慢性心衰的康复文稿.ppt

慢性心力衰竭康复慢性心力衰竭康复河南省人民医院神经内科典素贞1 1.慢性心力衰竭（简称慢性心衰）又称慢性心功能不全，一般是由于心肌的收缩力下降，使心脏排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现静脉系统（肺循环或体循环）淤血，发生一系列症状和特征的临床病理生理综合征。根据心力衰竭的常见症状以及病程病情的不同阶段，本病属中医“心悸”、“喘证”、“水肿”、“痰饮”等病症范畴。2 2.慢性心力衰竭按发病原因及病理生理大致可分为以下几类：1原发性心肌收缩力减退，包括各种原因所致心肌炎、心肌病以及缺血性心脏病等；2心脏前负荷过重，包括各种原因所致的瓣膜关闭不全、心内或大血管分流性疾病，如房间隔缺损、动脉导管未闭等；3 3.慢性心力衰竭按发病原因及病理生理大致可分为以下几类：3心脏后负荷过重，如肺动脉高压，体循环高压，左、右心室流出道狭窄等；4心脏前负荷不足，如二尖瓣、三尖瓣狭窄，心房黏液瘤，心脏压塞和限制型心肌病等；5高动力循环状态，包括甲状腺功能亢进、贫血、维生素B1缺乏等。4 4.有基础心脏病的患者，其心力衰竭症状往往由一些增加心脏负荷的因素所诱发，常见诱发心力衰竭的原因有：1感染，以呼吸道感染最为常见；2过度体力劳累或情绪激动；3血容量增加，如摄入钠盐过多，静脉输入液体过多、过快；5 5.有基础心脏病的患者，其心力衰竭症状往往由一些增加心脏负荷的因素所诱发，常见诱发心力衰竭的原因有：4心律失常，房颤最常见，其他快速性心律失常以及严重的缓慢性心律失常均可诱发心力衰竭；5原有心脏病变加重或并发其他疾病，如冠心病发生心肌梗死，风湿性心脏病出现风湿活动，合并甲状腺功能亢进或贫血等。6 6.尽管内科和外科的治疗进展明显地降低了心衰失代偿期的患病率和死亡率，但慢性心衰患者常因呼吸困难和疲乏无力而致残。事实证明，一些呼吸困难与疲乏无力与心功能不全之间并无固定联系，如能正确地进行康复治疗，对心功能的改善同样有效，对提高患者的生活质量很有意义。7 7.【诊断要点】1.诊断：（1）左心衰：1）夜间阵发性呼吸困难。2）双肺底湿湿啰间，啰音部位与体位有关。3）左心室区听至第三心间奔马律。4）左心室扩大。5）左室舒张末压增高。8 8.（2）右心衰：1）下垂性水肿。2）颈静脉怒张、搏动，肝颈静脉回流征阳性。3）肝、脾大。4）右心室扩大。5）右心室区听到第三心间，吸气时增强。9 9.2.心脏功能分级：心功能I级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。心功能II级：又称心力衰竭一度，心脏病患者体力活动轻度受限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。1010.心脏功能分级心功能III级：又称心力衰竭二度，心脏病患者体力活动明显受限。小于平时一般活动即出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，体力活动后加重。心功能Iv级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。1111.【康复指征】慢性心衰可由多种心脏病引起，康复运动应在活动原发病和药物纠正心衰的基础上进行。虽然多数医师要求慢性心衰患者限制体力活动，但近年来对心衰患者进行运动训练的报道逐渐增加，认为运动后患者的最大摄氧量和运动耐力可分别提高18%25%和18%34%，运动训练可降低患者安静心率和恶极量运动时的心率，降低运动时每分通气量，改善运动肢的最大血液量。运动训练后，其客观体征和生活质量积分也有改善，并无不良反应报道。1212.【康复指征】康复疗法运动训练的适应证：稳定性慢性心衰，心功能IIII级。心功能II、III级患者在运动训练中受益最大。康复疗法运动训练的禁忌证：不稳定性心脏病，合并发热性疾病，进行性左心室功能不全，合并栓塞、肺炎等。1313.【西医康复】积积极治极治疗疗原原发发病及心衰：病及心衰：对对心衰首先心衰首先应应行行产产生心生心力衰竭原力衰竭原发发疾病的治疾病的治疗疗，去除心力衰竭的，去除心力衰竭的诱发诱发因因素。可采取素。可采取药药物和手物和手术术等治等治疗疗方法，有效地根治方法，有效地根治或控制心或控制心脏脏病病因。病病因。某些心某些心脏脏病可用病可用药药物根治或改善，如脚气性心物根治或改善，如脚气性心脏脏病的病的维维生素生素B1B1治治疗疗、贫贫血性心血性心脏脏病的病的铁剂铁剂等治等治疗疗、甲状腺功能亢甲状腺功能亢进进性心性心脏脏病病贩贩抗甲状腺抗甲状腺药药物治物治疗疗。对对引起心衰的引起心衰的诱发诱发因素，要根据不同的因素，要根据不同的诱诱因，因，给给予相予相应应的的处处理。理。1414.纠正心衰的药物主要有：1 1利尿利尿剂剂，如，如氢氯噻嗪氢氯噻嗪、螺内脂、螺内脂、呋呋塞米等，用塞米等，用药药原原则则是是保保钾钾和排和排钾钾利尿利尿剂联剂联合合应应用，防止低血用，防止低血钾钾；2 2强强心心剂剂，洋地黄，洋地黄类药类药物如地高辛、毛花苷物如地高辛、毛花苷C C、毒、毒毛花苷，非洋地黄毛花苷，非洋地黄类药类药物如多巴胺、多巴酚丁胺、物如多巴胺、多巴酚丁胺、氨氨联联吡吡唑酮唑酮等；等；3 3血管血管扩张剂扩张剂：如硝普：如硝普钠钠、硝酸甘油、卡托普利等。、硝酸甘油、卡托普利等。2.2.日常生活活日常生活活动动安排：可根据心安排：可根据心脏脏功能分功能分级对级对日日常生活活常生活活动动（表（表1414）。）。1515.表14依据心脏功能分级的日常生活安排原则功能分功能分级级生生活活安安排排IIII IIIIIIIIIIVIIVA A走路不限制走路不限制上楼不限制上楼不限制提物不限制提物不限制站立不限制站立不限制 BB走路不限制走路不限制上楼四段楼梯上楼四段楼梯提物提物181827kg27kg站立不限制站立不限制 走路走路1.6km1.6km上楼三段楼梯上楼三段楼梯提物提物111118kg18kg站立不限制站立不限制 C C走路走路0.8kg0.8kg上楼二段楼梯上楼二段楼梯提物提物6.56.511kg11kg站立不限制站立不限制 走路走路0.50.51km1km上楼一段楼梯上楼一段楼梯提物提物4.54.56.5kg6.5kg站立不限制站立不限制 D D走路不超走路不超过过0.5km0.5km上楼少于一段楼梯上楼少于一段楼梯提物提物2.22.24.5kg4.5kg站立限于正常人的一半站立限于正常人的一半时间时间 走路少于走路少于100m100m上楼少于一段楼梯上楼少于一段楼梯提物提物2.2kg2.2kg不多于正常人不多于正常人3/43/4的的站立站立时间时间 1616.3运动训练：（1 1）功能）功能评评定和运定和运动试验动试验：心衰患者在低到中等：心衰患者在低到中等强强度运度运动动（3 36METs6METs）时时即出即出现现疲疲劳劳、呼吸困、呼吸困难难和不能耐受，与心功能分和不能耐受，与心功能分级结级结果可有果可有较较大差大差别别（特（特别别是是II II、IIIIII级级）。运）。运动试验动试验可能提供可能提供较较精确精确的功能的功能评评定以确定定以确定诊诊断和断和评评估估药药物治物治疗疗效果，并效果，并为为运运动处动处方提供依据。心衰患者的极量运方提供依据。心衰患者的极量运动试验动试验应应在心肺在心肺监护监护下下进进行。行。1717.运动试验中，能够直接测定呼吸气体交换的心肺运动试验在心衰患者功能评定中最为可靠。常规的活动平板试验应该从小负荷开始（1.52METs），每23分钟增加1级，每级增加不超过1METs。踏车试验常用增量负荷（每2分钟1520W）和斜坡（RAMP）方案。采用额定时间（6分钟）自由节奏步行，计算步行距离的方案简便易行，可以有效地评定疗效。由于心衰患者心功能受限，故多以症状限制性运动试验的终点作为标准。由于心衰患者有代偿性心动过速，心率指标常不可靠，评定结果时应注重运动时的负荷量（踏车试验），或运动终止在哪个阶段（平板试验）。1818.（2）运动处方：对对心衰患者心衰患者应应特特别别注意防止高估患者运注意防止高估患者运动动能力而能力而造成造成训练过训练过度，大部分研究采用限制性运度，大部分研究采用限制性运动试验动试验中最大吸氧量的中最大吸氧量的70%70%80%80%。在。在训练训练开始开始时时可采可采用用60%60%65%65%最大吸氧量以防止最大吸氧量以防止过过度疲度疲劳劳和合并和合并症。以主症。以主观劳观劳累累计计分（分（RPERPE）衡量运）衡量运动动强强度十分度十分有效，有效，RPE1213RPE1213一般是患者可以耐受的程度。一般是患者可以耐受的程度。运运动时间动时间开始开始时应该为时应该为10101515分分钟钟，每分，每分钟钟2 24 4分分钟钟，间间隔休息隔休息1 1分分钟钟。运。运动时间动时间可以按可以按1 12 2分分钟钟的的长长度逐度逐渐渐增加，直至增加，直至30304040分分钟钟。一般。一般认为认为每每周周5 5次次训练训练可可产产生理想的生理想的训练训练反反应应。运。运动动方式主要方式主要为为医医疗疗步行、踏步行、踏车车等。等。1919.对对心功能心功能II II级级、最大、最大METsMETs为为4.54.5的患者，活的患者，活动动强强度度应显应显明减小，活明减小，活动时间动时间不宜不宜过长过长，活，活动时动时心率增心率增加一般不超加一般不超过过2020次次/min/min。心功能。心功能IIIIII级级、最大、最大METsMETs为为3.03.0的患者，以腹式呼、放松的患者，以腹式呼、放松疗疗法法为为宜，可做不宜，可做不抗阻的抗阻的简单简单四肢运四肢运动动，活，活动时间动时间一般数分一般数分钟钟，活，活动时动时心率增加不超心率增加不超过过10101515次。次。运运动训练动训练康复康复过过程程序可参考河北省人民医院的程程序可参考河北省人民医院的康复医康复医疗疗程序（表程序（表1515）2020.表15慢性充血性心力衰竭的康复医疗程序心功能分心功能分级级代代谢谢当量当量（METsMETs）心心脏脏功能容功能容量（踏量（踏车车WW）康复活康复活动动主主要内容要内容对对患者及家患者及家属的宣教及属的宣教及心理治心理治疗疗IVIV1 122病情病情稳稳定后立即开定后立即开始做被始做被动动运运动动，活，活动动肩、肘、膝关肩、肘、膝关节节，每次每次5 51010分分钟钟，1 12 2次次/d/d，但不，但不应应有疲有疲劳劳感。下床坐感。下床坐沙沙发发或直背椅，开或直背椅，开始每次始每次10103030分分钟钟，1 12 2次次/d/d，逐步增，逐步增加加时间时间。下床吃。下床吃饭饭、洗澡、听收音机。洗澡、听收音机。解解释释某些心衰症状某些心衰症状的原因，解除的原因，解除忧虑忧虑，帮助患者帮助患者树树立信心。立信心。IIIIII2 23 32020床床边边站立，室内步站立，室内步行。走廊内步行行。走廊内步行100m100m，2 2次次/d/d，自，自行更衣。行更衣。介介绍绍心衰的和、康心衰的和、康复，复，结结合其原合其原发发病，病，介介绍绍心衰的心衰的发发病机病机制、恢复制、恢复过过程及危程及危险险因素。因素。2121.表15慢性充血性心力衰竭的康复医疗程序心功能分心功能分级级代代谢谢当量当量（METsMETs）心心脏脏功能容功能容量（踏量（踏车车WW）康复活康复活动动主主要内容要内容对对患者及家患者及家属的宣教及属的宣教及心理治心理治疗疗3 34 44040步行步行250m250m，2 2次次/d/d；上楼梯一段，；上楼梯一段，2 2次次/d/d；坐位大便、；坐位大便、洗洗热热水澡。水澡。4 45 56060步行步行500m500m，2 2次次/d/d。上一。上一层层楼梯，楼梯，2 2次次/d/d热热水澡。水澡。饮饮食治食治疗疗5 56 68080步行步行1000m1000m，2 2次次/d/d，或，或骑骑自行自行车车1010分分钟钟，2 2次次/d/d。出院注意事出院注意事项项（用（用药药、防治上呼吸道、防治上呼吸道感染、运感染、运动动量、性量、性生活。生活。2222.（3）运动训练注意事项：1 1）运）运动处动处方的制定特方的制定特别别强强调调个体化原个体化原则则。要充分。要充分意意识识至心衰患者心力至心衰患者心力储备储备能力已能力已经经十分有限，避十分有限，避免造成心力失代免造成心力失代偿偿。2 2）在考）在考虑虑采用运采用运动训练动训练之前之前应进应进行行详详尽的心肺功尽的心肺功能和能和药药物治物治疗评疗评定。定。3 3）活）活动时应动时应强强调动调动静静结结合、量力而行，不可引起合、量力而行，不可引起不适或症状加重，忌不适或症状加重，忌剧剧烈运烈运动动，并要有恰当的准，并要有恰当的准备备和和结结束活束活动动。4 4）活）活动动必必须须循序循序渐进渐进，并要考，并要考虑环虑环境因素境因素对对活活动动量的影响，包括气温、温度、声地、衣着等。避量的影响，包括气温、温度、声地、衣着等。避免在免在过热过热（2727）或）或过过冷（冷（-18-18）时训练时训练。2323.（3）运动训练注意事项：5)5)避免情避免情绪绪性高的活性高的活动动，如有一定，如有一定竞赛竞赛性性质质的的娱娱乐乐活活动动。6 6）康复运）康复运动动治治疗时应疗时应有恰当的医学有恰当的医学监护监护，出，出现现疲疲劳劳、心悸、呼吸困、心悸、呼吸困难难以及其他症状以及其他症状时应暂时应暂停活停活动动，查查明原因。明原因。7 7）严严格掌握运格掌握运动动治治疗疗的适的适应证应证，特，特别别注意排除不注意排除不稳稳定的心定的心脏脏病患者。病患者。8 8）运）运动动治治疗疗只能作只能作为综为综合治合治疗疗的一部分，而不能的一部分，而不能排斥其他治排斥其他治疗疗。2424.4.呼吸肌训练：呼吸肌呼吸肌训练对训练对呼吸肌疲呼吸肌疲劳劳是呼吸困是呼吸困难难的关的关键键因素因素之一的患者有之一的患者有较较大帮助。大帮助。选择选择性的呼吸肌性的呼吸肌训练训练可可以改善患者呼吸肌的耐力和力量，提高肺活量和以改善患者呼吸肌的耐力和力量，提高肺活量和患者患者亚亚极量和极量运极量和极量运动动能力，改善日常生活中的能力，改善日常生活中的呼吸困呼吸困难难。呼吸肌。呼吸肌训练训练主要采用主要采用3 3种方法：主种方法：主动过动过度呼吸、吸气阻力度呼吸、吸气阻力负负荷和荷和调调式活瓣的方式增加呼式活瓣的方式增加呼吸阻力。有吸阻力。有观观察表明，通察表明，通过过包括呼吸肌包括呼吸肌训练训练在内在内的的综综合性心合性心脏脏康复康复训练训练，对对患者主患者主观观呼吸困呼吸困难难及及日常生活活日常生活活动动能力均有改善。因呼吸肌能力均有改善。因呼吸肌训练训练只涉只涉及及较较少肌群，少肌群，对对心血管影响心血管影响较较小，因此副作用也小，因此副作用也会会较较小，并可以增小，并可以增强强有氧有氧训练训练的作用。的作用。2525.5.饮食调护：心力衰竭患者心力衰竭患者应应在在较长较长一段一段时间时间内注意内注意饮饮食的种食的种类类、方法，、方法，限制限制热热量和限制量和限制钠盐摄钠盐摄入量等。入量等。（1 1）种）种类类和方法：在心力衰竭失代和方法：在心力衰竭失代偿阶偿阶段，段，饮饮食宜清淡、食宜清淡、易消化，以半流易消化，以半流质饮质饮食食为为宜，避免宜，避免摄摄入入难难消化及消化及产产气食物，气食物，如土豆、如土豆、红红薯、豆薯、豆类类、生、生萝萝卜等。每天要少食多餐，可卜等。每天要少食多餐，可进进食食4 46 6餐。注意餐。注意补补充充维维生素，每天可生素，每天可进进适量的蔬菜和水果。适量的蔬菜和水果。（2 2）低）低热热量的量的饮饮食：低食：低热热量量饮饮食是指每天食是指每天总热总热量在量在5020kJ5020kJ以内，以内，这样这样可降低患者的基可降低患者的基础础代代谢谢率，减慢心率，率，减慢心率，减减轻轻心心脏脏的的负负荷，有利于心衰的恢复。要限制荷，有利于心衰的恢复。要限制动动物脂及含物脂及含胆固醇多的食品胆固醇多的食品摄摄入，可食用一些瘦猪肉、牛肉、入，可食用一些瘦猪肉、牛肉、鸡鸡肉、肉、淡水淡水鱼鱼、鸡鸡蛋等食品。蛋等食品。2626.5.饮食调护：（3）限制钠盐的摄入：降低钠盐的摄入量对防止体内水潴留非常重要。心功能II级患者，每天摄入氯化钠不超过5克；心功能III级患者，每天摄入氯化钠不超过2.5克；心功能IV级患者，每天摄入氯化钠不超过1克。忌食含盐较多的食品，如咸鱼、咸肉、咸鸡蛋、酱菜。对含钠调味品如苏打、酱油、味精等也应限制。2727.【中医康复】2828.1.辨证用药：（1 1）心气虚：）心气虚：主主证证：呼吸气促，少气胸：呼吸气促，少气胸闷闷，咳嗽，不能平卧，咳嗽，不能平卧，面色灰白，面色灰白，动则动则喘息加喘息加剧剧，自汗力怯，手足无力，自汗力怯，手足无力，而弄形水而弄形水肿肿。舌淡或。舌淡或肿肿大，苔白或少苔，脉沉弱大，苔白或少苔，脉沉弱或或结结代。代。治法：治法：补补气益阳。气益阳。方方药药：保元：保元汤汤加味。人参，桂枝，黄芪，炙甘草，加味。人参，桂枝，黄芪，炙甘草，当当归归，陈陈皮，蛤蚧。咳嗽明皮，蛤蚧。咳嗽明显显者，加半夏、者，加半夏、细细辛、辛、五味子。五味子。2929.（2）心阳虚：主证：心悸气喘，形寒肢冷，尿少水肿，夜尿频数，面色无化，精神萎靡，食欲不振，恶心欲吐，口渴不欲饮。舌淡，苔白，脉沉细或结代。治法：温阳利水。方药：真武汤加味。人参、附子、白术、白芍、茯苓、车前子、生姜、葶苈子。3030.（3）心肾阴虚：主证：心悸气短，头昏目眩，烦燥，口干咽燥，咳嗽有痰，大便燥结，失眠盗汗。舌质红绛，苔少，脉细数或结代。治法：滋阴润燥，养血宁心。方药：生脉散合地黄丸。人参（或西洋参）麦冬、五味子、熟地、山萸肉、白芍、丹参、阿胶。3131.2.单方及中成药康复：（1 1）葶）葶苈苈子末：子末：3 36g/d6g/d，分，分3 3冷冷饭饭后服，有后服，有强强心作用。心作用。（2 2）蟾酥：用）蟾酥：用1 1份蟾酥配份蟾酥配9 9份茯苓，将其研粉末装入胶囊中，每天用份茯苓，将其研粉末装入胶囊中，每天用量量300mg300mg，分，分3 3次服用（其中含蟾酥次服用（其中含蟾酥30mg30mg），有），有强强心作用。心作用。（3 3）抗心衰）抗心衰1 1号：葶号：葶苈苈子子30305050克，丹参克，丹参10101515克，枳克，枳实实10101515克。克。水煎服，用于水煎服，用于顽顽固性心衰。固性心衰。（4 4）金）金鸡鸡散：取散：取1 1只只3 3年以上白雄年以上白雄鸡鸡之新之新鲜鲜血液与内血液与内脏脏（不用水冲洗）（不用水冲洗），沉香，沉香6060克，皂克，皂矾矾120120克，黑豆克，黑豆300300克，琥珀克，琥珀9090克，山楂克，山楂150150克。共克。共捣捣如泥，晒干碾如泥，晒干碾细细末。末。6 615g/15g/将次，将次，2 2次次/d/d，以面粥裹，以面粥裹药药服之，用于服之，用于风风湿性心湿性心脏脏病心力衰竭。病心力衰竭。（5 5）北五加皮粗苷：）北五加皮粗苷：20mg/20mg/次，次，3 34 4次次/d/d。服。服2 23 3天后改天后改为维为维持量，持量，202040mg/d40mg/d。（6 6）参附注射液：）参附注射液：404080mL/80mL/次，加次，加10%10%葡萄糖注射液葡萄糖注射液500mL500mL中静中静脉滴注。脉滴注。（7 7）枳）枳实实注射液：每毫升含生注射液：每毫升含生药药4 4克，静脉滴注，克，静脉滴注，20ml/d20ml/d，7 71414天天为为1 1疗疗程。程。3232.4.针灸康复：主穴：内关、间使、心胸、神门、足三里等。配穴：气促配膻中、肺俞；腹胀配足三里、中脘；尿少配肾俞、三阴交；心烦失眠配安眠穴。3333.5.按摩康复：轻度心衰患者，可进行柔和的向心性按摩，对改善肢体血液循环，消除疲劳感，提高运动能力有一定作用。3434.6.导引康复：太极拳和一些柔和的运动，如八段锦之类对改善心功能有一定好处，对心功能I级和II级的患者比较适宜。对心功能III级IV级患者应以静功为主。3535.