甲状旁腺功能减退症.ppt

内内 科科 学学甲状旁腺功能减退症甲状旁腺功能减退症病病例例讨讨论论男性男性 4 48 8岁岁 发作性手足抽搐发作性手足抽搐 2 2 年年血钙血钙 1.3mmol/l,1.3mmol/l,血磷血磷1.1mmol/l1.1mmol/l血血ALP 97 u/l ALP 97 u/l 血血 PTH 54 pg/mlPTH 54 pg/ml头颅头颅CT:CT:双侧基底结钙化双侧基底结钙化甲旁减甲旁减（HypoparathyroidismHypoparathyroidism）甲状旁腺素产生减少或靶器官对甲状旁腺素产生减少或靶器官对PTHPTH不反不反应造成的钙磷代谢和其他器官功能异常应造成的钙磷代谢和其他器官功能异常甲状旁腺功能减退症甲状旁腺功能减退症假性甲状旁腺功能减退症假性甲状旁腺功能减退症 主主 要要 特特 征征 手足发麻抽搐、癫痫发作、低钙血手足发麻抽搐、癫痫发作、低钙血症、高磷血症症、高磷血症 长期口服维生素长期口服维生素D D制剂和钙剂能控制制剂和钙剂能控制病情病情 PTHPTH生成减少生成减少PTHPTH分泌受抑制分泌受抑制靶组织对靶组织对PTHPTH生物学作用反应的缺陷生物学作用反应的缺陷 病病因因PTH生成减少生成减少手术、放疗破坏手术、放疗破坏特发性甲旁减特发性甲旁减甲状旁腺发育障碍甲状旁腺发育障碍 DiGeorgeDiGeorge综合症综合症兔唇、腭裂、不同种的先兔唇、腭裂、不同种的先天性心脏病、位于染色体天性心脏病、位于染色体22 22 q11.21-q11.23q11.21-q11.23第五对腮囊发育缺陷第五对腮囊发育缺陷主动脉弓右位或法鲁氏主动脉弓右位或法鲁氏四联症四联症BarakatBarakat综合症综合症神经性耳聋、肾病和其他异常神经性耳聋、肾病和其他异常Kearns-SayreKearns-Sayre综合症综合症腺粒体肌病伴眼肌麻痹、腺粒体肌病伴眼肌麻痹、视网膜变性和心肌传导缺陷视网膜变性和心肌传导缺陷甲状旁腺发育障碍甲状旁腺发育障碍 甲状旁腺破坏甲状旁腺破坏 为最常见原因，分为为最常见原因，分为特发性特发性和继发性和继发性 家族性和散发性家族性和散发性 伴性遗传或常染色体隐性、显性遗传伴性遗传或常染色体隐性、显性遗传 多发内分泌缺陷、自身免疫及念珠菌病综合征多发内分泌缺陷、自身免疫及念珠菌病综合征 可伴艾迪生氏病、糖尿病和恶性贫血等可伴艾迪生氏病、糖尿病和恶性贫血等 甲状旁腺破坏甲状旁腺破坏 甲状腺术后发生率甲状腺术后发生率 0.2-5.8%0.2-5.8%甲旁亢术后发生率甲旁亢术后发生率0.5%0.5%颈部放疗后颈部放疗后 甲状腺甲状腺I I131131治疗后罕见治疗后罕见 继发性继发性 靶组织对靶组织对PTHPTH作用的抵抗作用的抵抗假性甲状旁腺功能减退症假性甲状旁腺功能减退症继发于低镁血症继发于低镁血症破骨细胞作用减弱破骨细胞作用减弱骨钙释放骨钙释放肾肾1 1，2525（OHOH）2 2D3D3肠钙吸收肠钙吸收肾小管磷回吸收肾小管磷回吸收 肾小管对钙回吸收肾小管对钙回吸收 血磷血磷 病理生理病理生理血血PTHPTH尿磷尿磷尿钙尿钙血钙血钙尿钙尿钙 临床表现临床表现 神经肌肉应激性增加神经肌肉应激性增加 精神、神经系统表现精神、神经系统表现 外胚层组织营养变性外胚层组织营养变性 其他其他 神经肌肉应激性增加神经肌肉应激性增加总钙总钙2mmol/L2mmol/L，肢体麻木、刺痛、严重者手足搐肢体麻木、刺痛、严重者手足搐搦搦面神经叩击征（面神经叩击征（Chvosteck signChvosteck sign）阳性）阳性束臂加压试验（束臂加压试验（Trousseau signTrousseau sign）阳性）阳性 神经系统表现神经系统表现l 癫痫发作约癫痫发作约50%50%，有大中小、精，有大中小、精 神神运动性发作、癫痫持续状态运动性发作、癫痫持续状态l 精神症状精神症状l 偶有颅压升高偶有颅压升高l 脑电图异常见于严重低钙血症脑电图异常见于严重低钙血症l 经治疗可好转或恢复经治疗可好转或恢复 外胚层营养变性外胚层营养变性低钙性白内障低钙性白内障出牙延迟、牙发育不全出牙延迟、牙发育不全皮肤角化过度、头发稀疏脱落皮肤角化过度、头发稀疏脱落指（趾指（趾 ）甲变脆、粗糙和裂纹）甲变脆、粗糙和裂纹血钙纠正后，逐渐好转血钙纠正后，逐渐好转 其他改变其他改变骨骼疼痛，以腰背和髋部多见骨骼疼痛，以腰背和髋部多见骨密度正常或增加骨密度正常或增加假性甲旁减有掌骨和跖骨变短假性甲旁减有掌骨和跖骨变短对骨骼有反应者有纤维性囊性骨炎对骨骼有反应者有纤维性囊性骨炎心电图心电图QTQT时间延长时间延长 转移性钙化转移性钙化多见于脑基底节（苍白球、壳核和尾状核多见于脑基底节（苍白球、壳核和尾状核）常对称性分布常对称性分布重者小脑、豆状核、脑额叶、顶叶可见钙化重者小脑、豆状核、脑额叶、顶叶可见钙化软组织如肌腱、脊柱旁韧带等均可有钙化软组织如肌腱、脊柱旁韧带等均可有钙化 实验室检查实验室检查血钙值血钙值 血磷值血磷值或或N N血血ALP NALP N或或 血血PTHPTH、或假性或假性尿钙尿钙、或、或 尿磷尿磷假性甲状旁腺功能减退症假性甲状旁腺功能减退症假性甲旁减是一种罕见家族性疾病假性甲旁减是一种罕见家族性疾病靶细胞对靶细胞对PTHPTH的反应完全或不完全的丧失的反应完全或不完全的丧失低血钙、高血磷、血低血钙、高血磷、血PTHPTH增高增高多种先天性生长和骨骼发育缺陷多种先天性生长和骨骼发育缺陷染色体伴性显性遗传性疾病染色体伴性显性遗传性疾病缺陷也可在常染色体上，显性或隐性遗传缺陷也可在常染色体上，显性或隐性遗传女：男为：女：男为：先天畸形有躯体感觉器官及内分泌腺缺陷先天畸形有躯体感觉器官及内分泌腺缺陷多基因遗传性疾病多基因遗传性疾病治疗原则治疗原则l早期、及时早期、及时l消除低钙血症造成的症状消除低钙血症造成的症状l缓解各种病变进一步发展缓解各种病变进一步发展l预防低钙性白内障和颅内钙化的进展预防低钙性白内障和颅内钙化的进展 甲旁减的治疗甲旁减的治疗 甲状旁腺激素替代治疗甲状旁腺激素替代治疗 是甲旁减最理想的治疗方法是甲旁减最理想的治疗方法,但其价格明但其价格明 显高于显高于VitDVitD治疗治疗,且长期使用的安全性及且长期使用的安全性及 依从性尚不明确依从性尚不明确.PTHPTH是一种安全有效的治疗甲旁减的方法是一种安全有效的治疗甲旁减的方法可以使血钙、尿钙长期维持在正常水平可以使血钙、尿钙长期维持在正常水平同时减少肾结石、肾功能不全的发生率同时减少肾结石、肾功能不全的发生率J Clin Endocrinol Metab 2003 甲状旁腺移植甲状旁腺移植 人甲状旁腺的自体移植已获成功人甲状旁腺的自体移植已获成功,但大多但大多 数甲旁减患者无可利用的自体甲状旁腺数甲旁减患者无可利用的自体甲状旁腺,需做同种异体移植需做同种异体移植,由于排斥反应多年来由于排斥反应多年来 的研究均未获得成功的研究均未获得成功.钙剂及维生素钙剂及维生素D D制剂制剂 此治疗方法为过去此治疗方法为过去4040多年和今后相当多年和今后相当 长一段时间甲旁减的主要治疗方法长一段时间甲旁减的主要治疗方法.钙剂钙剂l口服：长期应用口服：长期应用l元元 素素 钙钙 1 1 1.51.5/日日（初初 始始 剂剂 量量 3030mgmg50mg/kg/50mg/kg/日），日），l碳碳酸酸钙钙含含钙钙量量高高，最最常常应应用用，在在胃胃酸酸较较少少的的病病人中，推荐餐后即服。人中，推荐餐后即服。钙钙 制制 剂剂 碳碳 酸酸 钙钙 40 氯氯 化化 钙钙 27 醋醋 酸酸 钙钙 22.2 柠檬酸钙柠檬酸钙 21.0 氨基酸钙氨基酸钙 19.021.0 乳乳 酸酸 钙钙 13 葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 9.3 名名 称称 含钙量含钙量(%)l对对于于严严重重低低血血钙钙症症引引起起手手足足搐搐搦搦、喉喉痉痉挛挛、惊惊厥或癫痫大发作者厥或癫痫大发作者l立立即即静静脉脉推推注注1010葡葡萄萄糖糖酸酸钙钙/氯氯化化钙钙10102020mlmll缓慢注射缓慢注射l必要时必要时1 12 2小时后重复给药小时后重复给药钙剂钙剂搐搦不缓解者搐搦不缓解者,可持续静脉滴注钙剂可持续静脉滴注钙剂1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙100100mlml（含元素钙含元素钙930930mgmg）稀释稀释于生理盐水或葡萄糖液于生理盐水或葡萄糖液50050010001000mlml定时监测血清钙水平，避免高钙血症造成的致定时监测血清钙水平，避免高钙血症造成的致死性心律紊乱。死性心律紊乱。钙剂钙剂 内源性内源性 皮肤皮肤7-脱氢胆固醇脱氢胆固醇 前维生素前维生素D3外源性外源性 维生素维生素D3 25(OH)D 25(OH)D3 3 1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3 紫外线紫外线 皮皮 温温 肝肝PTHPTH、肾肾维生素维生素1（OH）3（阿法骨化醇、萌格旺、（阿法骨化醇、萌格旺、药友立庆药友立庆）1，25（OH）23（钙三醇、罗盖全（钙三醇、罗盖全）维生素维生素D D及其衍生物及其衍生物维生素维生素D D及其衍生物及其衍生物维生素维生素D2D2或或D3D3（1mg1mg4 4万万IUIU）l治疗剂量治疗剂量1 1万万1010万万IU/IU/日日l每日治疗剂量每日治疗剂量5050 g/kg.dg/kg.d（2000IU/kg/2000IU/kg/日）日）l婴婴幼幼儿儿及及小小儿儿:0.10.1mgmg0.5mg/0.5mg/日日（40004000IUIU2 2万万/日）日）l大龄儿童大龄儿童:0.5:0.5mgmg2.5mg/2.5mg/日（日（2 2万万1010万万IU/IU/日）日）维生素维生素D D及其衍生物及其衍生物骨化三醇骨化三醇 1,25(1,25(OH)2D3OH)2D3l初始剂量为初始剂量为0.250.25 g/g/日日l维持剂量为维持剂量为0.030.03 g g0.080.08 g/kg.dg/kg.dl最大量最大量1.51.5 g/g/日日l适用于肝肾功能损害者适用于肝肾功能损害者活性维生素活性维生素D D的药代学的药代学 1,25(OH)2D31(OH)D3结构结构1,25位均羟化位均羟化1位羟化位羟化小肠吸收小肠吸收较快较快较慢较慢血药浓度高峰（时）血药浓度高峰（时）4-68-12半衰期半衰期6-1014-18主要排泄主要排泄胆汁胆汁胆汁胆汁升血钙作用所需时间升血钙作用所需时间3-6天天6-14天天作用消失时间作用消失时间3-6天天3-6天天各种各种VitDVitD制剂治疗甲旁减的效力比较制剂治疗甲旁减的效力比较 1 1，2525（OHOH）2 2D 1D 1（OHOH）D AT10 D AT10 维生素维生素D D2 2或或D D3 3每日剂量每日剂量 0.5-2.0 2.7(1.5-4.0)100-1000 500-5000 0.5-2.0 2.7(1.5-4.0)100-1000 500-5000（ugug）效力比较效力比较 1500 1500 1000 1000 5 1 5 1作用开始作用开始 数小时数小时 10+10+小时小时 2-3 2-3天天 1-2 1-2周周时间时间血钙恢复正血钙恢复正 3-6 3-6天天 3-6 3-6天天 1-2 1-2周周 4-8 4-8周周常所需时间常所需时间停药后作用停药后作用 3-63-6天天 3-63-6天天 7-10 7-10天天 14 14天天-4-4月月消失时间消失时间 治疗目标治疗目标l 控制病情，缓解症状控制病情，缓解症状l 血钙纠正至正常低限，或接近正常血钙纠正至正常低限，或接近正常l 减少并发症发生减少并发症发生l 避免维生素避免维生素D D中毒中毒注意事项注意事项l钙剂和维生素钙剂和维生素D D的剂量个体化的剂量个体化l监测血钙、血磷和尿钙监测血钙、血磷和尿钙l谨防高钙血症和泌尿系结石谨防高钙血症和泌尿系结石病病例例讨讨论论男性男性 4 48 8岁岁 发作性手足抽搐发作性手足抽搐 2 2 年年血钙血钙 1.3mmol/l,1.3mmol/l,血磷血磷1.1mmol/l1.1mmol/l血血ALP 97 u/l ALP 97 u/l 血血 PTH 54 pg/mlPTH 54 pg/ml头颅头颅CT:CT:双侧基底结钙化双侧基底结钙化原发性甲旁减的诊断注意点原发性甲旁减的诊断注意点 血钙与血钙与PTHPTH水平测定水平测定,要取自同一时刻的血标本要取自同一时刻的血标本,两者一并分析两者一并分析;如果甲状旁腺功能正常，当血总钙低于如果甲状旁腺功能正常，当血总钙低于1.881.88mmol/Lmmol/L时，时，血血PTHPTH值应有值应有5 5-1010倍的增加倍的增加;如患者血钙明显降低如患者血钙明显降低,而血而血PTHPTH仍在正常范围内仍在正常范围内,仍属仍属甲状旁腺功能减退甲状旁腺功能减退.谢谢大家谢谢大家