公立医院项目融资新渠道研究——以Q市二医院PPP项目为例.pdf

CFO COMMENTSCFO评论中国总会计师月刊32一、背景及意义2014年6月，国家卫生和计划生育委员会以明电发出关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知，明确提出严格控制公立医院床位审批、公立医院建设标准、公立医院大型医用设备配置，严禁公立医院举债建设。2023年2月，财政部叫停PPP项目，包括处于项目立项、可行性研究报告、初步设计、预概算审核、公开招投标中标且合同已签订的项目。国家发改委则要求对2014年9月以来的PPP项目进行立项至采购合同之间各个环节的核查。而中建等央企作为PPP项目的出资方，也要求对近年获批的PPP项目在其合规性手续完备之前，须严格控制资本金投入，不得提供股东借款、不得垫资施工等。PPP项目何时重启难以预计，这就对有融资需求的公立医院项目建设提出了新的挑战。在今后较长时期，公立医院仍是我国现代医院制度改革的重点，但由于其融资渠道多样性不足，已难以满足其长远发展的需要。医院目前资金来源的主渠道为：财政拨款收入、医疗服务收入、教学科研收入以及其他收入。2018年公立医院财政补助收入占总收入的比例为9.87%，占医疗收入的比例为11.3%。医院主要靠医疗收入来弥补运营成本、管理费用和投资的资源消耗。药品销售实行零差率后，通过医疗服务价格调整总体补偿医院的比例控制在85%以内，其余的15%由当地财政予以补偿，而三年新冠疫情导致中西部地区医改财政专项补偿长期缺位。2020年实施耗材销售零差率，卫生材料加成收入来源消失。医疗服务收入增长受医保DRG支付制度制约，医院资金来源严重不足。2018年全国公立医院总体亏损399.24亿元，既有运营管理不善的原因，也有规模效应未达预期的原因，同时也暴露了医院融资机制的短板。政府对公立医院已然是精准投入。如疫情三年重点投入疫情防控和补医疗短板的专项资金，因此医院财政基本拨款收入占比为3%-5%的现状不会改变。国务院关于推动公立医院高质量发展的意见对公立医院运营管理和成本精细化管控提出了全新的要求，医院在挖掘内部盈余潜力、增加现金流的同时，也十分重视多渠道融资。“平陆运河”的建设对广西而言是百年一遇的机遇，而建设北部湾沿海医疗中心对于Q市而言更是机会难得，Q市二医院PPP项目也由此得以快速推进，项目融资成了沿海医疗中心建设成功与否的关键，融资问题也成为左右医院发展的重点问题。二、研究现状“健康中国2030”规划纲要再次强调充分调动社会组织、企业等的积极性，形成多元筹资格局。鼓励金融机构创新产品和服务，完善对健康服务业的扶持措施。政府正在鼓励公立医院拓宽融资渠道，此举可减轻政府财政专项资金支出的负担，亦可解决公立医院发展资金不足问题。此前医院融资模式思维过于强调只有财政资金全额投入公共卫生领域才能保证其公益性本质，这一观点阻碍了公共卫生事业的发展。现实上，融资方式已发展到进入以政府补偿为基础、融入市场竞争机制的时代。新医改后，多渠道融资思想被广泛认同。三、公立医院主要项目融资渠道目前公立医院主要项目融资渠道为银行贷款、发行债券、PPP模式等，多样性明显不足，急需破解新项目融资渠道多样性之困境。公立医院项目融资新渠道研究以Q市二医院PPP项目为例梁友摘要：2014年6月，国家卫生和计划生育委员会发布紧急通知，严格控制公立医院床位审批、公立医院建设标准、公立医院大型医用设备配置，严禁公立医院举债建设。2023年2月，财政部以开展全国大排查的形式叫停PPP项目，医院项目融资再添不确定性因素。一旦财政投入不足，大型在建工程将面临较大风险并大概率将公立医院引入困境。本文以Q市二医院PPP项目为例，对公立医院的项目融资情况展开多维度分析，对不同融资模式及方案进行剖析，提出解决方案。经过大排查检验的优质PPP项目必将为公立医院开拓新的合法合规融资渠道。本文对医院公益性与政府投资必然结合的这一观点提出商榷，认为在政府合理加大对医院投入的同时，合规融资能避免财政赤字发生。公立医院只有在坚持公益性但又正视自身内部市场经济属性的前提下，实施科学的外延式扩张与内涵式发展战略，践行高质量发展的要求，方能在竞争中立于不败之地。关键词：公立医院 融资困境 政府投资 融资渠道2023.8.indd 322023.8.indd 322023/8/29 16:362023/8/29 16:36CFO评论CFO COMMENTS33202308 总第241期（一）银行贷款目前银行贷款是公立医院使用最多的融资模式。医院是公益性事业单位，不能以其任何资产向银行申请抵押或质押贷款。而三级公立医院良好的现金流使其较易获得银行的流动资金信用贷款。但基建项目贷款则受严格限制，商业银行的基本贷款条件和风险控制对此有严格规定，许多三级以下医院因此未能成为银行项目贷款的客户。（二）发行债券债券是指社会各类经济主体为筹集资金而向投资人出具的、承诺按一定利率定期支付利息并到期偿还本金的债权债务凭证。医院当前不能直接发行债券，以统一发行地方债为主。对于有大规模基建项目的医院，只能通过发债来解决部分资金需求。（三）产权改革并公开发行股票1998年后社会资本参与改组公立医院的案例较多，但均以二级医院为主，包括社会资本与政府混合持股、整体出让等形式。成功的案例多见于大型企业所属的厂矿医院，目前上市公司万杰高科在国内控股山东淄博万杰肿瘤医院，各地三级甲公立医院等改制成功且直接上市融资成功的仍较为鲜见。（四）PPP模式P P P（P u b l i c-P r i v a t e-Partnership）模式是指公共部门与社会资本的合作模式，是建设城市基础设施项目或提供公共物品和服务的一种新型项目融资模式。公立医院PPP项目中，新建项目多数选择建设运营移交（BOT）运作方式，改扩建类项目主要采取改建运营移交（ROT）运作方式，存量类项目主要采取转让运营移交（TOT）运作方式。（五）“投资人+EPC”模式EPC即工程（Engineering）、采 购（P r o c u r e m e n t）、建 设（Construction），是国际上应用最广泛的工程总承包方式。EPC总承包模式强调设计在工程建设全过程中发挥主导作用，可以解决此前设计、采购、施工相互制约的问题，能合理衔接工程各阶段工作。总承包人可运用先进管理经验为建设单位创造更多效益，可降低建设单位的项目风险，降低管理费用。缺点是容易出现项目漏项，发包方需有丰富的过程管理能力和完善的事后监督和绩效考核体系。“投资人+EPC”模式是指中标企业兼具投资人和施工总承包人的双重身份，其以工程施工总承包人进行项目建设的同时，还能以投资人的角色进行投资并获取相应的收益该模式，在国内公立医院应用并不多见，而鉴于其公益性和市场化运营完善的程度，目前多家央企正与Q市二医院进行可行性探讨及风险评估。四、公立医院财务状况（一）全国公立医院财务状况2018年公立医院资产负债率为42.11%，高于当年三级公立医院绩效考核资产负债率标准10.21个百分点，说明2017年国家全面施行药品零差率销售后，资金来源明显受限，公立医院不得不主动融资以弥补资金缺口。各地人均财政拨款不平衡现象严重。2018年全国公立医院人均财政拨款为569.72元，其中西藏最高，为全国均数的3.61倍，河南最低为0.56倍。广西为0.82倍，低于西部地区的1.08倍和中西部地区的0.87倍，导致广西公立医院融资较多、资产负债率较高、盈利能力不强。（二）广西公立医院财务状况广西公立医院2020年亏损家数为63家，亏损额为10.41亿元，亏损额最高的医院达1.31亿元。2021年，亏损家数扩大到173家，亏损额上升到19.94亿元。其中有12家医院累计盈余出现负数，同比增加4家，亏损额达3.93亿元，累计亏损额最高的医院达到1.82亿元。实现收支平衡的公立医院占比由2020年的82.8%下降到2021年的57.71%。公立医院运营成本较高，医改补偿平衡仍然存在缺口，如Q市妇幼保健院补偿率已达135%，而Q市一医院补偿率不到78%，Q市二医院不到83%，难以做到总体平衡。导致医院资金周转出现困难的主要原因是通过负债投入基建，建设周期长，利息负担较重，以及医疗设备持续更新且旧设备使用率较低。2021年广西公立医院资产负债率超过40%的有194家（其中超过60%的有108家、超过100%的有10家），占医院总数的45.24%，资产负债率最高的医院达到286.48%。究其原因，一是医院积累不足，二是拖欠供应商货款。医院债务快速扩大，资产结构不够合理，偿债能力有限。财政投入回归常态化，财政拨款同比下降。2021年，广西各级财政投入医疗卫生事业的经费下降30.55%；对医疗机构和卫生健康机构的拨款分别比上年减少31.16%和29.4%。五、医院项目融资案例分析以下对公立医院六种融资模式进行比对分析，包括与地方政府融资平台合作发债方案、银行项目贷款方案、外国政府贷款方案、产权改革并公开发行股票、PPP模式、“投资人+EPC”模式等。（一）各种融资方式对比分析通过对比不同融资模式下的融资利率、手续费、融资期限、融资额度、分期还款方式可以看出，商业银行贷款期限长、贷款利率仅高于外国政府贷款，但其受严禁公立医院举债建设的限制，于2016年底放开后又于2018年初关闭。外国政府贷款利率最低、还款期限最长，但受Q市财政部门可担保额度的限制，在经过综合评估后放弃。发行债券方面，Q市每年的地方债额度有限，如果公立医院单笔发债大于1亿元，则难以通过当地审批，故发债只能作为20%资本金方面的选项。股权融资由于涉及改制，时间周期长，牵涉部门人员众多，难以解决项目建设急需资金，也最终放弃。对于Q市二医院而言，仅2023.8.indd 332023.8.indd 332023/8/29 16:362023/8/29 16:36CFO COMMENTSCFO评论中国总会计师月刊34有PPP项目模式可供选择，“投资人+EPC”模式则2023年5月份才列入议事日程。（二）PPP项目模式优势第一，国家支持PPP模式推广，政策环境成熟。公立医院新建项目属于公共服务领域的医疗卫生项目，符合国家相关政策要求；成熟度高，可为公立医院项目提供成功借鉴经验，至2022年7月，入财政部PPP综合信息平台管理库的项目达10,337个。第二，社会资本在医疗卫生领域拥有丰富的投资建设经验。近年来，广西先后成功策划并实施了多个医院PPP项目，包括贺州市钟山县中医院、岑溪市人民医院PPP项目等。第三，有严格的全面预算管理作为支撑。财政部明确要将PPP项目财政支出纳入预算管理，与公立医院全面预算管理制度实施办法中要实行全口径、全过程、全员性、全方位预算管理的要求相辅相成。（三）PPP落地Q市二医院的原因当前仅靠Q市政府财力无法满足该项目的建设投资支出。唯有通过引进社会资本参与建设、运营、管理及维护工作，并注入项目资本金，方能解决融资问题。政府无须在项目建设期承担财政支出，而是在运营期内分多年给予补贴，以平滑财政支出，缓解短期投资压力。（四）PPP模式项目实施案例简介国内采用建设运营移交（Build-Operate-Transfer，BOT）模式建设并运作的医院有重庆市九龙坡区中医院、重庆九龙坡医院、达州市第一人民医院、贺州市人民医院、南宁市儿童医院、南宁市第一人民医院相思湖院区、贺州市钟山县中医院、梧州岑溪市人民医院、Q市二医院等。本文就运作顺畅的Q市二医院PPP项目进行分析，该院是广西脑卒中联盟副主席单位，是国家卫生健康委在Q市唯一“脑卒中筛查与防治基地”、国家“心血管疾病高危人群早期筛查与综合干预”的项目单位，长期位列全国地市级脑血管病防治百强医院。医院引导主诊医师组积极进行技术创新，脑病科主诊医师二组的颈动脉内膜剥脱术在2022年有八个月在全国600多家高级卒中中心排名前列，全年广西排名第一。（五）Q市二医院PPP项目案例分析项目规划用地256亩，总建筑面积28.2万平方米，设置病床数798张，医养结合养老床位1,100张，托育床位150张，总投资25.99亿元。医院自2022年8月起，在3个月的时间内，拿下七大证明及批复，包括项目资金来源证明、项目选址用地手续证明、项目立项批复、可行性研究报告批复、建设项目用地预审与选址意见书、过渡期Q市辖区城镇开发边界划定方案、项目用地征地任务批复等，为项目立项、资金申请提供了高效保障。期间，该院PPP项目以广西近五年来医院项目的最高分77.5分通过了“两评一案”的论证与评审，并获物有所值评价、财政承受能力论证及项目实施方案的审查意见。该项目是Q市有关部门超常规推进PPP项目前期工作成功的典范，对各地推进医院基建项目有重大借鉴意义。（六）PPP项目风险识别与分配医院高度重视该项目的风险控制，要求财务、审计、监督、督察等部门从项目的全生命周期对该项目进行风险识别和预判。财务部门组织相关部门进行了事前的论证，通过编制预计资产负债表、预计收入费用总表、预计收入费用明细表、预计现金流量表，预测未来20年医院的资产负债、收支盈余、现金流量情况，从管理会计的角度出发，进行了项目可行性研究报告的财务模型论证。对项目静态投资回收期、动态投资回收期、项目收入支出及净现金流预测、项目盈余能力测算、全过程精细化成本管理的植入、医疗核心业务的全成本核算到主诊医师组、亚专业学科院区医疗服务收入的影响因素及对项目绩效移交后的个性化绩效评价指标体系的构建等提供专业技术上的支撑。同时，结合实际情况，对项目采取以下风险分配原则。承担风险的一方要具有对风险的控制力，能够通过购买保险等将风险合理转移，且有经济利益和更大的动机推动其主动降低风险。一旦有风险发生，承担风险的一方不能将由此产生的费用和损失转移给业主单位，即项目的实际控制人Q市二医院。该项目拿到广西公立医院PPP项目近五年的最高分77.5分，也说明项目建设风险可控，后续移交有保障，绩效考核有标准，项目建设总体可行，非常有必要性和紧迫性。（七）公 立 医 院“投 资 人+EPC”模式探索“投资人+EPC”模式一般由项目业主通过公开招标形式选定社会投资人，确定中标人后，由招标人与中标人按照一定股权比例成立项目公司，由项目公司负责项目的投融资及建设等工作，并按约定时间和方式支付投资人投入的本金及相应利息（或回报）。首先，建筑企业当前推崇“投资人+EPC”模式的原因是可规避政府投资条例关于“政府投资项目不得由施工企业垫资建设”的有关规定。当中标企业既是中标人又是投资者，则由其筹集的项目资本金属企业投资项目，不属政府投资项目范畴。其次，银行给同是项目开发主体的中标企业发放贷款，其性质属于项目主体开发贷款，可避免违反“不得为垫资的施工企业发放贷款”的相关规定。最后，符合招标投标法“已通过招标方式选定的特许经营项目投资人依法能够自行建设、生产或者提供的，可以不进行招标”的要求。这对于目前受阻于PPP项目大排查的Q市二医院而言，意义重大。该项目因有“两评一案”高分通过的基础，不少央企主动上门与该院探讨新融资模式的可行性。六、结语本文对公立医院在规模扩张中面临的融资困难进行了深入的分析，提出可2023.8.indd 342023.8.indd 342023/8/29 16:362023/8/29 16:36CFO评论CFO COMMENTS35202308 总第241期供参考的解决方案，为公立医院推行新的融资模式拓展新思路和新方法，为其走市场化运营、企业化管理的模式探索一条新路。而Q市二医院高分通过“两评一案”的论证也充分说明国家对PPP项目的审查并没有“一刀切”。各地三级公立医院的在建项目，只要符合国家级或省级区域医疗中心、地方医疗中心的战略布局，或符合国家优质医疗资源“一院多区”布局，或符合地方政府“十四五”规划和“2030年中长期卫生健康规划”的相关要求，历经大排查的优质公立医院PPP项目，在控制好风险并做好核心医疗服务和医疗服务运营，以及持续开展项目绩效考核的基础上，将会树起公立医院与社会资本合作的新标杆。参考文献：1刘文生公立医院融资急需多元化J中国医院院长，2017（05）：48-512田佳新医改背景下公立医院融资问题研究D浙江大学，20153吴时舫“一带一路”投融资合作模式与优化策略J国际金融，2022（04）：474操礼庆谈医院扩张经营的筹资策略J卫生经济研究，2003（11）：41-425宋子彧EPC模式下政府投资建设项目绩效监控管理探究以X地政府投资新建教学楼为例J财会学习，2021（06）：149-1506张瑞卿“投资人+EPC”模式下片区开发投资项目财务测算分析J财务与会计，2021（19）：74-757梁友常态化疫情防控下医院运营管理信息化实践以E医院推进智慧财务为例J中国总会计师，2022（08）：60-628梁友，胡国强，杨雪毅基于主诊医师组重构E医院精细化成本管理体系J财务与会计，2022（24）：75-76（作者单位：钦州市第二人民医院）一、资金集中管理是价值创造的重要手段财务管理是企业管理的中心环节，是企业实现基业长青的重要基础和保障，资金管理是财务管理五大职能之一，现代企业集团普遍对资金实施集中管理，将其作为提升集团价值的重要手段。一方面，通过资金集中管理创造价值。资金是企业运营发展的重要资源，通过加大集团内成员单位的资金集中管理力度，扩大资金集中规模和范围，提升资金集约化管理水平，加快内部资金融通，有助于优化集团内资金配置，避免存贷双高，减少资金沉淀，提高资金使用效率、降低融资成本，从而提升企业价值。另一方面，企业的经营管理活动最终会体现为相应的资金流动，加强资金集中管理，为实现对全集团资金的集约管理和动态监控提供了可能，有助于及时把握集团成员单位经营管理情况，及时发现存在的风险隐患，并采取纠偏措施，确保资金使用规范、高效、安全，规避潜在价值损失。以资金集中管理为抓手提升科研类央企价值创造水平的思考 王慧 刘摘要：2023年3月3日，国务院国资委召开会议，对国有企业对标开展世界一流企业价值创造行动进行动员部署，要求中央企业以价值创造为关键抓手，扎实推动企业高质量发展。强调价值创造表明国资委更加关注投入产出效率，更加关注企业增长的质量。实务中，影响企业价值创造能力的因素很多，资金管理能力是尤为重要的因素之一。而资金集中管理是现代企业集团普遍采用的管理方式，对于提高资源配置效率、防范经营风险、助力企业高质量发展等具有重要意义。近年来，按照国资委的部署和要求，科技类中央企业全面推进司库体系建设，着力加强资金集中管理，资金创效能力明显提升，为提升企业整体价值作出重要贡献。本文拟对科技类央企通过加强资金集中管理提升企业价值的模式进行探析，力求为企业提升价值创造能力提供一些思路。关键词：资金集中管理 科研类央企 集团账户管理模式2023.8.indd 352023.8.indd 352023/8/29 16:362023/8/29 16:36