甲状腺功能减退症(检验).ppt

甲状腺功能减退症上海交大医学院附属瑞金医院赵咏桔内内 容容概概述述分分类临床表床表现实验室室检查治治疗特殊特殊问题定定义甲状腺功能减退症（甲状腺功能减退症（hypothyroidism,hypothyroidism,简称甲称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利利用不足用不足导致的全身代致的全身代谢减低减低综合征。合征。发病率病率普通人群普通人群约1.0%1.0%（女性（女性较男性多男性多见）随年随年龄增加而上升增加而上升甲减发病率甲减发病率甲减是内分泌疾病中比甲减是内分泌疾病中比较常常见的疾病，可以的疾病，可以发生在生在各个年各个年龄段，从段，从刚出生的新生儿至老年人都可出生的新生儿至老年人都可发生生甲减，以老年甲减，以老年为多多见。非缺碘地区甲减患病率。非缺碘地区甲减患病率 0.30.3-1.0%，6060岁以上达以上达2%2%，新生儿甲减患病率，新生儿甲减患病率1/30001/3000-1/7000。甲减在男女都可甲减在男女都可发病，但女性多病，但女性多见，男：女，男：女为1 1：4 4-5，临床甲减的病率男性床甲减的病率男性为0.1%0.1%，女性，女性为1.9%1.9%。亚临床甲减病患率增高，男性床甲减病患率增高，男性为2.7%2.7%，女性，女性为7.1%7.1%。内 容概述分类临床表现实验室检查治疗特殊问题根据病变部位分根据病变部位分类类 原原发性甲减（甲状腺本身病性甲减（甲状腺本身病变）占全部甲减的占全部甲减的95%以上；以上；常常见原因：自身免疫、甲状腺手原因：自身免疫、甲状腺手术和甲亢放射碘治和甲亢放射碘治疗先天性：缺乏合成甲状腺激素的先天性：缺乏合成甲状腺激素的酶类等等中枢性甲减（下丘中枢性甲减（下丘脑和垂体病和垂体病变）TSH或或TRH分泌减少所致；分泌减少所致；常常见原因：垂体外照射、垂体大腺瘤、原因：垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及咽管瘤及产后大出血后大出血周周围性甲减性甲减 甲状腺素抵抗甲状腺素抵抗综合征：甲状腺激素在外周合征：甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷作用缺陷根据甲状腺功能减低的程度根据甲状腺功能减低的程度分类分类 临床甲减（床甲减（overt hypothyroidism）亚临床甲减（床甲减（subclinical hypothyroidism）内 容概述分类临床表现实验室检查治疗特殊问题病病 史史 甲状腺手甲状腺手术甲亢放射碘治甲亢放射碘治疗Graves病、病、桥本甲状腺炎病史和家族史等本甲状腺炎病史和家族史等发病病隐匿，病程匿，病程较长，可缺乏特异症状和体征，可缺乏特异症状和体征以以代代谢率率减减低低和和交交感感神神经兴奋性性下下降降为主主要要表表现 临床表现临床表现 病情轻的早期病人可以没有特异症状1.1.成年型甲减成年型甲减临床表现临床表现多多见见于中年女性于中年女性,男女之比男女之比约约1:510。起病起病隐匿匿,早期症状缺乏早期症状缺乏特特异异性性,易被忽易被忽视视。1.面容和皮肤面容和皮肤：表情淡漠、面表情淡漠、面颊颊及眼及眼睑虚虚肿肿,面色面色苍苍白白。皮肤粗糙呈姜皮肤粗糙呈姜黄色黄色,粗厚粗厚而冷而冷凉凉,多多鳞鳞屑和角化屑和角化,指甲生指甲生长缓长缓慢慢、厚而脆厚而脆,表面常有裂表面常有裂纹纹。头发头发干燥、稀疏、脆弱、少光干燥、稀疏、脆弱、少光泽泽。腋。腋毛、阴毛和眉毛毛、阴毛和眉毛（外外1/3）脱落。患者不耐寒脱落。患者不耐寒，衣着多于正常人。衣着多于正常人。2.精神神精神神经经系系统统：常出常出现记忆现记忆力、注意力、理解力和力、注意力、理解力和计计算力减退算力减退,伴精伴精神萎靡神萎靡、反反应迟钝应迟钝、嗜睡、精神抑郁或、嗜睡、精神抑郁或烦烦躁，躁，有有时时多多虑虑而有神而有神经质经质表表现现。重者可出。重者可出现现痴呆、幻想、木僵、昏睡或惊厥。粘蛋白沉痴呆、幻想、木僵、昏睡或惊厥。粘蛋白沉积积可可致致小小脑功能障碍功能障碍,出出现现共共济济失失调调或眼球震或眼球震颤颤等。等。3.肌肉与关肌肉与关节节：极易疲极易疲劳劳,肌肉肌肉酸、酸、软软弱乏力弱乏力。咀嚼肌、胸咀嚼肌、胸锁锁乳突肌、乳突肌、股股四四头头肌及手部肌肉萎肌及手部肌肉萎缩缩,叩叩击击肌肉肌肉时时可引起局部可引起局部肿胀肿胀。肌肉收肌肉收缩缩后弛后弛缓延延迟迟、握拳后松开、握拳后松开缓缓慢慢。跟跟腱反腱反射的半弛射的半弛缓时间缓时间延延长长(常超常超过过350ms,正常正常240320ms),偶有关偶有关节节腔腔积积液。液。4.心血管系心血管系统统：心心动过缓动过缓、心音低弱、心排血量减低、心音低弱、心排血量减低,心心脏扩脏扩大大,常伴有常伴有心包心包积积液液,经经治治疗后可消退后可消退。久病者易久病者易发发生生动动脉粥脉粥样样硬化及冠心病。硬化及冠心病。5.消化系消化系统统：常有常有厌厌食、腹食、腹胀胀、便秘、便秘,严严重者可出重者可出现现麻痹性麻痹性肠肠梗阻或粘梗阻或粘液水液水肿肿性巨性巨结肠结肠。6.内分泌系内分泌系统统 性欲减退性欲减退,男性阳男性阳痿痿,女性常有月女性常有月经过经过多、多、经经期延期延长长及不育及不育症。有症。有时时可可出出现严现严重功能失重功能失调调性子性子宫宫出血。出血。约约1/3患者伴有溢乳患者伴有溢乳(血泌血泌乳素可正常乳素可正常,甲减甲减纠纠正后停止正后停止)。7 7.粘液性水粘液性水肿肿昏迷昏迷 多多见见于于长长期未期未获获治治疗疗的老年患者的老年患者,大多在冬季寒冷大多在冬季寒冷时发时发病。病。诱发诱发因因素素为严为严重躯体疾病、重躯体疾病、TH替代中断、寒冷、感染、手替代中断、寒冷、感染、手术术、使用麻醉、使用麻醉剂剂或或镇镇静静药药物等。物等。临临床表床表现现为嗜睡、低温嗜睡、低温（3535度）度）、呼吸、呼吸徐徐缓缓、心、心动过缓动过缓、血、血压压下降、四肢肌肉松弛、反射下降、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失减弱或消失,甚至昏迷、休克甚至昏迷、休克,可因心、可因心、肾肾衰竭而危衰竭而危及生命。偶及生命。偶尔尔可可遗遗留留遗遗忘忘综综合征或其他合征或其他脑损脑损害后害后遗遗症。症。以上是典型甲减的以上是典型甲减的临临床表床表现现,轻轻型患者型患者仅仅有个有个别别症状症状和体征和体征,而而亚临亚临床甲减床甲减仅仅有有实验实验室室检查检查异常。异常。甲状腺疾病甲状腺疾病-甲状腺机能减退甲状腺机能减退2.2.呆小病呆小病：地方性呆小病症群可分地方性呆小病症群可分为为三型三型:神神经经型者的型者的脑发脑发育障碍育障碍,智力低下伴有智力低下伴有聋哑聋哑,年年长时长时生活仍不能自理生活仍不能自理；粘液性水粘液性水肿肿型以代型以代谢谢障碍障碍为为主主；混合型兼有前两型表混合型兼有前两型表现现。地方性甲状腺地方性甲状腺肿肿伴伴聋聋哑哑和和轻轻度甲度甲减减,智力影响智力影响较轻较轻者称者称Pendred综综合征合征。3.3.幼年型甲减幼年型甲减：临临床表床表现现介于成人型与呆小病之介于成人型与呆小病之间间。幼儿多表。幼儿多表现为现为呆小病呆小病,较较大儿童大儿童则与成与成年型相似。年型相似。内 容概述分类临床表现实验室检查治疗特殊问题血清促甲状腺激素（血清促甲状腺激素（TSH）原原发性甲减血清性甲减血清TSH增高，增高的水平与病情增高，增高的水平与病情程度相关程度相关 亚临床甲减床甲减仅有有TSH增高增高 血清血清TT4、FT4、TT3、FT3 甲状腺甲状腺过氧化物氧化物酶抗体（抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋）、甲状腺球蛋白抗体（白抗体（TgAb）诊断自身免疫甲状腺炎的必断自身免疫甲状腺炎的必备指指标TPOAb的意的意义较为肯定肯定 实验室诊断实验室诊断 实验室诊断实验室诊断较较重甲减重甲减：血血TT3、TT4、F FT4、F FT3、均降低均降低；轻轻型甲减型甲减：TT3、FFT3不一定下不一定下降，故降，故诊诊断断轻轻型甲型甲诚诚TT4、FFT4、较较TT3TT3、FT3FT3敏感敏感（轻轻型型甲甲减初减初期多期多以以F FT4下降下降为为主主)原原发发性甲减血清高敏性甲减血清高敏TSH(sTSH)升高。升高。如如sTSHsTSH5.0mU/L/L,应应加加测测F FT4、TPOAb和和TgAb,以以早期明确早期明确诊诊断。断。轻、中度正色素性、中度正色素性贫血血血清血清总胆固醇升高胆固醇升高心肌心肌酶谱可以升高可以升高部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要与垂体与垂体泌乳素瘤泌乳素瘤鉴别其它检查其它检查 特殊检查特殊检查1.心心电图电图：低低电压电压、窦窦性心性心动过缓动过缓、T波低平或倒置、波低平或倒置、PR 间间期延期延长长、房、房室分室分离、离、Q QT 间间期延期延长长等异常。心肌收等异常。心肌收缩缩力和射血分数下降力和射血分数下降,左室收左室收缩时缩时间间延延长长。2.2.脑电图脑电图：脑电图脑电图异常与病情异常与病情严严重程度有关重程度有关,波波频频率减慢率减慢,波幅降低波幅降低,慢慢波增波增加，在加，在广泛性低波幅广泛性低波幅波和快波波和快波节节律中混有律中混有较较多多波波,呆小病者可呆小病者可出出现现持持续续性慢波。性慢波。3.3.X 线检查线检查：呆小病者骨呆小病者骨龄龄延延迟迟,骨化中心呈不均匀斑点状骨化中心呈不均匀斑点状（多多发发性骨化性骨化灶灶）；）；心影常呈弥漫性双心影常呈弥漫性双侧侧增增大，可伴心包或胸腔大，可伴心包或胸腔积液。液。4.4.核素核素显显像像：寻找找异位甲状腺异位甲状腺（舌骨后、胸骨后、舌骨后、胸骨后、纵纵隔内甲状隔内甲状腺、卵腺、卵巢巢甲状腺等甲状腺等）；）；先天性甲状腺缺如先天性甲状腺缺如。5.5.分子生物学分子生物学检查检查：先天性甲先天性甲减减、家族性甲减及、家族性甲减及TH抵抗抵抗综综合征合征，选择选择TSH-、TSH 受体、受体、T3 受体、受体、TPO、Tg、NIS等的基因突等的基因突变分析。分析。6.6.病理病理检查检查：活活检检或或针针吸穿刺吸穿刺细细胞胞学学病理病理检查协检查协助助诊诊断断。甲减的诊断思路甲减的诊断思路 甲减的诊断思路甲减的诊断思路 鉴鉴别别诊断诊断 1.贫贫血血 甲减伴甲减伴贫贫血易血易误诊恶误诊恶性性贫贫血、缺血、缺铁铁性或再生障碍性性或再生障碍性贫贫血。血。但甲减但甲减引起引起者的血清者的血清T3、T4降低和降低和TSH升高可升高可资鉴别资鉴别。2.2.慢性慢性肾肾炎、炎、肾肾病病综综合征合征：因因TBG自尿中自尿中丢丢失失,致血致血TT3、TT4降低降低,尿蛋白可尿蛋白可阳阳性性,血胆固醇也可增高血胆固醇也可增高,易易误诊为误诊为甲减。但甲减病人尿甲减。但甲减病人尿液正常液正常、血血压压不高不高,肾肾功能正常。功能正常。3.3.肥胖症肥胖症：此此类类病人因伴有不同程度的水病人因伴有不同程度的水肿肿,代代谢谢率亦偏低率亦偏低,可可误诊误诊为为甲减甲减,但但T3T3、T4,TSH 均正常。均正常。4.4.低低 T3 综综合征合征：亦称正常甲状腺性病亦称正常甲状腺性病态综态综合征合征（euteuthyroid sick syndrome),常特指甲状腺源性低常特指甲状腺源性低T3T3和低和低T3、T4状状态态。5.5.特特发发性水性水肿肿 内内 容容概述分类临床表现实验室检查治疗特殊问题临床甲减症状和体征消失，床甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4值维持在正常范持在正常范围内。内。继发于下丘于下丘脑和垂体的甲减，不能把和垂体的甲减，不能把TSH作作为治治疗指指标，而是把血清，而是把血清TT4、FT4达到正常范达到正常范围作作为治治疗的目的目标。治疗目标治疗目标 左甲状腺素左甲状腺素钠（L-T4）（主要）（主要）甲状腺片甲状腺片 替代治疗药物替代治疗药物剂剂 量量 取决于患者的年取决于患者的年龄和体重和体重 成年患者成年患者 L-T4替代替代剂量量 1.6-1.8g/kg/天天 儿童需要儿童需要较高的高的剂量，大量，大约 2.0g/kg/天天 老年患者老年患者则需要需要较低的低的剂量，大量，大约 1.0g/kg/天天 妊娠妊娠时的替代的替代剂量需要增加量需要增加 30-50%甲状腺癌甲状腺癌术后的患者需要大后的患者需要大剂量替代量替代2.2g/kg/天天 服药方法服药方法 一般从一般从25-50g/天开始，每天开始，每1-2周增加周增加25g，直到达到治直到达到治疗目目标 缺血性心缺血性心脏病者起始病者起始剂量宜小，量宜小，调整整剂量宜慢，量宜慢，防止防止诱发和加重心和加重心脏病病影响因素影响因素影响L-T4的吸收的因素肠道吸收不良、氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、硫酸亚铁、食物纤维添加剂等加速L-T4的清除的药物苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、雷米封、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物监测指标监测指标 治治疗初期，每初期，每间隔隔4-6周周测定激素指定激素指标 治治疗达达标后，需要每后，需要每6-12个月复个月复查一次激素指一次激素指标内内 容容概述分类临床表现实验室检查治疗特殊问题甲状腺功能减退症的特殊甲状腺功能减退症的特殊问题问题亚临床甲减床甲减粘液性水粘液性水肿昏迷昏迷中枢性甲减中枢性甲减 甲状腺激素抵抗甲状腺激素抵抗综合征合征 甲状腺功能正常的病甲状腺功能正常的病态综合征合征 新生儿甲减新生儿甲减 亚临床甲减（subclinical hypothyroidism）普通人群中的普通人群中的亚临床甲减的患病率床甲减的患病率4-10%。美国美国为4-8.5%我国我国为3.1%患病率随年患病率随年龄增增长而增高，女性多而增高，女性多见。超超过60岁的的妇女中患病率可以达到女中患病率可以达到20%左右。左右。亚临床甲减发病亚临床甲减发病率率TSH测定干定干扰存在抗存在抗TSH自身抗体可以引血清自身抗体可以引血清TSH测定定值假性增高假性增高低低T3综合征的恢复期合征的恢复期血清血清TSH可以增高至可以增高至5-20mU/L，可能是机，可能是机体体对应激的一种激的一种调整整中枢性甲减中枢性甲减中枢性甲减的中枢性甲减的25%病例表病例表现为轻度度TSH增高增高（5-10mU/L）肾功能不全功能不全糖皮糖皮质激素缺乏激素缺乏糖皮糖皮质激素缺乏可以激素缺乏可以导致致轻度度TSH增高增高生理适生理适应暴露于寒冷暴露于寒冷9个月，血清个月，血清TSH升高升高30-50%其它原因引起的血清其它原因引起的血清TSHTSH增高增高血脂代血脂代谢异常及其异常及其导致的致的动脉粥脉粥样硬化硬化 发展展为临床甲减床甲减 妊娠期妊娠期亚临床甲减床甲减对后代智力的影响后代智力的影响 主要危主要危害害亚临床甲减的治亚临床甲减的治疗疗甲状腺激素替代治甲状腺激素替代治疗 2004年，美国甲状腺学会（年，美国甲状腺学会（ATA）、美国）、美国临床内床内分泌医分泌医师会（会（AACE）和美国内分泌学会（）和美国内分泌学会（TES）达成）达成共共识：TSH10mIU/L 主主张给予予L-T4替代治替代治疗。治。治疗的目的目标和方法与和方法与临床甲床甲减一致。减一致。TSH处于于4.0-10mIU/L之之间不主不主张给予予L-T4治治疗，定期，定期监测TSH的的变化。化。对TSH4-10mIU/L，TPOAb阳性的患者，要密切阳性的患者，要密切观察察TSH的的变化。因化。因为这些患者容易些患者容易发展展为临床甲减。床甲减。中枢性甲减（central hypothyroidism）中枢性甲中枢性甲减减本病是由于垂体本病是由于垂体TSH或者下丘或者下丘脑TRH合成和分合成和分泌不足而泌不足而导致的甲状腺激素合成减少致的甲状腺激素合成减少典型病例的血清典型病例的血清TSH和甲状腺激素的表和甲状腺激素的表现TSH减低减低TT4减低减低但是但是约20%病例的基病例的基础血清血清TSH浓度也可以正常度也可以正常或者或者轻度升高（度升高（10mU/L）患病率患病率0.005%高高发年年龄在儿童和在儿童和30-60岁成人成人病病 因因先天性先天性垂体垂体发育不全育不全中中线发育缺陷育缺陷儿童儿童：颅咽管瘤咽管瘤 成人成人：垂体大腺瘤垂体大腺瘤垂体接受手垂体接受手术和照射和照射头部部损伤Sheehan综合征合征淋巴淋巴细胞性垂体炎等胞性垂体炎等接受多巴胺治接受多巴胺治疗时长期期L-T4替代的患者替代的患者 中枢性甲减与原发性甲减鉴别中枢性甲减与原发性甲减鉴别 基基础TSH中枢性减低中枢性减低原原发性升高性升高中枢性甲减（主要是下丘中枢性甲减（主要是下丘脑原因的甲减）表原因的甲减）表现为TSH正常或者正常或者轻度升高度升高时，需要做，需要做TRH试验鉴别下丘下丘脑性甲减，性甲减，TRH刺激后的刺激后的TSH分泌曲分泌曲线呈呈现高高峰延峰延缓出出现（注射后的（注射后的60-90分分钟），并持），并持续高分泌高分泌状状态至至120分分钟垂体性甲减垂体性甲减TRH试验的的TSH反反应是是迟钝的，呈的，呈现低低平曲平曲线。（增高小于（增高小于2倍或者增加倍或者增加 4.0mIU/L）