骨结合种植体取出技术应用进展.pdf

2023.08.012.引用本文：蔡国鑫，骨结合种植体取出技术应用进展J.中国口腔种植学杂志，2 0 2 3,2 8(4):2 7 9-2 8 4.DOI:10.12337/zgkqzzxzz.2022-09-28本文编辑石淑芹，宋宇收稿日期D0I:10.12337/zgKZZ.2023.08.0012综述279.中国口腔种植学杂志2 0 2 3年8 月第2 8 卷第4期Chin J Oral Implantol,A1ust2023,Vol.28,No.4骨结合种植体取出技术应用进展蔡国鑫汕头市龙湖人民医院515041通信作者：蔡国鑫，Email：37 2 33342 9 q q.c o m，电话：[phone]【摘要】本文通过检索CNKI、G o o g l e Sc h o l a r、Pu b M e d、Emb a s e 等数据库2 0 0 0 2 0 2 2 年所有发表的骨结合种植体取出技术相关文献成果，并对关键文献成果进行网格化检索，追踪其引证文献和相似文献，统计骨结合种植体取出技术临床病例及手术取出的种植体数量、种植体位置、不良预后等信息，总结取出骨结合种植体技术的适应证，并论述了各种方法的局限性和可能发生的并发症，同时提出一系列决策方案，希望帮助临床医生确定取出骨结合种植体最合适的微创技术。【关键词】种植体；种植体周炎；种植体取出；反扭矩棘轮技术蔡国鑫主治医师、口腔医学学士，研究方向：口腔种植学、口腔正畸学A review of the application of osseointegrated implant removal techniquesCai GuoxinShantou Longhu Peoples Hospital,Shantou 515041,Guangdong,ChinaCorresponding author:Cai Guoxin,Email:,Tel:[phone]【A b s t r a c t In this paper,we searched CNKI,Google Scholar,PubMed,Embaseand other databases from 2000 to 2022 for all the published literature related to theosseointegrated implant removal techniques,and counted the number of clinical casesof osseointegrated implant removal and the number of implants surgically removed,the location of implants,poor prognosis and other information.The clinical casesand surgical removals of osseointegrated implants were counted,and the numbers ofimplants,implant locations,and poor prognosis were summarized.The indications forosseointegrated implant removal were summarized,and the limitations and possiblecomplications of various methods were discussed,and a series of decision-makingoptions were proposed to help clinicians to determine the most appropriate minimallyinvasive technique for removing osseointegrated implants.KeywordsImplant;Peri-implantitis;Implant removal;Counter torque ratchettechnique每年有大量种植体被植入患者口内，种植体留存率高达9 0%以上，且下颌种植体留存率显著高于上颌。但是，相较于庞大的种植成功基数，每年种植治疗失败的病例仍占一定比重。种植治疗失败有很多原因，例如预备种植窝时骨组织受热过度、种植窝预备过度、术中种植体污染、骨质差、初始稳定性差、过度负荷或咬合功能异常造成的种植体微动等。一方面，上述任何一种诱因常会导致种植体松动，进而使早期取出操作相对容易；另一方面，晚期失败通常与种植体周炎、咬合创伤、种植体断裂和种植体过度负荷有关。许多晚期失败的种植体仍然有部分骨结合而不松动，因种植体周炎而种植失败的患者可表现出类似于牙周病患牙的临床症状2 。现阶段，骨结合成功的必要因素已被提出3。其中，种植体稳定是先决条件。然而，即使种植体稳定，取出280.中国口腔种植学杂志2 0 2 3年8 月第2 8 卷第4期Chin J Oral Implantol,st 2023,Vol.28,No.4失败种植体的需求依旧存在，如折断、位置不佳、感染、疼痛、晚期种植体周炎和因患者本人认为不适或异常需要取出的种植体4。虽然一些文献综述列举了各种治疗种植体周炎而无须取出种植体的方法，但这些保守的治疗方法往往难以从根本上解决问题，且无法保证预后。如果发生晚期种植体周炎或种植体折断，通常必须取出感染的种植体，且这些稳固种植体需要外科介入才能取出。目前，取出种植体可以使用反扭矩棘轮扳手、超声骨刀、高速车针、牙、牙钳和环钻等，通常这些器械可根据临床情况单独或联合使用。然而，目前关于种植体取出方法（包括临床应用、不良预后和优缺点）缺乏相关文献报道，种植体取出相关的研究主要集中于探讨分析种植失败原因，而种植体取出技术方面缺乏系统研究。本文通过检索种植体取出技术相关病例报告和临床实践，总结出种植体取出技术的适应证，并对比各种方法的优缺点，提出有效的决策方案，以期为临床医生确定取出种植体的最小创伤方法提供思路，丰实该领域内容，推进相关问题的解决。一、检索方案本文采用关键词检索，利用国内外各大文献平台进行文献检索工作。以“dental implant and failure;dental implantand fracture;hopeless and dental implant;displacement anddental implants;removed and dental implant”等作为检索关键词，对CNKI、G o o g l e Sc h o l a r、Pu b M e d、Em b a s e等数据库检索2 0 0 0 一2 0 2 2 年所有发表的文献成果，并对关键文献成果进行网格化检索，追踪其引证文献和相似文献。最终，通过初步检索得到的38 5篇文献成果，排除重复和穴余文献，仔细审查主题、摘要以及全文通读，筛选具有实际应用价值的研究成果，最终纳入5篇种植体取出技术文献作为重点分析对象。1纳入标准：以临床病例为研究对象，包括随机和非随机的临床研究、前瞻性研究等；失败、折断或感染种植体的取出技术，讨论各种种植体取出技术优缺点的研究；所述研究包括与取出方式相关并发症的讨论。2排除标准：排除专利、病例报告类研究成果；排除研究对象少于10 例的研究成果；排除同时进行其他干预的（如具有肿瘤或先天畸形等严重系统性疾病）的成果。文献筛选流程见图1。二、骨结合种植体取出技术病例汇总关于种植体取出技术的文献综述筛查结果显示，只有5篇文献能满足纳入标准（表1）。基于文献和数据库的临床数据，本文对这些种植体取出技术的适应证和优缺点进行了汇总。5篇文献均为临床研究。从文献汇总结果可以看出，目前使用较多的种植体取出有反扭矩棘轮扳手、超声骨刀、环钻等，共涉及553个病例和10 0 6 颗种植体，其中上颌占比最大。不良预后结果部分研究未统计，有记录的文献中使用环钻的不良预后比率最高。从5篇文献中可以看出，应用不同的种植体取出技术进行骨结合种植体取出可能导致不同程度的并发症，如种植体折断、骨组织坏死、种植体碎片残留、牙槽突骨折或下颌骨骨折等。目前临床上常用的取出技术操作复杂，难以保证预后结果，函需探究更为精细、微创、低损伤的取出技术。三、骨结合种植体取出技术总结种植修复在治疗牙列缺损或牙列缺失上有很高的成功率，据文献报道其留存率达9 0%9 7%12 15。虽然骨结合种植体留存率高，但失败也时有发生。种植体植入后第一年的失败率为3%8%，五年内失败率为12%15%6 。在行使功能后的第一年失败率为9%10，每年有2 0 0 0 0 0 2 50 0 0 0 颗种植体会出现种植失败17 。松动是种植治疗失败的标志，可见种植体骨结合部分或完全丧失。如果种植失败，则种植体出现明显的动度，此时应立即取出种植体，以防止周围组织渐进性破坏。如果种植体稳固，但出现折断、位置不佳、感染或晚期种植体周炎，也可能需要取出种植体。在这些情况针对CNKl、G o o g l e Sc h o l a r 等数据库检索通过其他资源或渠道获取的文献检索文献2000-2022年所有发表的文献成果(n=385)成果(n=0)删除重复、穴余文献成果后得到的文献成果审查题目与摘要后删除与研究内初步筛选(n=313)容不符合的文献成果(n=214)全文通读和分析后纳入的文献成果(n=72)纳入排除排除文献成果原因及数量：排除病例报告：15排除非英文成果：7综合分析的文献成果（n=5)排除全文仅有摘要：15排除无全文成果：18文献综述排除系统综述：7进行综述的文献成果(n=5)排除非临床研究：5图1文献筛选流程图281中国口腔种植学杂志2 0 2 3年8 月第2 8 卷第4期Chin J Oral Implantol,1st2023,Vol.28,No.4表1纳入的种植体取出技术文献序号作者年份种植体取出使用器械病例数（例）种植体数（颗）种植体位置不良预后Wallace等 7 超声骨刀1100100100%上颌骨7%(2007)piezosurgeryToscano等 18)超声骨刀25056100%上颌骨3.6%（2 0 10）piezosurgeryBadr等9环钻32222100%上颌骨18.2%(2017)trephineAnitua等10)反扭矩棘轮扳手50.6%上颌骨43557491.6%（2 0 2 0)countertorque ratchettechnique48.2%前下颌骨Pons 等(I高速车针87.3%前上颌骨32679未表明(2021)high-speed burs12.7%前下颌骨下，种植体可能仍然存在部分或完全的骨结合。任何被认为没有希望的种植体都需要手术取出，通过目前已发表的种植体取出技术文献结合临床实践，常用的取出失败的骨结合种植体技术及其适应证和优缺点归纳如下：1.非侵入性技术：（1）反扭矩棘轮技术（counter torque ratchet technique,CTRT）：如图2 所示，使用反扭矩棘轮扳手取出的病例取决于完好的种植体连接（外六角、内六角等）、种植体直径、种植体几何形状、种植体位置（骨质）以及剩余骨结合量7 。如果取出工具能够与种植体内部啮合并反向旋转直至松动，则应考虑使用反扭矩棘轮技术。对于在致密骨皮质中的窄直径种植体（直径 4mm时用其则取出困难，成功率较低。（2）反螺纹技术（reverse screwtechnique,RST）：是另一种取出种植体的微创方法，在临床实际应用中，当种植体连接处损坏，如种植体颈部折断时，RST常作为CTRT的替代方法。种植体取出工具1比例1:1/mm类型型号XRFRTF取出工具XRFRTXRFRTO扳手XRFRWLenainm图2 登腾种植系统反扭矩棘轮器械使用示意图（登腾医疗器械有限公司授权）（资料来源：DentiumSuperLine&Implantium手术修复指南）2.侵入性技术：2.侵入性技术：（1）超声骨刀（piezosurgery）：W a l l a c e 和Toscano等选择使用超声骨刀（图3A），是由于超声骨刀仅切割硬组织，不会损伤神经、血管等软组织，且在去骨过程中比高速车针更易控制8-9 ，术中出血少，术后组织愈合快。通常情况下，首选用金刚砂工作尖取出。此外，使用超声骨刀比使用高速车针去骨更有利于术后骨愈合18 。然而，当需要对牙槽骨进行深度切割时，该装置效率较低19 ,而且当切割速度降低时，工作尖的温度会上升。因此，取出过程中需要术者暂停几次使工作尖冷却，同时需要大量冷却生理盐水冲洗，这些操作会导致治疗费用增加和手术效率降低。（2）高速车针（high-speedburs）：在大量冷却生理盐水冲洗下使用高速车针（图3B）是一种有效取出失败种植体的方法。然而，高速手机产生的气体会进入手术创口或口腔裂口处，导致气体栓塞2 0 。长而细的金刚砂车针更易控制、切割效率高，较钨钢车针更为合适。应在种植体的近远中使用高速车针进行切割，以防止损伤颊侧骨板。通常这足以使种植体松动，并使用反扭矩棘轮技术或反螺纹技术将种植体取出。虽然学者Pons未说明使用高速车针进行手术的不良预后，但是由于高速车针具有侵入性，使用高速车针时应仔细接近种植体尖端，以防止其对上颌窦底、下牙槽神经、额孔等解剖结构造成损伤。此外，种植体表面的微粒可能会进入伤口，应一并去除。当种植体接近重要解剖结构时，建议使用CBCT来定位解剖结构。（3）环钻（trephine）：根据不同的种植体直径，有几种环钻尺寸可供选择。应选择最小有效尺寸的环钻，以避免对邻近骨、牙或种植体的附带伤害。环钻的内径需要比种植体外侧螺纹直径稍大一些，以避免啮合种植体体部。环钻的首选速度12 0 0 150 0 r/min，充分水冷。据报道，使用环钻后可能出现下颌骨疲劳骨折2 1，且可能发生颌骨骨髓炎，特别在骨过热情况下2 。因此，只282.中国口腔种植学杂志2 0 2 3年8 月第2 8 卷第4期Chin J Oral Implantol,August 2023,Vol.28,No.4有在绝对必要情况下才使用环钻，且取出手术应仔细计划，并在大量冷却生理盐水冲洗下进行（图3C）2 。通常只需去除种植体周冠方一半的牙槽骨使其松动，这时可联合使用牙、牙钳和棘轮扳手。四、骨结合种植体取出技术临床应用建议当骨结合种植体不能用创伤较低的方法取出时，使用超声骨刀或车针、环钻去除种植体冠方周围一定的支持骨，然后使用反扭矩棘轮扳手或牙钳取出种植体，以减少对周围骨组织损伤。为了确保取出种植体时不发生折断，推荐先在最低扭矩值内使用反扭矩棘轮扳手，如果种植体没有松动，可以用车针或环钻切穿周围的骨皮质，进入骨小梁，尽可能地保存剩余牙槽骨。交替使用反扭矩棘轮扳手和其他几种器械，可通过临床不同情况判断联合几种技术来实现取出种植体的目的（图3D），但目前仍缺乏病例研究，未拿出统一标准化最佳取出方案。根据目前已有的研究和临床实践，建议种植体取出决策方案如图4所示，所选择的技术需取决于具体临床情况，不论采用何种方法，邻近的肉芽组织都必须与种植体一同去除，操作时一定要注意不能去除颊侧和舌侧骨板。BD图3部分骨结合种植体取出技术临床实践A：超声骨刀去骨取出种植体；B：用高速车针去除足量牙槽骨来取出位置不佳的种植体；C：环钻用于去除种植体周骨与取出后的种植体；D：联合技术，环钻去骨后使用反扭矩棘轮扳手通过文献总结发现，相较于其他技术，反扭矩棘轮技术在上颌骨和下颌骨前牙区均有一定数量的病例实践应用，且在临床实践中发现反扭矩棘轮技术是对周围组织损伤最小的方法，但有研究发现，使用反扭矩棘轮扳手取内三通连接（internaltrilobeconnection）的种植体时，可能会引发并发症2 3。当反向扭矩超过45Ncm时，可能会在取出过程中观察到这种类型种植体颈部断裂，尤其是直径较小（如3.5mm）的种植体（图5）。相关应力分析的文献指出，当取出窄直径（直径 4mm）种植体时，必须避免过大的扭矩（通常扭矩值 8 0 Ncm），无望保留种植体折断反扭矩棘轮技术否是内连接完好棘轮能够啮合是折断否内部螺纹是反螺纹技术能够啮合否骨切除技术图4取出种植体的临床决策以防止种植体折断等并发症发生2 4。同时，在本文归纳的5篇文献中都提及，技术的使用与种植体的螺纹形态、种植体所处部位的骨质对预后都有一定影响。故取出种植体需要考虑种植体连接类型、种植体直径、种植体几何形状以及种植体位置（骨质），才能在成功取出骨结合种植体的同时保护软硬组织，尽可能做到医患对术后美学效果满意、降低不良预后的发生率。图5内三通连接种植体因过度扭转而折断五、小结笔者认为：种植体植入前必须控制可能发生种植失败的相关因素；植入时必须有充足的软硬组织，且当种植位点有组织缺损时必须进行引导组织再生（guidedtissueregeneration，G T R）或引导骨再生（guidedboneregeneration，G BR），尤其在美学区；术后任何时候出现种植体松动都表明没有形成骨结合，此时越早拔除种植体，组织愈合越好。因感染而失败的种植体，取出后准备进行再植前必须刮净肉芽组织和站污层；当软组织量不足时应当采用分段治疗，先进行软组织增量，以避免随后的GBR并发症和屏障膜暴露；对于进展性种植体周炎，不论是在负荷前还是负荷后，都应当取出种植体并以新种植体替代，不要试图在受污染种植体表面进行再生治疗；临床医生必须在取出骨结合感染种植体前仔细考量治疗计划和修复方案，转诊超出医生临床能力的复杂病例。283中国口腔种植学杂志2 0 2 3年8 月第2 8 卷第4期Chin J Oral Implantol,ust2023,Vol.28,No.4综上所述，随着种植技术的发展，骨结合种植体取出的需求不可忽视，但目前相关临床治疗方案尚不明确。在本综述中，通过文献病例汇总与临床实践相结合，可以看到CTRT似乎是综合评价最好的方法，但目前仍存在难以克服的技术缺陷。故建议基于具体临床情况，如种植体连接的完整性、骨结合种植体的剩余骨结合量、种植位点的解剖条件和骨质进行多种技术联合应用。然而，现有的研究存在不同报告观察病例数量有限、术后观察时间短、手术部位多集中于上颌骨以及手术方式单一等不足之处，关于骨结合种植体取出技术的研究和临床应用还需要进行更多的临床实践验证。利益冲突本文作者声明不存在利益冲突作者贡献声明蔡国鑫：研究思路设计、撰写修改全文参考文献1Oh SL,Shiau HJ,Reynolds MA.Survival of dental implantsat sites after implant failure:a systematic reviewJ.J Prosthet Dent,2020,123(1):54-60.D0I:10.1016/j.prosdent.2018.11.007.2 Solderer A,Pippenger B,Gager Y,et al.Influence ofpreformed bone defects on key pathogens and bone lossduring experimental peri-implantitis formation in a caninemodelJ.J Oral Sci,2021,63(2):152-156.DOI:10.2334/josnusd.20-0444.3 Albrektsson T,Zarb G,Worthington P,et al.The long-term efficacy of currently used dental implants:a reviewand proposed criteria of successJ.Int J Oral MaxillofacImplants,1986,1(1):11-25.4 Troiano G,Luongo R,Romano DC,et al.Comparison ofimmediate versus delayed implant placement in a failedimplant site:a retrospective analysis of early implantsurvivalJ.Int J Oral Implantol(Berl),2021,14(1):67-76.5 Lin T,Taniguchi Y,Aoki A,et al.The er:YAG laser-assisted peri-implantitis total therapy(er:lptt)-a novelprocedure to perform peri-implantitis treatment with boneregeneration therapyJJ.J Dent Sci,2021,16(4):1302-1304.DOI:10.1016/j.jds.2021.05.006.6Lakshmi M R,Sruthima N,Penmetsa G S,etal.Photobiomodulation in management of periodontitis andperi-implantitis-a reviewJ.Eur J Mol Clin Med,2021,8(3):3109-3118.7Wallace SS,Mazor Z,Froum SJ,et al.Schneiderianmembrane perforation rate during sinus elevation usingpiezosurgery:clinical results of 100 consecutive casesJ.Int J Periodontics Restorative Dent,2007,27(5):413-419.8Toscano NJ,Holtzclaw D,Rosen PS.The effect ofpiezoelectric use on open sinus lift perforation:aretrospective evaluation of 56 consecutively treated casesfrom private practicesJJ.J Periodontol,2010,81(1):167-171.DOI:10.1902/jop.2009.090190.9Badr M,Coulthard P,Oliver R.Bone core and implantretrieval tool-a review of three trephine bur systemsJ.Oral Surg,2017,10(3):e17-e21.DOI:10.1111/ors.12285.10Anitua E,Fernandez-de-Retana S,Alkhraisat MH.Performance of the counter-torque technique in theexplantation of nonmobile dental implantsJ.Int J ImplantDent,2020,6(1):1.DOI:10.1186/s40729-019-0197-z.11Pons R,Carreno M,Amerio E,et al.Hard tissuedimensional changes following implant removal due to peri-implantitis:a retrospective studyJ.Clin Implant Dent RelatRes,2021,23(3):432-443.DOI:10.1111/cid.13004.12Laventure A,Raoul G,Nicot R,et al.Staged autogenouscalvarial bone grafting and dental implants placement inthe management of oligodontia:a retrospective study of 20patients over a 12-year periodJ.Int J Oral Maxillofac Surg,2021,50(11):1511-1520.DOI:10.1016/j.ijom.2021.01.014.13 Jasser RA,AiSarhan M,Alotaibi D,et al.Evaluation ofclinical performance and survival rate of straumann dentalimplants in saudi population based on cross-sectionalstudyJJ.Sci Rep,2021,11(1):9526.DOI:10.1038/s41598-021-89112-8.14 Yoon WJ,Kim SG,Oh JS,et al.Comparative study on theosseointegration of implants in dog mandibles accordingto the implant surface treatmentJ.J Korean Assoc OralMaxillofac Surg,2016,42(6):345-351.D0I:10.5125/jka0ms.2016.42.6.345.15 Nguyen R,Soldatos N,Tran D,et al.Survival ofdental implants replacing previously failed implants:a retrospective study in a university settingJj.Int JOral Maxillofac Implants,2018,33(6):1312-1319.DO1:10.11607/jomi.5362.16Zhou W,Wang F,Monje A,et al.Feasibility of dentalimplant replacement in failed sites:a systematic review.Int J Oral Maxillofac Implants,2016,31(3):535-545.DOI:10.11607/jomi.4312.17Agari K,Le B.Successive reimplantation of dental implantsinto sites of previous failureJ.J Oral Maxillofac Surg,2020,78(3):375-385.DOI:10.1016/joms.2019.10.001.18 Li X,Lin X,Guo J,et al.The stability and survivalrate of dental implants after preparation of the site bypiezosurgery vs conventional drilling:a systematicreview and meta-analysisJ.Int J Oral MaxillofacImplants.2020,30(3):e51-e56.DOI:10.11607/jomi.5913.19Fujiwara S,Kato S,Bengazi F,et al.Healing at implantsinstalled in osteotomies prepared either with a piezoelectricdevice or drills:an experimental study in dogsJ.OralMaxillofac Surg,2021,25(1):65-73.D0I:10.1007/s10006-020-00895-y.20 Chrysovitsiotis G,Boutsikou A,Kollia P,et al.Cervicofacialsubcutaneous emphysema following dental procedureJ.BMJ Case Rep,2021,14(9):e243256.DOI:10.1136/bcr-名词释义284中国口腔种植学杂志2 0 2 3年8 月第2 8 卷第4期ChinJOral Implantol,ust2023,Vol.28,No.42021-243256.21Yerko L,Juan CC.Evaluacion de un nuevo mtodode remocion quirurgica de implantes oseointegradosconsiderados en falloJ.Rev Clin PeriodonciaImplantol Rehabil Oral,2015,8(1):45-53.D0I:10.1016/j.piro.2015.02.007.22Esposito M,Hirsch J,Lekholm U,et al.Differentialdiagnosis and treatment strategies for biologiccomplications and failing oral implants:a review口腔种植学调典of the literatureJ.Int J Oral Maxillofac Implants,1999,14(4):473-490.23 Berg RW,Kurtz KS,Griggs JA,et al.Fatigue testing oflaser treated endosseous implants with an internal trilobeconnection.Eur J Prosthodont Restor Dent,2011,19(1):2-6.24 Yesildal R,Karabudak F,Bayindir F,et al.Effect of implantdiameter and length on stress distribution for titanium andzirconia implants by using finite element analysis(FEA)J.Oalib J,2015,2(1):1-7.DOI:10.4236/oalib.1101211.立体光固化成型liti guang gu hua cheng xingstereo lithography apparatus(SLA),stereolithography,stereolithography apparatus为三维打印方式，以光敏树脂为原料，由计算机控制的紫外激光使其分层固化成型。立体光刻成型li ti guang ke cheng xingstereo lithography apparatus(SLA)【同】“立体光固化成型”。摄影测量sheyingce liangphotogrammetry通过专业的摄影方法获得测量物体的摄影图像并测量其几何形状的测量方法。带蒂瓣daidibanpedicle flap蒂与基部组织相连以保持血供的全厚或半厚软组织瓣，包括带蒂皮瓣、带蒂黏膜瓣和带蒂黏骨膜瓣等。可以旋转、侧向或垂直向移动，覆盖邻近的手术区域，或增强软组织外形。袋状瓣dai zhuang banenvelopeflap沿游离龈缘做龈沟内切口，或沿剩余牙槽顶做一字形切口，不做垂直切口，形成信封状或袋状的瓣，常用于植入结缔组织。在上颌硬聘黏膜上做一字形切口，不做垂直切口，形成信封状或袋状的瓣，常用于切取不带上皮的结缔组织瓣。宿玉成.口腔种植学词典M.北京：人民卫生出版社，2 0 2 0：316，451，6 8.