糖尿病肾病的诊断.ppt

糖尿病肾病的诊断与治疗李李 元元 宾宾定定 义义l糖尿病肾病主要为糖尿病自身微血管病变糖尿病肾病主要为糖尿病自身微血管病变引起的糖尿病肾脏疾病，包括糖尿病性肾引起的糖尿病肾脏疾病，包括糖尿病性肾小球硬化症，肾小管上皮细胞变性，肾盂小球硬化症，肾小管上皮细胞变性，肾盂肾炎、肾乳头坏死等。肾炎、肾乳头坏死等。l狭义的糖尿病肾病指糖尿病性肾小球硬化狭义的糖尿病肾病指糖尿病性肾小球硬化症，是一种以微血管病变为主的肾小球病症，是一种以微血管病变为主的肾小球病变。变。l20072007年美国肾脏病基金会（年美国肾脏病基金会（National National Kidney FoundationKidney Foundation）糖尿病及慢性肾脏糖尿病及慢性肾脏病的临床实践指南病的临床实践指南建议将建议将“糖尿病肾病糖尿病肾病（DNDN）”改为改为“糖尿病肾脏疾病糖尿病肾脏疾病(Diabetic(Diabetic kidney disease DKD)kidney disease DKD)”糖尿病肾脏疾病的患病糖尿病肾脏疾病的患病率率l全球目前有约全球目前有约1.71.7亿糖尿病，到亿糖尿病，到20302030年患年患者总数可能翻倍。我国糖尿病患者接近者总数可能翻倍。我国糖尿病患者接近1 1亿亿lT1DM 33%-40%DKDT1DM 33%-40%DKDlT2DM 20%-25%DKDT2DM 20%-25%DKDDiabetes:The Most Common Cause of ESRDDiabetes:The Most Common Cause of ESRDPrimary Diagnosis for Patients Who Start DialysisDiabetes50.1%Hypertension27%Glomerulonephritis13%Other10%United States Renal Data System.Annual data report.2000.No.of patientsProjection95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240No.of dialysis patients(thousands)发病机制发病机制l糖尿病肾病的确切机制至今尚未阐明：糖尿病肾病的确切机制至今尚未阐明：（一）与高血糖相关的生化代谢异常（一）与高血糖相关的生化代谢异常 1 1、糖基化终末产物（、糖基化终末产物（advanced advanced glycation end products AGEsglycation end products AGEs）增多）增多 2 2、多元醇代谢通路的活化、多元醇代谢通路的活化 3 3、蛋白激酶、蛋白激酶C C活性升高活性升高（二）血流动力学变化（二）血流动力学变化 高灌注、高滤过高灌注、高滤过肾小球滤过膜受损肾小球滤过膜受损发病机制发病机制（三）生长因子及细胞因子作用（三）生长因子及细胞因子作用 生长转化因子生长转化因子11（TGF-1 TGF-1）、生长激素）、生长激素（GHGH）、胰）、胰 岛素样生长因子岛素样生长因子-1(IGF-1)1(IGF-1)TGF-1 TGF-1促进肾细胞增值而且还能刺激细胞促进肾细胞增值而且还能刺激细胞外基质的分泌外基质的分泌（四）遗传因素（四）遗传因素 （易感基因（易感基因+环境因素）环境因素）（五）氧化应激（五）氧化应激 氧化应激氧化应激 活性氧增加，肾活性氧增加，肾小球基底膜增厚和间质纤维化小球基底膜增厚和间质纤维化糖尿病肾病分期糖尿病肾病分期lMogensenMogensen将将1 1型糖尿病肾脏疾病分为型糖尿病肾脏疾病分为5 5期，期，对于对于2 2型糖尿病肾脏疾病分期缺少统一意见，型糖尿病肾脏疾病分期缺少统一意见，可参照可参照1 1型糖尿病型糖尿病l1 1期又称期又称肾小球高滤过期肾小球高滤过期，特点：，特点：（1 1）肾体积增大）肾体积增大20%20%，肾小球率过滤增加，肾小球率过滤增加40%40%，肾血浆流量增加，肾血浆流量增加，GFRGFR150ml/min150ml/min （2 2）尿微量白蛋白）尿微量白蛋白阴性阴性 （3 3）肾脏组织学仅有肾小球肥大或无改变）肾脏组织学仅有肾小球肥大或无改变 （4 4）血压正常）血压正常 有研究显示：有研究显示：GFRGFR升高与高糖有关，随着血升高与高糖有关，随着血糖控制正常，糖控制正常，GFRGFR恢复正常。本期常出现在恢复正常。本期常出现在1 1型糖尿病型糖尿病0-20-2年内年内，GFRGFR150ml/min150ml/min可作可作为本期糖尿病肾病诊断标准为本期糖尿病肾病诊断标准。糖尿病肾病分期糖尿病肾病分期l期又称为期又称为间断微量白蛋白尿期间断微量白蛋白尿期，特点，特点 （1 1）GFRGFR150ml/min150ml/min （2 2）无临床蛋白尿，尿微量白蛋白排泄）无临床蛋白尿，尿微量白蛋白排泄率（率（UREAUREA）正常，但）正常，但运动后有运动后有UREAUREA升高升高。具体方法：踏车运动使心率达到同年龄具体方法：踏车运动使心率达到同年龄人群最大心率的人群最大心率的75%75%，持续，持续20min20min后测定后测定1 1小时的小时的UREAUREA200ug/min200ug/min （3 3）肾小球结构损害：）肾小球结构损害：18-2418-24个月基底个月基底膜轻度增增厚，膜轻度增增厚，3-53-5年基底膜明显增厚年基底膜明显增厚 （4 4）30%30%患者眼底可见患者眼底可见视网膜微血管瘤视网膜微血管瘤 本期可在糖尿病发生后数年，一般多本期可在糖尿病发生后数年，一般多于于5 5年后，可持续数年到数十年年后，可持续数年到数十年糖尿病肾病分期糖尿病肾病分期l期又称持续微量白蛋白尿期，特点：期又称持续微量白蛋白尿期，特点：（1 1）初期）初期GFRGFR增加，后期降低增加，后期降低（2 2）UAER UAER 20-200g/min 20-200g/min（3 3）肾小球基底膜电荷屏障损伤，白蛋白排出）肾小球基底膜电荷屏障损伤，白蛋白排出增加增加（4 4）初期血压正常，后期血压升高）初期血压正常，后期血压升高（5 5）糖尿病视网膜病变的发生率和严重程度随）糖尿病视网膜病变的发生率和严重程度随尿蛋白排出增加而显著增高有报道：尿蛋白排出增加而显著增高有报道：期期DNDN患者患者80%80%伴糖尿病视网膜病变，伴糖尿病视网膜病变，28%28%为增殖性为增殖性视网膜病变视网膜病变 本期一般出现在本期一般出现在T1DMT1DM的的5-155-15年，此期病变仍可年，此期病变仍可逆，但如不积极治疗，经逆，但如不积极治疗，经3-73-7年进入显性蛋白年进入显性蛋白尿期。尿期。糖尿病肾病分期糖尿病肾病分期 期临床糖尿病肾病期期临床糖尿病肾病期 特点：特点：（1 1）大多数）大多数GFRGFR下降，蛋白尿越严重，肾功下降，蛋白尿越严重，肾功能障碍越严重能障碍越严重 （2 2）本期蛋白尿持续存在）本期蛋白尿持续存在UAER200g/minUAER200g/min 24 24小时尿蛋白小时尿蛋白0.5g0.5g，低蛋白血症时水肿严重，且对利尿剂反，低蛋白血症时水肿严重，且对利尿剂反应差。应差。（3 3）病理上多表现为弥漫性肾小球硬化）病理上多表现为弥漫性肾小球硬化 （4 4）高血压多见，）高血压多见，80%-90%80%-90%的的T2DMT2DM患者和患者和60%T1DM60%T1DM合并高血压合并高血压 （5 5）常合并其他微血管病变）常合并其他微血管病变 （糖尿病视网（糖尿病视网膜病变，膜病变，50%50%增殖性病变）增殖性病变）T1DM15-20T1DM15-20年年80%80%进入此期进入此期 糖尿病肾病分期糖尿病肾病分期期终末肾衰竭期期终末肾衰竭期 （1 1）GFRGFR10ml/min10ml/min，出现尿毒症表现，出现尿毒症表现，但肾脏体积多无缩小但肾脏体积多无缩小 （2 2）蛋白尿仍逐渐增加）蛋白尿仍逐渐增加 （3 3）肾硬化症）肾硬化症 （4 4）100%100%有不同程度视网膜病变有不同程度视网膜病变 糖尿病肾脏病的筛查糖尿病肾脏病的筛查1.1.糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病的糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病的筛查。筛查。1 1型糖尿病在确诊型糖尿病在确诊5 5年年后进行初筛。后进行初筛。2 2型糖尿病型糖尿病确诊后确诊后应该立即开始筛查应该立即开始筛查。2.2.尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值（肌酐比值（ACRACR）增高时应）增高时应排除尿排除尿路感染路感染，并在接下来，并在接下来3636个月收集个月收集2 2次晨尿标次晨尿标本重复检测。本重复检测。3.33.3次尿标本检测结果有次尿标本检测结果有2 2次达到标准则可确诊次达到标准则可确诊。4.4.工作组推荐工作组推荐晨尿晨尿为最佳检测标本。为最佳检测标本。5.5.ACRACR 较单纯白蛋白测定更具早期诊断价值。较单纯白蛋白测定更具早期诊断价值。糖尿病肾脏病的诊断糖尿病肾脏病的诊断 1 1、目前微量白蛋白尿和、目前微量白蛋白尿和eGFReGFR是筛查是筛查DKDDKD的的重要指标重要指标 2 2、指南建议、指南建议:尿微量白蛋白阳性的随后尿微量白蛋白阳性的随后3-63-6个月再复查个月再复查2 2次，若次，若3 3次重次重2 2次均考虑诊断次均考虑诊断 3 3、大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者、大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合并糖尿病视网膜病变，或合并糖尿病视网膜病变，或1 1型糖尿病出现微型糖尿病出现微量白蛋白尿、病程超过量白蛋白尿、病程超过1010年大多可诊断为糖年大多可诊断为糖尿病肾病。尿病肾病。糖尿病肾脏病的诊断糖尿病肾脏病的诊断指南推荐，具有下列情况可考虑指南推荐，具有下列情况可考虑DKDDKD出现大量白蛋白尿；出现大量白蛋白尿；微量白蛋白尿，伴有糖尿病视网膜眼底微量白蛋白尿，伴有糖尿病视网膜眼底病变；病变；1 1型糖尿病患者，发病后型糖尿病患者，发病后1010年出现微量白年出现微量白蛋白尿蛋白尿但出现以下情况时应考虑并发其他慢性肾脏病：但出现以下情况时应考虑并发其他慢性肾脏病：（1 1）无糖尿病视网膜病变；）无糖尿病视网膜病变；（2 2）GFRGFR迅速降低；迅速降低；（3 3）急剧增多蛋白尿或肾病综合征；）急剧增多蛋白尿或肾病综合征；（4 4）顽固性高血压；）顽固性高血压；（5 5）尿沉渣活动表现（红细胞）；）尿沉渣活动表现（红细胞）；（6 6）其它系统性疾病的症状或体征；）其它系统性疾病的症状或体征；（7 7）ACEIACEI或或ARBARB开始治疗后开始治疗后2323个月内个月内 GFRGFR下降超过下降超过30%30%。糖尿病肾病早期诊断生化指标糖尿病肾病早期诊断生化指标1 1、转铁蛋白、转铁蛋白 TrTr的等电点比白蛋白高。一般来说，具的等电点比白蛋白高。一般来说，具有较高等电点的蛋白质更易滤入肾小球有较高等电点的蛋白质更易滤入肾小球囊。因为后者表面负电荷层对其排斥降囊。因为后者表面负电荷层对其排斥降低。所以从理论上讲当肾小球发生损害低。所以从理论上讲当肾小球发生损害时时TrTr要比要比AlbAlb更早从尿中排出。更早从尿中排出。UTrUTr既反既反映肾小球滤过功能，也反映了肾小管吸映肾小球滤过功能，也反映了肾小管吸收功能的损害，可能是较收功能的损害，可能是较UAlbUAlb更早地反更早地反映肾损害的标志物。映肾损害的标志物。2 2、IgG IgG IgG IgG为基本不带电荷的大分子蛋白，若尿为基本不带电荷的大分子蛋白，若尿中查见增多，表示肾小球病变已达滤孔中查见增多，表示肾小球病变已达滤孔屏障损伤阶段。屏障损伤阶段。IgG4IgG4、IgG4/IgGIgG4/IgG比值，比值，可反映早期电荷屏障损伤。可反映早期电荷屏障损伤。IgGIgG的排泄量的排泄量与肾小球病变程度呈正相关与肾小球病变程度呈正相关 3 3、22MGMG：肾小管重吸收功能障碍：肾小管重吸收功能障碍 4 4、1-MG1-MG：有报道在：有报道在UA1bUA1b正常时尿中正常时尿中1 1-MG-MG已显著升高，它可能比已显著升高，它可能比UA1bUA1b更早预示更早预示DNDN。治疗治疗l根据指南框架根据指南框架DKDDKD的治疗原则的治疗原则（1 1）严格控制血糖）严格控制血糖（2 2）积极控制高血压）积极控制高血压（3 3）适当调节异常血脂）适当调节异常血脂（4 4）降低尿蛋白）降低尿蛋白（5 5）充足营养摄入）充足营养摄入（6 6）维持适宜体重）维持适宜体重（7 7）特殊情况特殊对待）特殊情况特殊对待（8 8）倡导健康生活方式）倡导健康生活方式治 疗（一）严格控制血糖（一）严格控制血糖 HbA1C HbA1C 7.0%7.0%，不论，不论UKPDS DCCTUKPDS DCCT等大规模临等大规模临床试验结果提示床试验结果提示HbA1C HbA1C 7.0%7.0%都可以显著都可以显著减少尿蛋白的产生并且延缓进入大量蛋白减少尿蛋白的产生并且延缓进入大量蛋白尿期的时间。尿期的时间。降糖药物使用注意：降糖药物使用注意：1 1、磺脲类药物、磺脲类药物GFRGFR高于高于30ml/min30ml/min者，使用胰者，使用胰岛素不便之时可选用格列喹酮岛素不便之时可选用格列喹酮2 2、那格列奈在、那格列奈在CKDCKD体内代谢活性产物增加，体内代谢活性产物增加，而瑞格列奈则无此现象而瑞格列奈则无此现象3 3、二甲双胍避免应用于、二甲双胍避免应用于Scr1.5mg/LScr1.5mg/L4 4、罗格列酮通过肝脏代谢，在、罗格列酮通过肝脏代谢，在CKDCKD患者不用患者不用挑中剂量挑中剂量治 疗（二）积极控制高血压（二）积极控制高血压 JNC7JNC7指南指南 BP130/80mmHg BP130/80mmHg 血压越高，肾脏恶化血压越高，肾脏恶化速度越快（收缩压作用更大）速度越快（收缩压作用更大）当蛋白尿当蛋白尿1.0g/24h1.0g/24h时，时，BPBP125/75mmHg 125/75mmHg 降降压效益降糖压效益降糖降压药物使用特点：降压药物使用特点：1 1、伴高血压的、伴高血压的T1DMT1DM和和T2DM ACEIT2DM ACEI和和ARBARB都可减少都可减少尿蛋白尿蛋白 T1DM-ACEI T2DM-ARBT1DM-ACEI T2DM-ARB2 2、ACEIACEI中福辛普利、贝那普利肝肾双通道，在中福辛普利、贝那普利肝肾双通道，在轻度肾功能不全时可用轻度肾功能不全时可用3 3、ACEIACEI注意：注意：ScrScr3mg/dl3mg/dl可以使用，但可以使用，但ScrScr1.5mg/dl1.5mg/dl减量减量4 4、降压药物选择上，首选、降压药物选择上，首选ACEIACEI或或ARBARB，联合，联合CCBCCB，添加利尿剂，必要时，添加利尿剂，必要时+(+(卡维地洛卡维地洛)，降，降压最主要，达标是关键压最主要，达标是关键 130/80mmHg130/80mmHg治 疗（三）适当调节异常血脂（三）适当调节异常血脂 1 1、ADAADA指南推荐：指南推荐：LDL-CLDL-C3.38mmol/L 3.38mmol/L TGTG2.26mmol/L 2.26mmol/L 治疗目标：治疗目标：LDL-CLDL-C2.60mmol/L TG2.60mmol/L TG1.7mmol/L TG1.7mmol/L TG13mmol/L13mmol/L选择贝特类，反之他汀类选择贝特类，反之他汀类 2 2、NKFNKF指南：指南：CKD1-4CKD1-4期期 至少每半年查血至少每半年查血脂，调整治疗方案是脂，调整治疗方案是2-32-3月月 3 3、T2DM患者服用他汀类药物无需常规患者服用他汀类药物无需常规监测肝功能和肌酶，如出现临床症状、监测肝功能和肌酶，如出现临床症状、原有肌病、基础肝功能异常、或同时服原有肌病、基础肝功能异常、或同时服用能够增加他汀类药物不良反应的药物用能够增加他汀类药物不良反应的药物需考虑需考虑治 疗4 4血压正常的患者白蛋白尿的治疗：血压正常的患者白蛋白尿的治疗：已经证实减少尿白蛋白的排泄不仅有利于已经证实减少尿白蛋白的排泄不仅有利于延缓延缓DKDDKD的进程，同时可以改善其预后。的进程，同时可以改善其预后。指南中强调，白蛋白尿的减少是指南中强调，白蛋白尿的减少是DKDDKD治疗治疗的靶目标之一，因此，即使是血压正常的靶目标之一，因此，即使是血压正常的的DMDM患者，如果存在大量白蛋白尿专家患者，如果存在大量白蛋白尿专家建议也应当给予建议也应当给予ACEIACEI或或ARBARB治疗：对于存治疗：对于存在微量白蛋白尿的血压正常的在微量白蛋白尿的血压正常的DMDM患者，患者，也应考虑也应考虑ACEIACEI或或ARBARB治疗。治疗。治疗（6 6）维持适宜体重）维持适宜体重 控制患者体重，防治肥胖，控制患者体重，防治肥胖，BMI的目标的目标值应控制在值应控制在18.5-24.9kg/m2 之间。因为大之间。因为大量的研究已经证实正常的量的研究已经证实正常的BMI能够有助能够有助于稳定肾功能，防止和减少心血管疾病于稳定肾功能，防止和减少心血管疾病的发生的发生治疗 ESRDl透析 Scr 5-6 mg/dl