心内科患者的风险评估.ppt

（案例分析）（案例分析）心内三心内三2021/3/29 星期一1思考思考护士的优点有哪护士的优点有哪些？些？问题问题护士的缺点有哪护士的缺点有哪些些2021/3/29 星期一2护士的优点护士的优点优点优点奉献精神强吃苦耐劳敬业服从安排纪律性强忠于职守执行力强工作积极主动2021/3/29 星期一3护士的缺点护士的缺点缺点缺点工作应变能力差缺乏创新意识科研能力工作条理性差缺乏自我保护意识综合判断问题能力欠佳犯同样的错误评判性思维能力欠缺逻辑分析能力欠缺观察问题的能力欠缺2021/3/29 星期一4探讨经常参加各种培训累吗？达到效果了吗？2021/3/29 星期一5原因是什么？2021/3/29 星期一6事实实一个个的一个个的点点决定知识的决定知识的广度广度知识联系联系把一个个的点连起把一个个的点连起来的来的线线决定知识的决定知识的深度深度2021/3/29 星期一7如果你知道事物之间的联系：即使你只知道ABC你可以根据这三者之间的逻辑得出DE甚至F 如果你不知道它们的内在逻辑：即使你知道ABCDE,你也没办法得出F 你不知道需要将它们放在一起，更不知道将它们放在一起后它们能够呈现出怎样的内在逻辑关系2021/3/29 星期一8我们一直在扩充事实，但并没有增加联系 我们的知识结构就变成了一张浮点图，孤零零的知识点各个位置，却缺少一个将它们有序串联起来的网络我们获得的信息，因为它们缺少跟其他信息的联系，因此难以被我们提取最终结果-遗忘2021/3/29 星期一9服务服务优质服务优质服务微笑服务微笑服务2021/3/29 星期一10怎样做好优质护理服务怎样做好优质护理服务 全面的理论知识、娴熟的操作技能全面的理论知识、娴熟的操作技能123 微笑服务微笑服务4 良好的沟通协调能力良好的沟通协调能力（例）（例）567 熟悉相关的法律法规及行业标准熟悉相关的法律法规及行业标准掌握新理论、新知识、新技能掌握新理论、新知识、新技能敏锐的观察力（例）敏锐的观察力（例）熟练掌握分管患者的情况（七知道）熟练掌握分管患者的情况（七知道）2021/3/29 星期一11护士被停职 服务态度极差 服务意识极差 服务质量极差2021/3/29 星期一12患者是主体医生是总指挥护士是支撑2021/3/29 星期一13一位患者给出的管理目标一位患者给出的管理目标服务周到的后勤人员让我有家的温暖。送餐员能记住每个病人的脸；医辅员带着患者预约检查很熟练；保洁员及时清理垃圾，没有脏兮兮的痕迹；司梯工语言规范，动作规范；他们早上的一个微笑、一个搀扶，让我消除了对医院的恐惧感、陌生感，病也好像好了一半。2021/3/29 星期一14护士们有条不紊的工作状态、严谨的交接工作程序让人感到安全。她们规范的动作、娴熟的技术、她们能说出每个患者今天的情况，让我手术前躁动的心得到安慰。有时，我血糖偏低，马上会有她们几次回访，使我心里踏实，也是重要的心理安慰。一位患者给出的管理目标一位患者给出的管理目标2021/3/29 星期一15入院患者首次护理评估单入院患者首次护理评估单跌倒跌倒/坠床风险评估及预防措施表坠床风险评估及预防措施表(1)患者压疮评估表患者压疮评估表心血管住院患者跌倒的原因分析心血管住院患者跌倒的原因分析2021/3/29 星期一161.一般资料2.护理评估3.其他一一、入院患者首次护理评估单入院患者首次护理评估单2021/3/29 星期一171.一般资料入院时间：入院时间：入院诊断：入院诊断：资料来源：病人资料来源：病人 家属家属 朋友朋友 其其 它它 入院类型：平诊入院类型：平诊 急诊急诊 其它其它 入院方式：步行入院方式：步行 扶行扶行 轮椅轮椅 平平 车车 抱入抱入 担架担架 其它其它 2021/3/29 星期一182.护理评估主诉（主要症状主诉（主要症状主诉（主要症状主诉（主要症状+时间）：时间）：时间）：时间）：入院时生命体征：入院时生命体征：入院时生命体征：入院时生命体征：T T T T、P P P P、R R R R、BPBPBPBP意识状态意识状态意识状态意识状态:清醒清醒清醒清醒 嗜睡嗜睡嗜睡嗜睡 意识模糊意识模糊意识模糊意识模糊 昏睡昏睡昏睡昏睡 浅昏迷浅昏迷浅昏迷浅昏迷 深昏迷深昏迷深昏迷深昏迷 谵妄谵妄谵妄谵妄 其它其它其它其它 心理状态：平静心理状态：平静心理状态：平静心理状态：平静 焦虑焦虑焦虑焦虑 恐惧恐惧恐惧恐惧 悲哀悲哀悲哀悲哀 其它其它其它其它 语言表达：清楚语言表达：清楚语言表达：清楚语言表达：清楚 含糊含糊含糊含糊 不流利不流利不流利不流利 语语语语 言困难言困难言困难言困难 失语失语失语失语 其它其它其它其它2021/3/29 星期一192.护理评估食欲：正常食欲：正常食欲：正常食欲：正常 增加增加增加增加 下降下降下降下降 禁食禁食禁食禁食 鼻饲鼻饲鼻饲鼻饲口腔粘膜口腔粘膜口腔粘膜口腔粘膜:完整完整完整完整 溃疡溃疡溃疡溃疡 红肿红肿红肿红肿 义齿：无义齿：无义齿：无义齿：无 有：固定有：固定有：固定有：固定 活动活动活动活动皮肤：完整皮肤：完整皮肤：完整皮肤：完整 苍白苍白苍白苍白 黄染黄染黄染黄染 潮红潮红潮红潮红 发绀发绀发绀发绀 水肿水肿水肿水肿 脱水脱水脱水脱水 皮疹皮疹皮疹皮疹 出血点出血点出血点出血点 其其其其 它它它它 伤口：无伤口：无伤口：无伤口：无 有详见护理记录单有详见护理记录单有详见护理记录单有详见护理记录单2021/3/29 星期一202.护理评估压疮：无压疮：无压疮：无压疮：无 有详见护理记录单有详见护理记录单有详见护理记录单有详见护理记录单 压疮风险评估：无压疮风险评估：无压疮风险评估：无压疮风险评估：无 有详见压疮评估表有详见压疮评估表有详见压疮评估表有详见压疮评估表排尿排尿排尿排尿:正常正常正常正常 尿失禁尿失禁尿失禁尿失禁 尿储留尿储留尿储留尿储留 尿频尿频尿频尿频 血尿血尿血尿血尿 无尿无尿无尿无尿 膀胱造瘘膀胱造瘘膀胱造瘘膀胱造瘘 留置尿管留置尿管留置尿管留置尿管 其它其它其它其它 排便：正常排便：正常排便：正常排便：正常 失禁失禁失禁失禁 便秘便秘便秘便秘 腹泻腹泻腹泻腹泻 造瘘造瘘造瘘造瘘自理能力：自我照顾自理能力：自我照顾自理能力：自我照顾自理能力：自我照顾 需协助需协助需协助需协助 完全依赖完全依赖完全依赖完全依赖 2021/3/29 星期一212.护理评估四肢活动：四肢活动：四肢活动：四肢活动：自如自如自如自如 无力无力无力无力 偏瘫偏瘫偏瘫偏瘫 截肢截肢截肢截肢 全瘫全瘫全瘫全瘫 其它其它其它其它 跌倒风险评估：无跌倒风险评估：无跌倒风险评估：无跌倒风险评估：无 有详见跌倒风险评估表有详见跌倒风险评估表有详见跌倒风险评估表有详见跌倒风险评估表高危既往史：无高危既往史：无高危既往史：无高危既往史：无 高血压高血压高血压高血压 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 冠心病冠心病冠心病冠心病 脑血管意外脑血管意外脑血管意外脑血管意外 其它其它其它其它 2021/3/29 星期一222.护理评估过敏史：无过敏史：无过敏史：无过敏史：无 有有有有 药物药物药物药物吸烟：无吸烟：无吸烟：无吸烟：无 有有有有 嗜酒：无嗜酒：无嗜酒：无嗜酒：无 有有有有携带管道：无携带管道：无携带管道：无携带管道：无 T T T T管管管管 胰管胰管胰管胰管 胸腔闭式引流管胸腔闭式引流管胸腔闭式引流管胸腔闭式引流管 腹腔引流管腹腔引流管腹腔引流管腹腔引流管 脑室引流管脑室引流管脑室引流管脑室引流管 腹腔双套管腹腔双套管腹腔双套管腹腔双套管 锁骨锁骨锁骨锁骨下静脉置管下静脉置管下静脉置管下静脉置管 股静脉置管股静脉置管股静脉置管股静脉置管 PICC PICC PICC PICC置管置管置管置管 其它其它其它其它 2021/3/29 星期一233.其他住院告知：病房环境住院告知：病房环境住院告知：病房环境住院告知：病房环境 护士长护士长护士长护士长 主主主主 管医师管医师管医师管医师 责任护士责任护士责任护士责任护士 呼呼呼呼 叫器的使用叫器的使用叫器的使用叫器的使用 住院须知住院须知住院须知住院须知 订餐安全须知订餐安全须知订餐安全须知订餐安全须知 物品管物品管物品管物品管 理理理理 标本采集标本采集标本采集标本采集 陪护陪护陪护陪护 探视探视探视探视 其它其它其它其它护理级别：特级护理级别：特级护理级别：特级护理级别：特级 一级一级一级一级 二级二级二级二级 三三三三 级级级级2021/3/29 星期一243.其他饮食：普食饮食：普食饮食：普食饮食：普食 低盐饮食低盐饮食低盐饮食低盐饮食 低脂肪饮食低脂肪饮食低脂肪饮食低脂肪饮食 低蛋白饮食低蛋白饮食低蛋白饮食低蛋白饮食 高蛋白饮食高蛋白饮食高蛋白饮食高蛋白饮食 糖尿病饮食糖尿病饮食糖尿病饮食糖尿病饮食 无渣饮食无渣饮食无渣饮食无渣饮食 少渣饮食少渣饮食少渣饮食少渣饮食 流质饮食流质饮食流质饮食流质饮食 半流半流半流半流 质饮食质饮食质饮食质饮食 禁食禁食禁食禁食 其它其它其它其它pptpptpptppt入院压疮跌倒入院压疮跌倒入院压疮跌倒入院压疮跌倒2021/3/29 星期一25活动的评估2021/3/29 星期一26活动的评估活动受限的原因活动受限的原因运动、神经与功能受损运动系统结构改变精神、心理因素医疗、护理措施的实施心梗、约束等营养状态的改变 损伤：肌肉、骨骼、关节的器质性 损伤疼痛2021/3/29 星期一27活动对机体的影响活动对机体的影响对运动系统的影响对呼吸系统的影响对心血管系统的影响对心理状态的影响对消化系统的影响对泌尿系统的影响皮肤2021/3/29 星期一28活动评估的重点活动评估的重点活动耐力活动受限对患者的主要影响生活自理 能力影响患者活动的主要因素患者日常生活活动2021/3/29 星期一29评估的内容评估的内容骨骼肌状态心脏功能机体活动能力社会心理状况关节功能状态活动耐力目前患病状况患者的一般资料2021/3/29 星期一30入院（转科）患者首次护理评估单入院（转科）患者首次护理评估单压疮风险评估表压疮风险评估表跌倒跌倒/坠床风险评估及预防措施表坠床风险评估及预防措施表专科护理评估单专科护理评估单疼痛护理评估表疼痛护理评估表2021/3/29 星期一31（1 1）感觉）感觉（2 2）潮湿度）潮湿度（3 3）活动能力）活动能力（4 4）控制力）控制力（5 5）营养状况）营养状况（6 6）摩擦力和剪切力）摩擦力和剪切力1.压疮风险因素评估2021/3/29 星期一32完全丧失完全丧失完全丧失完全丧失(1(1(1(1分）分）分）分）：意识丧失或使用镇定药而对痛没有反：意识丧失或使用镇定药而对痛没有反：意识丧失或使用镇定药而对痛没有反：意识丧失或使用镇定药而对痛没有反 应，几乎全身体表无法感应，几乎全身体表无法感应，几乎全身体表无法感应，几乎全身体表无法感 觉疼痛觉疼痛觉疼痛觉疼痛 严重丧失（严重丧失（严重丧失（严重丧失（2 2 2 2分）分）分）分）：只对疼痛刺激有反应，呻吟，不安，：只对疼痛刺激有反应，呻吟，不安，：只对疼痛刺激有反应，呻吟，不安，：只对疼痛刺激有反应，呻吟，不安，一半体表无法感觉一半体表无法感觉一半体表无法感觉一半体表无法感觉 疼痛，或有无意识的动作。疼痛，或有无意识的动作。疼痛，或有无意识的动作。疼痛，或有无意识的动作。轻度丧失（轻度丧失（轻度丧失（轻度丧失（3 3 3 3）：）：）：）：能反应语言指令，但无法说出不适或能反应语言指令，但无法说出不适或能反应语言指令，但无法说出不适或能反应语言指令，但无法说出不适或需要翻身，有一两肢体无法感觉疼痛。需要翻身，有一两肢体无法感觉疼痛。需要翻身，有一两肢体无法感觉疼痛。需要翻身，有一两肢体无法感觉疼痛。未受损伤（未受损伤（未受损伤（未受损伤（4 4 4 4）：）：）：）：可完全反应语言系统，不影响患者的可完全反应语言系统，不影响患者的可完全反应语言系统，不影响患者的可完全反应语言系统，不影响患者的表达或不适表达或不适表达或不适表达或不适2.量表项目注释-（1）感觉2021/3/29 星期一33持久潮湿持久潮湿持久潮湿持久潮湿(1(1(1(1分分分分)：皮肤总是被汗水、尿液或粪便浸润，每次翻皮肤总是被汗水、尿液或粪便浸润，每次翻皮肤总是被汗水、尿液或粪便浸润，每次翻皮肤总是被汗水、尿液或粪便浸润，每次翻身移动时都会发现皮肤处于潮湿的环境内身移动时都会发现皮肤处于潮湿的环境内身移动时都会发现皮肤处于潮湿的环境内身移动时都会发现皮肤处于潮湿的环境内经常潮湿经常潮湿经常潮湿经常潮湿(2(2(2(2分分分分)：皮肤经常被汗水、尿液或粪便浸润，中单至皮肤经常被汗水、尿液或粪便浸润，中单至皮肤经常被汗水、尿液或粪便浸润，中单至皮肤经常被汗水、尿液或粪便浸润，中单至少每一班需要更换一次，尿布潮湿偶尔更换。少每一班需要更换一次，尿布潮湿偶尔更换。少每一班需要更换一次，尿布潮湿偶尔更换。少每一班需要更换一次，尿布潮湿偶尔更换。偶有潮湿偶有潮湿偶有潮湿偶有潮湿(3(3(3(3分分分分)：皮肤偶尔被汗水、尿液或粪便浸润，中单皮肤偶尔被汗水、尿液或粪便浸润，中单皮肤偶尔被汗水、尿液或粪便浸润，中单皮肤偶尔被汗水、尿液或粪便浸润，中单1 1 1 1 天约额外更换一次，尿布潮湿经常更换。天约额外更换一次，尿布潮湿经常更换。天约额外更换一次，尿布潮湿经常更换。天约额外更换一次，尿布潮湿经常更换。很少潮湿很少潮湿很少潮湿很少潮湿(4(4(4(4分分分分)：皮肤通常保持干燥，没有被汗水、尿液或粪皮肤通常保持干燥，没有被汗水、尿液或粪皮肤通常保持干燥，没有被汗水、尿液或粪皮肤通常保持干燥，没有被汗水、尿液或粪便浸润的情形，中单按常规更换，尿布总是保持干燥。便浸润的情形，中单按常规更换，尿布总是保持干燥。便浸润的情形，中单按常规更换，尿布总是保持干燥。便浸润的情形，中单按常规更换，尿布总是保持干燥。2.量表项目注释-（2）潮湿度2021/3/29 星期一34 卧床：限制于床上活动。卧床：限制于床上活动。轮椅活动：步行困难，无法自行坐入椅子或轮轮椅活动：步行困难，无法自行坐入椅子或轮椅内，需他人协助才能完成。椅内，需他人协助才能完成。偶尔行走：白天偶尔可步行短距离，有时需协偶尔行走：白天偶尔可步行短距离，有时需协助，大部分是躺在床上或坐在椅子上。助，大部分是躺在床上或坐在椅子上。经常活动：经常活动：1 1天至少到病房外步行天至少到病房外步行2 2次，醒着时次，醒着时至少每至少每2 2小时室外活动。小时室外活动。2.量表项目注释-（3）活动能力2021/3/29 星期一35完全不自主：在无人协助情况下。完全不自主：在无人协助情况下。完全不自主：在无人协助情况下。完全不自主：在无人协助情况下。严重受限：偶尔可稍微改变身体的位置，但无严重受限：偶尔可稍微改变身体的位置，但无严重受限：偶尔可稍微改变身体的位置，但无严重受限：偶尔可稍微改变身体的位置，但无法经常独自改变。法经常独自改变。法经常独自改变。法经常独自改变。轻度受限：经常可独自稍微改变身体的位置。轻度受限：经常可独自稍微改变身体的位置。轻度受限：经常可独自稍微改变身体的位置。轻度受限：经常可独自稍微改变身体的位置。未受限：不需协助可经常大范围改变身体的位未受限：不需协助可经常大范围改变身体的位未受限：不需协助可经常大范围改变身体的位未受限：不需协助可经常大范围改变身体的位置。置。置。置。2.量表项目注释-控制力2021/3/29 星期一36非常缺乏：从未摄取吃完一餐饭，没有额外补充流质饮非常缺乏：从未摄取吃完一餐饭，没有额外补充流质饮非常缺乏：从未摄取吃完一餐饭，没有额外补充流质饮非常缺乏：从未摄取吃完一餐饭，没有额外补充流质饮食。禁食或只进流食或维持静脉注射食。禁食或只进流食或维持静脉注射食。禁食或只进流食或维持静脉注射食。禁食或只进流食或维持静脉注射5 5 5 5天以上。天以上。天以上。天以上。营养差：很少吃完一餐饭，大约吃完营养差：很少吃完一餐饭，大约吃完营养差：很少吃完一餐饭，大约吃完营养差：很少吃完一餐饭，大约吃完1/21/21/21/2的食物。流食的食物。流食的食物。流食的食物。流食 或管喂饮食的供应少于身体需要量。或管喂饮食的供应少于身体需要量。或管喂饮食的供应少于身体需要量。或管喂饮食的供应少于身体需要量。营养稍差：每餐可吃完营养稍差：每餐可吃完营养稍差：每餐可吃完营养稍差：每餐可吃完1/21/21/21/2以上的食物。维持管喂饮食以上的食物。维持管喂饮食以上的食物。维持管喂饮食以上的食物。维持管喂饮食 或或或或TPNTPNTPNTPN治疗，摄取量可满足大部分营养所需治疗，摄取量可满足大部分营养所需治疗，摄取量可满足大部分营养所需治疗，摄取量可满足大部分营养所需营养好：大部分时间可吃完一餐。偶尔营养好：大部分时间可吃完一餐。偶尔营养好：大部分时间可吃完一餐。偶尔营养好：大部分时间可吃完一餐。偶尔2 2 2 2餐间会吃点心餐间会吃点心餐间会吃点心餐间会吃点心 ，不需额外补充饮食。，不需额外补充饮食。，不需额外补充饮食。，不需额外补充饮食。2.量表项目注释-营养状况2021/3/29 星期一37有问题：需要中度到极大的协助移动身体，坐在床上有问题：需要中度到极大的协助移动身体，坐在床上有问题：需要中度到极大的协助移动身体，坐在床上有问题：需要中度到极大的协助移动身体，坐在床上或椅子上经常会下滑现象。或椅子上经常会下滑现象。或椅子上经常会下滑现象。或椅子上经常会下滑现象。有潜在问题：移动时需轻微协助，大部分时间在床上有潜在问题：移动时需轻微协助，大部分时间在床上有潜在问题：移动时需轻微协助，大部分时间在床上有潜在问题：移动时需轻微协助，大部分时间在床上或椅子上可维持良好的姿势。或椅子上可维持良好的姿势。或椅子上可维持良好的姿势。或椅子上可维持良好的姿势。没有明显的问题：可独立在床上或椅子上移动，移动没有明显的问题：可独立在床上或椅子上移动，移动没有明显的问题：可独立在床上或椅子上移动，移动没有明显的问题：可独立在床上或椅子上移动，移动时有足够的肌力可将身体抬高，坐在床上或椅子上可时有足够的肌力可将身体抬高，坐在床上或椅子上可时有足够的肌力可将身体抬高，坐在床上或椅子上可时有足够的肌力可将身体抬高，坐在床上或椅子上可维持良好的姿势。维持良好的姿势。维持良好的姿势。维持良好的姿势。2.量表项目注释-摩擦力和剪切力2021/3/29 星期一38BradenBraden计分结果判断：计分结果判断：评估轻度危险：评估轻度危险：评估轻度危险：评估轻度危险：15151515分分分分18181818分分分分 评估中度危险：评估中度危险：评估中度危险：评估中度危险：13131313分分分分14141414分分分分评估高度危险：评估高度危险：评估高度危险：评估高度危险：10101010分分分分12121212分分分分 评估极度危险：小于评估极度危险：小于评估极度危险：小于评估极度危险：小于9 9 9 9分分分分3.结果判断及评估要求2021/3/29 星期一39评估要求：评估要求：评估要求：评估要求：评分在评分在评分在评分在15-1815-1815-1815-18分者每周至少评估一次。分者每周至少评估一次。分者每周至少评估一次。分者每周至少评估一次。评分在评分在评分在评分在13-1413-1413-1413-14分者每周至少评估两次。分者每周至少评估两次。分者每周至少评估两次。分者每周至少评估两次。评分评分评分评分12121212分以下者每周至少评估两到三次，病情分以下者每周至少评估两到三次，病情分以下者每周至少评估两到三次，病情分以下者每周至少评估两到三次，病情变化者随时评估。变化者随时评估。变化者随时评估。变化者随时评估。病情稳定需长期护理的病人入院时进行评估，病情稳定需长期护理的病人入院时进行评估，病情稳定需长期护理的病人入院时进行评估，病情稳定需长期护理的病人入院时进行评估，第一个第一个第一个第一个4 4 4 4周内每周评估一次，之后每月至每季度周内每周评估一次，之后每月至每季度周内每周评估一次，之后每月至每季度周内每周评估一次，之后每月至每季度评估一次，病情变化者随时评估。评估一次，病情变化者随时评估。评估一次，病情变化者随时评估。评估一次，病情变化者随时评估。3.结果判断及评估要求2021/3/29 星期一40（1 1 1 1）每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位。）每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位。）每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位。）每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位。（2 2 2 2）鼓励患者适当活动。）鼓励患者适当活动。）鼓励患者适当活动。）鼓励患者适当活动。（3 3 3 3）协助患者变换体位，定时翻身。）协助患者变换体位，定时翻身。）协助患者变换体位，定时翻身。）协助患者变换体位，定时翻身。（4 4 4 4）移动患者时要正确使用移动技巧，摩擦处粘贴保）移动患者时要正确使用移动技巧，摩擦处粘贴保）移动患者时要正确使用移动技巧，摩擦处粘贴保）移动患者时要正确使用移动技巧，摩擦处粘贴保护膜。护膜。护膜。护膜。（5 5 5 5）应用气垫床，在骨突和身体空隙处垫软枕或水枕）应用气垫床，在骨突和身体空隙处垫软枕或水枕）应用气垫床，在骨突和身体空隙处垫软枕或水枕）应用气垫床，在骨突和身体空隙处垫软枕或水枕等。等。等。等。(6)(6)(6)(6)保持患者皮肤清洁，床铺平整、无皱褶、无渣。保持患者皮肤清洁，床铺平整、无皱褶、无渣。保持患者皮肤清洁，床铺平整、无皱褶、无渣。保持患者皮肤清洁，床铺平整、无皱褶、无渣。4.护理措施2021/3/29 星期一41(7)(7)(7)(7)干性皮肤使用润肤霜。干性皮肤使用润肤霜。干性皮肤使用润肤霜。干性皮肤使用润肤霜。(8)(8)(8)(8)受刺激浸润的皮肤使用皮肤保护物。受刺激浸润的皮肤使用皮肤保护物。受刺激浸润的皮肤使用皮肤保护物。受刺激浸润的皮肤使用皮肤保护物。(9)(9)(9)(9)使用纸尿片或纸尿裤。使用纸尿片或纸尿裤。使用纸尿片或纸尿裤。使用纸尿片或纸尿裤。(10)(10)(10)(10)改善机体营养状况。改善机体营养状况。改善机体营养状况。改善机体营养状况。（11111111）指导患者及家属预防压疮的知识和）指导患者及家属预防压疮的知识和）指导患者及家属预防压疮的知识和）指导患者及家属预防压疮的知识和 技能。技能。技能。技能。（12121212）其它）其它）其它）其它4.护理措施2021/3/29 星期一42摩擦力 两层相互接触的表面 相对移动2021/3/29 星期一43剪切力两层组织 相邻表面间滑行 相对移位压力+摩擦力深层组织的坏死早期不易被发现口小底大的潜行伤口2021/3/29 星期一44入院患者首次护理评估单入院患者首次护理评估单压疮风险评估表压疮风险评估表跌倒跌倒/坠床风险评估及预防措施表坠床风险评估及预防措施表专科护理评估单专科护理评估单疼痛护理评估表疼痛护理评估表疼痛护理记录单疼痛护理记录单2021/3/29 星期一451 1 1 1、跌倒、跌倒、跌倒、跌倒/坠床相关因素坠床相关因素坠床相关因素坠床相关因素2 2 2 2、结果判断、结果判断、结果判断、结果判断3 3 3 3、评估要求、评估要求、评估要求、评估要求4 4 4 4、预防措施、预防措施、预防措施、预防措施 三、跌倒/坠床风险评估 及预防措施表2021/3/29 星期一46年龄：年龄：年龄：年龄：大于大于大于大于75757575岁（岁（岁（岁（2 2 2 2）精神状况：精神状况：精神状况：精神状况：昏睡或昏迷（昏睡或昏迷（昏睡或昏迷（昏睡或昏迷（1 1 1 1）嗜睡（嗜睡（嗜睡（嗜睡（2 2 2 2）意识模意识模意识模意识模糊或躁动或谵妄或痴呆（糊或躁动或谵妄或痴呆（糊或躁动或谵妄或痴呆（糊或躁动或谵妄或痴呆（3 3 3 3）活动情况活动情况活动情况活动情况 ：仅能床上活动（仅能床上活动（仅能床上活动（仅能床上活动（2 2 2 2）行走需要帮助或行走需要帮助或行走需要帮助或行走需要帮助或使用辅助工具或步态不稳或站立时平衡障碍（使用辅助工具或步态不稳或站立时平衡障碍（使用辅助工具或步态不稳或站立时平衡障碍（使用辅助工具或步态不稳或站立时平衡障碍（4 4 4 4）1.跌倒/坠床相关因素2021/3/29 星期一47感觉功能感觉功能感觉功能感觉功能 ：单眼或双眼矫正视力单眼或双眼矫正视力单眼或双眼矫正视力单眼或双眼矫正视力0.30.30.30.3（1 1 1 1）单盲或视野缺损（单盲或视野缺损（单盲或视野缺损（单盲或视野缺损（2 2 2 2）双盲（双盲（双盲（双盲（3 3 3 3）疾病因素：疾病因素：疾病因素：疾病因素：低血压（包括体位性低血压）低血压（包括体位性低血压）低血压（包括体位性低血压）低血压（包括体位性低血压）眩晕症眩晕症眩晕症眩晕症 帕金森综合症帕金森综合症帕金森综合症帕金森综合症 癫痫发作癫痫发作癫痫发作癫痫发作 贫血贫血贫血贫血 短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIATIATIATIA）严重营养不良严重营养不良严重营养不良严重营养不良 关节疾病关节疾病关节疾病关节疾病1.跌倒/坠床相关因素2021/3/29 星期一48药物因素：药物因素：药物因素：药物因素：麻醉药物麻醉药物麻醉药物麻醉药物 抗组胺类药物抗组胺类药物抗组胺类药物抗组胺类药物 利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 缓泻剂或导泻药物缓泻剂或导泻药物缓泻剂或导泻药物缓泻剂或导泻药物 降压药降压药降压药降压药 降糖药物降糖药物降糖药物降糖药物 抗惊抗惊抗惊抗惊 厥药物厥药物厥药物厥药物 抗抑郁药物抗抑郁药物抗抑郁药物抗抑郁药物 镇静催眠药物镇静催眠药物镇静催眠药物镇静催眠药物跌倒史：跌倒史：跌倒史：跌倒史：入院前入院前入院前入院前3 3 3 3个月内有跌倒史个月内有跌倒史个月内有跌倒史个月内有跌倒史1.跌倒/坠床相关因素2021/3/29 星期一49评估轻度危险：评估轻度危险：评估轻度危险：评估轻度危险：5 5 5 5分分分分8888分分分分 评估中度危险：评估中度危险：评估中度危险：评估中度危险：9 9 9 9分分分分14141414分分分分评估高度危险：评估高度危险：评估高度危险：评估高度危险：15151515分分分分20202020分分分分 2.结果判断2021/3/29 星期一50首次风险评估由责任护士在患者入院首次风险评估由责任护士在患者入院首次风险评估由责任护士在患者入院首次风险评估由责任护士在患者入院8 8 8 8小时内完成小时内完成小时内完成小时内完成入院后行急症手术患者于手术返回后即完成评估入院后行急症手术患者于手术返回后即完成评估入院后行急症手术患者于手术返回后即完成评估入院后行急症手术患者于手术返回后即完成评估评估无风险存在无需填写此表评估无风险存在无需填写此表评估无风险存在无需填写此表评估无风险存在无需填写此表患者病情发生变化时，随时评估患者病情发生变化时，随时评估患者病情发生变化时，随时评估患者病情发生变化时，随时评估经评估存在危险因素应每周评估经评估存在危险因素应每周评估经评估存在危险因素应每周评估经评估存在危险因素应每周评估1 1 1 1次次次次3.评估要求2021/3/29 星期一51加强巡视及时发现满足患者要求加强巡视及时发现满足患者要求加强巡视及时发现满足患者要求加强巡视及时发现满足患者要求告知患者寻求协助的方法告知患者寻求协助的方法告知患者寻求协助的方法告知患者寻求协助的方法告知并指导患者及家属服用特殊药物的注意事项告知并指导患者及家属服用特殊药物的注意事项告知并指导患者及家属服用特殊药物的注意事项告知并指导患者及家属服用特殊药物的注意事项床头悬挂床头悬挂床头悬挂床头悬挂“防跌倒防跌倒防跌倒防跌倒”“”“防坠床防坠床防坠床防坠床”警示牌，严格交接警示牌，严格交接警示牌，严格交接警示牌，严格交接班班班班4.预防措施2021/3/29 星期一52保持地面无水渍、障碍物，病室及活动区域灯光充足保持地面无水渍、障碍物，病室及活动区域灯光充足保持地面无水渍、障碍物，病室及活动区域灯光充足保持地面无水渍、障碍物，病室及活动区域灯光充足指导患者穿长短适宜的衣裤及防滑鞋指导患者穿长短适宜的衣裤及防滑鞋指导患者穿长短适宜的衣裤及防滑鞋指导患者穿长短适宜的衣裤及防滑鞋患者日常用物放于可及处患者日常用物放于可及处患者日常用物放于可及处患者日常用物放于可及处教会患者使用呼叫器，放于可及处教会患者使用呼叫器，放于可及处教会患者使用呼叫器，放于可及处教会患者使用呼叫器，放于可及处使用床档或保护性约束使用床档或保护性约束使用床档或保护性约束使用床档或保护性约束告知患者安全使用便器的方法告知患者安全使用便器的方法告知患者安全使用便器的方法告知患者安全使用便器的方法遵医嘱留家属陪伴遵医嘱留家属陪伴遵医嘱留家属陪伴遵医嘱留家属陪伴pptpptpptppt入院压疮跌倒入院压疮跌倒入院压疮跌倒入院压疮跌倒4.预防措施2021/3/29 星期一53入院患者首次护理评估单入院患者首次护理评估单压疮风险评估表压疮风险评估表跌倒跌倒/坠床风险评估及预防措施表坠床风险评估及预防措施表专科护理评估单专科护理评估单疼痛护理评估表疼痛护理评估表疼痛护理记录单疼痛护理记录单2021/3/29 星期一54四、专科护理评估单循环系统一般状况的评估专科护理评估2021/3/29 星期一55郑州大学第一附属医院循环系统入院患者首次护理评估单2021/3/29 星期一56郑州大学第一附属医院循环系统入院患者首次护理评估单2021/3/29 星期一57心血管住院患者跌倒的原因分析国家心血管病中心阜外医院 郝云霞等 2021/3/29 星期一582009-2014年共48例患者跌倒信息分析结果2021/3/29 星期一592021/3/29 星期一60全面了解患者的情况（收集信息）全面了解患者的情况（收集信息）评估中存评估中存在的问题在的问题风险评估未做或不确切专科评估出的问题无计划前后矛盾综合判断问题能力欠佳评估与患者实际情况不符评估与医嘱不一致（饮食）主诉与医疗记录不一致（转入）漏项2021/3/29 星期一61风险评估风险评估感觉患者病情很感觉患者病情很重，但风险评分重，但风险评分往往不够标准往往不够标准（例：产科）（例：产科）风险评估风险评估认为此患者不存认为此患者不存在风险在风险（例：眼科）（例：眼科）2021/3/29 星期一62护理计划护理计划护理计划从哪儿来首次评估中存在的问题潜在的问题专科评估中存在的问题2021/3/29 星期一63护理计划护理计划护理计划中存在的问题计划不全面（评估中存在的问题无计划）缺乏专科问题的相应计划（无内涵）潜在的问题未关注 2021/3/29 星期一64护理记录护理记录Your TextYour Text记录（措施）有计划有计划无措施无措施有措施有措施无计划无计划记录不规范记录不规范无连续性无连续性措施不具体措施不具体 假大空假大空未落未落实实2021/3/29 星期一65如何体现护理观察及记录的连续性例：患者，女，左XX，78岁2021/3/29 星期一66 2021/3/29 星期一67左XX一周的体温单护士如何对患者实施连续性的观察及护理?排便的观察（例：急性心梗患者）2021/3/29 星期一68护理文书书写规范要求什么情况下书写护理记录1危重、特护的患者 2手术的患者3有创操作4病情变化的患者5有特殊情况的患者（如发热）6有专项护理的患者 2021/3/29 星期一69体温的记录、房颤患者心率/脉率的记录冠脉造影术后饮水量的记录各种指标的量化关于评估、计划、和护理关于评估、计划、和护理记录中还有哪些需要改进记录中还有哪些需要改进的地方？的地方？2021/3/29 星期一70患者XXX，女，94岁2021/3/29 星期一71 有有 效效 沟沟 通？通？10床：曹床：曹XX,女，女，52岁岁2021/3/29 星期一72美国医生特鲁多有时是治愈常常去帮助总是去安慰2021/3/29 星期一73案例1姓名：裴XX 性别：男 年龄：64岁 民族：汉族 婚姻：已婚 籍贯：河南省洛阳市 职业：农民身份证号：4165015住址：河南省洛阳市偃师市店镇双塔村工作单位：河南省洛阳市偃师市联系电话：入院情况：一般入院时间：2015-07-11 17:33病史采集时间：2015-07-11 17:38病史陈述者：患者本人病史可靠性：可靠 联系人姓名：裴光红联系人电话：联系人地址：河南省洛阳市偃师市联系人与患者关系：女2021/3/29 星期一74主主 诉：诉：胸痛、胸闷3天。现病史：现病史：患者于3天前无明显诱因出现胸痛、胸闷，伴恶心、呕吐，呕吐物为非咖啡样胃内容物，无头痛、头晕，无寒战、高热，无腹痛、腹泻，曾在当地诊所予口服药物治疗，具体用药不详，上述症状无明显缓解，今在郑州市第三人民医院就诊，行心电图提示“心肌梗塞”，遂急转入我院进一步治疗，门诊以“1、冠心病 急性心肌梗塞 2、2型糖尿病”收入我科，发病以来，神志清、精神差、食欲下降，睡眠差，小便量少色黄，大便正常，体重无明显改变。既往史：既往史：患有“糖尿病”10余年，长期口服“二甲双胍”等药物治疗，具体治疗不详，无高血压、心脏病史，无脑血管疾病病史，无肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史不详，无手术、外伤、输血史，无药物食物过敏史。个人史：个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，否认冶游史。婚育史婚育史:23岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。家族史：家族史：父母已故，具体死因不详，有1姐2妹，有1子2女，无与患者类似疾病，无家族性遗传病史。2021/3/29 星期一75体 格 检 查体温36.3 脉搏61次分 呼吸17次分 血压9260mmHg发育正常，营养中等，体型匀称，神志清楚，强迫端坐体位，急性面容，表情痛苦，四肢湿冷，查体合作。辅 助检查：外院ECG:广泛前壁ST段抬高。初步诊断：1.冠心病 急性广泛前壁心肌梗塞 心功能IV级 2.2型糖尿病2021/3/29 星期一76术后首次病程记录术后首次病程记录患者于患者于2015-7-11在局麻下行在局麻下行CAG+PCI术。手术经过如下术。手术经过如下:详见手术记详见手术记录单。术中诊断：录单。术中诊断：1.冠心病冠心病 急性心肌梗塞急性心肌梗塞 心源性休克心源性休克 2.2型糖尿病，型糖尿病，于于2015-07-11 20：29返回病房。查体：体温返回病房。查体：体温36.5，脉搏，脉搏76次次/分，分，呼吸呼吸23次次/分，血压分，血压96/54mmHg，神志清晰，精神差，仍诉有心前区，神志清晰，精神差，仍诉有心前区不适。术后给予记录心电图、抗凝、抗血小板聚集等治疗。术后应特不适。术后给予记录心电图、抗凝、抗血小板聚集等治疗。术后应特2015-07-12 02:02抢救记录抢救记录别注意观察事项别注意观察事项:嘱右侧腕嘱右侧腕关节制动关节制动12小时；密切观察患者心功能情况。小时；密切观察患者心功能情况。于于1:05时左右时左右,患者突然尖叫一声患者突然尖叫一声,意识丧失意识丧失,四肢抽搐四肢抽搐,小便失禁小便失禁,查双侧查双侧瞳孔散大瞳孔散大,对光反射消失对光反射消失,心电监护示心电监护示:逸搏心律逸搏心律,血氧饱和度血氧饱和度74%,血压血压测不出测不出,立即给予持续胸外按压立即给予持续胸外按压,肾上腺素等抢救药物应用肾上腺素等抢救药物应用,立即给予经立即给予经口气管插管口气管插管,呼吸机辅助呼吸呼吸机辅助呼吸,持续胸外心脏按压持续胸外心脏按压,持续肾上腺素药物应持续肾上腺素药物应用用,与家属沟通病情，家属要求继续抢救。与家属沟通病情，家属要求继续抢救。2021/3/29 星期一77案例2姓名：谢姓名：谢xx性别：女性别：女年龄：年龄：58岁岁入院时间：入院时间：2014-08-03 16:02病史采集时间：病史采集时间：2014-08-03 18:31过敏史：阿司匹林过敏史：阿司匹林主主 诉：心