神经内科病例讨论.ppt

一例脑血管病例分一例脑血管病例分析析病例摘要患者张某某，男，患者张某某，男，6767岁。岁。主诉：突发言语不利加重主诉：突发言语不利加重2.52.5小时小时现病史：患者现病史：患者2.52.5小时前行走时突发言语不利加重，吐字不清，伴小时前行走时突发言语不利加重，吐字不清，伴口角流涎，无明显肢体活动障碍，无头痛、头晕，无视物模糊，口角流涎，无明显肢体活动障碍，无头痛、头晕，无视物模糊，无意识障碍等，持续无缓解，家属急送来至我院急诊科，急诊行无意识障碍等，持续无缓解，家属急送来至我院急诊科，急诊行头颅头颅CTCT排除脑出血后，收入我科。排除脑出血后，收入我科。既往史：既往长期高血压病史，长期口服依那普利降压治疗，血既往史：既往长期高血压病史，长期口服依那普利降压治疗，血压控制不详；脑梗死病史压控制不详；脑梗死病史2 2次，遗留言语不利，左侧肢体力量稍次，遗留言语不利，左侧肢体力量稍差；慢性支气管炎病史差；慢性支气管炎病史2020余年，间断咳嗽、咳痰，活动后喘息。余年，间断咳嗽、咳痰，活动后喘息。个人史：长期抽烟史，已戒烟数年。个人史：长期抽烟史，已戒烟数年。婚育史、家族史无特殊。婚育史、家族史无特殊。病例摘要体格检查：平车推入，一般查体无明显异常。推入，一般查体无明显异常。神经系统查体：神志清，高级智能正常，双眼球神志清，高级智能正常，双眼球向各方向活动自如，右侧鼻唇沟变浅，伸舌稍偏右，向各方向活动自如，右侧鼻唇沟变浅，伸舌稍偏右，口角稍左歪，左侧肢体肌力口角稍左歪，左侧肢体肌力5-5-级，右侧肢体肌力级，右侧肢体肌力5 5级，级，四肢肌张力正常，右侧巴氏征阳性，颈软。双侧指鼻四肢肌张力正常，右侧巴氏征阳性，颈软。双侧指鼻试验及跟膝胫试验阴性。双侧痛温觉无减退。试验及跟膝胫试验阴性。双侧痛温觉无减退。辅助检查：头颅头颅CTCT排除脑出血。排除脑出血。病病 历历 特特 点点 老年男性，急性起病老年男性，急性起病；既往既往有高血压、长期抽烟史；反复脑梗死有高血压、长期抽烟史；反复脑梗死病史，病史，遗留言语不利，左侧肢体力量稍差。临床以言语不利为主要表现。临床以言语不利为主要表现。查体：右侧中枢性面舌瘫，右侧巴氏征查体：右侧中枢性面舌瘫，右侧巴氏征阳性阳性。辅助检查：头颅辅助检查：头颅CTCT排除脑出血。排除脑出血。定 位 诊 断右侧右侧右侧右侧中枢性面舌瘫中枢性面舌瘫中枢性面舌瘫中枢性面舌瘫 左侧皮质脑干束面神经核以上左侧皮质脑干束面神经核以上左侧皮质脑干束面神经核以上左侧皮质脑干束面神经核以上右侧病理征阳性右侧病理征阳性右侧病理征阳性右侧病理征阳性 左侧锥体束受损左侧锥体束受损左侧锥体束受损左侧锥体束受损 综上考虑：定位于综上考虑：定位于综上考虑：定位于综上考虑：定位于左侧皮质脑干束面神经核以上，脑干或左侧基底左侧皮质脑干束面神经核以上，脑干或左侧基底左侧皮质脑干束面神经核以上，脑干或左侧基底左侧皮质脑干束面神经核以上，脑干或左侧基底节区节区节区节区可能性大。可能性大。可能性大。可能性大。定 性 诊 断急性缺血性脑血管病急性缺血性脑血管病急性缺血性脑血管病急性缺血性脑血管病依据：依据：依据：依据：1 1 1 1、老年男性，急性起病；老年男性，急性起病；老年男性，急性起病；老年男性，急性起病；2 2 2 2、既往既往既往既往有高血压、长期抽烟、脑梗塞病有高血压、长期抽烟、脑梗塞病有高血压、长期抽烟、脑梗塞病有高血压、长期抽烟、脑梗塞病史；史；史；史；3 3 3 3、查体：、查体：、查体：、查体：右侧中枢性面舌瘫，右侧巴氏右侧中枢性面舌瘫，右侧巴氏右侧中枢性面舌瘫，右侧巴氏右侧中枢性面舌瘫，右侧巴氏征阳性征阳性征阳性征阳性。；4 4 4 4、头颅、头颅、头颅、头颅CTCTCTCT排除脑出血。排除脑出血。排除脑出血。排除脑出血。病理分型：小血管闭塞型？治疗方面治疗方面1 1.开通血管治疗：开通血管治疗：静脉溶栓：患者发病静脉溶栓：患者发病2.52.5小时入院，在静脉小时入院，在静脉溶栓时间窗内，入院后溶栓时间窗内，入院后NIHSSNIHSS评分：评分：2 2分。分。患者发病患者发病3h3h内，无静脉溶栓禁忌症，经患内，无静脉溶栓禁忌症，经患者家属同意后，予静脉溶栓治疗。者家属同意后，予静脉溶栓治疗。抗栓治疗：静脉溶栓抗栓治疗：静脉溶栓24h24h后复查头颅后复查头颅ct,ct,排除排除脑出血，给予脑出血，给予200mg200mg阿司匹林抗血小板聚集阿司匹林抗血小板聚集治疗。治疗。治疗方面治疗方面抗凝：大多数急性缺血性脑卒中患者不推荐。（一级推荐，抗凝：大多数急性缺血性脑卒中患者不推荐。（一级推荐，抗凝：大多数急性缺血性脑卒中患者不推荐。（一级推荐，抗凝：大多数急性缺血性脑卒中患者不推荐。（一级推荐，A A A A级证据，来自级证据，来自级证据，来自级证据，来自2014201420142014急性缺血性脑血管病治疗指南）急性缺血性脑血管病治疗指南）急性缺血性脑血管病治疗指南）急性缺血性脑血管病治疗指南）扩容：非低血压及低灌注所致分水岭梗死，不推荐扩容二级扩容：非低血压及低灌注所致分水岭梗死，不推荐扩容二级扩容：非低血压及低灌注所致分水岭梗死，不推荐扩容二级扩容：非低血压及低灌注所致分水岭梗死，不推荐扩容二级推荐，推荐，推荐，推荐，B B B B级证据，来自级证据，来自级证据，来自级证据，来自2014201420142014急性缺血性脑血管病治疗指南）急性缺血性脑血管病治疗指南）急性缺血性脑血管病治疗指南）急性缺血性脑血管病治疗指南）扩血管：不推荐（来源同上）扩血管：不推荐（来源同上）扩血管：不推荐（来源同上）扩血管：不推荐（来源同上）改善循环、神经保护药物：丁苯酞软、胞二磷胆碱、依达拉改善循环、神经保护药物：丁苯酞软、胞二磷胆碱、依达拉改善循环、神经保护药物：丁苯酞软、胞二磷胆碱、依达拉改善循环、神经保护药物：丁苯酞软、胞二磷胆碱、依达拉奉等。奉等。奉等。奉等。合并疾病处理合并疾病处理血压：入院血压在血压：入院血压在150/100mmHg150/100mmHg左右，未处理。左右，未处理。血糖：在血糖：在7.7-10mol/L7.7-10mol/L内，未处理。内，未处理。血脂：低密度脂蛋白血脂：低密度脂蛋白1.261.26mol/Lmol/L，予立普妥，予立普妥20mg20mg强化降脂强化降脂。并发症治疗脑水肿、颅内高压：无相关表现，未处理。感染：无相关表现，未处理。电解质紊乱：无异常，未处理。上消化道出血：无相关表现，未处理。深静脉血栓：患者四肢活动尚可，未处理。入院后病情演变患者溶栓后言语不利较前稍好转，给予NIHSS评分：2分。24h复查头颅CT未见出血。