慢性肾衰课件.ppt

慢性慢性肾脏病的病的诊断与治断与治疗呼吸与危重症医学二科刘凯1.慢性肾脏病(CKD)定义病因发病机制临床表现诊断治疗2.慢性慢性肾脏病的定病的定义1.肾损害3个月，有或无GFR下降 肾损害指肾脏的结构或功能异常，表现为下列之一：(1)肾脏形态学和/或病理异常，或(2)具备肾损害的指标，包括血、尿成分异常或肾脏影像学检查异常。2.GFR小于60ml/（min.1.73m2)3个月，有或无肾损害表现。注：仅 GFR在60-90ml/（min.1.73m2)一项不能诊断CKD，因在正常老龄、婴儿、素食者、单侧肾等均可引起肾灌注下降。3.肾功能分期功能分期 分分 期期 血肌血肌酐umol/L GFR减少至正常的减少至正常的%临 床床 特特 点点肾肾功能不全功能不全 正常正常 50%-80%除原除原发发疾病外，无疾病外，无其他症其他症 代代偿期期 状。状。氮氮质质血症期血症期 高于正常，高于正常，450 25%-50%乏力、食欲减退、夜尿多、乏力、食欲减退、夜尿多、（失代（失代偿偿期）期）不同程度的不同程度的贫贫血。血。肾肾衰竭期衰竭期 450-707 10%-25%明明显的尿毒症症状。出的尿毒症症状。出现 严重重贫血、血磷升高、血血、血磷升高、血 钙钙下降、代下降、代谢谢性酸中毒、性酸中毒、水、水、电电解解质质紊乱等。紊乱等。肾肾衰竭晚期衰竭晚期 大于大于707 10%酸中毒明酸中毒明显显，明，明显显的各系的各系（尿毒症期）（尿毒症期）统统症状，甚至昏迷。症状，甚至昏迷。4.基于血肌基于血肌酐的公式的公式最常用的为Cockcroft公式CCr（ml/miu）（140-年龄）x体重（Kg）72x血肌酐（mg/ml）X0.85女性5.慢性慢性肾脏病的分期与治病的分期与治疗计划划分期分期 分期描述分期描述 GFR 治治疗计划划 (ml/min/1.73m2)1 肾损伤，GFR正常或正常或 90 病因的病因的诊诊断和治断和治疗疗 2 肾损伤，GFR轻度度 60 89 估估计计疾病是否会疾病是否会进进展展 和和进展程度展程度 3 GFR中度中度 30 59 评评价和治价和治疗疗并并发发症症 4 GFR严重重 15 29 准准备肾脏备肾脏替代治替代治疗疗 5 肾衰竭衰竭 15 肾脏肾脏替代治替代治疗疗 6.病因病因 我国常我国常见病因的病因的顺序序为：肾小球小球肾炎炎糖尿病糖尿病肾病病高血高血压肾病病多囊多囊肾梗阻性梗阻性肾病病其他其他7.1.慢性慢性肾肾衰衰进进行性行性恶恶化的机制化的机制2.尿毒症各种症状的尿毒症各种症状的发发生机制生机制8.一、一、慢性慢性肾脏病病发展至尿毒症的共同途径展至尿毒症的共同途径 肾脏肾脏疾病疾病时时，一部分，一部分肾单肾单位被破坏，位被破坏，失去功能；余下的失去功能；余下的肾单肾单位受累位受累较轻较轻，基，基本保持完整的功能，称本保持完整的功能，称为为“健存健存肾单肾单位位”9.机体机体为为了了维维持正常的需要持正常的需要“健存健存”肾单位增加位增加负荷、加倍工作荷、加倍工作肾肾小球小球毛毛细血管的高灌注、高血管的高灌注、高压力和高力和高滤过（肾小球内小球内“三高三高”）肾小球上皮小球上皮细胞足突融合，系膜胞足突融合，系膜细胞和基胞和基质显著增生，著增生，肾小球肥大，小球肥大，继而而发生硬化。生硬化。肾小球内皮小球内皮细胞胞损伤，诱发血小板聚集，血小板聚集，导致微血栓形成，致微血栓形成，损害害肾小小球而促球而促进硬化。硬化。肾小球通透增加，使蛋白尿增加，而小球通透增加，使蛋白尿增加，而损伤肾小管机制。小管机制。肾功能功能进一步一步恶化，化，发展至尿毒症展至尿毒症10.1.慢性慢性肾肾衰衰进进行性行性恶恶化的机制化的机制2.尿毒症各种症状的尿毒症各种症状的发发生机制生机制11.尿毒症毒素尿毒症毒素1、小分子含氮物、小分子含氮物质：(分子量分子量5000道道尔顿，如生，如生长激素、胰升激素、胰升糖素、糖素、2微球蛋白等。微球蛋白等。12.尿毒症毒素尿毒症毒素 由于残余由于残余肾单位，不能充分的排泄代位，不能充分的排泄代谢废物（主物（主要是蛋白要是蛋白质和氨基酸代和氨基酸代谢废物）和不能降解某些物）和不能降解某些内分泌激素，致使其在体内蓄内分泌激素，致使其在体内蓄积，产生毒性作用，生毒性作用，引起尿毒症症状。引起尿毒症症状。13.14.一、心血管一、心血管和肺症状和肺症状1、高血、高血压：大部分患者不同程度高血大部分患者不同程度高血压压原因：原因：主要主要水水钠钠潴留。潴留。高血高血压可可引起引起动脉硬化、脉硬化、左心室左心室肥肥大、心大、心力力衰衰竭竭。2、心力衰竭、心力衰竭是常是常见见的死亡原因之一的死亡原因之一原因：原因：主要与水主要与水钠潴留、高血潴留、高血压有关。有关。尿毒症心肌病，如心尿毒症心肌病，如心脏扩大、持大、持续性心性心动过速、速、奔奔马律、心律失常等。律、心律失常等。经透析后上述心透析后上述心脏改改变 可恢复正常。可恢复正常。15.一、心血管一、心血管和肺症状和肺症状3、心包炎、心包炎分分为为：1.尿毒症性、尿毒症性、2.透析相关性。透析相关性。胸痛、心包摩擦音。胸痛、心包摩擦音。严严重者心包填塞。重者心包填塞。特征：血性心包特征：血性心包积积液液16.一、心血管一、心血管和肺症状和肺症状4、动脉粥脉粥样硬化硬化原因：主要由高脂血症、高血原因：主要由高脂血症、高血压所致。所致。可能与血的可能与血的PTH升高也有关。升高也有关。血脂异常表血脂异常表现为：高甘油三：高甘油三酯，胆固醇正常，胆固醇正常/轻度升度升高。高。主要原因：缺乏脂蛋白主要原因：缺乏脂蛋白酯酶，使甘油三，使甘油三酯降解减少。降解减少。17.一、心血管一、心血管和肺症状和肺症状5、肺症状肺症状酸中毒酸中毒时，呼吸深而，呼吸深而长，体液，体液过多可引起肺水多可引起肺水肿，尿，尿毒症毒素可引起毒症毒素可引起“尿毒症肺炎尿毒症肺炎”，是一种肺充血，由，是一种肺充血，由于肺泡毛于肺泡毛细血管渗透性增加，肺部血管渗透性增加，肺部X线检查出出现“蝴蝴蝶翼征蝶翼征”。透析可迅速改善上述症状。透析可迅速改善上述症状。18.二、血液系二、血液系统统表表现现1、贫血：是尿毒症必有的症状血：是尿毒症必有的症状 正正细细胞正色素性胞正色素性贫贫血血肾性性贫血原因血原因：促促红细红细胞生成素（胞生成素（erythropoietin，EPO）产生减少生减少铁的的摄入减少入减少血液透析血液透析过程失血程失血、频繁抽血化繁抽血化验等等红细胞生存胞生存时间缩短短叶酸缺乏、体内缺乏蛋白叶酸缺乏、体内缺乏蛋白质毒素毒素对对骨髓的抑骨髓的抑制制19.二、血液系二、血液系统统表表现现2、出血、出血倾向向出血出血时间时间延延长长血小板第血小板第3因子活力下降因子活力下降血小板聚集和黏附功能异常血小板聚集和黏附功能异常透析可透析可纠正出血正出血倾向向3、白、白细胞异常胞异常中性粒中性粒细细胞胞趋趋化、吞噬和化、吞噬和杀杀菌能力减弱菌能力减弱易感染，透析后可改善易感染，透析后可改善20.三、神三、神经经、肌肉系、肌肉系统统症状症状1、精神症状、精神症状早期：疲乏、失眠、注意力不集中早期：疲乏、失眠、注意力不集中性格改性格改变变：抑郁、：抑郁、记忆记忆力减退、反力减退、反应应淡漠等淡漠等严严重者出重者出现现精神异常精神异常2、神、神经、肌肉系、肌肉系统症状症状神神经经肌肉肌肉兴奋兴奋性增性增强强：呃逆、：呃逆、痉挛痉挛、抽搐、抽搐肾肾衰晚期：周衰晚期：周围围神神经经病病变变 （手套袜子（手套袜子样样感感觉觉异常、异常、“不宁腿不宁腿综综合症合症”）21.四、胃四、胃肠肠道道症状症状食欲不振是最早期的表食欲不振是最早期的表现现与毒素潴留刺激胃与毒素潴留刺激胃肠肠道粘膜，水、道粘膜，水、电电解解质质、酸碱、酸碱平衡紊乱有关。平衡紊乱有关。v体重下降体重下降v消化道出血消化道出血，多由于胃粘膜糜，多由于胃粘膜糜烂或消化性或消化性溃疡v血透患者肝炎病毒感染血透患者肝炎病毒感染22.五、皮肤症状五、皮肤症状1、常、常见难以忍受的皮肤瘙痒以忍受的皮肤瘙痒钙盐钙盐在皮肤及神在皮肤及神经经末梢沉末梢沉积积继发继发性甲旁亢性甲旁亢2、尿毒症面容、尿毒症面容 肤色常肤色常较深且萎黄，有深且萎黄，有轻度浮度浮肿感。感。23.六、肾性骨营养不良又称又称“肾肾性骨病性骨病”（Renal Osteodystrophy）病因：病因：1,25(OH)2VitD3缺乏缺乏 继发性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢进 营养不良养不良 铝中毒及中毒及铁负荷荷过多多症状：骨酸痛、行走不便、自症状：骨酸痛、行走不便、自发性骨折性骨折 临临床症状出床症状出现较现较晚，早期晚，早期诊诊断依靠骨活断依靠骨活检检。24.七、内分泌失七、内分泌失调1、血、血浆肾素正常或升高素正常或升高2、血、血浆1,25(OH)2D3降低降低3、血、血浆促促红细胞生成素降低胞生成素降低4、肾是多种激素（胰是多种激素（胰岛素、胰高血糖素、甲状旁腺激素、胰高血糖素、甲状旁腺激素）的降解素）的降解场所，所，肾衰衰时其作用延其作用延长。5、性功能障碍、性功能障碍八、代八、代谢紊乱紊乱1、基、基础代代谢率下降率下降（体温（体温过过低）低）2、低蛋白血症、低蛋白血症3、高脂血症、高脂血症（高甘油三（高甘油三酯酯，高，高VLDL、低、低HLDL）4、高尿酸血症、高尿酸血症5、糖耐量异常、糖耐量异常25.九、九、继发感染感染1.感染部位：常感染部位：常见见肺部感染、尿路感染。肺部感染、尿路感染。2.常常见细见细菌感染；偶有真菌感染；菌感染；偶有真菌感染；血透病人肝炎病毒感染。血透病人肝炎病毒感染。3.原因：与病人免疫功能低下、白原因：与病人免疫功能低下、白细细胞功能异常等胞功能异常等有关有关4.是尿毒症病人主要死亡原因之一。是尿毒症病人主要死亡原因之一。26.十、水、十、水、电电解解质质、酸碱平衡失、酸碱平衡失调调（1）1、钠、水平衡失、水平衡失调水水钠潴留：潴留：引起体重增加、高血引起体重增加、高血压压、浮、浮肿肿、心力衰竭、心力衰竭27.十、水、十、水、电电解解质质、酸碱平衡失、酸碱平衡失调调（2）2、钾平衡平衡高高钾原因原因：长期使用保期使用保钾利尿利尿剂及及ACEI类降降压药 摄摄入增加入增加 输库存血存血 代代谢性酸中毒性酸中毒肾衰衰时低低钾血症罕血症罕见，主要，主要见于于肾小管疾患者小管疾患者28.2024/4/21 周日29.高高钾钾血症血症心心电图监测电图监测：T波高尖波高尖 P-R间期延期延长 QRS波增波增宽 房室房室传导阻滞，阻滞，窦房房传导阻阻滞，滞，心跳心跳骤停。停。神神经肌肉系肌肉系统：乏力，：乏力，迟缓性性瘫痪，便秘，便秘30.十、水、十、水、电电解解质质、酸碱平衡失、酸碱平衡失调调（3）3、代、代谢性酸中毒性酸中毒原因原因：代：代谢产物的潴留物的潴留 肾小管生成小管生成铵离子、排泌离子、排泌H+的功能减退的功能减退 肾小管回吸收重碳酸小管回吸收重碳酸盐的能力下降的能力下降 常有腹泻常有腹泻导致碱性致碱性肠液液丢失失v血血AG阴离子阴离子间隙隙增加，血增加，血HCO3浓浓度下降度下降临床表床表现：患者有食欲不振、患者有食欲不振、恶心呕吐、虚弱无力心呕吐、虚弱无力重症酸中毒重症酸中毒时，病人疲乏，病人疲乏软弱、感弱、感觉迟钝、呼吸深而、呼吸深而长，甚至昏迷。，甚至昏迷。31.十、水、十、水、电电解解质质、酸碱平衡失、酸碱平衡失调调（4）4、钙、磷代、磷代谢紊乱紊乱q低低钙钙、高磷血症、高磷血症 高磷血症：高磷血症：血磷血磷浓度由度由肠道道对磷的吸收及磷的吸收及肾的排泄来的排泄来调节，残余残余肾功能减少，排磷减少功能减少，排磷减少，血磷升高，与血，血磷升高，与血钙结合成磷合成磷酸酸钙沉沉积于于组织，使血，使血钙减少。减少。低低钙是使甲状旁腺分泌甲状旁腺激素增加的主要原因。是使甲状旁腺分泌甲状旁腺激素增加的主要原因。32.33.一、基一、基础础疾病的疾病的诊诊断断诊断断：临临床表床表现现 实验实验室室检查检查（如：（如：肾肾功能、功能、贫贫血、低血、低钙钙高磷、代酸等）高磷、代酸等）B超超检查（双（双肾萎萎缩、结构模糊、皮髓构模糊、皮髓质分界不清等）分界不清等）尽可能明确病因尽可能明确病因：二、二、寻寻找促使找促使肾肾功能功能恶恶化的因素：化的因素：1、血容量不足、血容量不足 2、感染、感染 3、尿路梗阻、尿路梗阻 4、慢性心力衰竭和、慢性心力衰竭和严重心律失常重心律失常 5、肾毒性毒性药物物 6、急性、急性应激状激状态 7、血、血压波波动 8、高、高钙血症、高磷血症或血症、高磷血症或转移性移性钙化化34.非透析治非透析治疗疗 血液透血液透析析 透析透析疗疗法法肾脏肾脏替代治替代治疗疗 腹膜透腹膜透析析 肾脏肾脏移植移植35.治治疗基基础疾病和疾病和肾衰衰恶化的因素化的因素一、一、应积应积极极寻寻找、找、治治疗疗原原发发病病，改善，改善肾肾功能，防止功能，防止发发 展展为为尿毒症。尿毒症。二、二、消除消除诱发诱发因素因素：控制感染：控制感染 纠纠正水、正水、电电解解质质和酸碱平衡紊乱和酸碱平衡紊乱 解除尿路梗阻解除尿路梗阻 治治疗疗心力衰竭心力衰竭 外外伤伤、手、手术术三、不使用三、不使用损损害害肾脏肾脏的的药药物：氨基糖物：氨基糖甙类甙类、NSAID等等36.延延缓慢性慢性肾衰的衰的发展展一、一、饮饮食治食治疗疗二、必二、必须须氨基酸的氨基酸的应应用用三、控制全身性和（或）三、控制全身性和（或）肾肾小球内高小球内高压压力力37.如何提供低蛋白如何提供低蛋白饮食？食？1.蛋白蛋白质摄质摄入量：入量：0.6g/kg/d，其中至少，其中至少60%，或，或约2/3为优质蛋白蛋白2.足足够的的热卡：大于卡：大于30kcal/kg/d。全日所供全日所供优质优质蛋白的食品均匀分配在三餐中，以利于更好地吸收蛋白的食品均匀分配在三餐中，以利于更好地吸收 和利用。和利用。优质优质蛋白如：蛋白如：鸡鸡蛋、牛奶、蛋、牛奶、鱼鱼、瘦肉等作、瘦肉等作为为蛋白蛋白质质的主要来源。的主要来源。含植物蛋白高的食品，如花生、豆含植物蛋白高的食品，如花生、豆类类、豆制品、硬果、豆制品、硬果类类等均等均为为限限 制制范范围，粮食亦，粮食亦应计算在内。算在内。为限止植物蛋白的比例，可部分采用麦淀粉、玉米、土豆等作限止植物蛋白的比例，可部分采用麦淀粉、玉米、土豆等作 为主食。主食。为保保证足足够的的热卡，可增加食糖、植物油等的卡，可增加食糖、植物油等的摄入。入。38.二、低蛋白二、低蛋白饮饮食食+必需氨基酸及其必需氨基酸及其-酮酸酸 混合制混合制剂目的目的1.维维持持较较好的好的营营养状养状态态2.利用一部分尿素，降低血尿素氮水平利用一部分尿素，降低血尿素氮水平3.减减轻轻残余残余肾单肾单位的破坏，延位的破坏，延缓缓尿毒症的尿毒症的发发生生作用作用-酮酸是氨基酸的前体，在体内与氨酸是氨基酸的前体，在体内与氨结合，生成合，生成相相应的必的必须氨基酸氨基酸，必，必须氨基酸在合成蛋白氨基酸在合成蛋白质过程中，可以利用程中，可以利用一部分尿素，减少血中的尿素氮水平，改善尿毒症症状。一部分尿素，减少血中的尿素氮水平，改善尿毒症症状。处方方开同片，开同片，4-8片，每天三次片，每天三次39.三、控制全身性和（或）三、控制全身性和（或）肾肾小球内高小球内高压压力力首首选ACE抑制抑制剂或或AT-II拮抗拮抗剂ACEI通通过血流血流动力学和非血流力学和非血流动力学作用力学作用缓解解肾小球硬化的小球硬化的发展，保展，保护肾脏功能。功能。ACEI对肾小球血流小球血流动力学作用力学作用：扩张出球小出球小动脉作用脉作用强于入球小于入球小动脉，降低脉，降低肾小球内小球内高高压力、高灌注、高力、高灌注、高滤过。ACEI非血流非血流动力学作用力学作用：抑制抑制细胞因子胞因子减少蛋白尿和减少蛋白尿和细胞外基胞外基质的蓄的蓄积40.慢性慢性肾功能不全并功能不全并发症的治症的治疗41.一、一、纠纠正水、正水、电电解解质质、酸碱平衡紊乱、酸碱平衡紊乱1、纠正代正代谢性酸中毒性酸中毒 (1)补充碳酸充碳酸氢钠 如果酸中毒是由于碳酸如果酸中毒是由于碳酸氢钠丢失或体内的无机酸增加失或体内的无机酸增加 引起的（如引起的（如肾小管酸中毒），小管酸中毒），补充碳酸充碳酸氢钠是安全是安全 合理的。如果酸中毒是由于有机酸聚集（如乳酸酸合理的。如果酸中毒是由于有机酸聚集（如乳酸酸 中毒，糖尿病中毒，糖尿病酮症酸中毒等高症酸中毒等高AG型酸中毒），是否型酸中毒），是否 补充碳酸充碳酸氢盐仍存争仍存争议。原因：乳酸或酮体会代谢成为碳酸氢盐，外源性的 补充碳酸氢盐，可能加重碱负荷。更重要的是HCO3-不能通过细胞膜，细胞外HC03-会转化成C02，C02易扩散至细胞内，生成H+和HC03-，加重细胞内酸中毒。42.一、一、纠纠正水、正水、电电解解质质、酸碱平衡紊乱、酸碱平衡紊乱1、纠正代正代谢性酸中毒性酸中毒 大部分的学者仍推荐，大部分的学者仍推荐，严重的酸中毒（重的酸中毒（PH小于小于 7.10）时静脉静脉补充碳酸充碳酸氢盐，PH到到7.10-7.20时，停，停止静脉止静脉应用。用。补充碳酸充碳酸氢钠的公式：的公式：维持血持血PH值在在7.2时，预计HCO3-=0.38 乘以乘以PaCO2 需需补充的碳酸充的碳酸氢钠：（预计HC03-实测HC03-)乘以乘以0.4乘以体重乘以体重（Kg）通常首通常首剂给予上述予上述剂量的一半，在数小量的一半，在数小时内内缓慢慢输入，入，输注完后复注完后复查血血PH值和血和血HC03-。43.2、高、高钾钾血症血症 血钾大于5.5mmol/L时，称为高钾血症。（1）试管内发生溶血时，可出现血钾增高；（2）判断是否存在钾分布异常，如胰岛素过 少时，减少钾向细胞内的转移，酸中毒 时可促使钾从细胞内向细胞外移动。（3）病因诊断：钾的平衡取决于钾的摄入和 排出。钾的排出主要依靠肾脏。真性的 高血钾多合并肾脏功能的下降，GFR是 鉴别高血钾原因的重要检查。44.2、高、高钾钾血症血症（治（治疗）首先应该判断是否有心电图的异常。如果有异常，特别出现心律失常时，应给予10%葡萄糖酸钙 20ml-30ml静推，或30ml-40ml静脉滴入。钙剂不能降低血钾，但可以拮抗钾离子对心脏的抑制。注意：已应用洋地黄者，不宜给钙剂。钙对心脏的作用几分钟起效，可维持1小时，在1小时内尽快降低血钾。比较快的降钾方法，糖+胰岛素。（50%的葡萄糖 50-100ml加胰岛素6-12U静点）（3-4g糖：1u胰 岛素）。酸中毒时也可使用5%碳酸氢钠 100ml-200ml静点。45.2、高、高钾钾血症血症（治（治疗）上述紧急处理，仅能暂时改变钾的分布。真正降低血钾，必须促进钾的排出，减少钾的 摄入。肾功能尚可能时，可使用排钾利尿剂，如呋塞米。肾功能严重受损时，可使用降钾树脂（聚苯乙烯磺酸钙）。必要时，应紧急血液透析。46.二、心血管系二、心血管系统统并并发发症的治症的治疗疗1、控制血、控制血压1)大多大多为为容量依容量依赖赖性，性，纠纠正水、正水、钠钠潴留。潴留。2)降降压药压药物的使用：物的使用：i.血管血管紧张紧张素素转换转换酶酶抑制抑制剂剂（ACEI）。）。ii.血管血管紧张素素II受体拮抗受体拮抗剂iii.钙通道阻滞通道阻滞剂iv.-受体阻滞受体阻滞剂47.二、心血管系二、心血管系统统并并发发症的治症的治疗疗 控制血控制血压压的目的目标 蛋白尿小于蛋白尿小于1g/d，血，血压控制在控制在 130/80mmHg，蛋白尿大于，蛋白尿大于1g/d，血血压控制在控制在125/75mmHg。48.二、心血管系二、心血管系统统并并发发症的治症的治疗疗2、心力衰竭治、心力衰竭治疗1)限止水、限止水、钠摄钠摄入入2)透析超透析超滤滤3、高脂血症的治、高脂血症的治疗1)他汀他汀类类（舒降之、来适可等）（舒降之、来适可等）2)贝贝特特类类（力平脂等）（力平脂等）4、心包炎治、心包炎治疗49.三、三、肾肾性性贫贫血的治血的治疗疗1、重、重组人人类促促红细胞生成素胞生成素2、补充充铁剂3、影响、影响疗效的因素：效的因素：1)缺缺铁铁2)慢性感染慢性感染3)营营养不良养不良4)铝铝中毒中毒5)甲状旁腺功能亢甲状旁腺功能亢进进50.四、四、肾肾性骨性骨营营养不良的治养不良的治疗疗1、控制高血磷（限止、控制高血磷（限止摄入、磷入、磷结合合剂、增加清、增加清 除除HF、HDF、）、）2、补充充钙剂3、活性、活性VitD34、甲状旁腺切除、甲状旁腺切除术（parathyroidectomy)5、铝中毒的防治（反渗水、避免使用中毒的防治（反渗水、避免使用铝制制剂）6、肾脏移植移植51.五、感染五、感染 抗生素的抗生素的选择选择和和应应用原用原则则 选择肾毒性最小的毒性最小的药物物六、精神和神六、精神和神经经肌肉症状肌肉症状七、皮肤瘙痒七、皮肤瘙痒 降低血磷降低血磷 加加强透析透析 甲状旁腺次全切除甲状旁腺次全切除52.非透析治非透析治疗疗 血液透血液透析析 透析透析疗疗法法肾脏肾脏替代治替代治疗疗 腹膜透腹膜透析析 肾脏肾脏移植移植53.慢性慢性肾肾功能衰竭的透析治功能衰竭的透析治疗疗透析指征透析指征（肌（肌酐清除率）清除率）Ccr=10ml/min左右左右时即可开始透析。即可开始透析。其它参考指其它参考指标：1、BUN28.8mmol/L(80mg/dl)。2、SCr707.2umol/L(8mg/dl)。3、高、高钾血症。血症。4、严重代重代谢性酸中毒。性酸中毒。5、水潴留（浮、水潴留（浮肿、血、血压升高、高容量性心衰等）。升高、高容量性心衰等）。6、并、并发严重重贫血（血（Hct15%)、心包炎、高血、心包炎、高血压、消化、消化 道出血、神道出血、神经精神病精神病变。54.55.2024/4/21 周日56.