慢性肾衰竭CRF.ppt

慢性慢性肾衰竭衰竭 1.学学习目目标1.1.掌握掌握CRFCRF临床表床表现及及实验室室检查。2.2.熟悉熟悉CRFCRF分期。分期。3.3.了解了解CRFCRF替代治替代治疗方法。方法。2.定定义慢性慢性肾衰竭（衰竭（chronic renal failurechronic renal failure，CRFCRF）是各种原因）是各种原因导致致肾脏慢性慢性进行性行性损害。害。临床以代床以代谢产物和毒素潴留，水、物和毒素潴留，水、电解解质、酸碱平衡紊乱以及某些内分泌、酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常等表功能异常等表现为特征一特征一组综合征。合征。3.慢性慢性肾衰分期衰分期 肌酐清除率(Ccr)血肌酐(Scr)说明 (ml/min)(mol/L)肾功能代偿期 50-80 133-177 CKD2期 肾功能失代偿期 20-50 186-442 CKD3期(氮质血症期)肾功能衰竭期 10-20 451-707 CKD4期(尿毒症前期)尿毒症期 10 707 CKD5期4.慢性慢性肾脏病病(CKD)(CKD)由由K/DOQIK/DOQI（美国国家（美国国家肾脏病基金会的病基金会的肾脏病生存病生存质量指量指导）专家家组提出提出5.慢性慢性肾脏病病(CKD)(CKD)的定的定义肾损害害 3 3个月个月 血血血血/尿成分异常尿成分异常尿成分异常尿成分异常 影像学影像学影像学影像学检查检查异常异常异常异常 病理学病理学病理学病理学检查检查异常异常异常异常肾小球小球滤过率率60ml/min/1.73m1.64mmol/L1.64mmol/L1.64mmol/L1.64mmol/L，嗜睡、言，嗜睡、言，嗜睡、言，嗜睡、言语语障碍、食欲不振障碍、食欲不振障碍、食欲不振障碍、食欲不振 MgMgMgMg+2.88mmol/L2.88mmol/L2.88mmol/L2.88mmol/L，昏睡、血，昏睡、血，昏睡、血，昏睡、血压压下降、心下降、心下降、心下降、心动过缓动过缓、房、房、房、房室室室室传导传导阻滞、腱反射消失阻滞、腱反射消失阻滞、腱反射消失阻滞、腱反射消失 7 7 7 7、铝铝蓄蓄蓄蓄积积：铝铝蓄蓄蓄蓄积导积导致致致致脑脑病和小病和小病和小病和小细细胞性胞性胞性胞性贫贫血血血血 与与与与摄摄入含入含入含入含铝铝制制制制剂剂和透析用水含和透析用水含和透析用水含和透析用水含铝过铝过高有关高有关高有关高有关28.8 8、代、代、代、代谢谢性酸中毒：性酸中毒：性酸中毒：性酸中毒：GFRGFR10ml/min10ml/min，酸性代，酸性代，酸性代，酸性代谢产谢产物潴留，血阴离子物潴留，血阴离子物潴留，血阴离子物潴留，血阴离子间间隙增加，血隙增加，血隙增加，血隙增加，血浆浆碳酸碳酸碳酸碳酸氢盐浓氢盐浓度下降度下降度下降度下降 肾肾小管分泌小管分泌小管分泌小管分泌氢氢离子功能受离子功能受离子功能受离子功能受损损，HH+/Na/Na+交交交交换换不足，碳酸不足，碳酸不足，碳酸不足，碳酸氢盐氢盐重吸重吸重吸重吸收减少收减少收减少收减少 肾肾小管上皮小管上皮小管上皮小管上皮细细胞泌氨能力降低，与尿中胞泌氨能力降低，与尿中胞泌氨能力降低，与尿中胞泌氨能力降低，与尿中氢氢离子离子离子离子结结合成合成合成合成NHNH4 4+减少，减少，减少，减少，尿液酸化障碍尿液酸化障碍尿液酸化障碍尿液酸化障碍 症状症状症状症状:CO2-CP:CO2-CP13mmol/L13mmol/L出出出出现现呼吸深呼吸深呼吸深呼吸深长长.呕吐呕吐呕吐呕吐.无力无力无力无力,严严重的昏迷、心衰、血重的昏迷、心衰、血重的昏迷、心衰、血重的昏迷、心衰、血压压下降。下降。下降。下降。29.常常见临床表床表现 (一一一一)呕吐呕吐呕吐呕吐 (二二二二)食欲不振食欲不振食欲不振食欲不振 (三三三三)体重减体重减体重减体重减轻轻 (四四四四)全身倦怠全身倦怠全身倦怠全身倦怠 (五五五五)皮肤搔痒皮肤搔痒皮肤搔痒皮肤搔痒 (六六六六)抽搐抽搐抽搐抽搐 (七七七七)脸脸色色色色苍苍白白白白 (八八八八)心律不整心律不整心律不整心律不整 (九九九九)口腔有尿味口腔有尿味口腔有尿味口腔有尿味 (十十十十)呼吸不呼吸不呼吸不呼吸不顺畅顺畅 (十一十一十一十一)意意意意识识改改改改变变 30.实验室和特殊室和特殊检查血常血常规：RBC,Hb,RBC,Hb,RBC,Hb,RBC,Hb,正正正正细细胞、正色素性胞、正色素性胞、正色素性胞、正色素性贫贫血；血；血；血；WBCorWBCorWBCorWBCor；PLT or NPLT or NPLT or NPLT or N，功能减退，功能减退，功能减退，功能减退尿液尿液检查：Uosm,Uosm,Uosm,Uosm,尿比重尿比重尿比重尿比重,甚至等渗或等比重尿，夜尿甚至等渗或等比重尿，夜尿甚至等渗或等比重尿，夜尿甚至等渗或等比重尿，夜尿 尿量减少，晚期可无尿尿量减少，晚期可无尿尿量减少，晚期可无尿尿量减少，晚期可无尿 尿蛋白量不等，晚期减少尿蛋白量不等，晚期减少尿蛋白量不等，晚期减少尿蛋白量不等，晚期减少 尿沉渣尿沉渣尿沉渣尿沉渣检查检查：RBC,WBC,RBC,WBC,RBC,WBC,RBC,WBC,上皮上皮上皮上皮细细胞和胞和胞和胞和颗颗粒管型，蜡粒管型，蜡粒管型，蜡粒管型，蜡样样管型管型管型管型31.肾功能功能检查：CCrCCr，SCrSCr血生化血生化检查：血血血血浆浆蛋白蛋白蛋白蛋白，总总蛋白蛋白蛋白蛋白60g/L60g/L60g/L60g/L，低低低低钙钙、高磷，、高磷，、高磷，、高磷，钾钾、钠钠随病情而定随病情而定随病情而定随病情而定32.影像学影像学检查：目的目的:肾脏的大小、的大小、对称性，区称性，区别肾实质性疾性疾病、病、肾血管性疾病及梗阻性血管性疾病及梗阻性肾病病33.影像学影像学鉴别意意义:双双侧肾脏对称性称性缩小小:CKD:CKD导致致肾衰衰诊断断肾脏大小正常或增大大小正常或增大:AKI:AKI、多囊、多囊肾、淀、淀粉粉样变、糖尿病、糖尿病肾病和异型球蛋白血症引起病和异型球蛋白血症引起的的肾损害（骨髓瘤害（骨髓瘤肾病）病）双双侧肾脏不不对称称:单侧肾或尿路或尿路发育异常、育异常、慢性慢性肾血管疾病血管疾病 34.诊断断一、慢性一、慢性肾衰竭的衰竭的诊断断慢性慢性慢性慢性肾肾衰竭系衰竭系衰竭系衰竭系统统表表表表现现实验实验室室室室检查检查：CCrCCrCCrCCr，SCrSCrSCrSCr，等，等，等，等B B B B超：双超：双超：双超：双肾缩肾缩小小小小35.二、原二、原发疾病和加重因素的疾病和加重因素的诊断断基基基基础础疾病的疾病的疾病的疾病的诊诊断断断断寻寻找促使找促使找促使找促使肾肾衰竭衰竭衰竭衰竭恶恶化的可逆因素化的可逆因素化的可逆因素化的可逆因素36.原原原原发发病未控制或加重，如病未控制或加重，如病未控制或加重，如病未控制或加重，如LN,DN,LN,DN,LN,DN,LN,DN,慢性慢性慢性慢性肾肾盂盂盂盂肾肾炎炎炎炎血容量不足：低血血容量不足：低血血容量不足：低血血容量不足：低血压压、脱水和休克、脱水和休克、脱水和休克、脱水和休克感染：如呼吸道和尿路感染感染：如呼吸道和尿路感染感染：如呼吸道和尿路感染感染：如呼吸道和尿路感染肾肾毒性毒性毒性毒性药药物：如氨基糖物：如氨基糖物：如氨基糖物：如氨基糖甙类甙类抗生素、抗生素、抗生素、抗生素、X X X X线线造影造影造影造影剂剂尿路梗阻尿路梗阻尿路梗阻尿路梗阻心力衰竭和心力衰竭和心力衰竭和心力衰竭和严严重心律失常重心律失常重心律失常重心律失常急性急性急性急性应应激状激状激状激状态态：如：如：如：如严严重重重重创伤创伤、大手、大手、大手、大手术术高血高血高血高血压压或血或血或血或血压压降得降得降得降得过过快快快快过剧过剧其他：其他：其他：其他：严严重重重重贫贫血、血、血、血、电电解解解解质质紊乱、高脂血症、高蛋紊乱、高脂血症、高蛋紊乱、高脂血症、高蛋紊乱、高脂血症、高蛋白白白白饮饮食等食等食等食等促使促使肾功能功能恶化的可逆因素化的可逆因素37.三、三、鉴别诊断断食欲不振、食欲不振、食欲不振、食欲不振、恶恶心呕吐、腹泻、消化道出血心呕吐、腹泻、消化道出血心呕吐、腹泻、消化道出血心呕吐、腹泻、消化道出血为为主，主，主，主，注意与注意与注意与注意与消化系消化系消化系消化系统统疾病疾病疾病疾病鉴别鉴别头头痛、失眠、多梦、抽搐、精神症状痛、失眠、多梦、抽搐、精神症状痛、失眠、多梦、抽搐、精神症状痛、失眠、多梦、抽搐、精神症状为为主，注意主，注意主，注意主，注意与抑郁症、精神分裂症等与抑郁症、精神分裂症等与抑郁症、精神分裂症等与抑郁症、精神分裂症等神神神神经经精神系精神系精神系精神系统统疾病疾病疾病疾病鉴别鉴别高血高血高血高血压压、浮、浮、浮、浮肿肿、心力衰竭、心力衰竭、心力衰竭、心力衰竭为为主，注意与主，注意与主，注意与主，注意与高血高血高血高血压压心心心心脏脏病病病病鉴别鉴别贫贫血、出血血、出血血、出血血、出血为为主，注意与主，注意与主，注意与主，注意与血液系血液系血液系血液系统统疾病疾病疾病疾病鉴别鉴别38.鉴别诊断断急性急性肾衰衰慢性慢性肾衰衰无基无基础肾脏病病有基有基础肾脏病病少尿少尿肾脏增大增大/正常正常正常正常/轻度度贫血血指甲肌指甲肌酐正常正常夜尿增多夜尿增多肾脏缩小小中中/重度重度贫血血指甲肌指甲肌酐升高升高有有时存在慢性存在慢性肾衰基衰基础上急性加重上急性加重39.治治疗原原则治治疗基基础病和病和恶化因素化因素延延缓肾功能不全的功能不全的进展展治治疗并并发症症肾脏替代治替代治疗药物用量的物用量的调整整随随诊40.分期分期分期分期GFRml/(min1.7GFRml/(min1.7GFRml/(min1.7GFRml/(min1.73 3 3 3)治治治治疗计疗计划划划划1 1 1 190909090病因病因病因病因诊诊断和治断和治断和治断和治疗疗治治治治疗疗并并并并发发症症症症延延延延缓缓疾病疾病疾病疾病进进展展展展减少心血管病危减少心血管病危减少心血管病危减少心血管病危险险因素因素因素因素2 2 2 26060606089898989估估估估计计疾病疾病疾病疾病进进展及速度展及速度展及速度展及速度3 3 3 33030303059595959评评价和治价和治价和治价和治疗疗并并并并发发症症症症4 4 4 41515151529292929准准准准备肾脏备肾脏替代治替代治替代治替代治疗疗5 5 5 515151515或透析或透析或透析或透析肾脏肾脏替代治替代治替代治替代治疗疗治治疗41.(一一)营养治养治疗 蛋白蛋白蛋白蛋白摄摄入入入入 优质优质低蛋白低蛋白低蛋白低蛋白饮饮食食食食：0.6-0.8g/kg.day 0.6-0.8g/kg.day 0.6-0.8g/kg.day 0.6-0.8g/kg.day a-a-a-a-酮酮酸（必需氨基酸）酸（必需氨基酸）酸（必需氨基酸）酸（必需氨基酸）热热量量量量摄摄入：入：入：入：30-3530-3530-3530-35kcal/kg/dkcal/kg/dkcal/kg/dkcal/kg/d 其他其他其他其他营营养素养素养素养素摄摄入：不入：不入：不入：不饱饱和脂肪酸和脂肪酸和脂肪酸和脂肪酸/饱饱和脂肪酸和脂肪酸和脂肪酸和脂肪酸2:12:12:12:1，低磷低磷低磷低磷饮饮食（食（食（食（8008008001.0g/d,BP1.0g/d,BP1.0g/d,BP1.0g/d,BP125/75mmHg TP1.0g/d,BP130/80mmHg TP1.0g/d,BP130/80mmHg TP1.0g/d,BP130/80mmHg TP1.0g/d,BP130/80mmHg CKDV CKDV CKDV CKDV期期期期,BP140/90mmHg,BP140/90mmHg,BP140/90mmHg,BP5.0mmol/L停用高停用高钾食物食物药物物降低血降低血钾缓慢静推葡萄糖酸慢静推葡萄糖酸钙10-20ml补充碱液充碱液纠正酸中毒正酸中毒速尿静推速尿静推葡萄糖液葡萄糖液+胰胰岛素（素（6-8g:1U)输血、感染血、感染外外伤透析治透析治疗血血钾6.5mmol/L口服降口服降钾树脂等脂等去除病因去除病因47.肾脏替代治替代治疗的适的适应证：明明显尿毒症症状尿毒症症状高高钾血症血症代代谢性酸中毒性酸中毒严重水重水钠潴留，尤其充血性心力衰竭或急潴留，尤其充血性心力衰竭或急性肺水性肺水肿尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎尿毒症性尿毒症性脑病和病和进展性神展性神经病病变肾脏替代治替代治疗48.替代治替代治替代治替代治疗疗的方式的方式的方式的方式 血液透析血液透析血液透析血液透析(HD)HD)HD)HD)腹膜透析腹膜透析腹膜透析腹膜透析(PD)PD)PD)PD)肾肾移植移植移植移植 肾脏肾脏替代治替代治替代治替代治疗疗不能不能不能不能完全替代完全替代完全替代完全替代肾肾功能功能功能功能 肾脏替代治替代治疗疾病状况疾病状况生活生活习惯经济状况状况49.血液透析示意血液透析示意图BVM50.血液透析原理示意血液透析原理示意图51.52.腹膜透析腹膜透析53.腹膜透析原理示意腹膜透析原理示意图54.血透与腹透血透与腹透优缺点比缺点比较血透血透血透血透腹透腹透腹透腹透透析膜生物相容性透析膜生物相容性透析膜生物相容性透析膜生物相容性+内内内内环环境境境境稳稳定定定定+血血血血压压、血糖、血、血糖、血、血糖、血、血糖、血钾钾+饮饮食食食食+社会活社会活社会活社会活动动+感染感染感染感染+操作要求操作要求操作要求操作要求无无无无高高高高环环境要求境要求境要求境要求无无无无高高高高长长期携期携期携期携带带透析管透析管透析管透析管+55.56 肾移植移植最最满意的意的肾脏替代治替代治疗供受者的供受者的选择组织配型：配型：ABOABO血型系血型系统、人、人类白白细胞抗胞抗原（原（HLAHLA）免疫抑制免疫抑制药的的应用用排异反排异反应56.优点点 成功的成功的肾移植会恢复正常的移植会恢复正常的肾功能，功能，包括内分泌和代包括内分泌和代谢功能功能缺点缺点 需需长期服用免疫抑制期服用免疫抑制剂，感染、，感染、恶性性肿瘤等瘤等发病率增加病率增加方法方法 移植移植肾可由尸体或可由尸体或亲属供属供肾57.尿管尿管动静脉静脉移植移植肾肾移植原理示意移植原理示意图58.遗传背景背景原原发肾脏病控制情况病控制情况低蛋白低蛋白饮食食高血高血压控制控制贫血是否血是否纠正正预后后患者患者营养状况养状况心血管并心血管并发症的防治症的防治血液血液净化的充分性化的充分性肾移植配型移植配型免疫抑制免疫抑制药物的使用物的使用59.谢谢！60.