急性肾衰诊断思路.ppt

急性肾衰竭的诊断思路急性肾衰竭：以往的认识 是由多多种种病病因因引引起起的临床综合征。表现为肾功能在数日、数周内（2 2天天 2 2周周）急剧坏转，体内代谢产物潴留以及由此引起的水、电解质及酸硷平衡紊乱（多种临床表现）乱（多种临床表现）。肾小球滤过率通常下降达正常值的50%以上，或在慢性肾衰竭的基础上又下降15%以上。（ScrScr 0.3 0.3 至至 1mg/dl/d 1mg/dl/d 或或 2.0mg/dl2.0mg/dl）急性肾衰竭的常见病因急性肾衰竭的常见病因急性肾衰急性肾衰1 1、血容量绝对不足、血容量绝对不足 大出血 胃肠道丢失（呕吐、腹泻）皮肤丢失（严重烧伤、大量出汗）肾脏丢失（过度利尿、大量糖尿2 2、血容量相对不足、血容量相对不足 充血性心力衰竭 败血症 肝衰竭 休克 心肺复苏或肾移植后3 3、肾血管阻力增加或闭塞、肾血管阻力增加或闭塞 肾动脉栓塞 肾静脉血栓形成 药物性肾血流动力学障碍 肾前性肾前性肾实质性肾实质性肾血管病肾血管病双侧肾动脉狭窄或栓塞/肾静脉血栓恶性高血压溶血尿毒综合征原发或继发性原发或继发性肾小球疾病肾小球疾病 急性感染后肾炎 急进性肾炎 恶性IgA肾病 狼疮性肾炎急性肾小管坏死急性肾小管坏死肾后性肾后性双侧尿路梗阻双侧尿路梗阻 结石、肿瘤前列腺过度肥大前列腺过度肥大急性肾间质疾病急性肾间质疾病1 1、药物相关性药物相关性 急性间质性肾炎2 2、感染性、感染性 肾皮质坏死 病毒感染缺血性缺血性 肾前性原因 持续存在 肾毒性肾毒性败血症败血症多脏器衰竭多脏器衰竭外源性肾毒素外源性肾毒素抗生素碘造影剂化疗药物重金属或化学毒素生物毒素内源性肾毒素内源性肾毒素血红蛋白尿肌红蛋白尿骨髓瘤蛋白尿酸结晶老年人常见的急性肾衰竭 应用ACEI/ARB时的危险因素 脱水或肾脏低灌注状态联合应用大剂量利尿剂或钙拮抗剂联合应用NSAID有明显的缺血性肾脏病有动脉粥样硬化性肾动脉狭窄导致急性肾衰竭的药物类型导致急性肾衰竭的药物类型常见药物类型各类抗生素解热镇痛药（NSAIDs）造影剂化疗药ACEI/ARB某些中草药不常见药物类型抗病毒药H2受体拮抗剂质子泵抑制剂调脂药物利尿剂/甘露醇/钙拮抗剂抗血小板药/抗凝药 急性肾损伤（最新）定义定义4848小时内血肌酐上升小时内血肌酐上升0.3mg/dl(25mmol/L0.3mg/dl(25mmol/L）或较原先水平增高或较原先水平增高50%50%；和；和/或尿量减少或尿量减少（0.5ml/kg/hr0.5ml/kg/hr 6 6小时，可排除梗阻性肾病或脱小时，可排除梗阻性肾病或脱水状态）水状态）肾功能衰竭不可逆肾功能衰竭不可逆 4 周周肾功能衰竭持续肾功能衰竭持续 3月月高危阶段高危阶段R Riskisk损伤阶段损伤阶段I Injurynjury衰竭阶段衰竭阶段F Failureailure丢失阶段丢失阶段L Lossoss终末期肾衰终末期肾衰E ESKDSKDGFR下降下降 25%或或 Scr x 1.5倍倍 24 h尿量尿量 50%或或 Scr x 2倍倍尿量尿量 75%或或Scr 3 倍或倍或 4mg/dl尿量尿量 2周临床上无法用单一疾病解释ARF原因急性肾衰竭肾活检的术前准备1 1、纠正贫血（、纠正贫血（Hb8g/LHb8g/L）2 2、纠正高血压（纠正高血压（BP160/100mmHgBP160/100mmHg）3 3、防防止止出出血血倾倾向向，术术前前可可输输新新鲜鲜血血或或血血小小板板，术前、术后用止血药术前、术后用止血药4 4、根据病情调节透析时数，尽量降低毒素水平、根据病情调节透析时数，尽量降低毒素水平 肾穿前肾穿前2424小时停止透析，鱼精蛋白中和肝素小时停止透析，鱼精蛋白中和肝素 肾穿后肾穿后7272小时不宜透析，特殊情况可作无肝素透析小时不宜透析，特殊情况可作无肝素透析急性肾衰竭诊断思路（4）有哪些影响预后的因素存在？急性肾衰竭急性肾衰竭少尿型或非少尿型？有无合并症或并发症存在？是否存在高分解状态？有无可治原发病因？少尿与非少尿型ARF的不同特点 少尿型 非少尿型 常见病因 缺血 中毒、肾小球病尿量 400ml/d肾功能减退 严重 稍轻临床症状 严重 稍轻合并症 发生率高 发生率较低需透析治疗 多 少死亡率 50 30急性肾衰竭常见合并症及并发症心功能衰竭肺部感染电解质紊乱（高血钾、低血钠低血钾、低血钠）代谢性酸中毒消化道出血、ARDS、DIC多脏器衰竭ARF伴高分解代谢的临床特点 高分解代谢指征 BUN升高：每日 14.3mmol/L (40mg/dl)Scr升高：每日 177 mol/L (2mg/dl)血钾升高：每日 1-2 mmol/L 血HCO3-下降：每日 2-5 mmol/L高分解代谢常见原因 广泛组织创伤或严重感染 热量供给不足或伴有出血并发症 应用肾上腺皮质激素急性肾小管坏死的诊断及治疗临床表现=典型病程分三期：少尿期多尿期恢复期临床表现（一）=典型病程分三期：少尿期：典型:12周，长达6周少尿型（6.5mmol/L 低钠血症：稀释性多见(Na500ml始，可高达5000ml/d以上 持续13周 临床表现（七）恢复期：小管上皮细胞恢复长达数月 肾小球滤过功能多在3-6月内恢复诊断（一）依据：1.病史、临床表现、体征2.理化检查：尿液：常规 pro+-+,尿沉渣：肾小管上皮细胞、上皮细胞管型、RBC、WBC。尿比重：1 滤过钠排泄分数：1诊断（三）血液：常规：轻、中度贫血 生化：Scr增长44.2umol/L.d,高分解176.8 2umol/L.d,钾5.5 2mmol/L.d,钙、磷 血 ph1.5mm肾活检：适应症无明显肾缺血、肾毒素导致 ATN的临床证据，需行肾活检。治疗原则（一）=纠正可逆的病因，预防额外的损伤 严重外伤 心衰 急性失血、体液丢失治疗原则（二）=维持体平衡 严格记每日出入量，入量前日尿量加 500ml/d，每日体重变化 治疗原则（三）=饮食和营养热量：147kJ/kg/d(1500kcal),脂肪、碳水 化合物蛋白质：0.8g/(kg.d)优质蛋白尽量减少钠、钾、氯摄入治疗原则（四）=高钾血症处理 钾6.5 mmol/L 钙剂：10%葡萄糖酸钙10-20ml 纠酸：5%碳酸氢钠100-200ml 胰岛素：50%葡萄糖50ml+RI 10u 降钾树脂：15-30g/d 透析：治疗原则（五）低钠血症：纠正过快可引起中枢神经脱 髓鞘、脑细胞损伤 纠正速度：急性：升高2.0-2.0mmol/L/h,至 125mmol/L（135）慢性：0.5mmol/L,不超过 125mmol/L治疗原则（六）=代谢性酸中毒处理 CO2-CP 6mmoL/L）严重酸中毒(HCO3-21.4mmol/LScr442mol/L 高分解寻找有无短期内逆转的可能性寻找有无短期内逆转的可能性寻找有无短期内逆转的可能性寻找有无短期内逆转的可能性病情不可逆转则及早透析病情不可逆转则及早透析病情不可逆转则及早透析病情不可逆转则及早透析尽量选择经济有效的肾脏替代方式尽量选择经济有效的肾脏替代方式尽量选择经济有效的肾脏替代方式尽量选择经济有效的肾脏替代方式治疗原则（十）=多尿的治疗 原则：维持水、电解质、酸碱平衡谢谢谢谢