甲状腺疾病实验室诊断和管理.ppt

甲状腺疾病实验室诊断和管理甲状腺疾病系已知最常见的内分泌紊乱仅美国就有2100万人患此病每年为此支付的保健费超过100亿美元近50岁的女性有10%TSH异常近60岁的女性有17%TSH异常，此年龄的男性也有9%异常甲状腺疾病：相对于美国的其他疾病1.1.D/Art General Information Depression Awareness and Treatment;Available at http/www.D/Art General Information Depression Awareness and Treatment;Available at http/www.brooklanebrooklane.org/.org/whitepgswhitepgs/depression/depression/geninfo geninfo.html.html.Accessed March 12,2002.Accessed March 12,2002.2.2.Executive Summary,HHS Strategic Plan,Action Against Asthma;Available at:http:Executive Summary,HHS Strategic Plan,Action Against Asthma;Available at:http:aspeaspe.hhshhs.gov/sp/asthma/overview.gov/sp/asthma/overview.htmhtm.Accessed March 12,2002.Accessed March 12,2002.3.3.National Diabetes Fact Sheet:National Institutes of Health,1997.National Diabetes Fact Sheet:National Institutes of Health,1997.4.4.Canaris Canaris GJ,et al.GJ,et al.Arch Intern MedArch Intern Med.2000;160:526-534.2000;160:526-534.5.5.National Digestive Disease Information Clearinghouse;Available at:National Digestive Disease Information Clearinghouse;Available at:niddk niddk.nihnih.gov/health/digest/pubs/.gov/health/digest/pubs/ddstatsddstats.htmhtm.Accessed March 12,2002.Accessed March 12,2002.0 05 51010151520201 1抑郁症17.617.62 2哮喘14.614.63 3糖尿病10.610.65 5胃溃疡5.05.0病例数(百万)25254 4甲状腺疾病甲状腺机能减退11.711.7 结节21.021.0认识甲状腺疾病发病过程通常缓慢而不易觉察其症状常被患者疏忽该病有可能被误诊为其他疾病（例如高脂血症、月经失调、更年期或抑郁症）甲状腺疾病临床意义明显的甲状腺疾病的后果早已被认识然而，未诊断的甲状腺疾病仍然是严重的公共健康问题最近的研究结果认为“甲状腺疾病通常是未被检出、可能与有害的结果相联系的疾病”甲状腺病理学 下丘脑/垂体病变 99%80+%自身免疫桥本氏甲状腺炎Graves 病 甲状腺机能亢进甲状腺机能减退20%非自身免疫甲状腺肿（Goiter）亚急性甲状腺炎甲状腺结节病甲状腺癌甲状腺功能试验甲状腺疾病一般有轻微的临床表现、需要实验室检查加以确诊应当恰当地选择甲状腺疾病的筛查和管理的实验检查项目项目选择不当，造成无效成本增加及不正确的诊断（或不恰当的治疗）甲状腺试验项目A.循环中甲状腺激素水平的测定采用免疫学方法测定T4、T3和rT3采用免疫学方法测定FT4和FT3B.甲状腺激素合成调节的评估 -TSH测定（用于甲状腺疾病的筛查）C.甲状腺自身抗体评估 -TPO、TG和TSH-R甲状腺病的筛查第三代TSH测定目前认为是甲状腺功能紊乱筛查的最敏感和最有效的项目从成本考虑，并不一定需要采用甲状腺组合（例如：TSH+FT4)进行筛查在过筛时若TSH异常，FT4就是最重要的测定项目NACB的甲状腺功能试验指南NACB组织这一领域的专家一致提出了甲状腺疾病的诊断和检测的文件内容适合：初诊医师、内科医师、内分泌医师、临床试验室科学家和医学技师该指南的主编：Dr.L.M.Demer,Penn Stete Univ;Dr.C.A.Spencer,Univ of Southern CANACB指南2.2甲状腺状况稳定的门诊病人当甲状腺状况稳定而下丘脑垂体机能完好时，TSH比FT4更能够检出轻微的（亚临床）甲状腺激素过量或不足TSH的高诊断灵敏度反映了TSH和FT4间的对数/线性关系，以及垂体对FT4异常的反应当甲状腺状况不稳定（例如甲状腺功能减退或亢进治疗23个月时），FT4比TSH更可靠地指示甲状腺状况严重的甲状腺功能减退或亢进患者在临床甲状腺功能正常几个月后仍可显示TSH异常FT4和TSH都被用于监测间断或不顺从服用左旋甲状腺素的甲状腺功能减退患者甲状腺疾病：甲状腺机能减退甲状腺机能减退的定义：系由于甲状腺丧失分泌足够量的甲状腺激素而导致紊乱的各种过程原发性甲状腺机能减退（常见）是由于疾病或治疗导致甲状腺组织破坏或妨碍甲状腺激素合成中枢或继发性甲状腺机能减退是由于下丘脑和垂体病变的结果原发性甲状腺机能减退:原因先天性甲状腺机能失调 -发育不全 -甲状腺激素生物合成缺陷以下情况导致甲状腺组织破坏 -慢性自身免疫性甲状腺炎（桥本氏病）-放射性伤害（I-131治疗、其他放射性治疗）-甲状腺次全或完全切除 -甲状腺的浸润性病变（病毒或细菌）抗甲状腺药物（锂、碘、含碘药物、干扰素等）甲状腺机能减退：不同风险的人群精神病人女性35岁男性35岁男性60岁妊娠产后有家族史最近症状变化女性55岁糖尿病自身免疫病高胆固醇血症锂、干扰素甲状腺手术/放疗最低风险 甲状腺机能减退 最高风险甲状腺机能减退发病的性别差异1%1%10%10%1%1%13%13%NHANES*(2002)NHANES*(2002)5 5*Percentage calculated by decade of life.*Percentage calculated by decade of life.N/AN/A12%12%Rotterdam(1993)Rotterdam(1993)4 43%3%16%16%4%4%21%21%Colorado*(2000)Colorado*(2000)3 36%6%14%14%Framingham(1987)Framingham(1987)2 23%3%8%8%Whickham Whickham(1977)(1977)1 1男性女性 研 究2.2.Sawin Sawin CT,et al.CT,et al.Arch Intern Med.Arch Intern Med.1985;145:1386-1388.1985;145:1386-1388.3.3.Canaris Canaris GJ,et al.GJ,et al.Arch Intern Med.Arch Intern Med.2000;160:526-534.2000;160:526-534.4.4.Hak Hak AE,et al.AE,et al.Ann Intern MedAnn Intern Med.2000;132:270-278.2000;132:270-278.5.5.Hollowell Hollowell JG,et al.JG,et al.J J Clin Endocrinol MetabClin Endocrinol Metab.2002;87:489-499.2002;87:489-499.Tunbridge 1.WM,et al.Clin Endocrinol Oxf 1977;7:481-493甲状腺机能减退的分级轻微的甲状腺功能减退（正式称为亚临床甲状腺机能减退）：定义为血清TSH升高（7mIU/L)而FT4正常。虽然有些患者可有不明确的、非特异的症状，但有些人却没有，因此若不进行甲状腺功能试验，无法检出此病明显的甲状腺机能减退：定义为血清TSH升高，而FT4和FT3降低。常与某些不明确的和非特异的症状有关 轻微的甲状腺功能减退的进展年正常范围TSHTSH明显甲减甲状腺正常T T3 3T T4 4Adapted from:Ayala AR,Adapted from:Ayala AR,Wartofsky Wartofsky L.L.The Endocrinologist.The Endocrinologist.1997;7:44-50.1997;7:44-50.轻微甲减甲状腺机能减退的临床特征疲劳健忘/思维缓慢抑郁症注意力难以集中头发稀疏/脱发体毛脱落皮肤干燥皱缀体重增加怕冷血清胆固醇增高眼睑浮肿甲状腺肿大失音/嗓音低沉长期咽喉干燥或疼痛吞咽困难心搏减慢月经失调不育便秘肌无力/肌麻痹Development of Hypothyroidism:Development of Hypothyroidism:Risk Factor Status of Survivors at Baseline*Risk Factor Status of Survivors at Baseline*27Thyroid AB+alone33TSH 6 IU/mL alone55TSH 6 IU/mL andthyroid AB+Hypothyroidism atFollow-up(%)Baseline（基线）Vanderpump Vanderpump MP,et al.MP,et al.Clin EndocrinolClin Endocrinol (OxfOxf):1995;43:55-68.):1995;43:55-68.Note:patients in this analysis were categorized as Note:patients in this analysis were categorized as hypothyroidhypothyroid by physician intention to treat.by physician intention to treat.20-Year Follow-up of the20-Year Follow-up of the Whickham Whickham SurveySurvey轻微甲状腺机能损害10年追踪154例女性患者 -34%明显甲状腺功能减退 -57%轻微的甲状腺功能损害 -9%恢复正常明显甲状腺功能减退最重要的预告指标 -初始的TSH水平 -抗甲状腺自身抗体的存在甲状腺功能减退的NACB指南甲状腺功能减退 -仅在临床可疑或风险因子存在时进行甲状腺功能试验 -不推荐在无症状的较年轻的成人（35岁）中测定甲状腺功能 -单测定TSH对于甲状腺功能减退诊断的起始步骤是足够的推荐FT4（而不是FT3）用于原发性甲状腺功能减退的诊断当需要考虑成本是，总T4也能满足需要除非有特殊的临床原因，不推荐在原发性甲状腺功能减退中对甲状腺抗体进行常规测定推荐仅仅用TSH作为原发性甲状腺功能减退治疗的监测推荐将实验室检查用于鉴别诊断推荐采用以下实验项目用于鉴别诊断甲状腺自身抗体 -甲状腺过氧化物酶（TPO)抗体：推荐采用特异性的免疫学方法测定，为最敏感的自身免疫性甲状腺病变的指标 -甲状腺球蛋白（TG)抗体：很少提高TPO Ab的灵敏度，因为若检出TG Ab，而无TPO Ab的人很少有甲状腺功能障碍TSH受体抗体（Graves）TPO抗体测定的临床用途自身免疫性甲状腺疾病的诊断自身免疫性甲状腺疾病的风险因子甲状腺功能减退患者使用干扰素、IL-2、乙胺碘呋酮或锂治疗的风险因子产后甲状腺炎的风险因子指南D15:用于实验室甲状腺抗体测定的临床应用与方法学关系极大当临床医师关注方法的特异性时，实验室应考虑更换方法连续的测定在甲状腺癌病人中有临床意义，当方法改进后因告知临床医师，以便有时间重新为病人做基线测定TG Ab的灵敏度和特异性都很重要，很低水平时就会干扰血清TG的测定相比之下，低TPO Ab的临床意义，需要较长时间的研究指南D12:TR Ab的临床应用为探查不常见甲亢表现的病因母体TR Ab测定用于评估患有或曾患有Graves病的母亲的胎儿或新生儿甲状腺功能障碍的风险孕妇的TR Ab水平应通过受体测定，或者甲状腺刺激抗体（TSAb)和封闭抗体来评估，所以这两种抗体都需要进行测定甲状腺功能亢进（甲亢）定义：由于甲状腺激素的利用增加造成的高代谢状态甲状腺功能亢进由于甲状腺激素过量引起的特征性症状，常导致：1.神经过敏2.心悸3.脉搏增快4.易疲劳5.肌无力6.体重减轻7.腹泻8.不耐高温9.皮肤发热10.出汗11.颤抖12.眼睛的变化13.各种甲状腺肿大甲亢的常见原因弥漫性毒性增生 -Graves病（自身免疫性变异）-抗原特异性T抑制细胞先天性缺乏 -美国人发病率为4%，女:男比为5:1（3050岁）弥漫性及多节结甲状腺肿（女:男比为5:1,50%为毒性增生）毒性（单节结）腺瘤 甲亢的不常见原因急性或亚急性甲状腺炎（病毒性或细菌性感染）-桥本氏（自身免疫性）甲状腺炎 -淋巴细胞/浆细胞浸润 -抑制性T细胞缺陷 -年龄3050岁的病人，女:男之比为10:1 -De Quervans病（亚急性）-淋巴细胞性（无疼痛，亚急性）-产后甲状腺炎 甲亢的其他原因甲状腺癌（乳头状、囊泡样、退行性、髓样）TSH分泌（细胞的）垂体瘤碘摄入医源性甲亢（甲状腺毒症）T3型甲亢药物诱导的甲亢恶性肿瘤（异位分泌TSH的绒毛膜癌）甲状腺肿样卵巢肿瘤原发性甲亢的实验室诊断血液总T4和总T3水平增高游离T4和游离T3增高游离甲状腺素指数（FTI)增高TSH血液水平抑制（降低）甲状腺放射性碘摄取增加NACB的甲亢指南若无临床症状，任何年龄都不推荐进行甲亢的实验室筛查TSH测定的功能灵敏度小于0.02mU/L方可用于可疑的甲亢的初次测定FT4测定仅用于TSH抑制（0.1mU/L)的患者T3测定在TSH抑制、而FT4正常时使用治疗开始后，建议用FT4监测甲亢转变起的治疗不推荐将TSH用于甲亢治疗的随访，除非FT4亿降至偏低的正常水平、而甲状腺肿大和甲亢的症状仍然存在时甲亢治疗成功后，建议每年12次测定血清TSH和T4引起甲状腺试验结果曲解的生理原因结合T4和T3的非特异性蛋白 -遗传性的 -药物诱导的 -疾病诱导的 -妊娠参考值需作适当调整 -新生儿及儿童 -妊娠 -老年人由于以下因素需重新确定下丘脑-垂体-甲状腺轴 -非甲状腺疾病 -药物治疗 -肝肾疾病 -甲状腺激素抵抗 -急性精神病 -应激反应妊娠中的甲状腺疾病妊娠中的甲减难以诊断 -症状与一般妊娠的不适重叠 -妊娠期甲减中症状很轻或没有、中等程度症状和典型的甲减各占三分之一母亲甲状腺缺陷与胎儿神经心理学发育降低有关甲减：母亲和胎儿的风险母亲胎儿流产SGAPIHIUGR早产分娩产后出血暂时甲减妊娠中的甲状腺疾病美国内分泌协会（UA Endocrine Society)建议对所有孕妇进行甲状腺功能筛查孕期甲减为作治疗的母亲的孩子会患智力缺陷 Haddow et al NEJM.Aug.1999NACB指南2.3:妊娠患者的甲状腺试验TSH和FT4测定应被用于评估妊娠患者的甲状腺状态和监测L-T4治疗报告妊娠患者的甲状腺试验时，应有妊娠初期（3月）、妊娠中期（3月）和妊娠末期（3月）特定的参考值范围这种参考值应能适用因病摄入碘的人群三个孕期甲状腺试验的参考值T4(g/L)FT4(g/L)TSH(mU/L)妊娠初期801717200.34.5妊娠中期801785160.54.6妊娠末期802015160.85.2妊娠之前和之中治疗甲减的临床指南妊娠前鼓励和支持L-T4替代治疗妊娠前和初期用TSH监测治疗甲状腺功能缺损的患者在确定怀孕后应增加L-T4的剂量2550%妊娠过程中应每68周监测TSH在分娩后应立即恢复妊娠前的L-T4剂量新生儿甲状腺疾病系新生儿甲状腺功能成熟不正常HPT轴发育迟缓甲状腺成熟及激素合成功能延迟甲状腺激素生物合成缺陷出现异常的甲状腺结合蛋白住院病人的甲状腺功能试验病人的甲状腺功能试验结果多受住院期间各种因素的影响，比如 -疾病的严重程度 -用药情况 -治疗情况NACB指南2.4：非甲状腺疾病住院患者的甲状腺功能试验对于这类患者应推迟到现有病变消除以后再进行，除非患者的病史和症状提示存在甲状腺功能障碍医师应认识到对于病重或接受多种治疗的患者，有些甲状腺功能试验的结果，本来就无法解释对于住院病人单测定TSH判断甲状腺功能不可靠，因为这些人存在NTI和药物影响住院病人若FT4结果异常，应通过测定TT4家已确定。如果同样（指同一方向）异常，提示可能存在甲状腺病变；如果得到的结果不一致，就不想甲状腺的病变药物和病变严重程度同样会影响对T4结果的解释在NTI中测定FT4或总T4应结合血清TSH（在未服用多巴胺时是比较可靠的试验）加以解释，这样做对于鉴别真正的原发性甲状腺功能障碍和NTI的一过性异常比较有用住院病人的T3测定TT3和FT3升高是住院病人甲亢的有用指标，但若正常或降低并不能排除这种疾病反T3(Rt3)测定对于住院病人极少有用，因为其正常或降低的结果可由于肾病引起住院病人中的甲状腺功能试验TSH+T4(FT4或TT4)对于检出(住院病人）疾病中的甲状腺功能障碍是最为有用的试验组合在住院病人中建议使用较大的TSH参考值范围（0.0510mIU/L)FT4测定对于病重的甲状腺功能正常患者有帮助血清甲状腺球蛋白（Tg）临床上用作分化的甲状腺癌患者管理的肿瘤标志物Tg血清水平受其抗体(Tg Ab)存在的影响凡测定Tg的标本都应同时测定Tg Ab,因为后者在低水平时，也会干扰Tg的结果Tg Ab阳性应体现在Tg的报告上，并注明这种干扰对结果的影响时正的还是负的血清Tg在已诊断的甲状腺癌管理中的临床试用甲状腺手术后的评估（Tg的半寿期为34天）检测肿瘤的复发监测L-T4的治疗或测定TSH刺激后的反应以判断甲状腺组织存在的数量甲状腺功能试验应用的注意点甲状腺病的管理需要医师与临床实验室的密切协作甲状腺功能试验的结果仅用于实验室和医师都理解这种项目的局限性的情况下，并且在临床症状与这种结果不相符时，双方以更加密切地工作进行探究TSH启动的甲状腺试验TSH 测定测定降低降低升高升高游离游离T4降低降低正常正常中枢性甲减中枢性甲减严重疾病严重疾病T3 中毒或中毒或亚临床甲亢亚临床甲亢游离游离T4降低降低正常正常甲减甲减亚临床甲减亚临床甲减升高升高TSH 分泌肿瘤分泌肿瘤升高升高甲亢甲亢正常正常无需进一步试验无需进一步试验实验室/临床医师的互相配合临床实验室科学家需要主动与临床医师协作，以进行实验室服务，根据最适合临床特点选择甲状腺功能试验项目供油这些问题的病人所用血清TSH测定的临床应用在门诊病人中TSH 是有甲状腺疾病风险个体发现和筛查主要的测定项目当 TSH 异常时，需要测定游离T4,游离 T3,抗甲状腺抗体 对于采用甲状腺激素替代治疗患者，其治疗的目标是使TSH 大约在 0.5-2.5 mU/L在住院病人中血清TSH 参考范围须扩大到0.05-10 mU/L门诊病人TSH的局限性TSH 可能引起误诊l下丘脑和垂体有病的患者l有甲亢转到甲减的不稳定甲状腺状况的患者l妊娠初期结束时