骨增量技术应用于上颌前牙水平型骨缺损的发展现状.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 21 骨增量技术应用于上颌前牙水平型骨缺损的发展现状 朱怡霖1 潘小波2（通讯作者）唐增斌2 傅达希1 石子麦2 1.右江民族医学院，广西 百色 533000 2.广西壮族自治区人民医院口腔种植修复科，广西 南宁 530000 摘要：摘要：缺牙区骨缺损是临床上常见的情况，而保证种植区有足够的骨量是种植成功的条件之一。骨缺损按照缺失的骨量部位不同可分为水平向骨缺损、垂直向骨缺损及混合型骨缺损三种类型。在临床中，上颌前牙常见为水平型骨缺损，而常见的骨增量技术包括引导骨组织再生形成术（guided bone regeneration,GBR）、块状自体骨移植、骨劈开术、帐篷技术等。这些术式可获得一定程度上的骨增量，为后期种植手术提供成骨条件，但也出现了费用较高，成骨后出现部分骨吸收等常见问题。本文本文就目前上颌前牙常见的骨增量技术解决上颌前牙水平型骨量不足的发展作出综述。关键词：关键词：骨增量；上颌前牙；骨缺损 中图分类号：中图分类号：R783.6 牙周炎、外伤是导致上颌前牙缺失的主要因素，20世纪 50 年代，瑞典瑞典的 K.Brane-mark 发现金属钛在植入动物骨组织中，可与骨组织发生紧密结合。此后他第一个将金属钛种植体植入人体口腔并进行了大量的实验，这奠定了口腔种植发展的基础1。随着口腔种植技术的发展越来越迅猛，种植修复的方式也因此逐渐成为了修复缺失牙的主流。随之而来也出现了一系列的问题，包括骨缺损范围大、患者无法耐受手术、费用较高等。上颌前牙唇侧骨板较薄，牙拔除术中易造成唇侧骨板的折裂，术后唇侧骨组织易发生吸收，由于临床上大部分非种植科医生在拔牙后未能意识到位点保存的重要性，或是没有正确做到位点保存2,3，使得拔牙后骨组织吸收成为种植修复过程中常见的问题，其中，上颌前牙水平型骨缺损尤为常见。因此，许多学者为了解决骨缺损的问题，经过数次实验研究，针对不同类型骨缺损情况，提出了几种骨增量技术，包括 GBR、块状自体骨移植、骨劈开术、帐篷钉技术、香肠技术、夹层骨移植术、牵张成骨术等4。本文本文就上颌前牙骨缺损时临床中常用的 GBR、块状自体骨移植、骨劈开术的发展作出综述。1 GBR GBR 的技术原理是指促进缺牙区骨缺损的部位再生骨组织，在翻开骨膜瓣后，放置一层骨膜，人为的形成一个生物屏障，并在骨膜与骨缺损部位之间放置骨再生物质骨粉，防止在骨组织再生、改建的过程中软组织细胞长入骨粉中，能更有效减少术后骨吸收，降低二次手术的难度，达到理想的骨增量效果5。周翔等6将GBR 运用于前牙种植中，并发现实验组牙槽骨的骨壁厚度较对照组显著更高，牙槽骨吸收量显著更低，此外，PEF 的评分更高，显著改善患者的美学效果，提高患者的满意度。1.1 骨粉在 GBR 中的应用 1.1.1 骨粉定义及分类 骨粉也可称为颗粒状同种异体骨材料或骨替代物，常联合可吸收生物膜使用，临床上常用的骨粉成分类型包括脱蛋白牛骨矿物质（DBBM）、-磷酸三钙（-TCP）及-磷酸三钙（-TCP）与羟基磷灰石的块状骨混合物三种类型。1.1.2 骨增量的情况 Kosaku 等7通过将这 DBBM、-TCP 及-TCP 与羟基磷灰石的块状骨混合物分别用于比格犬骨缺损的动物实验中，并通过显微 CT 和组织学评估不同时间段骨组织形成及骨替代物的吸收情况。得出结论：这三种骨替代物都表现出了良好的骨传导性，能够形成一定量的骨组织。Erfan 等8认为-TCP 在吸收、降解和新骨形成之间表现出良好的平衡，并且还可以通过释放大量钙和硫酸盐离子来维持其结构稳定性，它们是新骨形成的关键。此外，还可以观察到-TCP 可以促进成骨基因及成骨相关蛋白的表达，能够促进足够的新骨形成，术后骨吸收率低，生物相容性好，感染及免疫应中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 22 答的风险很小。总之，骨替代物能形成一定量的骨组织，且不需要侵入性取自体骨，易被患者所接受，成为一种常用的方式。1.1.3 并发症及防治 虽然骨粉的生物相容性好，不易发生机体排斥反应，但是排异风险仍然存在。且术后易发生一定量的骨吸收，尤其是上颌前牙区，影响美观效果。浓缩生长因子（concentrate growth factors，CGF）是自体血离心的第三代产物，成凝胶状，含有多种生物活性因子，包括多种生长因子及纤维蛋白，可以促进成骨细胞的增值、血管生成及软组织的愈合，降低术后感染的风险9-11。因此，被广泛应用于骨增量中12。2 块状自体骨移植 2.1 块状自体骨移植定义 块状自体骨移植是指在患者的自体中取与骨缺损区相匹配的骨块，加以修整，并将修整后的骨块移植到骨缺损区域的手术。自体骨具有良好的骨诱导性、骨传导性及直接成骨性，且术后骨吸收率小，在美学区域重建局部牙槽缺损，使用自体骨移植仍被认为是骨移植手术的黄金标准。对于大范围骨缺损的患者，可采用口外供骨区，如颅骨、髂嵴、肋骨、颅骨和胫骨近端。口内常见的皮质松质骨供骨区包括下颌升支、下颌正中联合区、上颌结节。Mo 等13采取在下颌正中联合区取骨的方式，将取下的骨块修整成三维骨环固定于上颌前牙的牙槽中，并把种植体拧入三维骨环中，根据术后随访，发现这种技术为块状自体骨移植提供另一种更实用方法，但远期效果有待观察。2.2 骨增量的情况 对于块状自体骨术后骨增量的情况，尉华杰等14长期临床研究显示，将取自患者下颌外斜线的自体骨切成两块皮质骨片，固定在上颌前牙骨缺损的唇腭侧，骨片间充填自体碎骨及骨粉，术后可见水平向骨增量和垂直向骨增量分别为（6.47+2.46）mm、（5.01+1.12）mm，骨吸收率分别为 9.0%、10.9%，表明双层皮质骨片夹层植骨技术有良好的三维成骨效果，联合骨粉使用可以显著降低术后骨吸收率。Selim 等15认为自体骨移植区的种植体成功率较高，正中联合区和下颌升支区作为供骨区都可以成功的修复上颌前牙区水平向的骨缺损，两种技术都有并发症发生的风险，但使用下颌升支区可能会降低并发症发生的风险。2.3 并发症及防止 对于大范围骨缺损，采取口外供骨区进行骨移植时，易出现供区术后感染、活动障碍和疝等并发症，因此，对于口外供骨区取骨手术对于医生的外科能力要求较高，且对于开辟第二术区取自体骨的手术方式常常令患者难以接受，这也成为块状骨移植常见的问题。临床上，常常采用骨粉替代块状自体骨的方式来解决骨缺损的问题，运用自体骨粉结合块状骨移植也是一种新的研究思路。3 骨劈开术 3.1 骨劈开术的定义 骨劈开术是指运用特殊的骨劈开器械，沿着牙槽嵴顶矢状方向进行劈开牙槽嵴的皮质骨，使唇侧牙槽嵴骨板向唇侧易位，并在植体植入后，在唇侧骨板与植体之间骨缺损区加入骨粉，以达到要求的唇侧骨板厚度的方式。此种骨增量方式常用于上颌前牙水平骨缺损较大时，并可以在一定程度上使唇侧骨轮廓成型，但是对于唇侧骨缺损严重的患者，联合 GBR 手术可以达到更令人满意的效果16。3.2 骨增量的情况 许辉等17运用微创性骨劈开术的方式对上颌前牙窄牙槽嵴的患者进行骨增量并同期植入植体，观察术后CBCT 可发现骨宽度平均增加了（3.03+0.17）mm，冠修复完成 1 年后复查时可见种植体唇侧骨高度降低（0.75+0.32）mm。说明骨增量对于上颌前牙骨缺损的情况，具有一定程度的成骨效果。骨挤压术是指通过挤压种植窝，增加种植体周围的骨密度，以维持种植体的稳定性。张旭等18认为骨劈开术联合骨挤压术可以显著提升骨增量效果，促进稳定性的改善，降低手术风险。3.3 并发症及防止 骨劈开术中唇侧骨板骨折是最严重的并发症，可以在术中复位骨折的骨板并行 GBR，二期行种植手术，并在术中注意保护唇侧骨板，避免使用不正当的力量进行骨劈开19。此外，术后由于不正确的护理导致术区感染、肿胀、出血等都是常见的并发症，需要严格缝合好创口，避免牙龈撕裂，术前术后服用抗生素预防感染，注意口腔卫生的维护。对于单独运用骨劈开术引起的术后唇侧牙槽嵴形态不够丰满的问题，可以联合GBR进行骨增量，可以达到较好的美学效果，但临床病例尚不足20。上颌中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 23 前牙常用的骨增量方式包括 GBR、块状自体骨移植、骨劈开术，临床上常根据患者的接受情况及骨缺损的范围联合运用，可以达到理想骨高度及美学修复效果。未来的研究方向应该向美观性、稳定性、精确性发展，在提升种植体成功率的前提下，考虑上颌前牙唇侧牙槽骨的丰满度与患者面型的匹配度的相关性，以及软组织美学恢复的效果的进一步提升都是我我们努力的方向。上颌前牙唇侧牙龈的美学效果是否与骨增量方式有关有待进一步的观察和研究。参考文献 1张兴栋,杨小东.中国口腔种植的 40 年J.中国口腔种植学杂志,2019(4):151-153,148,205.2祁佳莹.探讨拔牙位点保存技术对口腔种植患者美学效果的影响J.中国社区医师,2020,36(17):57,59.3王祥军,王进,王清芝.拔牙位点保存技术对前牙区口腔种植患者牙槽骨高度 宽度及美学效果的影响J.实用中西医结合临床,2021,21(21):60-61.4张富贵,宿玉成,邱立新,等.牙槽骨缺损骨增量手术方案的专家共识J.口腔疾病防治,2022,30(4):229-236.5 ZHANG T,ZHANG T,CAI X.The application of a newly designed 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