糖尿病肾病Diabetic-Nephropathy.ppt

糖 尿 病 肾 病Diabetic Nephropathy WHO Report 1997.World Health Organisation.Geneva 1997Estimated prevalence(millions)19952000202501020304050607080AfricaAmericaEuropeSoutheast AsiaEstimates of diabetes prevalence in world regions50100World150200250300350流 行 病 学糖尿病肾病约占糖尿病的糖尿病肾病约占糖尿病的 1/3 1/3新诊断的新诊断的ESRD中糖尿病肾病接近一半中糖尿病肾病接近一半USRDS2000AnnualDataReport在在 2001 2001年年,41,312,41,312 位糖尿病患者因合并终末位糖尿病患者因合并终末期肾病开始接受治疗期肾病开始接受治疗20012001年用于治疗肾衰的花费是年用于治疗肾衰的花费是$228$228 亿亿Incidence Rates of Reported Incidence Rates of Reported ESRD by Primary DiagnosisESRD by Primary DiagnosisUnited States Renal Data System(USRDS)2000 Annual Data Report WWW.USRDS.ORGDiabetes50%Hypertension27%Glomerulonephritis13%Other10%PrimaryDiagnosesforPatientsWhoStartDialysisUnited States Renal Data System(USRDS)2000 Annual Data Report WWW.USRDS.ORG流 行 病 学致致ESRD病因中糖尿病所占比例病因中糖尿病所占比例 中国中国 5%5%台湾台湾 26%26%日本日本 28%28%评估流行病学中存在的问题 既往既往T2DM使用胰岛素治疗的部分患者使用胰岛素治疗的部分患者被归为被归为T1DM 接受了肾移植治疗的接受了肾移植治疗的T2DM患者中患者中25%25%患其他慢性肾病患其他慢性肾病 （原有肾病基础者，（原有肾病基础者，DM加快其肾病进程）加快其肾病进程）T2DM患者致ESRD升高的可能原因 T2DM患病率高（部分原因是由于人口年患病率高（部分原因是由于人口年龄）龄）糖尿病诊断延迟糖尿病诊断延迟 高血糖、高血压控制不理想高血糖、高血压控制不理想 心血管死亡率减低，病人生存时间延长心血管死亡率减低，病人生存时间延长 转诊至肾专科医生的比例增高转诊至肾专科医生的比例增高 DN病因及发病机理 多因素综合作用多因素综合作用 糖代谢异常糖代谢异常 血流动力学改变血流动力学改变 细胞因子的作用细胞因子的作用 基因背景基因背景发病机理-基因背景致病基因致病基因易感基因易感基因 ACE基因基因DD型和型和GLUT1基因基因XBa-I（-）等等位基因与中国人糖尿病肾病的发生明显相位基因与中国人糖尿病肾病的发生明显相关关 不同基因背景导致的钠不同基因背景导致的钠-锂反转运体活性异锂反转运体活性异常与糖尿病肾病的发生有关常与糖尿病肾病的发生有关发病机理-糖代谢异常多元醇（山梨醇）代谢通路的激活多元醇（山梨醇）代谢通路的激活蛋白激酶蛋白激酶C（PKC）糖基化终末产物（糖基化终末产物（AGEs）葡萄糖转运蛋白（葡萄糖转运蛋白（GLUT1）发病机理-血流动力学改变全身高血压影响全身高血压影响肾内血流动力学改变肾内血流动力学改变发病机理-细胞因子的作用（1）肾小球血流动力学肾小球血流动力学 胰胰岛岛素素样样生生长长因因子子（IGF-1）、血血小小板板来来源源生生长长因因子子（PDGF）细胞肥大细胞肥大 转化生长因子（转化生长因子（TGF-）、）、IGF-1细胞外基质代谢细胞外基质代谢 TGF-、IGF-1、PDGF发病机理-细胞因子的作用（2）细胞增殖细胞增殖 PDGF、成纤维细胞生长因子（成纤维细胞生长因子（FGF）胰岛素信号传递胰岛素信号传递 肿瘤坏死因子（肿瘤坏死因子（TNF-）、）、IGF-1细胞凋亡细胞凋亡 TNF-、TGF-1发病机理-TGF-1TGF-1为细胞因子网络中的核心因子为细胞因子网络中的核心因子促使肾脏细胞肥大促使肾脏细胞肥大增增加加系系膜膜细细胞胞胞胞外外基基质质产产生生；增增加加基基质质降降解解酶酶抑抑制制物物活活性性、抑抑制制基基质质降降解解酶酶合合成成而而减少细胞外基质的降解减少细胞外基质的降解糖尿病糖尿病肾脏局部活性因子肾脏局部活性因子血管紧张素血管紧张素血栓素血栓素内皮素内皮素PDGFPKCTGF-ECM合成合成肾小球高滤过肾小球高滤过高血糖高血糖AGEECM降解降解肾小球硬化肾小球硬化肾小球肥大肾小球肥大Role of Angiotensin II Role of Angiotensin II in Chronic Renal Diseasein Chronic Renal Disease Adhesion molecules Chemotactic factors Cell growth Apoptosis TGF-,CTGF PAI-1 Glomerular capillarypressure Single nephron GFRMacrophageinfiltrationAngiotensin IIMechanical stressMesangial changesOxidative stressProteinuriaNF-B activationGlomerulosclerosis&Tubulo-interstitialfibrosisRenaldiseaseNephronlossAdapted from Berk B.2001.www.hypertensiononline.orgAngiotensin II:Role in Renal InjuryAngiotensin IIAT1RAT2RNF-BTNFR1TNFR2AngiotensinogenFibroblastsProliferation and differentiationMatrixFIBROSISInflammationCellular adhesion moleculesTubule cellsTNF-+Profibrotic cytokineswww.hypertensiononline.orgAng-致DN的可能机制血流动力学效应血流动力学效应非血流动力学效应非血流动力学效应*系统性高血压系统性高血压*系统和肾内血管收缩系统和肾内血管收缩*肾肾小小球球毛毛细细血血管管压压和和渗渗透透性增加性增加*系系膜膜细细胞胞收收缩缩导导致致滤滤过过表表面积减少面积减少*致肾脏肥大和细胞增殖致肾脏肥大和细胞增殖*刺激细胞外基质合成刺激细胞外基质合成*抑制细胞外基质降解抑制细胞外基质降解*刺刺激激细细胞胞因因子子（如如：TGF-TGF-，VEGFVEGF，内皮素）产生内皮素）产生*刺激过氧化物产生刺激过氧化物产生糖尿病肾病（DN）的自然病程 DN病程中的主要特点是尿白蛋白排泄病程中的主要特点是尿白蛋白排泄率率（AER）和肾小球滤过率和肾小球滤过率（GFR）改改变变Mogensen曾根据曾根据T1DM的病理生理的病理生理过程将过程将DN分为分为5期，它在一定程度上期，它在一定程度上也适用于也适用于T2DM 糖尿病肾病期-高功能/肾肥大期肾脏肥大，肾脏肥大，RBF、GFR增加增加 1 1型型 GFR增加增加20%20%40%40%2 2型型 GFR增加增加15%15%（Pima Indian），），可能与年龄有关可能与年龄有关尿蛋白排泄率正常，应激时（尿蛋白排泄率正常，应激时（运动、血糖控制不良、发热、运动、血糖控制不良、发热、高血压）高血压）增加增加血压正常血压正常胰岛素治疗后，肾脏肥大、高灌注、高胰岛素治疗后，肾脏肥大、高灌注、高GFR可逆转可逆转1 1型糖尿病型糖尿病GFR150170ml/min者易发生糖尿病肾病者易发生糖尿病肾病糖尿病肾病期-正常白蛋白尿期GFR正常或增高正常或增高尿尿蛋蛋白白排排泄泄率率（UAE）正正常常，剧剧烈烈运运动动后后可增高可增高 病程大于病程大于2 2年者运动后年者运动后UAE可明显增加可明显增加 病程小于病程小于2 2年者年者UAE无明显增加无明显增加血压正常血压正常 基底膜增厚，系膜基质增加基底膜增厚，系膜基质增加糖尿病肾病期-早期糖尿病肾病糖尿病糖尿病1010年以上进入早期糖尿病肾病年以上进入早期糖尿病肾病固定的微量白蛋白尿（尿固定的微量白蛋白尿（尿AER30mg/24h或或20g/min）肾小球和肾小管基底膜增厚，肾小球和肾小管上皮细胞肾小球和肾小管基底膜增厚，肾小球和肾小管上皮细胞肥大，系膜基质增宽（最有意义）肥大，系膜基质增宽（最有意义）,小动脉壁玻璃样变小动脉壁玻璃样变GFR升高或正常升高或正常血压可升高但仍在正常范围（血压可升高但仍在正常范围（140/90140/90mmHg），），夜间血夜间血压不降压不降57年后进入第年后进入第期期糖尿病肾病期-临床糖尿病肾病期（1）糖尿病糖尿病1515年后年后大量白蛋白尿，尿大量白蛋白尿，尿AER300mg/24h或蛋白尿或蛋白尿500500mg/24h血压升高血压升高肾组织呈弥漫性或结节性肾小球硬化，小管间质纤维化和肾组织呈弥漫性或结节性肾小球硬化，小管间质纤维化和早期动脉粥样硬化早期动脉粥样硬化GFR降低降低，血肌酐仍正常，肾功能进行性减退血肌酐仍正常，肾功能进行性减退糖尿病肾病期-临床糖尿病肾病期（2）经经4-64-6年后发展至晚期糖尿病肾病（年后发展至晚期糖尿病肾病（期）期）肾综水平的蛋白尿肾综水平的蛋白尿明显高血压明显高血压肾功能减退速度受血压高和蛋白尿程度影响肾功能减退速度受血压高和蛋白尿程度影响 未经治疗者，未经治疗者，GFR下降速度约下降速度约10-1210-12ml/min/year 纠正代谢紊乱和降压治疗后，纠正代谢紊乱和降压治疗后，GFR下降速度约下降速度约5.3-5.3-5.75.7ml/min/year糖尿病肾病期-终末期肾功能衰竭再经再经1 13 3年发展至年发展至ESRD由于肾小球闭锁，尿蛋白可减少由于肾小球闭锁，尿蛋白可减少糖尿病肾病伴其他表现（1）肾动脉狭窄（加速型动脉粥样硬化）恶性肾动脉狭窄（加速型动脉粥样硬化）恶性高血压，应用高血压，应用ACEI后发生后发生ARF泌尿系反复细菌和真菌感染，可并发肾乳泌尿系反复细菌和真菌感染，可并发肾乳头坏死、肾内或肾周围脓肿头坏死、肾内或肾周围脓肿尿潴留（梗阻性肾病、糖尿病性膀胱病变、尿潴留（梗阻性肾病、糖尿病性膀胱病变、前列腺肥大）前列腺肥大）糖尿病肾病伴其他表现（2）高钾血症高钾血症*型肾小管酸中毒：易发生于原有高血压型肾小管酸中毒：易发生于原有高血压和肾功能不全病人，由于低肾素、低醛固和肾功能不全病人，由于低肾素、低醛固醛血症或酮固酮对远端肾小管泌钾部位的醛血症或酮固酮对远端肾小管泌钾部位的作用障碍作用障碍*容量缺失、容量缺失、ACEI、肝素、肝素、NSAID、-B、储储钾利尿剂可导致严重高钾血症钾利尿剂可导致严重高钾血症糖尿病肾病伴其他表现（3）并发急性肾衰并发急性肾衰尿路感染、肾乳头坏死尿路感染、肾乳头坏死梗阻性肾病梗阻性肾病造影剂肾病：造影剂肾病：伴高血压和肾功能不全者伴高血压和肾功能不全者发生率为发生率为100%100%ACEI，NSAID血容量、滥用利尿剂、胃肠麻痹致呕吐、血容量、滥用利尿剂、胃肠麻痹致呕吐、自主神经障碍致腹泻、高血压、心力衰自主神经障碍致腹泻、高血压、心力衰竭竭02511-2313-2515-27开始出现开始出现糖尿病糖尿病开始出现开始出现蛋白尿蛋白尿血肌酐血肌酐升高升高ESRD早期肾病早期肾病微量白蛋白尿微量白蛋白尿血压升高血压升高高血压高血压功能改变功能改变 GFRGFR 可逆性白蛋白尿可逆性白蛋白尿 肾体积肾体积结构改变结构改变 肾小球基底膜厚度肾小球基底膜厚度 系膜扩张系膜扩张 DNDN的自然病程的自然病程DN的病理DN早期（早期（、期，临床静止期）期，临床静止期）期期 GFR、不伴或极少有肾结构改变不伴或极少有肾结构改变 期期 肾小球基底膜增厚、系膜基质扩张肾小球基底膜增厚、系膜基质扩张DN临床期临床期 （期）期）肾结构和功能改变可能被逆转肾结构和功能改变可能被逆转 系系膜膜基基质质扩扩张张进进展展、毛毛细细血血管管腔腔闭闭塞塞形形成成结结节节（Kimmelstiel-Wilson）和和弥弥散散性性肾肾小球硬化小球硬化DN的病理DN临床晚期（临床晚期（、期）期）肾结构和功能改变不可被逆转？肾结构和功能改变不可被逆转？入入、出出球球动动脉脉受受累累和和细细胞胞外外蛋蛋白白及及IgG沉积增多沉积增多GBMTHICKENINGMESANGIALSCLEROIS-DIFFUSE-NODULAR(KWL)FIBRINCAP/CAPULARDROPARTERIOLARHYALINOSISINTERSTITIALFIBROSISISHEAMICCHANGESPYELONEPHRITICCHANGES.DN的病理的病理糖尿病肾病的临床诊断（1）DN期期 99 99TC-DTPA（99锝锝-二乙三胺五乙酸）一次性静脉注射法二乙三胺五乙酸）一次性静脉注射法测定测定GFRDN期期 肾活检是最可靠的方法肾活检是最可靠的方法（肾小球基底膜增厚、系膜扩张）（肾小球基底膜增厚、系膜扩张）DN期期 微量白蛋白尿（微量白蛋白尿（2424小时尿小时尿mg/24h、阶段尿阶段尿g/min、随随机尿机尿g/mg肌酐肌酐）糖尿病肾病的临床诊断（2）晨尿白蛋白晨尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值3030mg/g作为检测微量白蛋白尿的筛选作为检测微量白蛋白尿的筛选方法方法微量白蛋白尿可以是高血压的表现微量白蛋白尿可以是高血压的表现30%30%的的2 2型糖尿病肾病病人可没有视网膜病变型糖尿病肾病病人可没有视网膜病变20%20%糖尿病肾病病人可同时有原发性肾小球疾病糖尿病肾病病人可同时有原发性肾小球疾病 糖尿病病人有白蛋白尿而无视网膜病变者应作肾活检糖尿病病人有白蛋白尿而无视网膜病变者应作肾活检 、期糖尿病肾病伴有红细胞管型、白细胞或白细胞管期糖尿病肾病伴有红细胞管型、白细胞或白细胞管型者需除外多发性骨髓瘤、淀粉样变、型者需除外多发性骨髓瘤、淀粉样变、HIV相关性肾病，亦需相关性肾病，亦需肾活检肾活检2型糖尿病伴蛋白尿患者肾活检的指征病史小于病史小于5 5年年肾炎性沉积物（异型红细胞、棘红细胞、各种管型、部肾炎性沉积物（异型红细胞、棘红细胞、各种管型、部分为红细胞成分）分为红细胞成分）无糖尿病肾病史无糖尿病肾病史蛋白尿快速增加（数周内）蛋白尿快速增加（数周内）蛋白尿蛋白尿5 5g/24h有蛋白尿但无视网膜或周围神经病变有蛋白尿但无视网膜或周围神经病变不伴蛋白尿但肾功能下降不伴蛋白尿但肾功能下降不明原因的肾功能快速减退不明原因的肾功能快速减退影响糖尿病肾病自然病程的因素 年龄、性别年龄、性别糖尿病病程糖尿病病程基因（家族和种族）基因（家族和种族）代谢紊乱的控制代谢紊乱的控制血压血压吸烟吸烟蛋白质摄入量蛋白质摄入量血脂异常血脂异常蛋白尿蛋白尿糖尿病肾病的防治 DN防治措施防治措施 控制高血糖控制高血糖 治疗高血压治疗高血压 饮食疗法饮食疗法 保保护护肾肾功功能能（包包括括减减肥肥、戒戒烟烟、纠纠正正血血脂脂紊乱等）紊乱等）控制高血糖DCCT 强化胰岛素治疗在初级预防中可使微量白蛋白尿发生率强化胰岛素治疗在初级预防中可使微量白蛋白尿发生率降低降低34%34%，但仍有，但仍有16%16%的病人发生微量白蛋白尿，这些的病人发生微量白蛋白尿，这些病人血糖控制仍不理想（病人血糖控制仍不理想（1503015030mg/dl），），未达到未达到126126mg/dl，也与遗传因素有关也与遗传因素有关UKPDS 严严格格控控制制高高血血糖糖能能使使微微量量白白蛋蛋白白尿尿发发生生率率降降低低33%33%，降降低低2 2型糖尿病患者型糖尿病患者DN的发生的发生%relative risk reductionP=0.03P0.01P1 1 Yr)Yr)总量总量 减少减少 减少减少 下降下降*Ravid et al Ravid et al Ann Int MedAnn Int Med 1993 1993 94 94 有有 有有 没有没有Lebovitz et al Lebovitz et al Kid IntKid Int 1994 1994 121 121 有有 有有 没有没有 Bakris et al Bakris et al Kid IntKid Int 1996 1996 52 52 有有 有有 没有没有Ahmad et al Ahmad et al Diab CareDiab Care 1996 1996 103 103 有有 有有 没有没有Nielsen et alNielsen et al Diabetes Diabetes 1997 1997 43 43 有有 有有 没有没有UKPDS et al UKPDS et al Br Med JBr Med J 1998 1998 758 758 有有 有有 没有没有Fogari et al Fogari et al J Hum HypertensJ Hum Hypertens 1999 107 1999 107 有有 有有 没有没有 ABCD ABCD Diab CareDiab Care 2000 2000 470 470 有有 有有 没有没有Ruggenenti et al(REIN)Ruggenenti et al(REIN)352(27)*352(27)*没有没有 有有 有有*Am J Kid DisAm J Kid Dis 2000 2000 MICRO-HOPE*MICRO-HOPE*LancetLancet 2000 2000 3577 3577 有有 没有没有 有有*sAIPRI Maschio et al sAIPRI Maschio et al N Engl J Med 1996N Engl J Med 1996 504504 有有 有有 有有*终末期肾病的危险性下降终末期肾病的危险性下降(肾移植或透析肾移植或透析)*352名患者中只有名患者中只有27位位(8%)是是 2型糖尿病患者型糖尿病患者*研究中雷米普利与安慰剂相比肾透析的危险性没有减少研究中雷米普利与安慰剂相比肾透析的危险性没有减少(p=0.70)ACEI对对2型糖尿病是否可明显降低型糖尿病是否可明显降低ESRD的危险？的危险？*AHT=其他其他抗高血压治疗抗高血压治疗(除外除外 ACEIs,ARBs,和和CCBs).AHT=其他其他抗高血压治疗抗高血压治疗(除外除外 ACEIs,ARBs,和和 DHP CCBs).AHT=其他其他抗高血压治疗抗高血压治疗(除外除外 ACEIs 和和ARBs).临床试验临床试验例数例数诊断诊断随机随机分组分组主要主要终点终点IDNT17152型型糖尿病糖尿病伴伴肾病肾病伊贝沙坦伊贝沙坦/氨氯地平氨氯地平/安慰剂安慰剂+AHT*终末期终末期肾病肾病2x 肌酐肌酐死亡率死亡率IRMA 25902型型糖尿病糖尿病伴微量白蛋白尿伴微量白蛋白尿伊贝沙坦伊贝沙坦(150 mg)/伊贝沙坦伊贝沙坦(300 mg)/安慰剂安慰剂+AHT进展至进展至蛋白尿蛋白尿RENAAL15132型型糖尿病糖尿病伴伴肾病肾病氯沙坦氯沙坦/安慰剂安慰剂+AHT终末期终末期肾病肾病2x 肌酐肌酐死亡率死亡率MARVAL3322型型糖尿病糖尿病伴伴微量白蛋白尿微量白蛋白尿代文代文/氨氯地平氨氯地平UAERARBs在在糖尿病肾病中的临床研究糖尿病肾病中的临床研究 (ASH 2001)2004年ADA治疗指南（一）1.1.ACE抑制剂和抑制剂和ARBs可用于治疗白蛋白尿可用于治疗白蛋白尿/肾病：肾病：l l对对有有高高血血压压的的1 1型型糖糖尿尿病病伴伴不不同同程程度度白白蛋蛋白白尿尿患患者者，ACE抑制剂能延缓肾病进程。抑制剂能延缓肾病进程。（A）l l对对有有高高血血压压的的2 2型型糖糖尿尿病病伴伴微微量量白白蛋蛋白白尿尿患患者者，ACE抑制剂和抑制剂和ARBs均显示能延缓进展至大量白蛋白尿。均显示能延缓进展至大量白蛋白尿。（A）l l2型型糖糖尿尿病病有有高高血血压压、大大量量白白蛋蛋白白尿尿、肾肾功功能能不不全全者者（Scr1.5mg/dl），），ARBs能延缓肾病进程。能延缓肾病进程。（A）2.如其中一类药物不能耐受，可换用另一类药物。如其中一类药物不能耐受，可换用另一类药物。（E）2004年ADA治疗指南（二）3.有有关关减减缓缓肾肾病病进进展展方方面面，二二氢氢吡吡啶啶类类钙钙通通道道抑抑制制剂剂用用于于初初始始治治疗疗与与安安慰慰剂剂相相比比无无明明显显效效果果；在在肾肾病病中中使使用用应应限限于于已已用用ACE抑抑制制剂剂或或ARBs治治疗疗而而需需要要进进一一步降低血压时。步降低血压时。（B）4.涉涉及及白白蛋蛋白白尿尿或或肾肾病病，当当患患者者不不能能耐耐受受ACE抑抑制制剂剂和和/或或ARBs，可可使使用用非非二二氢氢吡吡啶啶类类钙钙通通道道抑抑制制剂剂、-受体阻滞剂或利尿剂。受体阻滞剂或利尿剂。（E）5.一一旦旦发发展展至至临临床床肾肾病病期期，应应限限制制蛋蛋白白质质摄摄入入至至0.80.8克克/公公斤斤体体重重/天天（占占每每日日热热卡卡的的10%10%），即即目目前前的的成成人人推推荐荐每每日日蛋蛋白白允允许许量量。对对选选择择性性病病人人进进一一步步限限制制蛋蛋白白质质摄摄入入量量可可能能有有助助于于延延缓缓GFR的的下下降降。（B）2004年ADA治疗指南（三）6.若若使使用用ACE抑抑制制剂剂或或ARBs，应应监监测测血血钾钾水平以防发展成高钾血症。水平以防发展成高钾血症。（B）7.当当GFR下下降降至至6060ml/min/1.73m2，或或处处理理高高血血压压、高高血血钾钾有有困困难难时时，应应请请有有经经验的糖尿病肾病医生会诊。验的糖尿病肾病医生会诊。（B）使用ACEI、ARB注意事项监测血钾水平监测血钾水平监测肾功能，若监测肾功能，若Scr上升幅度上升幅度35%35%时应停时应停药药CCBsCCB在糖尿病肾病防治中的作用不及在糖尿病肾病防治中的作用不及ACEI明明确确非非二二氢氢吡吡啶啶类类或或长长效效制制剂剂以以扩扩张张出出球球小小动动脉脉为为主主，有有减减少少肾肾小小球球内内压压力力、减减少少蛋蛋白白尿尿的的作用，其疗效与作用，其疗效与ACEI相近相近短短效效二二氢氢吡吡啶啶类类如如心心痛痛定定以以扩扩张张入入球球小小动动脉脉为为主主，使使肾肾小小球球内内压压力力升升高高，加加重重蛋蛋白白尿尿的的程度；抑制胰岛素释放程度；抑制胰岛素释放糖糖尿尿病病患患者者使使用用CCB应应首首选选硫硫氮氮卓卓酮酮和和尼尼卡卡地平地平利尿剂 噻嗪类利尿剂降压肯定噻嗪类利尿剂降压肯定 发生低血钾可抑制胰岛素分泌发生低血钾可抑制胰岛素分泌使使用用过过量量有有诱诱发发高高渗渗性性非非酮酮症症性性昏昏迷迷的的可可能能-受体阻滞剂 抑制胰岛素分泌抑制胰岛素分泌掩盖低血糖症状掩盖低血糖症状 延迟低血糖恢复延迟低血糖恢复减少周围组织血流，加重间歇性跛行减少周围组织血流，加重间歇性跛行血脂升高血脂升高支气管痉挛支气管痉挛 使使用用外外源源性性胰胰岛岛素素时时，对对血血糖糖升升高高的的作作用用可可忽忽略略，但应防止低血糖但应防止低血糖 选择性选择性1-受体阻滞剂副反应轻受体阻滞剂副反应轻-肾上腺素能阻滞剂 可提高胰岛素敏感性，对防治高血糖有利可提高胰岛素敏感性，对防治高血糖有利可降低总胆固醇和提高高密度脂蛋白胆固可降低总胆固醇和提高高密度脂蛋白胆固醇醇 饮 食 治 疗低蛋白饮食：低蛋白饮食：0.8 0.8克克/公斤体重公斤体重/天天 0.6 0.6克克/公斤体重公斤体重/天天+-酮酸酮酸其他治疗措施调脂治疗：他汀类调脂治疗：他汀类醛糖还原酶抑制剂醛糖还原酶抑制剂氨基胍氨基胍谢谢 谢谢