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妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病2021/3/29 星期一1妊娠合并糖尿病分类妊娠合并糖尿病包括：妊娠合并糖尿病包括：1、妊娠前已确诊患糖尿病，称、妊娠前已确诊患糖尿病，称“糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠”2、妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退、妊娠期才出、妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退、妊娠期才出现或确诊的糖尿病，又称为现或确诊的糖尿病，又称为“妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（GDM）”糖尿病孕妇中糖尿病孕妇中80%以上为以上为GDM，糖尿病合并妊娠者不足糖尿病合并妊娠者不足20%。发病率为发病率为1%5%GDM患者糖代谢多数于产后能恢复正常，但将来患患者糖代谢多数于产后能恢复正常，但将来患II型型糖尿病机会增加。糖尿病孕妇的临床经过复杂，母子都有糖尿病机会增加。糖尿病孕妇的临床经过复杂，母子都有风险，应该给予重视。风险，应该给予重视。妊娠期间的糖尿病分类2021/3/29 星期一2妊娠期间的糖尿病病因在妊娠早、中期，随孕周的增加，胎儿对营养物质需求量在妊娠早、中期，随孕周的增加，胎儿对营养物质需求量增加，通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎儿能量的主要来源。增加，通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎儿能量的主要来源。孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低10%。原因：原因：妊娠中、晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生妊娠中、晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等使孕妇对乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。为维持正常糖代谢水胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量必须相应增加。对于胰岛素分泌受限的平，胰岛素需求量必须相应增加。对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，就会孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，就会出现使原有糖尿病加重或出现出现使原有糖尿病加重或出现GDM。2021/3/29 星期一3妊娠期糖尿病病因机制和危险因素 一、胰岛素抵抗一、胰岛素抵抗怀孕以后的身体的各种因素怀孕以后的身体的各种因素都会发生很大的变化。泌乳素、催乳素、都会发生很大的变化。泌乳素、催乳素、生长激素，促性腺激素的分泌都是增加，生长激素，促性腺激素的分泌都是增加，这些物质都是对胰岛素有抵抗作用，使孕这些物质都是对胰岛素有抵抗作用，使孕妇胰岛素相对不足，而发生妊娠期糖尿病。妇胰岛素相对不足，而发生妊娠期糖尿病。2021/3/29 星期一4杉山优柔爱屋妊娠期糖尿病病因机制和危险因素 二、遗传二、遗传糖尿病遗传因素占糖尿病遗传因素占50%，如果父母或者是，如果父母或者是直系亲属，有患糖尿病的，危险因素就相直系亲属，有患糖尿病的，危险因素就相当于一半。当于一半。三、自身免疫三、自身免疫自身免疫属于自身的免疫系统，如果存在自身免疫属于自身的免疫系统，如果存在缺陷，也会增加糖尿病的发病率。缺陷，也会增加糖尿病的发病率。2021/3/29 星期一5妊娠期糖尿病病因机制和危险因素四、胰岛素敏感性下降四、胰岛素敏感性下降 怀孕以后各种激素的作用，使胰岛素的分泌相怀孕以后各种激素的作用，使胰岛素的分泌相对增加，而敏感度就相对比非孕期要下降对增加，而敏感度就相对比非孕期要下降50%50%。五、饮食因素五、饮食因素 如摄入的高热量，高碳水化合物的食物较多，如摄入的高热量，高碳水化合物的食物较多，相对活动量、劳动量下降，对胰岛功能是抵抗的相对活动量、劳动量下降，对胰岛功能是抵抗的作用，相对患糖尿病的机率就会增加，危险性就作用，相对患糖尿病的机率就会增加，危险性就会增加。会增加。2021/3/29 星期一6妊娠期糖尿病病因机制和危险因素六、发病危险因素六、发病危险因素1、超重或肥胖。高龄，年龄超过、超重或肥胖。高龄，年龄超过35岁诊断为高龄的产妇；岁诊断为高龄的产妇；2、高龄，年龄超过、高龄，年龄超过35岁诊断为高龄的产妇糖尿病家属史；岁诊断为高龄的产妇糖尿病家属史；3、糖尿病家属史、糖尿病家属史4、孕期出现尿糖、孕期出现尿糖5、反复了阴道炎、反复了阴道炎2021/3/29 星期一7妊娠期糖尿病病因机制和危险因素6、不孕症（多囊卵巢），反复流产，胎儿宫内死亡、胎儿、不孕症（多囊卵巢），反复流产，胎儿宫内死亡、胎儿畸形；畸形；7、巨大胎病史；、巨大胎病史；8、曾患过妊娠期糖尿病；、曾患过妊娠期糖尿病；9、反复念珠阴道炎病史；、反复念珠阴道炎病史；10、怀孕过程中发现胎儿比实际孕周大或者出现羊水过多者。、怀孕过程中发现胎儿比实际孕周大或者出现羊水过多者。2021/3/29 星期一8妊娠期糖尿病对孕妇和胎儿的不良影响一、妊娠期糖尿病对孕妇的影响一、妊娠期糖尿病对孕妇的影响1 1、难产或剖宫产如果血糖持续在一个高的水平上，、难产或剖宫产如果血糖持续在一个高的水平上，会造成巨大儿产生难产，增加了剖宫产率会造成巨大儿产生难产，增加了剖宫产率2 2、感染机会增加的、感染机会增加的3 3、妊娠期高血压综合征、妊娠期高血压综合征4 4、增加、增加2 2型糖尿病的危险性，妊娠期糖尿病在产型糖尿病的危险性，妊娠期糖尿病在产后后5 51010年中，出现年中，出现2 2型糖尿病的危险性高出非怀型糖尿病的危险性高出非怀孕期间血糖正常的孕妇许多倍。孕期间血糖正常的孕妇许多倍。2021/3/29 星期一9妊娠期糖尿病对孕妇和胎儿的不良影响二、妊娠期糖尿病对胎儿的影响二、妊娠期糖尿病对胎儿的影响1 1、胎儿的畸形；、胎儿的畸形；2 2、巨大儿；、巨大儿；3 3、孕晚期胎儿窘迫；、孕晚期胎儿窘迫；4 4、新生低血糖的症状；（新生儿早开奶）、新生低血糖的症状；（新生儿早开奶）5 5、加重了新生儿黄疸；、加重了新生儿黄疸；2021/3/29 星期一10妊娠对糖尿病的影响 1、妊娠可使隐性糖尿病显性化；、妊娠可使隐性糖尿病显性化；2、使既往无糖尿病的孕妇发生、使既往无糖尿病的孕妇发生GDM；3、使原有糖尿病患者的病情加重。、使原有糖尿病患者的病情加重。4、孕早期、分娩期、分娩后应用胰岛素治疗的孕、孕早期、分娩期、分娩后应用胰岛素治疗的孕妇如果未及时调整胰岛素用量，部分患者可能会妇如果未及时调整胰岛素用量，部分患者可能会出现血糖过低或过高，严重者甚至导致低血糖昏出现血糖过低或过高，严重者甚至导致低血糖昏迷及酮症酸中毒。迷及酮症酸中毒。2021/3/29 星期一11杉山优柔爱屋妊娠对糖尿病的影响 妊娠合并糖尿病对母儿的影响及影响程度妊娠合并糖尿病对母儿的影响及影响程度取决于糖尿病病情及血糖控制水平。病情取决于糖尿病病情及血糖控制水平。病情较重或血糖控制不良者，对母儿影响极大，较重或血糖控制不良者，对母儿影响极大，母儿近、远期并发症仍较高。母儿近、远期并发症仍较高。2021/3/29 星期一12妊娠期间的糖尿病临床表现1、三多症状（多饮、多食、多尿）；、三多症状（多饮、多食、多尿）；2、外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作；、外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作；3、孕妇体重孕妇体重90kg；4、羊水过多或巨大胎儿。、羊水过多或巨大胎儿。2021/3/29 星期一13妊娠期间的糖尿病检查 一、首次产检测空腹或随机血糖，达到下列一项指标均可诊断为糖尿病合并妊娠1、空腹血糖、空腹血糖7mmol/L;2、糖化血红蛋白、糖化血红蛋白6.5%3、伴有典型的高血糖或高血糖危象，同时任意血、伴有典型的高血糖或高血糖危象，同时任意血糖糖11.1mmol/L。2021/3/29 星期一14杉山优柔爱屋妊娠期间的糖尿病检查 二、所有孕妇孕24-28周行OGTT试验：75g糖耐量试验，指空腹糖耐量试验，指空腹12小时后，口服葡小时后，口服葡萄糖萄糖75g，分别检测空腹、服糖后，分别检测空腹、服糖后1小时、小时、2小时血糖。小时血糖。三项血糖有一项大于等于正常值，诊断为：妊娠期糖尿病者（空腹5.1mmol/l,1小时10.0mmol/l,2小时8.5mmol/l）2021/3/29 星期一15妊娠期间的糖尿病治疗一、糖尿病患者可否妊娠的指标（分一、糖尿病患者可否妊娠的指标（分A、B、C、D、E、F级别越高病情越重。级别越高病情越重。1、糖尿病患者于妊娠前应确定糖尿病严重程度。、糖尿病患者于妊娠前应确定糖尿病严重程度。D、F、R级糖尿病一旦妊娠，对母儿危险均较大，级糖尿病一旦妊娠，对母儿危险均较大，应避孕，不宜妊娠。若已妊娠应尽早终止。应避孕，不宜妊娠。若已妊娠应尽早终止。2、器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极、器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。治疗、密切监护下继续妊娠。3、从孕前开始，在内科医师协助下严格控制血糖、从孕前开始，在内科医师协助下严格控制血糖值，确保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范值，确保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范围围2021/3/29 星期一16杉山优柔爱屋妊娠期间的糖尿病治疗二、糖代谢异常孕妇的管理二、糖代谢异常孕妇的管理1、妊娠期血糖控制满意标准、妊娠期血糖控制满意标准孕妇无明显饥饿感，孕妇无明显饥饿感，空腹血糖控制在空腹血糖控制在3.35.3mmol/L；餐后餐后2小时：小时：4.46.7mmol/L；夜间：夜间：4.46.7mmol/L。2021/3/29 星期一17杉山优柔爱屋妊娠期间的糖尿病治疗二、糖代谢异常孕妇的管理二、糖代谢异常孕妇的管理2、饮食治疗、饮食治疗。理想的饮食控制目标是既能保证和提供妊娠期间热量和营理想的饮食控制目标是既能保证和提供妊娠期间热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿性酮症出现，保证胎养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿性酮症出现，保证胎儿正常生长发育。多数儿正常生长发育。多数GDM患者经合理饮食控制和适当患者经合理饮食控制和适当运动治疗，均能控制血糖在满意范围。运动治疗，均能控制血糖在满意范围。孕早期糖尿病孕妇需要热卡与孕前相同。孕早期糖尿病孕妇需要热卡与孕前相同。孕中晚期后每日所需要的热卡：孕中晚期后每日所需要的热卡：标准体重标准体重30+200kcal，孕中晚期，孕中晚期+200kcal，双胎，双胎+400kcal。2021/3/29 星期一18杉山优柔爱屋妊娠期间的糖尿病治疗二、糖代谢异常孕妇的管理二、糖代谢异常孕妇的管理3 3、药物治疗、药物治疗口服降糖药在妊娠期应用的安全性、有效性口服降糖药在妊娠期应用的安全性、有效性未得到足够证实，目前不推荐使用。胰岛素是大分子蛋白，未得到足够证实，目前不推荐使用。胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，对饮食治疗不能控制的糖尿病，胰岛素是主不通过胎盘，对饮食治疗不能控制的糖尿病，胰岛素是主要的治疗药物。要的治疗药物。胰岛素用量个体差异较大，尚无统一标准可参。一般从胰岛素用量个体差异较大，尚无统一标准可参。一般从小剂量开始，并根据病情、孕期进展及血糖值加以调整，小剂量开始，并根据病情、孕期进展及血糖值加以调整，力求控制血糖在正常水平。妊娠不同时期机体对胰岛素需力求控制血糖在正常水平。妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同：求不同：2021/3/29 星期一19杉山优柔爱屋妊娠期间的糖尿病治疗4 4、妊娠期糖尿病酮症酸中毒治疗、妊娠期糖尿病酮症酸中毒治疗在监测血在监测血气、血糖、电解质并给小剂量正规胰岛素气、血糖、电解质并给小剂量正规胰岛素静滴。静滴。每每1 12 2小时监测血糖一次。血糖小时监测血糖一次。血糖13.9mmol/L13.9mmol/L，应将胰岛素加入，应将胰岛素加入0.9%0.9%氯化钠氯化钠注射液静滴。注射液静滴。血糖血糖13.9mmo1/L13.9mmo1/L，开始将胰岛素加入，开始将胰岛素加入5%5%葡萄糖氯化钠注射液中静滴，葡萄糖氯化钠注射液中静滴，2-32-3克糖配克糖配1U1U胰岛素，直到酮体转阴后可改为皮下注射。胰岛素，直到酮体转阴后可改为皮下注射。2021/3/29 星期一20杉山优柔爱屋妊娠期间的糖尿病治疗三、孕期母儿监护三、孕期母儿监护1、孕早期：早孕反应可能给血糖控制带来困难，密切监测、孕早期：早孕反应可能给血糖控制带来困难，密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量，以防发生低血糖。每周血糖变化，及时调整胰岛素用量，以防发生低血糖。每周检查检查1次，直至妊娠第次，直至妊娠第10周。周。2、妊娠中期应每两周检查、妊娠中期应每两周检查1次，一般妊娠次，一般妊娠20周时胰岛素需要周时胰岛素需要量开始增加，需及时进行调整。量开始增加，需及时进行调整。3、每月测定肾功能及糖化血红蛋白含量，同时进行眼底检、每月测定肾功能及糖化血红蛋白含量，同时进行眼底检查。查。4、妊娠、妊娠32周以后应每周检查周以后应每周检查1次。注意血压、水肿、尿蛋白次。注意血压、水肿、尿蛋白情况。情况。5、胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿胎盘功能等监测，必要时、胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿胎盘功能等监测，必要时及早住院。及早住院。2021/3/29 星期一21杉山优柔爱屋妊娠期间的糖尿病治疗四、四、分娩时机分娩时机原则应尽量推迟原则应尽量推迟终止妊娠的时间。终止妊娠的时间。1、血糖控制良好，孕晚期无合并症，胎儿宫内状况、血糖控制良好，孕晚期无合并症，胎儿宫内状况良好，应等待至妊娠良好，应等待至妊娠3839周终止妊娠。周终止妊娠。2、血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度子痫前、血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫，应及期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫，应及早抽取羊水，了解胎肺成熟情况，并注人地塞米早抽取羊水，了解胎肺成熟情况，并注人地塞米松促胎儿肺成熟，胎肺成熟后应立即终止妊娠。松促胎儿肺成熟，胎肺成熟后应立即终止妊娠。2021/3/29 星期一22杉山优柔爱屋妊娠期间的糖尿病治疗五、分娩方式五、分娩方式妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产指征，妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产指征，有巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或有巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产。对糖尿病其他产科指征者，应行剖宫产。对糖尿病病程病程10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎及死产史的孕妇，重度子痫前期、有死胎及死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征。应放宽剖宫产指征。2021/3/29 星期一23杉山优柔爱屋妊娠期间的糖尿病治疗1、一般处理、一般处理注意休息、镇静，给予适当饮食，注意休息、镇静，给予适当饮食，严密观察血糖、尿糖及酮体变化，及时调整胰岛严密观察血糖、尿糖及酮体变化，及时调整胰岛素用量，加强胎儿监护。素用量，加强胎儿监护。2、阴道分娩、阴道分娩临产时情绪紧张及疼痛可使血糖波临产时情绪紧张及疼痛可使血糖波动。胰岛素用量不易掌握，严格控制产时血糖水动。胰岛素用量不易掌握，严格控制产时血糖水平对母儿均十分重要。平对母儿均十分重要。临产后仍采用糖尿病饮食。临产后仍采用糖尿病饮食。临产时或手术前应停用皮下注射正规胰岛素临产时或手术前应停用皮下注射正规胰岛素，静，静脉输注脉输注0.9%氯化钠注射液加正规胰岛素，根据产氯化钠注射液加正规胰岛素，根据产程中测得的血糖值调整静脉输液速度。同时复查程中测得的血糖值调整静脉输液速度。同时复查血糖，发现血糖异常继续调整。应在血糖，发现血糖异常继续调整。应在12小时内结小时内结束分娩，产程过长增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和束分娩，产程过长增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染危险。感染危险。2021/3/29 星期一24杉山优柔爱屋妊娠期间的糖尿病治疗六、分娩期处理六、分娩期处理3、剖宫产、剖宫产在手术前一日停止应用晚餐前精蛋白锌胰岛素，在手术前一日停止应用晚餐前精蛋白锌胰岛素，手术日停止皮下注射胰岛素。一般在早上监测血糖、尿糖手术日停止皮下注射胰岛素。一般在早上监测血糖、尿糖及尿酮体。根据其空腹血糖水平及每日胰岛素用量，改为及尿酮体。根据其空腹血糖水平及每日胰岛素用量，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。尽量使术中血糖控制在小剂量胰岛素持续静脉滴注。尽量使术中血糖控制在6.6710.0mmol/L。术后每。术后每24小时测一次血糖，直到饮食小时测一次血糖，直到饮食恢复。恢复。4、产后处理：产后体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分、产后处理：产后体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素，仅少数患者患者在分娩后即不再需要使用胰岛素，仅少数患者仍需胰岛素治疗。胰岛素用量应减少至分娩前的仍需胰岛素治疗。胰岛素用量应减少至分娩前的1/31/2，并根据产后空腹血糖值调整用量。多数在产后，并根据产后空腹血糖值调整用量。多数在产后12周胰周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平。于产后岛素用量逐渐恢复至孕前水平。于产后612周行周行OGTT检查，若仍异常，可能为产前漏诊的糖尿病患者。检查，若仍异常，可能为产前漏诊的糖尿病患者。2021/3/29 星期一25杉山优柔爱屋妊娠期间的糖尿病治疗六、分娩期处理六、分娩期处理5、新生儿出生时处理、新生儿出生时处理（1）脐血测血糖、胰岛素、胆红素、血细胞比脐血测血糖、胰岛素、胆红素、血细胞比容、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。容、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。（2）无论婴儿出生时状况如何，均应视为高危新）无论婴儿出生时状况如何，均应视为高危新生儿，注意保暖和吸氧，重点防止新生儿低血糖。生儿，注意保暖和吸氧，重点防止新生儿低血糖。（3）应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。）应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。2021/3/29 星期一26杉山优柔爱屋 祝：心想事成！祝：孕育健康聪明漂亮的宝宝！2021/3/29 星期一27杉山优柔爱屋