糖尿病肾病(DN).ppt

糖尿病肾病（DN）DN是糖尿病(DM)慢性微血管病变的一种重要表现，是DM致残、致死的重要原因1型DM约有40死于DN尿毒症；2型DM中DN发生率约20，其严重性仅次于心脑血管病在欧美国家，因DN已导致慢性肾功能不全、而需血液透析或肾移植的患者，占透析及肾 移植的1/3；在我国，人数也占相当大的比例DN的发病机理(一)尚未完全阐明，DN的发生发展是遗传与环境因素相互作用的结果遗传因素：有DN的家族聚集性，有报告DN患者的同胞中有3383发生DN而无DN者的DM患者，其同胞发生DN的仅有1017发现DN与血管紧张素转换酶(ACE)基因多态性可能有关联 DN的发病机理(二)代谢紊乱A 1.高血糖和多元醇旁路亢进可使肾基底膜增 厚，尿蛋白排出增多，肾小球滤过率(GFR)下降 速度快；2.DCCT已证实血糖控制良好者发生微血管 病变少;3.也有证据表明，用醛糖还原酶抑制剂可防 止 DM发生DN DN的发病机理(三)代谢紊乱B 脂代谢紊乱高胆固醇(TC)可促进GFR的下降速度和肾小球硬化的发展。有证据显示，降低血TC后可使尿蛋白的排泄率减低C 高血压促进肾小球硬化的发生与发展，有原发性高血压家族史的DM患者发 生DN危险性增加3倍血压昼夜节律失常对DN发展有重要影响，夜间血压不降可使GFR下降速率加快DN的发病机理(四)肾脏血液动力学改变在DN发展上起重要作用在DM一开始就可以有肾脏增生肥大，但组织结构尚无异常，此时已有肾血浆流量增多，肾小球毛细血管内压增高，肾小球滤 过率增高2040。肾小球高滤过与DN的形成和发展显著相关DN的发病机理(五)肾脏血液动力学改变已有证据显示，降低肾小球毛细血管内压和 高滤过可延缓DN的形成与发展，引起肾小球高滤过的原因 1)高血糖 2)高蛋白摄入 3)肾体积增大，致滤过面积增大 4)血管活性物质如血 管紧张素(A)、内皮素(ET)、NO、心 钠素、胰岛素样生长因子(IGF)以及伴随出现的胰高血糖素及生长激素增高等DN的发病机理(六)肾脏血液动力学改变肾小球毛细血管内压增加，可导致肾小球系膜细胞和基质增加，滤过膜的负电荷减少，孔径增大，毛细血管通性增加，开始漏出小分子白蛋白但可以在近曲小管重吸收以致尿白蛋白排泄不增加但因细胞溶酶体酶被激活，可致尿N乙酰D氨基葡萄糖苷酶(NAG)活性增加，再进一步发展可使尿蛋白排泄增多、GFR下降，大量蛋白尿发展至肾功能不全DN的发病机理(七)细胞生长因子由于DM时多种代谢紊乱造成全身特别是肾脏局部细胞生长因子的改变，而在DN发生发展中起一定 作用，例如：转化生长因子(TGF-)、胰岛素样生长因子(IGF)、血小板源性生长因子(PDGF)、Ang,ET(内皮素)和前列腺素等可影响肾脏血流动力学改变，并促进肾小球系膜细胞增殖、肥大和胶原合成，最终导致肾小球硬化DN分期(一)第一期 肾增生肥大高滤过 已诊断DM GFR 肾体积增大(B超)GFR130ml/min第二期 肾组织有改变 DM 25年 GFR 肾增大，基底膜增 临床无症状 2040 厚，系膜区扩大 (尿白蛋白的排汇正常)第三期 隐匿期(早期)DN DM510年 微量白蛋白 1/5患高血压 (微量白蛋白尿)(20-200g/视网膜病变 分,或30300mg/24h)尿蛋白0.15-0.5g/24h GFR or=正常 DN分期(二)第四期 症状性 DN DM1025年 尿白蛋白300mg/日 6070人有 (大量蛋白尿)尿蛋白0.5g/日 ，高血压，水肿 GFR(当UAER=100 mg/24h时开始下降，下降速率1ml/分/月)视网膜病变 第五期 终末期DN DM1530 蛋白尿 氮质血症尿 GFR20mg/L,或晨尿(6ml)白蛋白/肌酐2.5mg/mmolCr,进一步测24h尿白蛋白排泄率(UAER)排出量有变异，应在16月内收集3次24h尿，若二次为20200g/分或30300mg/日，或3次平均值为 30300mg/日可诊断影响因素：酮症、原发性高血压、血糖控制差、心衰泌尿系统感染、其他肾病早期诊断指标(二)血肌肝清除率(ml/min)=(140-年龄)x体重(kg)72x血肌酐(mg/dl)为常数，男=1.23 女=1.05 或=(140-年龄)x体重(kg)xu 血肌酐(mol/L)早期诊断指标(三)尿N乙酰D氨基葡萄糖苷酶(NAG)活性增 高，尿NAG/Cr比值增高，可先于尿白蛋白排泄率 增高;尿转铁蛋白(TRF):其分子量与白蛋白相似，但TRF 所带负电荷明显比白蛋白少，当肾小球滤过膜负电 荷减少而裂孔尚无增大时，TRF可以从肾小球滤过，TRF可作为早期诊断指标比微量白蛋白更敏感;尿内皮素1(ET1)升高可反映早期肾小管损伤，血ET1升高反映早期肾小球的病变。治疗(一)控制血糖水平：使空腹血糖达5.67.0mmol/L,餐后血糖达8.0mmol/L，HbA1c7.0%;限制蛋白摄入：微量白蛋白尿摄入蛋白1g/kg/日，进入临床蛋白尿期且肾功能正常者，摄入蛋白0.8g/kg/日；血尿素氮升高者，摄入蛋白0.6g/kg/日，其中2/3来自动物蛋白，以保证必需氨基酸的供给。也可按GFR作适当调整：GFR20ml分者可加5g/日，140/90mmHg时就应开始降压治疗,控制在135/85mmHg，以ACEI 或 ACE受体阻断剂最好,钙拮抗剂降低尿蛋白和保护肾脏作用不如 ACEI；治疗高血脂；血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):作用机理 A.阻滞 A形成，使缓激肽增加，降低肾小球毛细血管内压从而纠正肾小球高滤过状态，减少蛋白尿，目前已证实ACEI还可以直接改善肾小球毛细血管的选择滤过作用;B.降低系膜细胞对大分子物质的吞噬作用，从而减少了因蛋白尿导致的系膜细胞增生及小管间质纤维化;治疗(三)C.促进基质金属蛋白酶降解，使已形成的细胞外基质部分得以降解;D.抑制A诱导的纤维蛋白溶酶原激活抑制 物PAI1生成的能力，使PAI1减少;E.抑制肾小管对钠重吸收作用;F.抑制去甲肾上腺素的释放，降低交感神经 兴奋性;G.增加胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗;治疗(四)H.以上作用不依赖其降压作用，即使不伴有高血压者也可用此药效果也好;I.其副作用主要由于激肽增高引起咳嗽，不能用于伴有低肾素低醛固酮者或型肾小管酸中毒者，因为可以加重高血钾;血管紧张素受体拮抗剂(AT1Ra):能特异性抑制全身及局部器官组织的自分泌与旁分泌A的生物效应，作用与ACEI相似，因为对激肽无影响，可以无咳嗽副作用;腹膜透析与血液透性;肾移植。预后蛋白尿是中年DM患者致残致死的一个常见和重要的危险因素，伴蛋白尿者有较高的血压和血浆胆固醇。蛋白尿与肾和心血管高死亡率有关，蛋白尿与肾功能衰竭有因果关系，1型DM蛋白尿与肾病、肾功能衰竭关系最密切，而2型DM蛋白尿与心血管病的关系较肾更密切。1型DM出现蛋白尿，45在55岁以前死于尿毒症，其次是冠心病。而2型DM出现蛋白尿后冠心病是重要死亡原因，其次是癌肿、尿毒症等.因此在DM早期，防治肾小球高滤过是延缓蛋白尿发生发展的重要措施谢谢