糖尿病肾病的防治0.ppt

糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治l糖尿病肾病是导致肾功能衰竭的常见原因。早期糖尿病肾病的特征是尿中白蛋白排泄轻度增加（微量白蛋白尿），逐步进展至大量白蛋白尿和血清肌酐水平上升，最终发生肾功能衰竭，需要透析或肾移植。肾功能的逐渐减退和发生心血管疾病的风险增高显著相关。因此，微量白蛋白尿与严重的肾病变一样，都应视为心血管疾病和肾功能衰竭的危险因素。在糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压，可防止或延缓糖尿病肾病的发展。（一）诊断和筛查l1、糖尿病肾病的诊断：1型糖尿病所致肾损害分为5期，2型糖尿病导致的肾损害也参考该分期。l期：肾小球高滤过，肾体积增大；l期：间断微量白蛋白尿，患者休息时尿白蛋白排泄率（UAE）正常（20g/min或30mg/d），病理检查可发现肾小球基底膜轻度增厚及系膜基质轻度增宽；l期：早期糖尿病肾病期，以持续性微量白蛋白尿为标志，UAE为20200g/min或30 300mg/24h，病理检查GBM增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变；l期：临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿，部分可表现为肾病综合征，病理检查肾小球病变更重，部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化；期：肾衰竭期。糖尿病肾病为慢性肾病变的一种重要类型，对糖尿病肾病应计算GFR，采用肾病膳食改良试验（MDRD）或CockcroftGault（CG）公式进行估算。l在诊断时要排除非糖尿病性肾病：以下情况应考虑非糖尿病肾病：糖尿病病程较短；单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿；短期内肾功能迅速恶化；不伴视网膜病变；突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常；显著肾小管功能减退；合并明显的异常管型。鉴别困难时可以通过肾穿刺病理检查进行鉴别。l2、筛查：糖尿病患者在确诊糖尿病后每年都应做肾病变的筛检。最基本的检查是尿常规，检测有无尿蛋白。这种方式有助于发现明显的蛋白尿（以及其他一些非糖尿病性肾病），但是会遗漏微量白蛋白尿。l检测尿液微量白蛋白最简单的方法是测定尿中白蛋白与肌酐的比值，只需单次尿标本即可检测。如结果异常，则应在3个月内重复检测以明确诊断。l应每年检测血清肌酐浓度，并计算GFR。l确诊糖尿病肾病前必须除外其他肾疾病，必要时需做肾穿刺病理检查。（二）治疗l1、改变生活方式：如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。l2、低蛋白饮食：临床糖尿病肾病期时应实施低蛋白饮食治疗，肾功能正常的患者饮食蛋白入量为0.8g/（kgd）；在GFR下降后，饮食蛋白入量为0.60.8g/（kgd），蛋白质来源应以优质动物蛋白为主。如蛋白摄入量0.6g/（kgd），应适当补充复方酮酸制剂。l3、控制血糖：肾功能不全的患者可以优先选择从肾排泄较少的降糖药，严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生。l4、控制血压：大于18岁的非妊娠患者血压应控制在130/80mmHg以下。降压药首选ACEI或ARB，血压控制不佳者可加用其他降压药物。l5、纠正血脂紊乱：在进行调脂治疗时，应将降低LDLC作为首要目标。如无他汀药物的禁忌证，所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药，以使LDLC降至2.07mmol/L（80 mg/dl）以下或较基线状态降低30%40%。l对于没有心血管疾病且年龄在40岁以上者，如果LDLC在2.5mmol/L以上或TC在4.5mmol/L以上者，应使用他汀类调脂药；年龄在40岁以下者，如同时存在其他心血管疾病危险因素（高血压、吸烟、微量白蛋白尿、早发性心血管疾病的家族史及估计的心血管疾病整体危险性增加）时亦应开始使用他汀类药物。l如果甘油三酯浓度超过4.5mmol/L（400mg/dl），可以先用降低甘油三酯贝特类药物治疗，以减少发生急性胰腺炎的危险性。当他汀类药物治疗后LDLC已达标，但甘油三酯2.3mmol/L，HDLC1.0mmol/L时可考虑加用贝特类药物。l对于无法达到降脂目标或对传统降脂药无法耐受时，应考虑使用其他种类的调脂药物（如胆固醇吸收抑制剂、缓释型烟酸、浓缩的 3脂肪酸、胆酸螯合剂、普罗布考和多廿烷醇等）。l所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗，包括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入、减轻体重、增加运动及戒烟、限酒、限盐等。l6、控制蛋白尿：自肾病变早期阶段（微量白蛋白尿期），不论有无高血压，首选肾素血管紧张素系统抑制剂（ACEI或ARB类药物）减少尿白蛋白。因该类药物可导致短期GFR下降，在开始使用这些药物的前12周内应检测血清肌酐和血钾浓度。不推荐在血肌酐3mg/dl的肾病患者应用RAS抑制剂。l7、透析治疗和移植：对糖尿病肾病肾衰竭者需透析或移植治疗，并且糖尿病肾病开始透析要早。一般GFR降至1520ml/min或血清肌酐水平超过5mg/dl时应积极准备透析治疗，透析方式包括腹膜透析和血液透析。有条件的糖尿病患者可行肾移植或胰肾联合移植。