2019ESC急性肺栓塞诊治指南.ppt

2019ESC急性肺栓塞诊治指南急性肺栓塞诊治指南2021/10/101u基本概念u易患因素u诊断策略u溶栓指征u如何抗凝u抗凝多长时间u腔静脉滤器植入指征u慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）2019ESC指南European Heart J,2019 2021/10/102基本概念u肺肺栓栓塞塞（pulmonary pulmonary embolism,PE):embolism,PE):是是以以各各种种栓栓子子堵堵塞塞肺肺动动脉脉系系统统为为其其发发病病原原因因的的一一组组疾疾病病或或临临床床综综合合征征的的总总称称，包包括括肺肺血血栓栓栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。u肺肺血血栓栓栓栓塞塞症症（pulmonary pulmonary thromboembolism,thromboembolism,PTE):PTE):是是指指来来源源于于静静脉脉系系统统或或右右心心血血栓栓堵堵塞塞肺肺动动脉脉或或其其分分枝枝引引起起肺肺循循环环障障碍碍的的临临床床和病理生理综合征。和病理生理综合征。u肺肺动动脉脉血血栓栓形形成成（pulmonary pulmonary thrombosisthrombosis）指指肺肺动动脉脉病病变变基基础础上上（如如肺肺血血管管炎炎、白白塞塞氏氏病病等等）原原位位血血栓栓形形成成，多多见见于于肺肺小小动动脉脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。2021/10/103基本概念u深深 静静 脉脉 血血 栓栓 形形 成成（deep deep venous venous thrombosis,DVT):thrombosis,DVT):纤纤维维蛋蛋白白、血血小小板板、红红细细胞胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。u静静脉脉血血栓栓栓栓塞塞症症（venous venous thrombolism,VTE):thrombolism,VTE):PTE PTE 和和DVTDVT是是同同一一疾疾病病过过程程中中两两个个不不同同阶阶段段，统统称为称为VTE.VTE.2021/10/104基本概念u肺肺梗梗死死（pulmonary pulmonary infarction,PI):infarction,PI):是是指指肺肺栓栓塞塞发发生生后引起肺组织出血或坏死。后引起肺组织出血或坏死。u肺栓塞后发生肺梗死者不到肺栓塞后发生肺梗死者不到1010。u肺肺栓栓塞塞后后肺肺组组织织不不易易发发生生坏坏死死，其其原原因因是是肺肺组组织织有有四四重重血血液液供供应应：肺肺动动脉脉、支支气气管管动动脉脉、肺肺循循环环和和支支气气管管血血管管之间交通、肺泡氧弥散之间交通、肺泡氧弥散。u肺肺梗梗死死常常发发生生于于外外周周小小肺肺动动脉脉阻阻塞塞时时，中中心心肺肺动动脉脉阻阻塞塞一般不引起肺梗死。一般不引起肺梗死。u既往有心肺疾病者易发生肺梗死。既往有心肺疾病者易发生肺梗死。2021/10/105静脉血栓栓塞易患因素强易患因素（强易患因素（OROR1010）下肢骨折；下肢骨折；3 3个月内因心力衰竭、个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院；心房颤动或心房扑动入院；髋关节或膝关节置换术；髋关节或膝关节置换术；严重创伤；严重创伤；3 3月内发生心肌梗死；月内发生心肌梗死；既往既往VTEVTE；脊髓损伤；脊髓损伤弱易患因素（弱易患因素（OROR2 2）卧床休息大于卧床休息大于3 3天；天；糖尿病；高血压；糖尿病；高血压；长时间坐位；年龄增长；长时间坐位；年龄增长；腹腔镜手术；肥胖；腹腔镜手术；肥胖；妊娠；静脉曲张妊娠；静脉曲张 中等易患因素（中等易患因素（OR 2OR 29 9）膝关节镜手术；自身免疫疾病膝关节镜手术；自身免疫疾病输血；输血；中心静脉置管；化疗；中心静脉置管；化疗；充血性心力衰竭或呼吸衰竭；充血性心力衰竭或呼吸衰竭；促红细胞生成素剂；促红细胞生成素剂；激素替代治疗；感染；激素替代治疗；感染；炎症性肠道疾病；癌症；炎症性肠道疾病；癌症；口服避孕药；卒中瘫痪；产后；口服避孕药；卒中瘫痪；产后；浅静脉血栓；血栓形成倾向浅静脉血栓；血栓形成倾向2021/10/106RV扩张扩张RV室壁张力室壁张力神经因子激活神经因子激活心肌炎症心肌炎症RV氧耗量氧耗量RV心肌缺血心肌缺血心源性休克心源性休克右心室后负荷右心室后负荷压力增高压力增高RVRV收缩性收缩性 RV RV输出量输出量 LVLV前负荷前负荷 低低CO CO 体体循环血压循环血压 RV RV冠状动冠状动脉灌注脉灌注 RV02 RV02供应供应死亡死亡病理生理2021/10/107肺栓塞的自然病程fPE 5090%来源于下肢深静脉血栓形成，多发于深静脉血栓形成后37天；10患者死于PE症状出现后1小时内。f510PE表现有休克或低血压；50患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；f90死亡病例是未治疗过的，只有10死亡病例是被治疗的f0.55的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压f未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50在三个月内复发2021/10/108肺栓塞的临床表现症症状状 确确诊 排除排除呼吸困难8059%胸痛5243%胸骨下疼痛12%8%咳嗽2025%咯血117%晕厥1911%体征 确诊 排除呼吸加快 70 68%心动过速 26 23%DVT体征 26 10%发热 7 17%面色苍白 11 9%三联征的发生率不足20%2021/10/109肺栓塞诊断方法fD-D二聚体f心电图、胸片f静脉加压超声(CUS)f肺通气/灌注核素扫描(V/Q scan)fCT扫描:SDCT 和MDCTf肺动脉造影（或CTPA）f心脏超声2021/10/1010一、心电图窦性心动过速 43%T波倒置 40%ST段的压低 33%Low voltage 16%右电轴 12%S1、Q3、T3征 11%ST段抬高 11%完全性右束支传导阻滞 11%2021/10/1011心率 束支阻滞I AVL：S波III：Q TV1 AVR：STV1V5：T波倒置2021/10/1012亚急性期ECG变入院入院 24h3天天2021/10/1013二、全胸片膈肌抬高 41%肺野局部浸润影 40%胸腔积液 28%肺动脉段膨隆 23%盘状肺不张 20%肺血管纹理变细、稀疏或消失 15%多在发病后1236小时或数天内出现X线改变2021/10/10142021/10/10152021/10/1016三、血气分析肺通气/血流比例失调Pa02 正常：80-100mmHgPaC02 正常：35-45mmHgP(A-a)02=150-1.25(PaC02-Pa02)正常：5-15mmHg 肺血管堵塞15%以下血气可以是正常2021/10/1017四、D-DimerfD-D-二二聚聚体体(D-Dimer)(D-Dimer)是是纤纤维维蛋蛋白白单单体体经经活活化化因因子子交交联联后后，再再经经纤纤溶溶酶酶水水解解所所产产生生的的一一种种特特异异性性降降解解产产物物，是是一一个个特特异异性性的的纤纤溶溶过过程程标标记记物物。来来源源于于纤纤溶溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块酶溶解的交联纤维蛋白凝块。2021/10/1018f何 种 情 况 下 会 升 高？只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，就会升高。手手术术、肿肿瘤瘤、炎炎症症、感感染染、组组织织坏坏死等死等 f急急性性肺肺栓栓塞塞时时血血浆浆含含量量增增加加,敏敏感感性性高高,但但特特异异性性不不强强,应应排排除除手手术术、外外伤伤和和急急性性心心肌肌梗梗死死。如如D-DimerD-Dimer低低于于500 500 ng ng/mL,/mL,可排除急性肺栓塞诊断可排除急性肺栓塞诊断,不必作肺动脉造影不必作肺动脉造影2021/10/1019进一步筛查超声心动图和周围血管超声检查螺旋CT肺动脉造影（PAA）核素肺通气/灌注扫描2021/10/1020五、超声心动图直接征象：右心系统栓子 间接征象：1、肺动脉和右心负荷增重 2、卵圆孔开放近年来研究证明经食管超声(TEE)检查对PE 的诊断具有重要价值,认为经食管超声较前者显像清晰,在约80%PE 患者中可见到心内或中心肺动脉的栓子以及右室负荷过重的征象。A.右房右室增大，右室：左室0.6，肺动脉内径增大，室间隔运动异常B.右室收缩功能降低C.右室中段室壁运动减弱，节段性运动异常D.与病人的原发病有关2021/10/1021六、CTPAf对急性或慢性肺血栓作初步鉴定对急性或慢性肺血栓作初步鉴定f在在英英国国基基本本上上应应用用CTPACTPA诊诊断断肺肺栓栓塞塞，对对急急性性非非大大面面积积肺肺栓栓塞塞 可可 疑疑 病病 例例 可可 列列 为为 首首 选选,并并 在在 就就 诊诊 24h24h内内 完完 成成。CTPACTPA不不仅仅能能证证实实肺肺栓栓塞塞,而而且且还还能能观观察察到到受受累累肺肺动动脉脉内内栓栓子子的的大大小小、具具体体部部位位、分分布布、与与管管壁壁的的关关系系 ,以以及及右右心心房房、右右心心室室内内有有无无血血栓栓 ,心心功功能能状状态态、肺肺组组织织灌灌注注情情况况、肺肺梗梗死死病病灶灶及及胸胸腔腔积积液液等等。另另外外也也有有可可能能识识别别肺肺血血管堵塞还是血管梗塞引起的充盈缺失。管堵塞还是血管梗塞引起的充盈缺失。2021/10/10222021/10/10232021/10/1024七、通气血流核素扫描特异性不高特异性不高,因许多肺部疾病也可以影响其数值。因许多肺部疾病也可以影响其数值。V/Q对诊断对诊断亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到价值亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到价值2021/10/1025八、肺动脉造影f是是诊诊断断肺肺栓栓塞塞的的“金金标标准准”f敏敏感感性性98%,98%,特特异异性性95%95%98%98%f它它属属于于有有创创检检查查,应应严严格格掌握适应证。掌握适应证。fCTPACTPA可可作作栓栓塞塞的的定定量量分分析析,结结果果与与临临床床严严重重程程度度相相关关性性好好,诊诊断断肺肺栓栓塞塞的的敏感性和特异性达敏感性和特异性达95%95%。2021/10/1026APE诊疗流程临床可能性评分系统临床可能性评分系统（WellsWells评分）评分）变量量分分值易易发因素因素既往有既往有DVT或或PE1.5近期有手近期有手术或制或制动1.5肿瘤瘤1症状症状咯血咯血1体征体征HR100bpm1.5DVT临床症状床症状3诊断其他疾病的可能性小于断其他疾病的可能性小于PE3临临床可能性：低度床可能性：低度床可能性：低度床可能性：低度2.0;6.0 6.0 2021/10/1027APE诊疗流程流程 肺栓塞肺栓塞严重指数重指数评分（分（PESI）年龄年龄551分分肿瘤肿瘤1分分慢性心力衰竭慢性心力衰竭/肺部疾病肺部疾病1分分脉搏脉搏110次次/分分1分分收缩压收缩压100mmHg1分分动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度90%1分分2021/10/1028急性肺栓塞危险分层的主要指标急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征临床特征休克休克 低血压低血压a a右心室功能不全右心室功能不全 超声心动图示右心扩大超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现运动减弱或压力负荷过重表现螺旋螺旋CTCT示右心扩大示右心扩大 BNPBNP或或NT-proBNPNT-proBNP升高升高 右心导管术示右心室压力增大右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T T或或I I阳性阳性a a：低低血血压压定定义义：收收缩缩压压90mmHg40mmHg40mmHg达达1515分分钟钟以以上上，除除外外新新出出现现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。APE诊疗流程流程2021/10/1029可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行是否具备立即进行CTPACTPA检查检查 否否 是是 超声心动图超声心动图 右右心心负负荷荷 CTPACTPA 不不增增加加 增增加加 阳性阳性 阴性阴性 具备具备CTPACTPA检查条件检查条件 且病情稳定且病情稳定 按肺栓塞治疗按肺栓塞治疗 寻找其他病因寻找其他病因寻寻找找其其他他病病因因 缺缺乏乏其其他他检检查查 考考虑虑溶溶栓栓或或血血栓栓切切除除 或病情不稳定或病情不稳定 可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程诊断策略断策略12021/10/1030可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）低低度度或或中中度度可可能能 高度可能高度可能 D D二二聚聚体体 CTPACTPA 阴阴性性 阳阳性性 无肺栓塞无肺栓塞 有肺栓塞有肺栓塞 CTPACTPA 不治疗不治疗 治疗治疗 无无肺肺栓栓塞塞 有有肺肺栓栓塞塞 进进一一步步寻寻找找其其他原因他原因 不治疗不治疗 治疗治疗诊断策略诊断策略2 2 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程可疑非高危急性肺栓塞诊断流程2021/10/1031PE治疗策略治疗策略2021/10/1032PE治疗f一般处理f呼吸循环支持治疗f溶栓治疗f抗凝治疗f肺动脉血栓摘除术f经静脉导管破碎和抽吸血栓f静脉滤器仅用于有溶栓用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失禁忌症或溶栓失败的高危的高危PE患者患者2021/10/1033PE治疗：一般处理f重症监护 监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化f防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力f适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状f胸痛者予以止痛2021/10/1034PE治疗：呼吸循环支持治疗f呼吸支持 经鼻导管或面罩吸氧 严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰f避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血2021/10/1035PE治疗：呼吸循环支持治疗f循环支持 右心功能不全，心排血量降低血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺素；扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用，液体负荷量控制在500ml内。2021/10/1036PE治疗：溶栓u心心源源性性休休克克及及/或或持持续续低低血血压压的的高高危危肺肺栓栓塞塞患患者者，如如无无绝绝对对禁禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。忌证，溶栓治疗是一线治疗。u高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。u导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。u对非高危对非高危(中高危、中低危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。中高危、中低危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。u对于一些中高危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。对于一些中高危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。2021/10/1037溶栓治疗时间窗溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2 2周以内周以内症状出现症状出现4848小时内溶栓获益最大小时内溶栓获益最大溶栓治疗开始越早，疗效越好溶栓治疗开始越早，疗效越好2021/10/1038溶栓药物及溶栓方案链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分 钟，继以10万IU/h维持12-24小时 快速给药：150万IU静点2小时尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继 以4400IU/Kg/h维持12-24小时 快速给药：300万IU静点2小时rt-PA：100mg静点2小时 或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）经导管肺管肺动脉内局部注入脉内局部注入rtPA未未显示比静脉溶栓有任何示比静脉溶栓有任何优势。因此。因此这种种给药方式方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险！2021/10/1039急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证u任任何何时时间间出出血血性性或或不不明明原原因因的脑卒中的脑卒中u 6 6个月内缺血性脑卒中个月内缺血性脑卒中u 中枢神经系统损伤或肿瘤中枢神经系统损伤或肿瘤u 3 3周周内内大大创创伤伤、外外科科手手术术、头部损伤头部损伤u 近一月内胃肠道出血近一月内胃肠道出血u 已知的活动性出血已知的活动性出血相对禁忌证相对禁忌证u 6 6个个月月内内短短暂暂性性脑脑缺缺血血发发作作u 口服抗凝药口服抗凝药u 妊娠或分娩妊娠或分娩1 1周内周内u不能压迫的血管穿刺不能压迫的血管穿刺u 创伤性心肺复苏创伤性心肺复苏u 难难治治性性高高血血压压(收收缩缩压压180 mmHg)180 mmHg)u 晚期肝病晚期肝病u 感染性心内膜炎感染性心内膜炎u 活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡2021/10/1040PE治疗：抗凝u初始抗凝治疗 急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。u长期抗凝治疗 急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。2021/10/1041抗凝治疗u怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。u高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。u中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。u常用的抗凝药物常用的抗凝药物u非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素和非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素和那屈肝素那屈肝素 u口服抗凝药：口服抗凝药：利伐沙班、阿哌沙班，利伐沙班、阿哌沙班，华法林华法林、达比加群和依度沙班达比加群和依度沙班 u阿司匹林和波立维阿司匹林和波立维不推荐不推荐应用于治疗静脉血栓。应用于治疗静脉血栓。2021/10/1042抗凝治疗u普通肝素应用指征普通肝素应用指征u血血流流动动力力学学不不稳稳定定的的高高危危肺肺栓栓塞塞患患者者（因因为为目目前前一一些些比比较较普普通通肝肝素素和和低低分分子子量量肝肝素素的的抗抗凝凝效效果果和和安安全全性性的的临临床床试试验验中中并并不不包包括括这这些些高高危患者）。危患者）。u肾功能不全患者肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。u高出血风险患者高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。u对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。u磺磺达达肝肝癸癸钠钠与与低低分分子子量量肝肝素素具具有有同同样样的的抗抗凝凝效效果果,且且无无需需监测。监测。2021/10/1043增增加加的的抗抗因因子子Xa:Xa:抗抗因因子子IIa IIa 比比值值和和多多种作用机制种作用机制1 1生物利用度高生物利用度高,半衰期长而且半衰期长而且 独立于剂量的清除率独立于剂量的清除率1,21,2可预计的药代动力学可预计的药代动力学1,21,2可能更少免疫原性可能更少免疫原性1,21,2 1.Hirsh J,et al.Chest 2019;114:489S-510S 2.Weitz JI.N Engl J Med 2019;10:688-98 低分子肝素 特性 低分子肝素 优势相比普通肝素低分子肝素的药代动力学和药理学特性决定了它的临床和实际优势 更好的安全性及减少出血事件更好的安全性及减少出血事件2 2固定剂量固定剂量1 1能够在家庭使用能够在家庭使用节省资源及费用节省资源及费用可预测的抗凝效果可预测的抗凝效果1 1无需实验室监测无需实验室监测2 2减少实验室费用减少实验室费用减少肝素诱导血小板减少症发生率减少肝素诱导血小板减少症发生率2 22021/10/1044抗凝治疗 常常用用的的普普通通肝肝素素给给药药方方法法是是静静脉脉滴滴注注，首首剂剂负负荷荷量量为为80U/kg80U/kg（一一 般般 30003000 5000U)5000U)，继继 之之 700700 1 1 000000U/hU/h或或18U/kg/h18U/kg/h维维持持。用用普普通通肝肝素素治治疗疗需需要要监监测测激激活活的的部部分分凝凝血血活活酶酶时时间间（APTTAPTT）,APTT,APTT至至少少要要大大于于对对照照值值的的1.51.5倍倍（通通常常是是1.51.5倍倍2.02.0倍）。倍）。2021/10/1045 根据体重调整普通肝素用量的根据体重调整普通肝素用量的“Raschke”Raschke”方案方案 APTT APTT 肝素剂量的调节肝素剂量的调节 秒秒 控制倍数控制倍数 首剂负荷量首剂负荷量8080IU/kg,IU/kg,随后随后1818IU/(kg.h)IU/(kg.h)维持维持 35 1.235 90 3.0 90 3.0 停药停药1 1h,h,随后减量随后减量 3 3IU/(kg.h)IU/(kg.h)继续给药继续给药2021/10/1046低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案药物药物剂量剂量间隔时间间隔时间Enoxaparin Enoxaparin 1.0 mg/kg1.0 mg/kg 每每12 h12 h一次一次（克赛）（克赛）or 1.5 mg/kg or 1.5 mg/kg 每天一次每天一次Tinzaparin Tinzaparin 175 U/kg 175 U/kg 每天一次每天一次（亭扎肝素）（亭扎肝素）Fondaparinux Fondaparinux 5 mg(5 mg(体重体重50 kg)50 kg)每天一次每天一次（磺达肝素）（磺达肝素）7.5 mg(7.5 mg(体重体重5050100 kg)100 kg)10 mg(10 mg(体重体重100 kg)100 kg)DVT抗凝治疗临床按体质量给药，每次100 U/kg（1mg/kg），每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。2021/10/1047抗凝治疗u肝肝素素需需与与华华法法林林重重叠叠使使用用，直直到到INRINR达达标标（2.02.03.03.0）2 2天后再停用肝素。天后再停用肝素。u最最常常用用口口服服药药物物为为华华法法林林，初初期期应应与与肝肝素素重重叠叠使使用用，对对于于年年轻轻（小小于于6060岁岁）患患者者或或者者既既往往健健康康的的院院外外患患者者而而言言，起起始始剂剂量量通通常常为为10mg10mg；而而对对于于老老年年及及住住院院患患者者，起起始始剂剂量量通通常常为为5mg5mg，以以后后根根据据国国际际标标准准化化比比值值（INRINR）调调整整剂剂量量,长长期期服用者服用者INRINR宜维持在宜维持在2.02.03.03.0之间。之间。u出凝血评分体系出凝血评分体系2021/10/1048抗凝治疗时程u急急性性肺肺栓栓塞塞的的抗抗凝凝时时间间长长短短应应个个体体化化，一一般般至至少少需需要要3 3个月个月。u如如果果急急性性肺肺栓栓塞塞（0.50.55 5患患者者）发发展展成成慢慢性性血血栓栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。u如如果果急急性性肺肺栓栓塞塞治治疗疗成成功功，症症状状基基本本消消失失，无无右右心心压压力力负负荷荷，影影像像学学检检查查肺肺栓栓塞塞基基本本消消失失者者应应根根据据血血栓栓形形成的诱发因素类型决定抗凝时程。成的诱发因素类型决定抗凝时程。2021/10/1049抗凝治疗时程u由由暂暂时时或或可可逆逆性性诱诱发发因因素素（服服用用雌雌激激素素、临临时时制制动动、创创伤伤和手术）和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3 3个月。个月。u对对于于无无明明显显诱诱发发因因素素的的首首次次肺肺栓栓塞塞患患者者（特特发发性性静静脉脉血血栓栓）建建议议抗抗凝凝至至少少3 3个个月月，3 3个个月月后后评评估估出出血血和和获获益益风风险险再再决决定定是是否否长长期期抗抗凝凝治治疗疗，对对于于无无出出血血风风险险且且方方便便进进行行抗抗凝凝监监测测的患者建议长期抗凝治疗。的患者建议长期抗凝治疗。u对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。u对对于于静静脉脉血血栓栓栓栓塞塞危危险险因因素素长长期期存存在在的的患患者者应应长长期期抗抗凝凝治治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。2021/10/1050下腔静脉滤器植入适应证u肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者u充分抗凝治疗后肺栓塞复发者充分抗凝治疗后肺栓塞复发者u高高危危患患者者的的预预防防：广广泛泛、进进行行性性静静脉脉血血栓栓形形成成；行行导导管管介介入入治治疗疗或或肺肺动动脉脉血血栓栓剥剥脱脱术术者者；严严重重肺肺动动脉脉高高压压或或肺心病者。肺心病者。因因滤滤器器只只能能预预防防肺肺栓栓塞塞复复发发，并并不不能能治治疗疗DVTDVT，因因此此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。2021/10/1051慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）uCTEPHCTEPH是是以以呼呼吸吸困困难难、乏乏力力、活活动动耐耐力力减减低低为为主主要要表表现现的的一一组综合征，是组综合征，是APEAPE的长期并发症。的长期并发症。u有有文文献献报报告告：APEAPE后后前前两两年年内内约约0.1%0.1%9.1%9.1%的的患患者者会会演演变变为为CTEPHCTEPH。2021/10/1052慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）CTEPH诊断流程2021/10/1053慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）CTEPH治疗流程2021/10/10542021/10/1055