迷量表GlasgowComaScaleGlasgowComaScale E E 最好眼反应（最好眼反应（4 4）1 1、无睁眼、无睁眼 2 2、疼痛刺激睁眼、疼痛刺激睁眼 3 3、语言命令睁眼、语言命令睁眼 4 4、自然睁眼、自然睁眼 V V 最好语言反应（最好语言反应（5 5）1 1、无语言反应、无语言反应 2 2、无意义的声音、无意义的声音 3 3、无意义的语言、无意义的语言 4 4、语言含糊、语言含糊 5 5、定向力好、定向力好 MM 最好的运动反应（最好的运动反应（6 6）1 1、无运动反应、无运动反应2 2、疼痛刺激伸直、疼痛刺激伸直 3 3、疼痛刺激屈曲、疼痛刺激屈曲 4 4、逃避疼痛、逃避疼痛 5 5、疼痛定位、疼痛定位 6 6、遵嘱运动、遵嘱运动 292930303131GCS的几个常见问题 n n1.1.为什么以格拉斯哥命名？为什么以格拉斯哥命名？n nGlasgow Coma ScaleGlasgow Coma Scale（格拉斯哥昏迷量表）由格拉斯哥大学的（格拉斯哥昏迷量表）由格拉斯哥大学的Graham TeasdaleGraham Teasdale和和Bryan J.JennettBryan J.Jennett于于19741974年制定。年制定。n n2.2.主要包括哪几方面的内容？主要包括哪几方面的内容？n n主要包括睁眼反应（主要包括睁眼反应（E E）、言语反应（）、言语反应（V V）、运动反应（）、运动反应（MM）等三方）等三方面的内容。面的内容。n n3.3.评分结果如何表示？评分结果如何表示？n n记录方式为记录方式为E_V_M_E_V_M_，字母中间用数字表示。如字母中间用数字表示。如E3V3M5=GCS11E3V3M5=GCS11。历史上对于是否报告总分有过争论。目前认为。历史上对于是否报告总分有过争论。目前认为无论是否报告总分，报告每项的分数更重要。无论是否报告总分，报告每项的分数更重要。3232GCS的几个常见问题n n4.4.该量表有多少个版本？该量表有多少个版本？n nGCSGCS最初没有区分最初没有区分 Flexion(abnormal)to pain(3 Flexion(abnormal)to pain(3 points)points)和和Withdraw(normal)from pain(4 Withdraw(normal)from pain(4 points)points)，运动反应最高是，运动反应最高是5 5分，全量表总分最高是分，全量表总分最高是1414分。分。后来进行了修订，将上述二者区分开，运动反应最高是后来进行了修订，将上述二者区分开，运动反应最高是6 6分，全量表总分最高是分，全量表总分最高是1515分。目前最常用的是最高分是分。目前最常用的是最高分是1515分的量表。为了避免混乱，最好说明是采用了最高分为分的量表。为了避免混乱，最好说明是采用了最高分为多少的量表。比如病人用多少的量表。比如病人用1515分的量表评估，得分分的量表评估，得分1212，记，记为为12/1512/15。这个。这个1515分量表有多个修订的版本，比如不同国分量表有多个修订的版本，比如不同国家的，不同年龄的，使用时应当注意是否采用了通用的成家的，不同年龄的，使用时应当注意是否采用了通用的成人版本。国内的各种中文翻译更是层出不穷，要注意甄别。人版本。国内的各种中文翻译更是层出不穷，要注意甄别。3333GCS的几个常见问题n n5.5.如果患者睁不开眼如何评分？如果患者睁不开眼如何评分？n n眼睑水肿或面部骨折病人睁眼反应无法测，用眼睑水肿或面部骨折病人睁眼反应无法测，用C C代替评分。如代替评分。如ECV5M6,ECV5M6,总总分表示为分表示为11C11C。C C是闭眼是闭眼(Closed)(Closed)的缩写。的缩写。n n6.6.言语障碍病人如何评分？言语障碍病人如何评分？n n言语障碍病人言语反应无法测，用言语障碍病人言语反应无法测，用DD代替评分。如代替评分。如E4VDM6E4VDM6，总分表示为，总分表示为10D10D。DD是言语障碍是言语障碍(dysphasia)(dysphasia)的缩写。也有人用的缩写。也有人用a a代替评分。如代替评分。如E4VaM6E4VaM6。a a是失语是失语(aphasia)(aphasia)的缩写。的缩写。n n7.7.气管切开或气管插管的病人如何评分？气管切开或气管插管的病人如何评分？n n气管切开或气管插管病人言语反应无法测，用气管切开或气管插管病人言语反应无法测，用T T代替评分。如代替评分。如E4VTM6E4VTM6，总分表示为总分表示为10T10T。T T是气管切开是气管切开(Tracheotomy)(Tracheotomy)或气管插管或气管插管(Tracheal(Tracheal intubation)intubation)的缩写。的缩写。n n8.8.儿童和婴儿如何评分？儿童和婴儿如何评分？n n儿童受言语能力的限制，婴儿受言语能力和自主活动能力的限制，儿童和儿童受言语能力的限制，婴儿受言语能力和自主活动能力的限制，儿童和婴儿的婴儿的GCSGCS是根据成人是根据成人GCSGCS修订而成的。修订而成的。3434GCS的几个常见问题n n9.9.如果两次刺激后患者的反应不同，或者两侧肢体反应不同，如何评如果两次刺激后患者的反应不同，或者两侧肢体反应不同，如何评分？分？n n按其最好反应评分。按其最好反应评分。n n10.10.如何用如何用GCSGCS反映患者的病情变化？反映患者的病情变化？n n一般是做成类似于体温单的表格（一般是做成类似于体温单的表格（chartchart），连续评定，观察其动态），连续评定，观察其动态变化。变化。n n11.11.评分时要最需要注意什么？评分时要最需要注意什么？n n一定要客观评价，完全遵从量表规定，不要受主观影响；刺激强度要一定要客观评价，完全遵从量表规定，不要受主观影响；刺激强度要足够。足够。3535GCS的几个常见问题n n12.12.睁眼反应的局限性有哪些？睁眼反应的局限性有哪些？n n持续性植物状态的人自发睁眼，使评分不能反映其实际病情。持续性植物状态的人自发睁眼，使评分不能反映其实际病情。但我们只能按看到的评。但我们只能按看到的评。n n13.13.疼痛刺激睁眼评分要注意什么？疼痛刺激睁眼评分要注意什么？n n采取周围性疼痛刺激，避免因给予中心性疼痛刺激反而造成采取周围性疼痛刺激，避免因给予中心性疼痛刺激反而造成病人闭眼；疼痛刺激要由轻到重，避免不必要的痛苦；可以病人闭眼；疼痛刺激要由轻到重，避免不必要的痛苦；可以重复刺激，但不可以一次刺激持续时间太长。重复刺激，但不可以一次刺激持续时间太长。n n14.14.定向力好的标准是什么？定向力好的标准是什么？n n时间、地点、任务定向都完好。时间、地点、任务定向都完好。3636GCS的几个常见问题n n15.15.疼痛定位评分时要注意什么？疼痛定位评分时要注意什么？n n采取中心性疼痛刺激，如压眶；避免因给予周围性疼痛刺激采取中心性疼痛刺激，如压眶；避免因给予周围性疼痛刺激反而引出脊髓反射。如果病人已经能拉面罩或鼻饲管，就不反而引出脊髓反射。如果病人已经能拉面罩或鼻饲管，就不必施加疼痛刺激了。必施加疼痛刺激了。n n16.16.疼痛刺激屈曲是指什么？疼痛刺激屈曲是指什么？n n去皮层屈曲。上肢屈曲，内收内旋；下肢伸直，内收内旋，去皮层屈曲。上肢屈曲，内收内旋；下肢伸直，内收内旋，踝跖屈。踝跖屈。n n17.17.疼痛刺激伸直是指什么？疼痛刺激伸直是指什么？n n去脑强直。上肢伸直，内收内旋，腕指屈曲；下肢伸直，内去脑强直。上肢伸直，内收内旋，腕指屈曲；下肢伸直，内收内旋，踝跖屈。收内旋，踝跖屈。3737格拉斯哥昏迷量表3838查体n n外表n n生命体征：体温、呼吸、脉搏、血压n n眼睛：瞳孔、眼底、眼位、眼动n n一些脑干反射n n面部及肢体活动n n脑膜刺激征3939外表4040皮肤n n面色苍白见于休克、尿毒症昏迷；面色潮红见于酒精、颠面色苍白见于休克、尿毒症昏迷；面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑、肺性脑病，脑出血等；茄类中毒、中暑、肺性脑病，脑出血等；n n缺氧以口唇、指趾端紫绀最为明显。一氧化碳中毒时皮肤缺氧以口唇、指趾端紫绀最为明显。一氧化碳中毒时皮肤呈樱桃红色。呈樱桃红色。n n垂体功能减退及粘液水肿病人的皮肤常带土色，毛发稀疏。垂体功能减退及粘液水肿病人的皮肤常带土色，毛发稀疏。慢性肾上腺皮质功能减退症有皮肤色素的沉着。慢性肾上腺皮质功能减退症有皮肤色素的沉着。n n瘀点可见于败血症、伤寒、流行性脑脊膜炎、血小板减少瘀点可见于败血症、伤寒、流行性脑脊膜炎、血小板减少性紫癫等。躯体上部的蛛蜘痣为慢性肝病的征象。性紫癫等。躯体上部的蛛蜘痣为慢性肝病的征象。n n低血糖症、休克时皮肤常潮润多汗；糖尿病昏迷、尿毒症、低血糖症、休克时皮肤常潮润多汗；糖尿病昏迷、尿毒症、抗胆碱能药物中毒时则皮肤干燥无汗。抗胆碱能药物中毒时则皮肤干燥无汗。4141体温n n体温升高：严重全身感染、颅内感染、中枢性高热（脑出血、SAH）、中暑、抗胆碱药中毒。n n体温过低：内分泌疾病,如甲状腺功能减退(甲减)、低血糖、垂体或肾上腺皮质功能减退等，低血压或休克，酒精或巴比妥类中毒。4242脉搏n n脉搏变慢：心脏疾患（房室传导阻滞、阿斯综合征）、吗啡类或酒精中毒、药物（三环类、抗惊厥药）引起的心源性休克、颅内压增高。n n脉搏变快：休克、心衰、高热、甲亢危象、颠茄类或冬眠灵中毒4343呼吸模式4444呼吸模式4545呼吸模式（其他）n n呼吸慢呼吸慢-吗啡或巴比妥类中毒、高颅压吗啡或巴比妥类中毒、高颅压n n呼吸快呼吸快-肺炎、肺水肿、代谢性酸中毒肺炎、肺水肿、代谢性酸中毒4646气味n n烂苹果味-糖尿病酮症酸中毒n n氨味-尿毒症n n腐臭味-肝昏迷n n苦杏仁味-氢氰酸（苦杏仁、木薯、氰化物）中毒4747血压n n血压升高：高血压脑病、脑血管病变、高颅压n n血压下降：药物中毒（酒精或巴比妥类中毒）、内分泌危象（甲状腺或垂体或肾上腺皮质功能减退）、心肌梗死、休克、主动脉壁间动脉瘤。4848瞳孔4949瞳孔n nHypothalamus:HornerHypothalamus:Horner s(miosis,ptosis,and anhydrosis)s(miosis,ptosis,and anhydrosis)n nMidbrain:midpositoin,fixedMidbrain:midpositoin,fixedn nPeripheral III:usually unilateral,more dilated,fixedPeripheral III:usually unilateral,more dilated,fixedn nPons:pin point pupilsPons:pin point pupilsn nMedulla(lat):HornerMedulla(lat):Horner s-preserved response to lights-preserved response to lightn nMetabolic:in general met derangements do not affect Metabolic:in general met derangements do not affect pupils.The major exceptions are sympathomimetics and anti-pupils.The major exceptions are sympathomimetics and anti-cholinergics which dilate,and opiates which cause pin point pupils.cholinergics which dilate,and opiates which cause pin point pupils.5050瞳孔n n双侧瞳孔扩大可见于肉毒中毒、癫痫发作时、阿双侧瞳孔扩大可见于肉毒中毒、癫痫发作时、阿托品类、可待因、奎宁、氰化物、麻黄碱、乌头托品类、可待因、奎宁、氰化物、麻黄碱、乌头碱、可卡因等中毒或缺氧时；碱、可卡因等中毒或缺氧时；n n一侧瞳孔扩大常见于小脑幕疝或颈内动脉与后交一侧瞳孔扩大常见于小脑幕疝或颈内动脉与后交通动脉连接处的动脉瘤压迫动眼神经；通动脉连接处的动脉瘤压迫动眼神经；n n瞳孔缩小见于吗啡、毛果芸香碱、新斯的明、有瞳孔缩小见于吗啡、毛果芸香碱、新斯的明、有机磷、苯胺等中毒；桥脑出血时双侧瞳孔缩小如机磷、苯胺等中毒；桥脑出血时双侧瞳孔缩小如针尖；针尖；n n当中脑受损，或发生严重过量的安眠药中毒时，当中脑受损，或发生严重过量的安眠药中毒时，瞳孔呈中等大小，反射消失。瞳孔呈中等大小，反射消失。5151眼位（Resting Position）5252眼位n n一侧大脑半球有较广泛的损害时，双眼常凝视瘫痪肢一侧大脑半球有较广泛的损害时，双眼常凝视瘫痪肢体的对侧；体的对侧；n n一侧桥脑受损时一侧桥脑受损时,双眼凝视肢体瘫痪的同侧；双眼凝视肢体瘫痪的同侧；n n在丘脑底部和中脑首端的病损在丘脑底部和中脑首端的病损,眼球可能转向内下方，眼球可能转向内下方，病人好像在盯着自己的鼻尖看。病人好像在盯着自己的鼻尖看。n n两侧大脑皮质急性病变时，可见到有眼球激动现象，两侧大脑皮质急性病变时，可见到有眼球激动现象，每隔几秒钟双眼出现强烈的快速摆动。每隔几秒钟双眼出现强烈的快速摆动。n n下脑干急性病变时可出现眼球浮动现象下脑干急性病变时可出现眼球浮动现象,双眼在突然下双眼在突然下转后又慢慢地向上转恢复至原位，每分钟重复转后又慢慢地向上转恢复至原位，每分钟重复2 23 3次。次。n n脑干广泛严重损害时，眼球运动完全丧失而固定在正脑干广泛严重损害时，眼球运动完全丧失而固定在正中位。中位。n n在代谢性脑病中，仅巴比妥类和苯妥英钠中毒可有眼在代谢性脑病中，仅巴比妥类和苯妥英钠中毒可有眼球运动障碍。球运动障碍。5353眼动n n水平震颤：前庭器官、前庭神经核、脑干、小脑病变;n n垂直震颤：脑干病变。5454眼底n n玻璃体出血：蛛网膜下腔出血；玻璃体出血：蛛网膜下腔出血；n n视神经乳头水肿：颅内高压；视神经乳头水肿：颅内高压；n n一侧视乳头水肿，另一侧萎缩：萎缩侧额叶底部一侧视乳头水肿，另一侧萎缩：萎缩侧额叶底部占位性病变。占位性病变。n n视网膜水肿、黄斑部星芒状渗出物：尿毒症；视网膜水肿、黄斑部星芒状渗出物：尿毒症；n n黄斑部硬性渗出物，眼底小而圆形出血灶：糖尿黄斑部硬性渗出物，眼底小而圆形出血灶：糖尿病；病；5555眼头反射5656冰水试验5757冰水试验5858前庭眼反射5959前庭眼反射 内侧纵束6060疼痛的运动反应6161天幕疝的过程6262脑干反射6363脑干反射6464脑干反射6565脑干反射6666定位双侧半球病变双侧半球病变n n symmetrical signs(tone and flexor or extensor response to pain)symmetrical signs(tone and flexor or extensor response to pain)n n may have fits or myoclonus may have fits or myoclonus n n normal brain stem reflexes normal brain stem reflexes n n normal oculocephalic response(OCR):normal caloricsnormal oculocephalic response(OCR):normal caloricsn n normal pupils normal pupils 幕上占位继发脑干受压幕上占位继发脑干受压 n n ipsilateral third nerve palsy ipsilateral third nerve palsy n n contralateral hemiplegia contralateral hemiplegia 脑干病变脑干病变 n n early eye movement disorder:abnormal OCR or calorics early eye movement disorder:abnormal OCR or calorics n n asymmetrical motor responses asymmetrical motor responses 中毒中毒/代谢性代谢性 n n normal pupils:single most important criterion(except opiate poisoning)normal pupils:single most important criterion(except opiate poisoning)n n ocular motility:rove randomly in mild coma and come to rest in primary ocular motility:rove randomly in mild coma and come to rest in primary position with deepening coma position with deepening coma n n absent OCR and calorics absent OCR and calorics n n decorticate and decerebrate rigidity or flaccidity decorticate and decerebrate rigidity or flaccidity n n multifocal myoclonus multifocal myoclonus 6767定性6868病因6969思路n n是否为昏迷n n是脑部疾病还是脑部以外的脏器或全身代谢性疾病7070参考文献n nDavid E Bateman.Neurological David E Bateman.Neurological Assessment of Coma.J Neurol Ne