昏迷的鉴别.ppt

昏迷的鉴别意识的产生n n个体对周围环境及自身状体的感知能力个体对周围环境及自身状体的感知能力。（意识。（意识是较高级的大脑功能，人类在清醒时，能对周围是较高级的大脑功能，人类在清醒时，能对周围环境和机体内部各种经常变化所产生的印象，与环境和机体内部各种经常变化所产生的印象，与过去类似的经验加以联系，进行比较，作出判断，过去类似的经验加以联系，进行比较，作出判断，确定其意义，这种机能便是意识）确定其意义，这种机能便是意识）n n思维活动、随意动作和意志行为是意识活动的具思维活动、随意动作和意志行为是意识活动的具体表现。体表现。n n这些行为的减退或消失就是不同程度的意识障碍，这些行为的减退或消失就是不同程度的意识障碍，严重的称为昏迷。严重的称为昏迷。维持正常状态的主要神经结构n n脑干上行网状激活系统n n丘脑n n大脑皮质附：脑干的功能组合n n上行网状激活系统n n调节肌张力n n调节内脏活动n n参与睡眠发生，抑制痛觉传递脑干上行网状激活系统丘脑弥散投射系统大脑皮质广泛损害各种病因昏迷昏迷各种病因各种病因昏迷昏迷昏迷关键概念n n昏迷是由影响双侧大脑半球或脑干网状激活系统的病变引起。n n昏迷的病因：占位病变，代谢性脑病，脑炎，脑膜炎，SAH，其他。n n检查：判定瞳孔光反应是否收缩，玩偶头试验。对疼痛的反应性质是否双侧对称，有无脑膜刺激征。n n尽快排除低血糖、中毒、癔病等。昏迷的分类 浅昏迷浅昏迷：意识丧失、仍有较少的无意识动作。：意识丧失、仍有较少的无意识动作。对周围事物、对周围事物、声音、光无反应，对强烈的疼痛刺激可见有痛苦表情、防声音、光无反应，对强烈的疼痛刺激可见有痛苦表情、防御动作等御动作等，各种生理反射存在各种生理反射存在 （吞咽、咳嗽、角膜反射、（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）瞳孔对光反应等），体温、脉搏、呼吸多无明显改变。，体温、脉搏、呼吸多无明显改变。中昏迷中昏迷：对各种一般刺激均无反应，自发动作很少，：对各种一般刺激均无反应，自发动作很少，对强对强烈疼痛刺激可出现防御反射烈疼痛刺激可出现防御反射。眼球无运动，角膜反射减弱、。眼球无运动，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝，呼吸减慢或增快，脉搏血压也可有改瞳孔对光反射迟钝，呼吸减慢或增快，脉搏血压也可有改变，大小便潴留或失禁，可伴有或不伴有四肢强直性伸展。变，大小便潴留或失禁，可伴有或不伴有四肢强直性伸展。深昏迷深昏迷：全身肌肉松弛，：全身肌肉松弛，强烈的疼痛刺激也不能引出逃避强烈的疼痛刺激也不能引出逃避反应。眼球固定、瞳孔显著扩大，瞳孔对光反射、角膜反反应。眼球固定、瞳孔显著扩大，瞳孔对光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射等全部消射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射等全部消失。病理反射持续存在或消失。失。病理反射持续存在或消失。可有呼吸不规则、血压下可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁等。降、大小便失禁等。脑死亡脑死亡。意识障碍的分级及鉴别要点分 级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射对光反射生命体征嗜睡(somnolence)+明显+呼唤+稳定昏睡(stupor)+迟钝+大声呼唤+稳定浅昏迷+可有+无变化中昏迷重刺激 很少迟钝轻度变化深昏迷 显著变化几种貌似昏迷的临床综合征n n1.1.假性昏迷假性昏迷 为精神因素所致的功能性不反应状为精神因素所致的功能性不反应状态，态，见于癔症见于癔症。看起来貌似昏迷，但翻开其眼睑。看起来貌似昏迷，但翻开其眼睑时会遇到抵抗，可见两眼球灵活地向各方向转动，时会遇到抵抗，可见两眼球灵活地向各方向转动，无神经系统阳性体征。无神经系统阳性体征。n n2.2.木僵木僵 见一于精神分裂症等重型精神病的木僵见一于精神分裂症等重型精神病的木僵病人，不语不动，不饮不食、对外界刺激无反应，病人，不语不动，不饮不食、对外界刺激无反应，甚至出现大小便潴留。但大多有甚至出现大小便潴留。但大多有蜡样屈曲蜡样屈曲、违拗、违拗症，或与兴奋躁动交替出现的病史，有助于和昏症，或与兴奋躁动交替出现的病史，有助于和昏迷鉴别。夜间人静时可稍有活动或自进饮食，询迷鉴别。夜间人静时可稍有活动或自进饮食，询问时可低声回答。脱离木僵后，病人能回忆木僵问时可低声回答。脱离木僵后，病人能回忆木僵 时所受的环境刺激。时所受的环境刺激。见于精神分裂症的紧张性木见于精神分裂症的紧张性木僵，严重抑郁症的抑郁性木僵，反应性精神障碍僵，严重抑郁症的抑郁性木僵，反应性精神障碍的反应性木僵的反应性木僵。n n3.无动性缄默症（睁眼昏迷）：由脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起。主要表现为缄默不语，四肢运动不能，疼痛刺激多无逃避反应，貌似四肢瘫痪。可有睁眼或眼球运动，能注视周围环境，睡眠-觉醒周期可保留或有改变，如呈睡眠过度状态，但无意识内容。肌肉松弛。无病理征。伴有自主神经功能紊乱，如体温高、心跳或呼吸节律不规则、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等。常见于脑干梗死。多在一年内死亡。n n4.去皮层综合症：为意识丧失，而睡眠和觉醒周期存在的一种意识障碍。病人能无意识的睁眼、闭眼或转动眼球，但是眼球不能够随光线或物体刺激产生有意识的反应，貌似清醒但对外界刺激无反应。光反射、角膜反射、甚至咀嚼动作、吞咽反射均存在，但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力增高、双侧锥体束征阳性。缺乏情感反应。上肢屈曲，下肢伸直。多见于缺氧性脑病，脑炎，CO中毒，严重颅脑外伤。可存活数年。n n5.5.闭锁综合征：闭锁综合征：系脑桥基底部病变所致。多为基底动脉脑桥系脑桥基底部病变所致。多为基底动脉脑桥分支双侧闭塞，导致脑桥基底部双侧梗塞所致。患者分支双侧闭塞，导致脑桥基底部双侧梗塞所致。患者大脑半大脑半球和脑干被盖部网状激活系统无损害，因此意识保持清醒，球和脑干被盖部网状激活系统无损害，因此意识保持清醒，对语言的理解无障碍，对语言的理解无障碍，由于其动眼神经与滑车神经的功能保由于其动眼神经与滑车神经的功能保留，故能以开眼或闭眼表示留，故能以开眼或闭眼表示“是是”或或“否否”和周围人交流。和周围人交流。但因脑桥基底部损害，双侧皮质脑干束与皮质脊髓束均被阻但因脑桥基底部损害，双侧皮质脑干束与皮质脊髓束均被阻断，断，外展神经核以下运动性传出功能丧失，患者表现为不能外展神经核以下运动性传出功能丧失，患者表现为不能讲话，有眼球水平运动障碍，双侧面瘫，舌、咽及构音、吞讲话，有眼球水平运动障碍，双侧面瘫，舌、咽及构音、吞咽运动均有障碍，不能转颈耸肩，四肢全瘫，可有双侧病理咽运动均有障碍，不能转颈耸肩，四肢全瘫，可有双侧病理反射。反射。第第脑神经以上的脑干反射存在，如垂直性眼球运动、脑神经以上的脑干反射存在，如垂直性眼球运动、瞳孔对光反射存在。因此虽然意识清楚，但因身体不能动，瞳孔对光反射存在。因此虽然意识清楚，但因身体不能动，不能言语，常被误认为昏迷。脑电图正常或轻度慢波有助于不能言语，常被误认为昏迷。脑电图正常或轻度慢波有助于和真正的意识障碍相区别。和真正的意识障碍相区别。与昏迷鉴别与昏迷鉴别:让患者让患者“睁开你的眼睛睁开你的眼睛”“”“向上看向上看”,“,“向下看向下看”,“,“看你的鼻尖看你的鼻尖”,可做出鉴别可做出鉴别 n n脑桥中央髓鞘溶解症脑桥中央髓鞘溶解症 常见病因：常见病因：酒精酒精中毒，过快补充高渗中毒，过快补充高渗盐水，盐水，营养不良，败营养不良，败血症等等。血症等等。n n6.植物状态：大面积脑损害后仅保存间脑和脑干功能的意识障碍并持续在三个月以上者称之为植物状态。患者保存完整的睡眠觉醒周期和心肺功能，但认知功能全部丧失，无意识活动，不能理解和表达语言，可自发或反射性睁眼，偶尔可发现视物追踪，可有无意义哭笑，存在吸吮，咀嚼，吞咽等原始反射。大小便失禁。n n持续性植物状态：颅脑外伤后植物状态1年；其他原因3个月n n7.意念缺失：（意志缺乏症）见于双侧额叶病损的病人，由于缺乏欲念而意志活动减少，对外界刺激无反应，无欲望，呈严重淡漠状态，貌似昏迷，但是其感觉运动功能无损，记忆功能尚好，意识也无障碍。8.谵妄状态(delirium state)n n定向力自知力障碍,注意力涣散,不能与外界正常接触n n 常有错觉幻觉,错视为主,形象生动逼真恐惧外逃或伤人行为n n 急性谵妄状态-高热中毒(如阿托品类)n n 慢性谵妄状态-慢性酒精性脑病几个比较困难的昏迷鉴别1.幕上结构病变导致昏迷n n幕上结构主要包括双侧大脑皮质、丘脑、间脑中央部、中脑上行网状激活系统。n n这些部位病变早期典型表现是轻偏瘫和偏身感觉缺失，如果病变扩展（脑水肿）可因对侧受压或向下压迫间脑出现嗜睡，进而昏睡、昏迷，临床症状不对称。n n随着压力增大，丘脑、中脑、脑桥、延髓相继受累，这种阶段性连续受损强烈支持幕上病变的诊断。附：脑干功能损害水平呼吸模式瞳孔&光反应反射性眼球运动对疼痛运动反应间脑潮式呼吸小,光反应(+)浮动,运动充分伸展过度中脑潮式呼吸或深呼吸居中,固定不规则只有外展运动去皮层(上肢屈曲下肢伸直)中脑下部&脑桥上部长吸气呼吸针尖样,光反应()只有外展运动去大脑(四肢伸直)脑桥下部&延髓上部共济失调或叹息样通气针尖样,光反应()无运动弛缓或下肢屈曲下行性小脑幕疝（大脑中心疝）的昏迷神经体征几个比较困难的昏迷鉴别2.2.幕下结构病变导致昏迷幕下结构病变导致昏迷n n幕下结构主要包括脑干、小脑及第四脑室。幕下结构主要包括脑干、小脑及第四脑室。n n突发的昏迷突发的昏迷伴局灶性脑干受损体征。伴局灶性脑干受损体征。n n局灶性中脑病变出现瞳孔功能丧失，瞳孔中等大局灶性中脑病变出现瞳孔功能丧失，瞳孔中等大小（小（5mm5mm），光反射消失；针尖样瞳孔常见于脑），光反射消失；针尖样瞳孔常见于脑桥出血。桥出血。n n双眼向病灶侧凝视受限或者凝视偏瘫侧。双眼向病灶侧凝视受限或者凝视偏瘫侧。n n呼吸类型多样，可为共济失调样和叹息样。呼吸类型多样，可为共济失调样和叹息样。n n与幕上占位引起的脑疝难以鉴别。与幕上占位引起的脑疝难以鉴别。几个比较困难的昏迷鉴别3.弥漫性脑病导致昏迷（代谢性昏迷）n n通常无偏瘫、偏感缺失、失语等局灶体征。n n除SAH外，一般无突然意识丧失。n n昏迷前出现扑翼样震颤、肌阵挛、震颤为重要线索，提示肝性脑病、酮症、低血糖。n n对称性去皮质和去脑强直发作提示肝性、尿毒症、缺氧性、低血糖昏迷。n n呼吸类型多样。n n代谢性昏迷时检查的一项重要特征是：瞳孔反应存在。无论是对疼痛尚能作出适度运动反应的早期昏迷，还是已无运动反应的昏迷晚期，瞳孔反应皆可存在。少见的光反射异常见于：巴比妥中毒，急性低氧血症，低温。阿托品瞳孔大，阿片类针尖瞳孔，有机磷针尖样。昏迷患者的病理生理评估幕上结构病变 幕下结构病变弥漫性脑病和脑膜炎瞳孔大小及光反射通常正常（3-4mm），光反射灵敏，脑疝后瞳孔变大,光反射消失中脑病变瞳孔中等大（5mm），光反射消失，脑桥病变（1-1.5mm）光反射消失通常正常（3-4mm）及光敏；阿片类（1-1.5mm）；抗胆碱能药物（7mm）光反射消失眼球反射性运动正常中脑病变眼球内收障碍，脑桥病变内收及外展均障碍。通常正常，可因镇静药物或Wernicke脑病损伤对疼痛的运动反应通常为非对称性，脑疝后可为对称性。非对称性（一侧病变）或者对称性病变通常为对称性，低血糖、高渗性非酮症性高血糖、肝性脑病可为非对称性昏迷的诊断思路仔细采集病史起起 病病 形形 式式n n急性起病急性起病：常提示血管源性，如脑干卒中、：常提示血管源性，如脑干卒中、SAHSAH，颅脑外伤、心肌梗塞，药物中毒等，颅脑外伤、心肌梗塞，药物中毒等n n亚急性起病亚急性起病：病毒性脑炎、脑膜炎、肝性脑病、：病毒性脑炎、脑膜炎、肝性脑病、尿毒症等尿毒症等n n逐渐发生逐渐发生：颅内占位性病变、硬脑膜下血肿：颅内占位性病变、硬脑膜下血肿n n阵发性昏迷阵发性昏迷：肝性脑病、间脑部位肿瘤：肝性脑病、间脑部位肿瘤n n一过性昏迷一过性昏迷：TIATIA、Adams-StokesAdams-Stokes综合征等综合征等n n先有意识模糊状态或激越性谵妄而无偏瘫体征或先有意识模糊状态或激越性谵妄而无偏瘫体征或症状的昏迷可能由于代谢紊乱所致。症状的昏迷可能由于代谢紊乱所致。首 发 症 状n n剧烈头痛：SAH、脑出血、脑炎、脑外伤n n高热、抽搐：乙型脑炎、化脓性脑膜炎、癫痫持续状态、中暑、热射病等n n精神症状：脑炎、额叶肿瘤、额颞叶梗死或出血n n眩晕或头晕：椎基动脉系统血液循环障碍，第四脑室脑囊虫病昏迷病人当时所处的环境n n附近有高压线：电击伤n n炎夏：中暑n n室内有煤气味：一氧化碳中毒n n住院诊疗中：水电解质紊乱（低钠血症，血钠120mol/L引起昏迷）n n附近有药瓶、注射器：药物中毒、毒品中毒既 往 史n n高血压史：高血压脑病、脑出血、大面积脑梗塞n n头部外伤史：伤后即昏迷为脑震荡、脑挫裂伤，伤后昏迷有中间清醒期为硬膜外血肿，伤后数日、数月昏迷为硬膜下血肿n n糖尿病史：糖尿病昏迷、高渗性昏迷、低血糖昏迷n n肾脏病史：尿毒症昏迷、失盐综合征（用利尿药过多）既 往 史n n心脏病史：脑栓塞、心脑综合征、心肌梗死n n肝脏病史：肝性脑病n n慢性肺部疾病史：肺性脑病n n癌症病史：脑转移癌n n中耳炎病史:化脓性脑膜炎、脑脓肿n n内分泌病史：肾上腺机能不全危象、垂体昏迷呼 吸 气 味n n尿臭尿毒症n n酮味糖尿病酸中毒n n肝臭肝昏迷n n酒味酒精中毒n n大蒜味有机磷农药中毒频率、深浅及节律n n潮式呼吸（过度呼吸与呼吸停顿相交替）间脑受损、天幕裂孔疝早期 （天幕裂孔疝：为颞叶的钩回或海马回疝入天幕裂口所致，能（天幕裂孔疝：为颞叶的钩回或海马回疝入天幕裂口所致，能压迫间脑及动眼神经，致使同侧瞳孔扩大，光反应消失，眼球固定或压迫间脑及动眼神经，致使同侧瞳孔扩大，光反应消失，眼球固定或外展，对侧肢体轻瘫，继而出现呼吸衰竭。外展，对侧肢体轻瘫，继而出现呼吸衰竭。）n n共济失调性呼吸（呼吸深浅，节律完全不规则）延髓受损。n n中枢性神经源性过度换气（呼吸深，均匀，持久，可达40-70次/分），见于中脑受损。体 温n n昏迷前即有高热，提示有严重的感染性疾病，如脑膜炎、脑炎等；阿托品中毒n n急性昏迷初不发热，但数小时后高热，常提示有脑干出血、脑室出血皮肤、粘膜的改变n n一氧化碳中毒皮肤呈樱桃色n n皮肤瘀点见于流行性脑膜炎、败血症n n皮肤潮红见于感染性疾病、酒精中毒n n皮肤苍白见于休克n n皮肤黄染见于肝胆疾病n n头面部有外伤可能为脑外伤n n舌、唇咬伤见于癫痫发作眼部体征n n反射性眼球运动（洋娃娃眼现象、玩偶头实验、眼脑反射）转头试验此反射由迷路、前庭、侧视中枢、内侧纵束、眼球运动神经与眼肌参与。无反射眼球运动，提示脑干的病变。眼球震颤n n水平性眼震可见于前庭器官、前庭神经及核、脑干和小脑等处的病损n n垂直性眼震见于脑干病损n n旋转性眼震见于小脑和脑干病损静止时眼球的位置n n两眼球向下或上凝视两眼球向下或上凝视-常提示中脑四叠体附近的常提示中脑四叠体附近的病变，如丘脑出血病变，如丘脑出血n n眼球固定，位于中央眼球固定，位于中央，表明脑干功能完全抑制，表明脑干功能完全抑制n n同向偏斜同向偏斜：两眼偏向偏瘫对侧（注视病灶）表明：两眼偏向偏瘫对侧（注视病灶）表明病灶在大脑半球。病灶在大脑半球。n n两眼偏向偏瘫同侧（注视偏瘫）两眼偏向偏瘫同侧（注视偏瘫）表示脑干毁坏性表示脑干毁坏性病变病变n n双眼球呈钟摆样运动双眼球呈钟摆样运动常见一侧脑桥肿瘤或出血常见一侧脑桥肿瘤或出血n n垂直分离性斜视垂直分离性斜视（一眼向上另一眼向下）常见于（一眼向上另一眼向下）常见于小脑病变小脑病变瞳孔n n两侧缩小 特别呈针头样小，常为脑桥病变（1mm）、安眠药物中毒、阿片类药物中毒、有机磷农药中毒n n两侧散大 见于阿托品类药物中毒、临终前n n一侧散大，对光反应消失，见于中脑不完全性损害（小脑幕孔疝）n n瞳孔时大时小常见于早期脑疝或严重脑水肿瞳孔n n瞳孔中度缩小（23mm）、光反射存在、可伴有霍纳征，多见于丘脑下部病变，也可见于延髓和颈髓外侧部的损害n n瞳孔中度散大（46mm）如果光反射消失为中脑广泛性损害，如光反射存在，多见于CO中毒和阿托品中毒，如果一侧瞳孔大，光反射消失多见于动眼神经麻痹。眼底检查n n双侧视乳头水肿见于颅内压增高双侧视乳头水肿见于颅内压增高n n视网膜水肿伴黄斑部有星茫状渗出物常见于尿视网膜水肿伴黄斑部有星茫状渗出物常见于尿毒症毒症n n一侧视乳头萎缩、另一侧视乳头水肿提示萎缩一侧视乳头萎缩、另一侧视乳头水肿提示萎缩侧额底部占位性病变（侧额底部占位性病变（Foster-KennedyFoster-Kennedy综合综合征）征）附：附：Foster-KennedyFoster-Kennedy综合征又称额叶基底部综合征综合征又称额叶基底部综合征 ，额叶，额叶底部肿瘤或蝶骨嵴、嗅沟脑膜瘤压迫一侧视神经，使视神经周围底部肿瘤或蝶骨嵴、嗅沟脑膜瘤压迫一侧视神经，使视神经周围的蛛网膜下腔闭塞，引起视神经原发性萎缩而不出现视乳头水肿，的蛛网膜下腔闭塞，引起视神经原发性萎缩而不出现视乳头水肿，但由于肿瘤的存在引起颅内压增高，因而在对侧出现视乳头水肿。但由于肿瘤的存在引起颅内压增高，因而在对侧出现视乳头水肿。表现为病变侧视神经萎缩和嗅觉缺失，对侧视乳头水肿。表现为病变侧视神经萎缩和嗅觉缺失，对侧视乳头水肿。脑膜刺激征n n阳性（包括颈项强直）见于脑膜炎、SAH、脑出血n n颈项强直明显，而Kernig征、Brudzinski征阴性，提示有枕骨大孔疝的可能性强迫头位 n n见后颅窝、脑室系统病变及枕骨大孔疝有无面瘫 n n观察鼻唇沟、口角、眼裂、面颊n n周围性面瘫 见于脑桥、脑桥小脑角病变n n中枢性面瘫 为中脑水平以上的椎体束损害有无肢体瘫痪昏迷病人肢体运动功能的检查方法n n压迫眶上切迹 观察有无面瘫和肢体运动n n瘫痪下肢呈外旋位n n用针或棉签刺激病人手心、脚心、观察肢体有无躲避n n将肢体放于不自然位置时，正常肢体可能渐移至自然位置n n将两下肢被动屈膝成90度竖立位，放手后瘫肢很快倒向外侧有无肢体瘫痪n n抬高肢体后瘫痪肢呈软鞭样下落n n瘫痪肢体在病变早期肌张力降低，随后增高n n瘫痪肢体早期腱反射减弱，随后亢进，而深昏迷时腱反射都消失n n瘫痪肢体可能引出病理反射，随着昏迷加深健侧也可引出，而深昏迷时两侧均不能引出病理反射运动功能n n去脑强直：四肢强制性伸展，牙关紧闭，头后仰，上臂内收，前臂伸直，髋部内收，脚伸直，足向跖面屈，可伴有阵发性全身抽搐及呼吸不规则，提示中脑、桥脑的病变，也可见于中毒，缺氧，低血糖等运动功能n n去皮质强直：上肢屈直内收，前臂紧贴前胸，腕、指屈曲，下肢强直性伸直内收，足向跖面屈，提示大脑半球的病变。昏迷病人的肢体瘫痪n n偏瘫 多系急性脑血管病n n交叉瘫 为脑干病变(血管病、炎症、肿瘤)n n四肢痉挛性瘫 多见于高颈段脊髓或颅脊部病变n n双下肢截瘫 见于急性播散性脑脊髓炎、上矢状窦血栓形成或恶性肿瘤向脑和脊髓转移格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分量表检查项目患者反应评分睁眼反应任何刺激不睁眼1疼痛刺激时睁眼2语言刺激时睁眼3自己睁眼4言语反应无语言1难以理解2能理解，不连惯3对话含糊4正常5非偏瘫侧运动反应对任何疼痛无运动反应1痛刺激时有伸展反应2痛刺激时有屈曲反应3痛刺激时有逃避反应4痛刺激时能拨开医生的手5正常（执行指令）6格拉斯哥昏迷评分量表结果：结果：轻型：轻型：13-1413-14中型：中型：9-129-12重型：重型：6-86-8特重型：特重型：55 最高为最高为1515分，分，7 7分以下为昏迷，分数越高，意识分以下为昏迷，分数越高，意识越清晰。但越清晰。但3 3岁以下儿童，老年人，言语不通，聋岁以下儿童，老年人，言语不通，聋哑人，精神病人等难以合作使应用受到限制。哑人，精神病人等难以合作使应用受到限制。昏迷的处理原则n n尽力维持生命体征n n进行周密的检查，确定意识障碍的病因n n避免各内脏和脑部进一步损害治疗措施n n保持呼吸道通畅，吸氧保持呼吸道通畅，吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开或插管行人工辅助通气（呼吸）。开或插管行人工辅助通气（呼吸）。可应用葡萄糖可应用葡萄糖，维生，维生素素B1 100B1 100毫克，纳洛酮毫克，纳洛酮0.4-0.80.4-0.8。维持有效血循环，维持有效血循环，给予强心、升压药物，给予强心、升压药物，纠正休克纠正休克。n n颅压高者给予降颅压药物如颅压高者给予降颅压药物如2020甘露醇甘露醇、速尿等。、速尿等。n n预防或预防或抗感染治疗抗感染治疗。n n控制增高了的血压及过高体温控制增高了的血压及过高体温。n n如有癫痫发作，立即处理如有癫痫发作，立即处理。用安定、鲁米那等。用安定、鲁米那等。n n纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱，补充营养。，补充营养。n n给予脑代谢促进剂，如给予脑代谢促进剂，如ATPATP、辅酶、辅酶A A、胞二磷胆碱、脑活、胞二磷胆碱、脑活素等。素等。n n给予促醒药物，如醒脑静等给予促醒药物，如醒脑静等。n n注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤护理。注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤护理。预后 通常代谢性和中毒性昏迷预后较好，外伤性昏迷次之，缺血-缺氧性昏迷预后最差，大多数昏迷的脑卒中患者死亡。预后n n眼球运动：眼球运动：是判断预后的重要指标，眼球运动消是判断预后的重要指标，眼球运动消失对各类昏迷是预后不良的凶兆。失对各类昏迷是预后不良的凶兆。n n瞳孔对光反射瞳孔对光反射：缺氧性脑病和急性脑血管病如果：缺氧性脑病和急性脑血管病如果对光反射消失对光反射消失2-3h2-3h，预后很差。头外伤后对光反，预后很差。头外伤后对光反射消失应观察至少射消失应观察至少1010天，如天，如3 3天仍不恢复，提示天仍不恢复，提示预后很差或至少遗留中重度后遗症。预后很差或至少遗留中重度后遗症。n n自发性或诱发性双侧肢体和躯干伸展性发作（去自发性或诱发性双侧肢体和躯干伸展性发作（去大脑强直）：大脑强直）：约约1/41/4去大脑强直发作昏迷病人可去大脑强直发作昏迷病人可存活，约存活，约1/101/10可恢复意识，残废很轻。年轻人、可恢复意识，残废很轻。年轻人、儿童头外伤后即使发生了去大脑强直，预后也可儿童头外伤后即使发生了去大脑强直，预后也可以很好。以很好。预后n n昏迷的时间：一般在1周内可好转或死亡。缺氧性脑病可昏迷3天，3天内清醒的可望痊愈且无严重残疾。心肺复苏患者在1小时内对疼痛产生反应，预后良好，如果昏迷超过6-24小时，死亡率可达90%。缺血缺氧性昏迷病人如昏迷超过24h以上，无一生还。Thank you附：可引起昏迷的内科疾病神经系统神经系统n n脑卒中：有局灶性神经功能异常，多有较重单侧肢体瘫痪，瞳孔功能脑卒中：有局灶性神经功能异常，多有较重单侧肢体瘫痪，瞳孔功能及眼外肌运动异常最有用。及眼外肌运动异常最有用。n nSAHSAH：前驱症状多有剧烈头痛、呕吐，脑膜刺激征阳性，肢体活动尚可，：前驱症状多有剧烈头痛、呕吐，脑膜刺激征阳性，肢体活动尚可，一般无神经系统定位体征，可有动眼、外展神经麻痹。一般无神经系统定位体征，可有动眼、外展神经麻痹。n n脑病：一、低血压低氧血症脑病，二、脑病：一、低血压低氧血症脑病，二、COCO中毒性脑病：缺氧性脑水中毒性脑病：缺氧性脑水肿最常见。氧疗、低温治疗，病情严重可输血、换血。三、肺性脑病：肿最常见。氧疗、低温治疗，病情严重可输血、换血。三、肺性脑病：重要病史。四、肝性脑病：重要病史。五、低血糖性脑病。六、高血重要病史。四、肝性脑病：重要病史。五、低血糖性脑病。六、高血糖性脑病：酮症酸中毒、糖尿病非酮症性高渗性昏迷。七、尿毒症性糖性脑病：酮症酸中毒、糖尿病非酮症性高渗性昏迷。七、尿毒症性脑病：可出现抽动、痉挛和癫痫发作，晚期明显，为局灶性或全身性脑病：可出现抽动、痉挛和癫痫发作，晚期明显，为局灶性或全身性发作，迅速无节律，两侧不对称，可发生于睡眠或清醒时，约发作，迅速无节律，两侧不对称，可发生于睡眠或清醒时，约3535病病例死前出现癫痫发作，如有严重代谢紊乱如低钠血症，癫痫很难控制。例死前出现癫痫发作，如有严重代谢紊乱如低钠血症，癫痫很难控制。其他运动障碍很难分类，常统称为抽搐痉挛综合征。八、透析性脑其他运动障碍很难分类，常统称为抽搐痉挛综合征。八、透析性脑病：长期透析病史，进行性发展的言语障碍、运动障碍、肌阵挛和痴病：长期透析病史，进行性发展的言语障碍、运动障碍、肌阵挛和痴呆等典型表现，脑电图异常、血铝含量增高。九、肾移植后神经系统呆等典型表现，脑电图异常、血铝含量增高。九、肾移植后神经系统并发症：长期应用免疫抑制剂导致脑淋巴瘤、颅内感染（主要是真菌）并发症：长期应用免疫抑制剂导致脑淋巴瘤、颅内感染（主要是真菌）、药物中毒，排斥性脑病（表现为癫痫发作、精神异常、头痛，全身、药物中毒，排斥性脑病（表现为癫痫发作、精神异常、头痛，全身排斥反应，移植肾肿胀、发热、体重增加和高血压），脑脊液压力增排斥反应，移植肾肿胀、发热、体重增加和高血压），脑脊液压力增高。十、高钙性脑病。十一、败血症性脑病及烧伤后脑病。高。十、高钙性脑病。十一、败血症性脑病及烧伤后脑病。n n脱髓鞘疾病：脱髓鞘疾病：1.ADEM1.ADEM急性播散性脑脊髓炎：通常发生在感染后、出疹急性播散性脑脊髓炎：通常发生在感染后、出疹后或疫苗接种后，急重，意识障碍、精神症状等全脑症状明显，白质后或疫苗接种后，急重，意识障碍、精神症状等全脑症状明显，白质损害为主。损害为主。2.2.桥脑中央髓鞘溶解症：酒精中毒晚期，肾衰透析后、肝功桥脑中央髓鞘溶解症：酒精中毒晚期，肾衰透析后、肝功能衰竭、肝移植后、淋巴瘤及癌症晚期、营养不良、败血症、急性出能衰竭、肝移植后、淋巴瘤及癌症晚期、营养不良、败血症、急性出血性胰腺炎和严重烧伤等，低钠血症时补钠过快。血性胰腺炎和严重烧伤等，低钠血症时补钠过快。n n晕厥：晕厥：n n癫痫持续状态：长时间癫痫持续状态：长时间(30min)30min)发作，若不及时治疗，可因高热、发作，若不及时治疗，可因高热、循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致不可逆的脑损伤，致残率和病死循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致不可逆的脑损伤，致残率和病死率很高。率很高。n n颅内静脉窦及脑静脉血栓形成颅内静脉窦及脑静脉血栓形成n n海绵窦血栓形成海绵窦血栓形成n n脑脓肿：脑脓肿：n n脑肿瘤：垂体腺瘤脑肿瘤：垂体腺瘤n n颅内压增高颅内压增高n n脑炎与脑膜炎：可表现急性意识模糊状态、烦躁或昏迷，伴有发热和脑炎与脑膜炎：可表现急性意识模糊状态、烦躁或昏迷，伴有发热和头痛是其特点，脑膜刺激征阳性。头痛是其特点，脑膜刺激征阳性。n n高血压脑病：剧烈头痛、呕吐、视力减退、抽搐、昏迷等脑水肿和颅高血压脑病：剧烈头痛、呕吐、视力减退、抽搐、昏迷等脑水肿和颅内高压症状，若不及时抢救可致死。伴视乳头水肿。降压后症状可迅内高压症状，若不及时抢救可致死。伴视乳头水肿。降压后症状可迅速消失。速消失。n n脑挫裂伤：意识障碍的程度和持续时间与脑挫裂伤的程度、范围直接脑挫裂伤：意识障碍的程度和持续时间与脑挫裂伤的程度、范围直接相关，绝大多数在半小时以上，重症者可长期持续昏迷。相关，绝大多数在半小时以上，重症者可长期持续昏迷。n n脑震荡：受伤时立即出现短暂性昏迷、近事遗忘以及头痛、恶心和呕脑震荡：受伤时立即出现短暂性昏迷、近事遗忘以及头痛、恶心和呕吐等症状，神经系统检查无阳性体征发现。愈后较好。吐等症状，神经系统检查无阳性体征发现。愈后较好。n n弥漫性轴索损伤：受伤时立即出现的昏迷时间较长。弥漫性轴索损伤：受伤时立即出现的昏迷时间较长。CTCT、MRIMRI扫描可扫描可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区域或三脑室周围有见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区域或三脑室周围有多个点状或小片状出血灶。多个点状或小片状出血灶。循环系统循环系统n n心源性休克（心肌梗死，阿斯综合征，病窦综合征，左心心源性休克（心肌梗死，阿斯综合征，病窦综合征，左心衰，主动脉瓣狭窄，肺栓塞，心脑综合征，心率失常）衰，主动脉瓣狭窄，肺栓塞，心脑综合征，心率失常）消化系统消化系统n n肝性脑病：性格行为改变、言谈举止反常、精神抑郁或欣肝性脑病：性格行为改变、言谈举止反常、精神抑郁或欣快、定向障碍、躁狂、睡眠倒错等现象，以及意识朦胧、快、定向障碍、躁狂、睡眠倒错等现象，以及意识朦胧、嗜睡和昏迷等现象。嗜睡和昏迷等现象。n n胰性脑病胰性脑病泌尿系统泌尿系统n n尿毒症昏迷尿毒症昏迷n n急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭n n失盐综合征（用利尿药过多、失衡综合征（血透）失盐综合征（用利尿药过多、失衡综合征（血透）n n流行性出血热：引起流行性出血热：引起DICDIC、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征和急性肾衰竭导致昏迷。和急性肾衰竭导致昏迷。呼吸系统呼吸系统n n肺性脑病：肺性脑病：n n急性呼吸衰竭：原呼吸功能正常，由于某种突发原因抑制呼吸，机体急性呼吸衰竭：原呼吸功能正常，由于某种突发原因抑制呼吸，机体往往来不及代偿，如不及时诊治可危及生命。往往来不及代偿，如不及时诊治可危及生命。n n窒息：（窒息：（1 1）阻塞性窒息：）阻塞性窒息：异物阻塞如血凝块：异物阻塞如血凝块：组织移位：组织移位：气道气道狭窄：狭窄：活瓣样阻塞：受伤的黏膜瓣盖住咽门。（活瓣样阻塞：受伤的黏膜瓣盖住咽门。（2 2）吸入性窒息。）吸入性窒息。n n闭合性气胸：闭合性气胸：n n肺炎球菌肺炎：感染严重时可伴发休克、神经症状，表现为神志模糊、肺炎球菌肺炎：感染严重时可伴发休克、神经症状，表现为神志模糊、烦燥、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。烦燥、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。n n呼吸性酸中毒：以原发的呼吸性酸中毒：以原发的PCO2PCO2增高及增高及pHpH值降低为特征的高碳酸血症。值降低为特征的高碳酸血症。表现为呼吸急促、呼吸困难和明显的神经系统症状，甚至谵妄和昏迷。表现为呼吸急促、呼吸困难和明显的神经系统症状，甚至谵妄和昏迷。血液系统血液系统n nDICDIC：常表现为面色青灰或苍白、粘膜清紫、肢端冰冷和紫绀，精神萎：常表现为面色青灰或苍白、粘膜清紫、肢端冰冷和紫绀，精神萎靡和尿少等，休克使血流进一步缓慢，加重缺氧和酸中毒。靡和尿少等，休克使血流进一步缓慢，加重缺氧和酸中毒。n n贫血：贫血：n n急性白血病：鼻衄、牙龈出血或消化道出血，发热，骨痛、关节痛，急性白血病：鼻衄、牙龈出血或消化道出血，发热，骨痛、关节痛，中枢神经系统受累可出现头疼、恶心、呕吐、抽搐、大小便失尽，甚中枢神经系统受累可出现头疼、恶心、呕吐、抽搐、大小便失尽，甚至昏迷。至昏迷。内分泌系统、免疫系统n n低糖昏迷：成年人血糖低于低糖昏迷：成年人血糖低于2.8mmol/L2.8mmol/L，儿童低血糖诊断标准比成人，儿童低血糖诊断标准比成人值低值低1.11mmol/L1.11mmol/L，可出现大脑皮层受抑制，个体差异较大，不及时治，可出现大脑皮层受抑制，个体差异较大，不及时治疗预后差。疗预后差。n n糖尿病昏迷：酮症酸中毒、高渗性昏迷糖尿病昏迷：酮症酸中毒、高渗性昏迷n n乳酸酸中毒：是糖尿病患者并发症，血乳酸乳酸酸中毒：是糖尿病患者并发症，血乳酸25mmol/L25mmol/L，起病急，起病急，深大呼吸、低血压、神志模糊、嗜睡、木僵及昏迷等。一旦发生，病深大呼吸、低血压、神志模糊、嗜睡、木僵及昏迷等。一旦发生，病死率高。死率高。n n甲亢危象：精神障碍、焦虑、烦躁、精神变态、嗜睡，最后陷入昏迷。甲亢危象：精神障碍、焦虑、烦躁、精神变态、嗜睡，最后陷入昏迷。老年人多发，病死率很高。老年人多发，病死率很高。n n垂体危象：可引起各种代谢紊乱，糖、盐、液体平衡失调，应激功能垂体危象：可引起各种代谢紊乱，糖、盐、液体平衡失调，应激功能减退，体温调节障碍，低血压等。减退，体温调节障碍，低血压等。n n嗜铬细胞瘤：可致高血压危象嗜铬细胞瘤：可致高血压危象n nSLESLE脑病：神经症状主要表现为癫痫样发作，占中枢神经系统脑病：神经症状主要表现为癫痫样发作，占中枢神经系统SLESLE的的17175050，其它表现包括中风、一过性脑缺血。，其它表现包括中风、一过性脑缺血。n n急性肾上腺皮质功能衰竭：高热，胃肠紊乱，循环虚脱，神志淡漠、急性肾上腺皮质功能衰竭：高热，胃肠紊乱，循环虚脱，神志淡漠、萎靡或躁动不安，谵妄甚至昏迷，称为肾上腺危象，诊治失机将耽误萎靡或躁动不安，谵妄甚至昏迷，称为肾上腺危象，诊治失机将耽误病人生命。病人生命。中毒n n药物类：药物类：n n镇静药物：苯二氮卓类、巴比妥类、非巴比妥非苯二氮卓类镇静药物：苯二氮卓类、巴比妥类、非巴比妥非苯二氮卓类n n水杨酸类中毒：包括水杨酸、水杨酸钠、乙酰水杨酸、水杨酸甲酯水杨酸类中毒：包括水杨酸、水杨酸钠、乙酰水杨酸、水杨酸甲酯(冬绿油冬绿油)与与水杨酸苯酯水杨酸苯酯(萨罗萨罗)等。致死量一般为等。致死量一般为30g30g。n n急性巴比妥类药物中毒：包括苯巴比妥、异戊比妥、速可眠、硫喷妥钠等，急性巴比妥类药物中毒：包括苯巴比妥、异戊比妥、速可眠、硫喷妥钠等，这些药物具有镇静催眠、抗癫痫作用中毒作用为中枢神经的抑制。这些药物具有镇静催眠、抗癫痫作用中毒作用为中枢神经的抑制。n n急性吗啡类药物中毒：抑制中枢神经系统，初期可兴奋，后期昏迷、呼吸缓急性吗啡类药物中毒：抑制中枢神经系统，初期可兴奋，后期昏迷、呼吸缓慢、不规则、瞳孔缩小、血压下降、肌肉松弛、光反射减退或消失。慢、不规则、瞳孔缩小、血压下降、肌肉松弛、光反射减退或消失。n n农药类：农药类：n n有机磷：引起乙酰胆碱有机磷：引起乙酰胆碱(ACh)(ACh)积蓄，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟积蓄，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状，严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。碱样和中枢神经系统等症状，严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。n n安妥中毒：一种灭鼠剂。安妥中毒时，毒物主要分布在肺、肝、肾和神经系安妥中毒：一种灭鼠剂。安妥中毒时，毒物主要分布在肺、肝、肾和神经系统，故可造成肺毛细血管渗透性增加，引起肺水肿、肺出血等。统，故可造成肺毛细血管渗透性增加，引起肺水肿、肺出血等。n n拟除虫菊酯类杀虫药中毒：全血胆碱酯酶活力降低，重度中毒可有昏迷、肺拟除虫菊酯类杀虫药中毒：全血胆碱酯酶活力降低，重度中毒可有昏迷、肺水肿、呼吸衰竭，心肌损害和肝、肾功能损害。水肿、呼吸衰竭，心肌损害和肝、肾功能损害。n n杀虫脒：杀虫脒：n n化学类：化学类：n n亚硝酸盐中毒：高铁血红蛋白血症，主要为缺氧，如头痛、头晕、乏力、呕亚硝酸盐中毒：高铁血红蛋白血症，主要为缺氧，如头痛、头晕、乏力、呕吐、发绀，严重时可出现肺水肿、血压下降、心律失常、昏迷等。吐、发绀，严重时可出现肺水肿、血压下降、心律失常、昏迷等。n n甲醇中毒：口服甲醇中毒：口服5 510ml10ml即可引起严重中毒。即可引起严重中毒。15ml15ml可致失明。致死量可致失明。致死量约约303060ml60ml。8 836h36h潜伏期后神经系统症状明显，头痛、头晕、眩潜伏期后神经系统症状明显，头痛、头晕、眩晕、意识朦胧、谵妄、昏迷，可出现视神经盘水肿、萎缩及视网膜充晕、意识朦胧、谵妄、昏迷，可出现视神经盘水肿、萎缩及视网膜充血、出血等。血、出血等。n n有汽油中毒：表现为中毒性脑病，少数可产生脑水肿，出现颈项强直、有汽油中毒：表现为中毒性脑病，少数可产生脑水肿，出现颈项强直、面色潮红、脉搏波动和呼吸浅快；吸入极高浓度汽油后可引起突然意面色潮红、脉搏波动和呼吸浅快；吸入极高浓度汽油后可引起突然意识伤失。识伤失。n n铅中毒：成人在血铅浓度为铅中毒：成人在血铅浓度为50-60g/dL50-60g/dL时如果继续铅中毒，会导致时如果继续铅中毒，会导致肾衰、反应迟钝、