急性心衰指南.ppt

急性心力衰竭诊断和治疗指南指南推荐强度的分类指南推荐强度的分类类为已已证实和（或）一致和（或）一致认为有益和有效；有益和有效；类为疗效的效的证据尚不一致或有争据尚不一致或有争议，a类：相关：相关证据据倾向于有效；向于有效；b类：相关：相关证据尚不充分；据尚不充分；III类：为已已证实或一致或一致认为无用和无效，甚至可能有害。无用和无效，甚至可能有害。证据水平分据水平分级A级：证据来自多据来自多项随机随机对照照临床床试验或多或多项荟萃分析；萃分析；B级：证据来自据来自单项随机随机对照照临床床试验或非随机研究；或非随机研究；C级：证据来自小型研究或据来自小型研究或专家共家共识。急性心力衰竭定义 急性心力衰竭（心衰）急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最床上以急性左心衰竭最为常常见，急性右心衰，急性右心衰则较少少见。急性左心衰竭指急性急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致作或加重的左心功能异常所致的心肌收的心肌收缩力明力明显降低、心降低、心脏负荷加重，造成急性心荷加重，造成急性心排血量排血量骤降、肺循降、肺循环压力突然升高、周力突然升高、周围循循环阻力增阻力增加，引起肺循加，引起肺循环充血而出充血而出现急性肺淤血、肺水急性肺淤血、肺水肿并可并可伴伴组织器官灌注不足和心原性休克的器官灌注不足和心原性休克的临床床综合征。合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急力急剧下降或右心室的前后下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排荷突然加重，从而引起右心排血量急血量急剧减低的减低的临床床综合征。合征。急性心衰的流行病学 我国我国对4242家医院家医院19801980、19901990、20002000年年3 3个个时段住院病段住院病历所做的回所做的回顾性分析表明，因心衰住院性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病占住院心血管病患者的患者的16.3%16.3%17.9%17.9%，其中男性占，其中男性占56.7%56.7%，平均年，平均年龄为63636767岁，6060岁以上者超以上者超过60%60%；平均住院；平均住院时间分分别为35.135.1、31.631.6和和21.8d21.8d。心衰病种主要心衰病种主要为冠心病、冠心病、风湿性心瓣膜病和高血湿性心瓣膜病和高血压病。病。在在这2020年年时间中，冠心病和高血中，冠心病和高血压病分病分别从从36.8%36.8%和和8.0%8.0%增至增至45.6%45.6%和和12.9%12.9%，而，而风湿性心湿性心脏病病则从从34.4%34.4%降至降至18.6%18.6%；入院；入院时的心功能都以的心功能都以级居多（居多（42.5%42.5%43.7%43.7%）。）。此种住院患者基本此种住院患者基本为慢性心衰的急性加重。慢性心衰的急性加重。急性心衰的临床分类 1.1.急性左心衰竭：急性左心衰竭：（1 1）慢性心衰急性失代）慢性心衰急性失代偿（2 2）急性冠状）急性冠状动脉脉综合征合征（3 3）高血）高血压急症急症（4 4）急性心瓣膜功能障碍）急性心瓣膜功能障碍（5 5）急性重症心肌炎和）急性重症心肌炎和围 生期心肌病生期心肌病（6 6）严重心律失常重心律失常 根据急性心衰的病因、根据急性心衰的病因、诱因、血流因、血流动力学与力学与临床床特征作出的分特征作出的分类，便于理解，也有利于，便于理解，也有利于诊断和治断和治疗。2.急性右心衰竭急性右心衰竭3.非心原性急性心衰：非心原性急性心衰：（1）高心排血量）高心排血量综合征合征（2）严重重肾脏疾病（心疾病（心肾综合征）合征）（3）严重肺重肺动脉高脉高压（4）大）大块肺栓塞等肺栓塞等急性左心衰竭的常见病因 1.1.慢性心衰急性加重。慢性心衰急性加重。2.2.急性心肌坏死和（或）急性心肌坏死和（或）损伤：(1)(1)急性冠状急性冠状动脉脉综合征；合征；(2)(2)急性重症心肌炎；急性重症心肌炎；(3)(3)围生期心肌病；生期心肌病；(4)(4)药物所致的心肌物所致的心肌损伤与坏死，如抗与坏死，如抗肿瘤瘤药物和毒物等。物和毒物等。3.3.急性血流急性血流动力学障碍：力学障碍：(1)(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；(2)(2)高血高血压危象；危象；(3)(3)重度主重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)(4)主主动脉脉夹层；(5)(5)心包心包压塞；塞；(6)(6)急性舒急性舒张性左心衰竭，多性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血于老年控制不良的高血压患者。患者。急性左心衰竭的病理生理机制1.1.急性心肌急性心肌损伤和坏死和坏死2.2.血流血流动力学障碍力学障碍 3.3.神神经内分泌激活内分泌激活 4.4.心心肾综合征合征 5.5.慢性心衰的急性失代慢性心衰的急性失代偿 急性右心衰竭的病因和病理生理机制 急性右心衰竭多急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大于右心室梗死、急性大块肺栓肺栓塞和右塞和右侧心瓣膜病。心瓣膜病。右室梗死很少右室梗死很少单独出独出现，常合并于左心室下壁梗，常合并于左心室下壁梗死。患者往往有不同程度的右心室功能障碍，其中死。患者往往有不同程度的右心室功能障碍，其中约10%10%15%15%可出可出现明明显的血流的血流动力学障碍。力学障碍。急性大急性大块肺栓塞使肺血流受阻，出肺栓塞使肺血流受阻，出现持持续性性严重重使右室后使右室后负荷增加和荷增加和扩张导致右心衰。致右心衰。右右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见，且多，且多为慢性右心衰竭，只有急性加重慢性右心衰竭，只有急性加重时才表才表现为急性右心衰急性右心衰竭。竭。急性左心衰竭的诱发因素(1)(1)慢性心衰慢性心衰药物治物治疗缺乏依从性缺乏依从性(2)(2)心心脏容量超容量超负荷荷(3)(3)严重感染，尤其肺炎和重感染，尤其肺炎和败血症血症(4)(4)严重重颅脑损害或害或剧烈的精神心理烈的精神心理紧张与波与波动(5)(5)大手大手术后后(6)(6)肾功能减退功能减退(7)(7)急性心律失常如室性心急性心律失常如室性心动过速速(室速室速)、心室、心室颤动（室（室颤）、心）、心房房颤动（房（房颤）或心房扑）或心房扑动伴快伴快速心室率、室上性心速心室率、室上性心动过速以及速以及严重的心重的心动过缓等等(8)(8)支气管哮喘支气管哮喘发作作(9)(9)肺栓塞肺栓塞(10)(10)高心排血量高心排血量综合征如甲状腺机能合征如甲状腺机能亢亢进危象、危象、严重重贫血等血等(11)(11)应用用负性肌力性肌力药物如物如维拉帕米、拉帕米、地地尔硫卓、硫卓、受体阻滞受体阻滞剂等等(12)(12)应用非甾体用非甾体类抗炎抗炎药(13)(13)心肌缺血（通常无症状）心肌缺血（通常无症状）(14)(14)老年急性舒老年急性舒张功能减退功能减退(15)(15)吸毒吸毒(16)(16)酗酒酗酒(17)(17)嗜嗜铬细胞瘤。胞瘤。急性左心衰竭的临床表现 1.基基础心血管疾病的病史和表心血管疾病的病史和表现：老年人中的主要病因老年人中的主要病因为冠心病、高血冠心病、高血压和老年性退行性和老年性退行性心瓣膜病，而在年心瓣膜病，而在年轻人中多由人中多由风湿性心瓣膜病、湿性心瓣膜病、扩张型心肌型心肌病、急性重症心肌炎等所致。病、急性重症心肌炎等所致。2.急性左心衰竭的早期表急性左心衰竭的早期表现：原来心功能正常的患者出原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运原因不明的疲乏或运动耐力耐力明明显降低以及心率增加降低以及心率增加1520次次/min，可能是左心功能降低，可能是左心功能降低的最早期征兆。的最早期征兆。3.急性肺水急性肺水肿：突突发的的严重呼吸困重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安躁不安并有恐惧感，呼吸并有恐惧感，呼吸频率可达率可达3050次次/min；频繁咳嗽并咯出繁咳嗽并咯出大量粉大量粉红色泡沫色泡沫样血痰；听血痰；听诊心率快，心尖部常可心率快，心尖部常可闻及奔及奔马律；两肺律；两肺满布湿布湿啰音和哮音和哮鸣音。音。急性左心衰竭的临床表现4.4.心原性休克主要表心原性休克主要表现为：（1 1）持）持续低血低血压，收，收缩压降至降至90mmHg90mmHg以下，或原有高血以下，或原有高血压的患者收的患者收缩压降幅降幅 60mmHg60mmHg，且持，且持续30min30min以上。以上。（2 2）组织低灌注状低灌注状态，可有，可有皮肤湿冷、皮肤湿冷、苍白和紫白和紫绀，出，出现紫色条紫色条纹；心心动过速速110110次次/min/min；尿量尿量显著减少著减少（20ml/h20ml/h），甚至无尿；），甚至无尿；意意识障碍，常有障碍，常有烦躁不安、躁不安、激激动焦焦虑、恐惧和、恐惧和濒死感；收死感；收缩压低于低于70mmHg70mmHg，可出，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐，逐渐发展至意展至意识模糊甚至昏迷。模糊甚至昏迷。（3 3）血流）血流动力学障碍：肺毛力学障碍：肺毛细血管楔血管楔压（PCWPPCWP）18mm18mmHgHg，心，心脏排血指数（排血指数（CICI）36.7mls36.7mls-1-1mm-2-2。（4 4）低氧血症和代）低氧血症和代谢性酸中毒。性酸中毒。急性左心衰竭的实验室和辅助检查心心电图胸部胸部X X线检查超声心超声心动图动脉血气分析脉血气分析常常规实验室室检查心肌坏死心肌坏死标志物：志物：心肌肌心肌肌钙蛋白蛋白T T或或I I（cTnTcTnT或或cTnIcTnI）肌酸磷酸激肌酸磷酸激酶同工同工酶（CK-MBCK-MB）肌肌红蛋白蛋白 急性左心衰竭的实验室和辅助检查 心衰心衰标志物：志物：BB型利型利钠肽（BNPBNP）及其）及其N N末端末端B B型利型利钠肽原（原（NT-proBNPNT-proBNP）的）的浓度增高度增高已成已成为公公认诊断心衰的客断心衰的客观指指标，也是心衰，也是心衰临床床诊断上近几年的一个重断上近几年的一个重大大进展。展。其其临床意床意义如下：如下：（1 1）心衰的）心衰的诊断和断和鉴别诊断：如断：如BNPBNP100ng/L100ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP400ng/L400ng/L，心衰可能性很小，其阴性，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%90%；如；如BNPBNP400ng/L400ng/L或或NT-NT-proBNPproBNP1500ng/L1500ng/L，心衰可能性很大，其阳性，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%90%。急。急诊就医就医的明的明显气急患者，如气急患者，如BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。性心衰的可能性。（2 2）心衰的危）心衰的危险分分层：有心衰：有心衰临床表床表现、BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平又水平又显著增高著增高者属高危人群。者属高危人群。（3 3）评估心衰的估心衰的预后：后：临床床过程中程中这一一标志物持志物持续走高，提示走高，提示预后不良后不良。急性左心衰竭严重程度分级 1.Killip1.Killip分分级：急性心肌梗死患者，根据：急性心肌梗死患者，根据临床和床和血流血流动力学状力学状态来分来分级。分分级 症状与体征症状与体征级无心衰无心衰级有心衰，两肺中下部有湿有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下音，占肺野下1/21/2，可，可闻及奔及奔马律，律，X X线胸片有肺淤血胸片有肺淤血级严重心衰，有肺水重心衰，有肺水肿，细湿湿啰音遍布两肺（超音遍布两肺（超过肺野下肺野下1/21/2）级心原性休克、低血心原性休克、低血压（收（收缩压90 mm Hg90 mm Hg）、紫）、紫绀、出汗、少尿、出汗、少尿急性左心衰竭严重程度分级 2.Forrester2.Forrester分分级：适用于心：适用于心脏监护室、重症室、重症监护室和有室和有血流血流动力学力学监测条件的病房、手条件的病房、手术室内。室内。分分级PCWPPCWP（mmHgmmHg）CICI（mlmls s-1-1m m-2-2）组织灌注状灌注状态级181836.736.7无肺淤血，无无肺淤血，无组织灌灌注不良注不良级181836.736.7有肺淤血有肺淤血级181836.736.7无肺淤血，有无肺淤血，有组织灌灌注不良注不良级181836.736.7有肺淤血，有有肺淤血，有组织灌灌注不良注不良急性左心衰竭严重程度分级 3.3.临床程度分床程度分级适用一般的适用一般的门诊和住院患者。和住院患者。分分级皮肤皮肤肺部肺部啰音音级干、暖干、暖无无级湿、暖湿、暖有有级干、冷干、冷无无/有有级湿、冷湿、冷有有急性左心衰竭的监测方法（一）无（一）无创性性监测每个急性心衰患者均需每个急性心衰患者均需应用床用床边监护仪持持续测量体温、心率、呼吸量体温、心率、呼吸频率、率、血血压、心、心电图和血氧和血氧饱和度等。和度等。（推荐（推荐强度度类，证据据强度度B B级）（二）血流（二）血流动力学力学监测（1 1）床）床边漂浮漂浮导管：管：测定主要的血流定主要的血流动力学指力学指标（推荐（推荐强度度类，证据据强度度B B级）（2 2）外周）外周动脉插管：持脉插管：持续监测动脉血脉血压，还可抽取可抽取动脉血脉血样标本本检查。（推荐（推荐强度度aa类，证据据强度度B B级）（3 3）肺）肺动脉插管：脉插管：对于病情复于病情复杂、合并心、合并心脏或肺部疾病者、其他或肺部疾病者、其他检查难以确定以确定时，可用来，可用来鉴别心原性或非心原性（例如肺原性）病因；心原性或非心原性（例如肺原性）病因；对于病情于病情极其极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流动力学信息。力学信息。（推荐（推荐强度度aa类，证据据强度度B B级）急性左心衰竭的诊断流程 基基础心心脏病史、心衰的病史、心衰的临床表床表现、心、心电图改改变、胸部胸部X线检查改改变、血气分析异常（氧、血气分析异常（氧饱和度和度90%）、超声心）、超声心动图考考虑肺肺部部疾疾病病或或其其他疾病他疾病初步初步诊断断（拟诊）BNP/NT-proBNP明明确确诊断断，并并作作出出心心衰衰分分级、评估估严重重程程度、确定病因度、确定病因初始治初始治疗有有无无正常正常异常异常进一步治一步治疗急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断（一）右室梗死伴急性右心衰竭（一）右室梗死伴急性右心衰竭右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血低血压、颈静脉静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。症。（二）急性大（二）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭肺栓塞伴急性右心衰竭典型表典型表现为突突发呼吸困呼吸困难，剧烈胸痛，有烈胸痛，有濒死感，死感，还有咳嗽、咯血痰、明有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴厥，伴颈静脉怒静脉怒张、肝、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、大、肺梗死区呼吸音减低、肺肺动脉瓣脉瓣区区杂音。音。（三）右（三）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭：心瓣膜病伴急性右心衰竭：主要主要为右心衰竭的右心衰竭的临床表床表现，有，有颈静脉充盈、下肢水静脉充盈、下肢水肿、肝、肝脏淤血等。淤血等。急性心衰诊断和评估要点应根据基根据基础心血管疾病、心血管疾病、诱因、因、临床表床表现（病史、症状和体征）以及各种（病史、症状和体征）以及各种检查（心（心电图、胸部、胸部X X线检查、超声心、超声心动图和和BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP）作出急性心）作出急性心衰的衰的诊断，并做断，并做临床床评估包括病情的分估包括病情的分级、严重程度和重程度和预后。后。常常见的的临床表床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，系由肺淤血所致，严重重患者可出患者可出现急性肺水急性肺水肿和心原性休克。和心原性休克。BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP作作为心衰的生物学心衰的生物学标志物，志物，对急性左心衰竭的急性左心衰竭的诊断和断和鉴别诊断有肯定的价断有肯定的价值，对患者的危患者的危险分分层和和预后后评估有一定的估有一定的临床价床价值。急性左心衰竭病情急性左心衰竭病情严重程度分重程度分级有不同的方法。有不同的方法。KillipKillip法适用于基法适用于基础病因病因为急性心肌梗死的患者；急性心肌梗死的患者；ForresterForrester法多用于心法多用于心脏监护室、重症室、重症监护室及室及有血流有血流动力学力学监测条件的条件的场合；合；临床程度分床程度分级则可用于一般的可用于一般的门诊和住院和住院患者。患者。急性右心衰竭主要常急性右心衰竭主要常见病因病因为右心室梗死和急性大右心室梗死和急性大块肺栓塞。根据病史、肺栓塞。根据病史、临床表床表现如突如突发的呼吸困的呼吸困难、低血、低血压、颈静脉怒静脉怒张等，等，结合心合心电图和超声和超声心心动图检查，可以作出，可以作出诊断。断。急性心衰的治疗治治疗目目标11控制基控制基础病因和病因和矫治引起心衰的治引起心衰的诱因因 22缓解各种解各种严重症状重症状 33稳定血流定血流动力学状力学状态，维持收持收缩压 90mmHg90mmHg44纠正水、正水、电解解质紊乱和紊乱和维持酸碱平衡持酸碱平衡 55保保护重要重要脏器如肺、器如肺、肾、肝和大、肝和大脑，防止功，防止功能能损害。害。66降低死亡危降低死亡危险，改善近期和，改善近期和远期期预后。后。急性左心衰竭的处理流程一般一般处理：体位、四肢理：体位、四肢轮流流绑扎等扎等吸氧（鼻吸氧（鼻导管或面罩）管或面罩）药物物：呋塞塞米米或或者者其其他他襻襻利利尿尿剂、吗啡啡、毛花毛花甙C和氨茶碱或其他支气管解和氨茶碱或其他支气管解痉剂根根据据收收缩压、肺肺淤淤血血状状态和和血血流流动力力学学监测，选择血血管管活活性性药物物包包括括血血管管扩张剂、正性肌力正性肌力药物、物、缩血管血管药物等物等根根据据病病情情需需要要采采用用非非药物物治治疗：主主动脉脉内内球球囊囊反反搏搏、无无创性性或或气气管管插插管管呼呼吸吸机机辅助助通气和血液通气和血液净化等化等动态评估估心心衰衰程程度度、治治疗效效果果、及及时调整整治治疗方案方案初始治初始治疗进一步治一步治疗急性心衰的治疗急性左心衰竭血管活性急性左心衰竭血管活性药物的物的选择应用用收收缩压肺淤血肺淤血推荐的治推荐的治疗方法方法100 mm Hg100 mm Hg9090100 mm Hg100 mm Hg90 mm Hg90 mm Hg有有有有有有利尿利尿剂（呋塞米）塞米）+血管血管扩张剂（硝酸（硝酸酯类、硝、硝普普钠、重、重组人人B B型利型利钠肽、乌拉地拉地尔）以及左西）以及左西孟旦孟旦血管血管扩张剂和（或）正性肌力和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、物（多巴酚丁胺、磷酸二磷酸二酯酶抑制抑制剂、左西孟旦）、左西孟旦）此情况此情况为心原性休克。心原性休克。（1 1）在血流）在血流动力学力学监测（主要采用床（主要采用床边漂浮漂浮导管法）下管法）下进行治行治疗；（2 2）适当）适当补充血容量？充血容量？（3 3）应用正性肌力用正性肌力药物如多巴胺，必要物如多巴胺，必要时加用加用去甲去甲肾上腺素；上腺素；（4 4）如效果仍不佳，）如效果仍不佳，应考考虑肺肺动脉插管脉插管监测血血流流动力学和使用主力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；助装置；PCWPPCWP高者可在高者可在严密密监测下考下考虑多巴胺基多巴胺基础上加用少量硝普上加用少量硝普钠、乌拉地拉地尔急性左心衰竭的药物治疗（一）（一）镇静静剂主要主要应用用吗啡啡（推荐（推荐强度度aa类，证据据强度度C C级）（二）支气管解（二）支气管解痉剂一般一般应用氨茶碱，亦可用氨茶碱，亦可应用二用二羟丙茶碱。丙茶碱。（推荐（推荐强度度aa类，证据据强度度C C级）此此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心定性心绞痛所致的急性心衰患者。痛所致的急性心衰患者。（推荐（推荐强度度bb类，证据据强度度C C级）药物治疗（三）利尿（三）利尿剂适用于急性心衰伴肺循适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循和（或）体循环明明显淤血以及容淤血以及容量量负荷荷过重的患者。重的患者。（推荐（推荐强度度类，证据据强度度B B级）（四）血管（四）血管扩张药物物(1)(1)硝酸硝酸酯类药物：急性心衰物：急性心衰时此此类药在不减少每搏心在不减少每搏心输出量出量和不增加心肌氧耗情况下能减和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特肺淤血，特别适用于急性冠适用于急性冠状状动脉脉综合征伴心衰的患者。合征伴心衰的患者。（推荐（推荐强度度类，证据据强度度B B级）(2)(2)硝普硝普钠适用于适用于严重心衰、原有后重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。荷增加以及伴心原性休克患者。（推荐（推荐强度度类，证据据强度度C C级）药物治疗（3 3）rhBNPrhBNP该药近几年近几年刚应用于用于临床，属内源性激素物床，属内源性激素物质，与人，与人体内体内产生的生的BNPBNP完全相同。国内制完全相同。国内制剂商品名商品名为新活素。新活素。主要主要药理作用是理作用是扩张静脉和静脉和动脉（包括冠状脉（包括冠状动脉），脉），从而降低前、后从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加荷，在无直接正性肌力作用情况下增加COCO，故将其，故将其归类为血管血管扩张剂。实际该药并非并非单纯的血管的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治，而是一种兼具多重作用的治疗药物；可以促物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制可抑制RAASRAAS和交感神和交感神经系系统，阻滞急性心衰演，阻滞急性心衰演变中的中的恶性循性循环。药物治疗（3 3）rhBNPrhBNPVMACVMAC和和PROACTIONPROACTION研究表明，研究表明，该药的的应用可以用可以带来来临床和血流床和血流动力学的改善，推荐力学的改善，推荐应用于急性失代用于急性失代偿性心性心衰。国内的一衰。国内的一项期期临床研究提示，床研究提示，rhBNPrhBNP较硝酸甘油硝酸甘油静脉制静脉制剂能能够更更显著地降低著地降低PCWPPCWP，缓解患者的呼吸困解患者的呼吸困难。应用方法：先用方法：先给予予负荷荷剂量量1.500g/kg1.500g/kg，静脉，静脉缓慢慢推注，推注，继以以0.00750.00750.0150g.kg0.0150g.kg-1-1.min.min-1-1静脉滴注；静脉滴注；也可以不用也可以不用负荷荷剂量而直接静脉滴注。量而直接静脉滴注。疗程一般程一般3d-7d3d-7d。（推荐（推荐强度度aa类，证据据强度度B B级）新活素治疗急性失代偿性心力衰竭、慢性心力衰竭急性发作的安全性和疗效的2160例IV期临床试验研究时间及参与单位八个中心八个中心牵头人人全国全国胡大一教授胡大一教授北京中心北京中心（北京、山西、内蒙、新疆）（北京、山西、内蒙、新疆）胡大一教授、周玉杰教授胡大一教授、周玉杰教授上海中心上海中心（上海、合肥）（上海、合肥）葛均波教授葛均波教授广广东中心中心（广（广东、广西、海南）、广西、海南）林曙光教授林曙光教授东北中心北中心（黑（黑龙江、吉林、江、吉林、辽宁）宁）李李为民教授民教授湖南中心湖南中心赵水平教授水平教授浙江中心浙江中心王建安教授王建安教授湖北河南中心湖北河南中心黄从新教授黄从新教授福建中心福建中心浦浦晓东教授教授研究研究时间：2008年年4 4月月 2009年年1212月月试验方案组别给药剂量量给药时间试验组1 10.01g/kg/min0.01g/kg/min2424小小时试验组2 20.01g/kg/min0.01g/kg/min4848小小时试验组3 30.015g/kg/min0.015g/kg/min2424小小时试验组4 40.015g/kg/min0.015g/kg/min4848小小时用用药方法：所有患者均接受常方法：所有患者均接受常规治治疗（包括利尿（包括利尿剂、血管、血管紧张素素转换酶抑制抑制剂等），在此基等），在此基础上，随机分配到各上，随机分配到各试验组的患者先分的患者先分别给予予负荷荷剂量（静脉推注量（静脉推注3-53-5分分钟）,再再以以维持持剂量持量持续给药（持（持续静脉滴注静脉滴注2424或或4848小小时）新活素IV期临床试验总结疗效效评价价四四组用用药后后30min30min、用、用药结束后、用束后、用药结束后束后24h24h与治与治疗前前相比，呼吸困相比，呼吸困难明明显改善，具有改善，具有临床意床意义（P P0.050.05）四四组用用药结束后束后24h24h和治和治疗前相比，尿量前相比，尿量显著改善，具有著改善，具有临床意床意义（P P0.050.05）重重组人人脑利利钠肽治治疗结束后、治束后、治疗后后3030天与治天与治疗前相比前相比较，左室射血分数明左室射血分数明显改善，具有改善，具有临床意床意义（P P0.050.05）重重组人人脑利利钠肽治治疗后后5-75-7天和治天和治疗前前NT-proBNPNT-proBNP相比，有相比，有显著下降著下降趋势（P P0.050.05）。四个）。四个组间没有差异（没有差异（P P0.050.05），），0.015g(48h)0.015g(48h)组NT-proBNPNT-proBNP下降下降值有有优于其他三于其他三组的的趋势。安全性安全性评价价21602160例的例的IV临床的床的结果表明：用果表明：用药后低血后低血压的的发生率生率为1.41.4%。低于。低于说明明书上的上的1.9%1.9%。其中其中0.015g(24h)0.015g(24h)组低血低血压的的发生率生率为1.35%1.35%，在，在0.015g(48h)0.015g(48h)组发生率生率为2.62%2.62%，0.01g(24h)0.01g(24h)组发生生率率为0.91%0.91%，0.01g(48h)0.01g(48h)组发生率生率为1.94%1.94%。肌肌酐在治在治疗后后5-75-7天和基天和基线比，比，0.015g0.015g（24h)24h)治治疗前后前后无差异（无差异（P P0.050.05）,其他三其他三组与治与治疗前相比具有改善肌前相比具有改善肌酐的作用（的作用（P0.05P0.05）。新活素IV期临床试验总结新活素IV期临床试验总结安全性安全性评价价根据美国根据美国Adhere2004Adhere2004年的年的报道，心衰患者出道，心衰患者出院后院后3030天内再住院率天内再住院率为20%20%，而本次研究，而本次研究3030天内天内21602160例患者再住院率例患者再住院率为5.6%5.6%，低于文献低于文献报道的再住院率，道的再住院率，是否因是否因为使用了重使用了重组人人脑利利钠肽的的缘故，故，值得得进一一步研究探索。步研究探索。根据根据20072007年中国慢性心衰指南中年中国慢性心衰指南中报道：我国道：我国4242家家医院医院19801980、19901990、20002000年年3 3个年段，心衰院内病死率个年段，心衰院内病死率分分别为15.4%15.4%、8.2%8.2%、12.3%12.3%。而本次。而本次21602160例病例例病例报道道3030天病死率天病死率为9.4%9.4%。提示使用重提示使用重组人人脑利利钠肽可可能降低心衰患者能降低心衰患者3030天死亡率。天死亡率。药物治疗（4 4）乌拉地拉地尔 该药具有外周和中枢双重具有外周和中枢双重扩血管作用。血管作用。（推荐（推荐强度度aa类，证据据强度度C C级）（5 5）ACEIACEI类急性心衰的急性期、病情尚未急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜定的患者不宜应用。用。（推荐（推荐强度度bb类，证据据强度度C C级）急性心肌梗死后的急性心衰可以急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，但用，但须避免静脉避免静脉应用，用，口服起始口服起始剂量宜小。量宜小。（推荐（推荐强度度aa类，证据据强度度C C级）在急性期病情在急性期病情稳定定48h48h后逐后逐渐加量，加量，疗程至少程至少6 6周，不能耐受周，不能耐受ACEIACEI者可以者可以应用用ARBARB。（推荐（推荐强度度类，证据据强度度A A级）药物治疗（五）正性肌力（五）正性肌力药物物（1 1）洋地黄）洋地黄类此此类药物能物能轻度增加度增加COCO和降低左心室充盈和降低左心室充盈压；对急急性左心衰患者的治性左心衰患者的治疗有一定帮助。有一定帮助。（推荐（推荐强度度aa类，证据据强度度C C级）（2 2）多巴胺）多巴胺此此药应用个体差异用个体差异较大，一般从小大，一般从小剂量起始，逐量起始，逐渐增加增加剂量，短期量，短期应用。用。（推荐（推荐强度度aa类，证据据强度度C C级）药物治疗（3 3）多巴酚丁胺）多巴酚丁胺该药短期短期应用可以用可以缓解症状，但并无解症状，但并无临床床证据表明据表明对降降低病死率有益。低病死率有益。（推荐（推荐强度度aa类，证据据强度度C C级）（4 4）磷酸二）磷酸二酯酶抑制抑制剂米力米力农，氨力，氨力农。常。常见不良反不良反应有低血有低血压和心律失常。和心律失常。（推荐（推荐强度度bb类，证据据强度度C C级）（5 5）左西孟旦）左西孟旦其正性肌力作用独立于其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正接上腺素能刺激，可用于正接受受受体阻滞受体阻滞剂治治疗的患者。的患者。（推荐（推荐强度度aa类，证据据强度度B B级）急性右心衰的治疗（一）右心室梗死伴急性右心衰竭（一）右心室梗死伴急性右心衰竭1 1扩容治容治疗2.2.禁用利尿禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避免，以避免进一步降低右心室充盈一步降低右心室充盈压 3 3如右心室梗死同如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，合并广泛左心室梗死，则不宜盲目不宜盲目扩容，防止造成急性肺水容，防止造成急性肺水肿。如存在。如存在严重左心室功能障碍和重左心室功能障碍和PCWPPCWP升高，不宜使用硝普升高，不宜使用硝普钠，应考考虑IABPIABP治治疗（二）急性大（二）急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭肺栓塞所致急性右心衰竭1 1止痛：止痛：吗啡或啡或哌替替啶。2 2吸氧：鼻吸氧：鼻导管或面罩管或面罩给氧氧6 68L/min8L/min。3 3溶栓治溶栓治疗4 4经内科治内科治疗无效的危重患者无效的危重患者(如休克如休克)，若，若经肺肺动脉造影脉造影证实为肺肺总动脉或其脉或其较大分支内栓塞，可作介入治大分支内栓塞，可作介入治疗，必要，必要时可在体外循可在体外循环下下紧急早期切开肺急早期切开肺动脉摘除脉摘除栓子。栓子。（三）右（三）右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭心瓣膜病所致急性右心衰竭对基基础心心脏病如肺病如肺动脉高脉高压、肺、肺动脉狭窄以及合并肺脉狭窄以及合并肺动脉瓣或三尖瓣关脉瓣或三尖瓣关闭不不全、感染性心内膜炎等，按相全、感染性心内膜炎等，按相应的指南予以治的指南予以治疗。非药物治疗（一）主（一）主动脉内球囊反搏（脉内球囊反搏（IABPIABP）适适应证：（：（1 1）急性心肌梗死或）急性心肌梗死或严重心肌缺血并重心肌缺血并发心原性休克，且不心原性休克，且不能由能由药物治物治疗纠正；正；(2(2）伴血流）伴血流动力学障碍力学障碍(如机械并如机械并发症）症）的的严重冠心病；重冠心病；(3(3）心肌缺血伴）心肌缺血伴顽固性肺水固性肺水肿。（推荐（推荐强度度类，证据据强度度B B级）（二）机械通气（二）机械通气11无无创呼吸机呼吸机辅助通气助通气 适用适用对象：象：型或型或型呼吸衰竭患者型呼吸衰竭患者经常常规吸氧和吸氧和药物治物治疗仍不能仍不能纠正正时应及早及早应用。主要用于呼吸用。主要用于呼吸频率率2525次次/min/min、能配合呼吸机通气、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。的早期呼吸衰竭患者。22气道插管和人工机械通气气道插管和人工机械通气应用指征：心肺复用指征：心肺复苏时、严重呼吸衰竭重呼吸衰竭经常常规治治疗不能改善者，尤不能改善者，尤其是出其是出现明明显的呼吸性和代的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意性酸中毒并影响到意识状状态的患者。的患者。非药物治疗（三）血液（三）血液净化治化治疗出出现下列情况之一下列情况之一时可以考可以考虑采用：采用：（1 1）高容量）高容量负荷如肺水荷如肺水肿或或严重的外周重的外周组织水水肿，且，且对襻利尿襻利尿剂和和噻嗪类利尿利尿剂抵抗；抵抗；（2 2）低）低钠血症（血血症（血钠110mmol/L110mmol/L）且有相）且有相应的的临床症状如神志障碍、肌床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水或消失、呕吐以及肺水肿等，在上述两种情况等，在上述两种情况应用用单纯血液血液滤过即可；即可；（3 3）肾功能功能进行性减退，血肌行性减退，血肌酐500mol/L500mol/L或符合急性血液透析指征的其他情况。或符合急性血液透析指征的其他情况。（推荐（推荐强度度aa类，证据据强度度B B级）非药物治疗（四）心室机械（四）心室机械辅助装置助装置（ECMO)ECMO)急性心衰急性心衰经常常规药物治物治疗无明无明显改善改善时，有条件，有条件的可的可应用此种技用此种技术。根据急性心衰的不同。根据急性心衰的不同类型，可型，可选择应用心室用心室辅助装置，在助装置，在积极极纠治基治基础心心脏病的前提病的前提下，短期下，短期辅助心助心脏恢复，可作恢复，可作为心心脏移植或心肺移植移植或心肺移植的的过渡。渡。（推荐（推荐强度度aa类，证据据强度度B B级）(五五)外科手外科手术急性心衰处理要点确确诊后即后即应采用采用规范的范的处理流程。先理流程。先进行初始治行初始治疗，继以以进一步治一步治疗。初始治初始治疗包括包括经鼻鼻导管或面罩吸氧，静脉管或面罩吸氧，静脉给予予吗啡、襻利尿啡、襻利尿剂（如（如呋塞塞米）、毛花米）、毛花甙C C、氨茶碱（或二、氨茶碱（或二羟丙茶碱）等。丙茶碱）等。初始治初始治疗仍不能仍不能缓解病情的解病情的严重患者重患者应做做进一步治一步治疗，可根据收，可根据收缩压和和肺淤血状况肺淤血状况选择应用血管活性用血管活性药物包括正性肌力物包括正性肌力药、血管、血管扩张药和和缩血血管管药。病情病情严重或有血重或有血压持持续降低（降低（90mmHg90mmHg）甚至心原性休克者，）甚至心原性休克者，应在血流在血流动力学力学监测下下进行治行治疗，并酌情采用各种非，并酌情采用各种非药物治物治疗方法包括方法包括IABPIABP、机、机械通气支持、血液械通气支持、血液净化、心室机械化、心室机械辅助装置以及外科手助装置以及外科手术。BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP的的动态测定有助于指定有助于指导急性心衰的治急性心衰的治疗，其水平在治，其水平在治疗后后仍高居不下者，提示仍高居不下者，提示预后差，需后差，需进一步加一步加强治治疗；治；治疗后其水平降低且后其水平降低且降幅降幅30%30%，提示治，提示治疗有效，有效，预后后较好。好。要及要及时矫正基正基础心血管疾病，控制和消除各种心血管疾病，控制和消除各种诱因。因。急性心衰的基础疾病处理一、缺血性心一、缺血性心脏病所致的急性心衰病所致的急性心衰 病因治病因治疗：(1)(1)抗血小板治抗血小板治疗(2)(2)抗凝治抗凝治疗(3)(3)改善心肌供血和减少心肌耗氧的治改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗(4)(4)他汀他汀类药物治物治疗。(5)(5)对于因心肌缺血于因心肌缺血发作而作而诱发和加重的急性心衰，如果患者血和加重的急性心衰，如果患者血压偏高偏高、心率增快，可在、心率增快，可在积极控制心衰的基极控制心衰的基础治治疗上慎重上慎重应用口服甚至静用口服甚至静脉注射脉注射受体阻滞受体阻滞剂。(6)(6)对于于STST段抬高急性心肌梗死，在段抬高急性心肌梗死，在评价病情和治价病情和治疗风险后，可予急后，可予急诊介入治介入治疗