抗生素在儿科临床的合理使用ppt课件.ppt

抗生素在儿科临床中的合理使用抗生素在儿科临床中的合理使用南医大二附院儿童医院南医大二附院儿童医院甘卫华甘卫华 导导 言言抗生素是临床上使用最为广泛的一类药物：抗生素是临床上使用最为广泛的一类药物：适应症广、适应症广、新药品种繁多新药品种繁多医学界面临最严峻的挑战：医学界面临最严峻的挑战：抗生素的不合理使用，导致抗生素的不合理使用，导致药源性疾病增多、细菌耐药的产生药源性疾病增多、细菌耐药的产生值得探讨的永恒的话题：值得探讨的永恒的话题：临床上如何选好、用好抗生素临床上如何选好、用好抗生素以达到以达到“有效、安全有效、安全”之目的之目的儿童作为特殊人群：儿童作为特殊人群：抗生素在儿科的合理应用尤其重要抗生素在儿科的合理应用尤其重要合理使用抗生素的概念合理使用抗生素的概念l合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效l合理使用抗生素的基本原则:1、首先要掌握抗生素的抗菌谱 2、根据致病菌的敏感度选择抗生素 3、根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素:重症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的抗生素 4、根据抗菌药物的药动学特点选择和使用抗生素 5、严格掌握适应症 抗生素使用理想目标1.有效控制感染，达到最佳疗效；2.有效预防和减少抗生素的毒副作用；3.剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株；4.避免导致病人体内正常菌群失调；5.选药、给药途径、给药方式合理。内内 容容一、抗生素与临床相关的基本参数一、抗生素与临床相关的基本参数二、抗生素选择的历史回顾及问题二、抗生素选择的历史回顾及问题三、儿科门诊抗生素的选择三、儿科门诊抗生素的选择四、儿科病房抗生素的选择四、儿科病房抗生素的选择五、五、PICUPICU抗生素的选择抗生素的选择六、六、目前临床使用抗生素的现状目前临床使用抗生素的现状目前临床使用抗生素的现状目前临床使用抗生素的现状抗生素有关的参数抗生素有关的参数l药效学药效学/药动学药动学=PD/PK=Pharmacodynamics/=PD/PK=Pharmacodynamics/Pharmacokinetic Pharmacokinetic lTmax/hTmax/h：平均达峰时间：平均达峰时间/小时小时lCmaxCmax：平均血药浓度：平均血药浓度lAUC24AUC24：2424小时药时曲线下面积（表观面积）小时药时曲线下面积（表观面积）lMIC50MIC50和和MIC90MIC90最小抑菌浓度最小抑菌浓度lMBCMBC最小杀菌浓度最小杀菌浓度lAUC24/MIC75AUC24/MIC75，（，（100-125100-125）lCmax/MIC8Cmax/MIC8，（，（8-108-10）l l抗生素持效时间抗生素持效时间 l超过超过MICMIC的时间的时间(TMIC)(TMIC)l抗生素后效应（抗生素后效应（Post Antibiotic Effect,PAEPost Antibiotic Effect,PAE）l交叉过敏反应交叉过敏反应 l给药安全性给药安全性l药品不良反应药品不良反应(Adverse Drug Reaction,ADR)(Adverse Drug Reaction,ADR)l药品不良事件药品不良事件(Adverse Drug Event,ADE)(Adverse Drug Event,ADE)l不良反应的预防不良反应的预防Dep.of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】抗菌药物按杀菌活性分类抗菌药物按杀菌活性分类qq时间依赖型抗生素时间依赖型抗生素qq浓度依赖型抗生素浓度依赖型抗生素抗生素分类抗生素分类抗菌药物按杀菌活性分类抗菌药物按杀菌活性分类qq第一大类：时间依赖杀菌作用第一大类：时间依赖杀菌作用l l持续后效应持续后效应持续后效应持续后效应-无或轻、中度无或轻、中度无或轻、中度无或轻、中度l l -内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类 (青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林和大环克林和大环克林和大环克林和大环(红、克红、克红、克红、克)、四环、链、万古、四环、链、万古、四环、链、万古、四环、链、万古l l在在在在MIC4-5MIC4-5MIC4-5MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和倍时杀菌率即处于饱和倍时杀菌率即处于饱和倍时杀菌率即处于饱和l l杀菌范围主要依赖于接触时间杀菌范围主要依赖于接触时间杀菌范围主要依赖于接触时间杀菌范围主要依赖于接触时间l l血药浓度超过血药浓度超过血药浓度超过血药浓度超过MICMICMICMIC时间（时间（时间（时间（TMIC)TMIC)TMIC)TMIC)是与临床疗效相关的是与临床疗效相关的是与临床疗效相关的是与临床疗效相关的 主要参数主要参数主要参数主要参数PAE(post-antibiotic effect)：PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间抗菌药物按杀菌活性分类抗菌药物按杀菌活性分类qq第二大类：浓度依赖杀菌作用药物第二大类：浓度依赖杀菌作用药物l l持续后效应持续后效应持续后效应持续后效应l l氨基糖苷类和氨基糖苷类和氨基糖苷类和氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑喹诺酮类，甲硝唑喹诺酮类，甲硝唑喹诺酮类，甲硝唑l l投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大杀菌范围也越大杀菌范围也越大杀菌范围也越大l l24242424小时小时小时小时AUCAUCAUCAUC（浓度时间曲线下面积（浓度时间曲线下面积（浓度时间曲线下面积（浓度时间曲线下面积)/MIC)/MIC)/MIC)/MIC、峰浓度、峰浓度、峰浓度、峰浓度/MIC/MIC/MIC/MIC是是是是疗效相关的主要参数疗效相关的主要参数疗效相关的主要参数疗效相关的主要参数时间依赖杀菌时间依赖杀菌浓度依赖杀菌浓度依赖杀菌抗生素后效应抗生素后效应细菌数量细菌数量死亡率死亡率症状和体征的识别症状和体征的识别抗菌药物在体内的作用主要抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和决定于药代动力学和 MIC.时间时间浓度浓度TotalFreeMIC药动学药动学药效学药效学起效起效剂量剂量抗菌药物在体内起效的过程l溶解溶解l吸收吸收l分布分布l代谢代谢l排泄排泄二、抗生素选择的历史回顾及问题二、抗生素选择的历史回顾及问题“选择选择”经历了一个经历了一个从简到繁从简到繁的过程的过程l5050年代以及其以前的基本用药几乎都是年代以及其以前的基本用药几乎都是磺胺类药物、青霉磺胺类药物、青霉素、链霉素，没有选择余地素、链霉素，没有选择余地l60607070年代的基本用药是年代的基本用药是青霉素、链霉素、庆大霉素（氨青霉素、链霉素、庆大霉素（氨基糖苷类）、四环素类基糖苷类）、四环素类和磺胺类药物，选择余地有限。和磺胺类药物，选择余地有限。上述药物几乎用于所有的感染性疾病，造成了上述药物几乎用于所有的感染性疾病，造成了黄牙、黄牙、耳聋、耐青霉素等副作用耳聋、耐青霉素等副作用 这个阶段做医生比较简单这个阶段做医生比较简单l8080年代半合成青霉素类增加，年代半合成青霉素类增加，一代头孢菌素和喹诺酮一代头孢菌素和喹诺酮类类抗菌药物在我国问世，氨基糖苷类的品种也大大增抗菌药物在我国问世，氨基糖苷类的品种也大大增加，出现了加，出现了耐苯唑西林问题耐苯唑西林问题l9090年代年代第二、三、四代头孢菌素、酶抑制剂第二、三、四代头孢菌素、酶抑制剂的应用，的应用，尤其是第三代头孢菌素的应用，诱导了耐药菌株，出尤其是第三代头孢菌素的应用，诱导了耐药菌株，出现了现了三大问题三大问题 革兰阴性菌中革兰阴性菌中革兰阴性菌中革兰阴性菌中ESBLsESBLsESBLsESBLs(超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶)问题；问题；问题；问题；肠球菌、葡萄球菌耐万古霉素的问题；肠球菌、葡萄球菌耐万古霉素的问题；肠球菌、葡萄球菌耐万古霉素的问题；肠球菌、葡萄球菌耐万古霉素的问题；其他菌耐药问题，如耐红霉素（阿奇霉素）其他菌耐药问题，如耐红霉素（阿奇霉素）其他菌耐药问题，如耐红霉素（阿奇霉素）其他菌耐药问题，如耐红霉素（阿奇霉素）耐药菌株的存在，已成为治疗成败的关键耐药菌株的存在，已成为治疗成败的关键60年代出现年代出现链球菌链球菌和和萄球菌萄球菌耐药耐药70年代革兰阴性菌年代革兰阴性菌绿浓杆菌绿浓杆菌耐药耐药80年代革兰年代革兰阳性菌阳性菌耐药耐药革兰革兰革兰革兰阴性菌阴性菌阴性菌阴性菌中中中中SealsSealsSealsSeals问题问题问题问题肠球菌、葡萄球菌肠球菌、葡萄球菌肠球菌、葡萄球菌肠球菌、葡萄球菌耐万古霉素耐万古霉素耐万古霉素耐万古霉素的问题的问题的问题的问题其他菌其他菌其他菌其他菌耐药问题耐药问题耐药问题耐药问题细细菌菌耐耐药药的的历历史史9090年代后年代后年代后年代后面临面临面临面临的的的的三大问题三大问题三大问题三大问题耐甲氧耐甲氧西林金葡萄西林金葡萄、肠球菌肠球菌和耐甲氧西和耐甲氧西林林肺炎链球菌肺炎链球菌的增加的增加细菌对抗生素耐药的细菌对抗生素耐药的类别类别 固有耐药固有耐药 （intrinsic resistanceintrinsic resistanceintrinsic resistanceintrinsic resistance）由染色体由染色体基因基因基因基因决定，代代相传的决定，代代相传的天然耐药天然耐药 如：如：肠道肠道G G阴性杆菌阴性杆菌对对青霉素耐药 链球菌属链球菌属对对庆大霉素耐药 嗜麦芽假单胞菌嗜麦芽假单胞菌对对碳青霉烯类耐药 肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌对对氨苄青霉素耐药 获得耐药获得耐药（acquired resistanceacquired resistanceacquired resistanceacquired resistance）通过通过质粒介导或介导或染色体介导发生介导发生变异获得耐药获得耐药了解各类抗生素的了解各类抗生素的靶目标靶目标寻找治疗失败后的寻找治疗失败后的对策对策儿科可以使用的抗生素类别儿科可以使用的抗生素类别l-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素l大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素l抗真菌类抗真菌类l其其 他他 儿科不宜使用的抗生素儿科不宜使用的抗生素氨基甙类氨基甙类喹诺酮类喹诺酮类-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素l青霉素类青霉素类l头孢类头孢类l 头霉素类头霉素类l 氧头孢烯类氧头孢烯类l 碳青酶烯类碳青酶烯类l 单环类单环类l加酶抑制剂的抗生素加酶抑制剂的抗生素-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素l青霉素青霉素（无效时，说明可能产青霉素酶）（无效时，说明可能产青霉素酶）l广谱青霉素广谱青霉素：氨苄青霉素，阿莫西林：氨苄青霉素，阿莫西林（益萨林），海他西（益萨林），海他西林，匹氨西林，美坦西林，酞氨西林，巴坎西林，依匹西林，匹氨西林，美坦西林，酞氨西林，巴坎西林，依匹西林，环己西林，呋脲苄西林（呋新西林），林，环己西林，呋脲苄西林（呋新西林），氨苄西林氨苄西林+氯氯唑西林唑西林（爱罗舒、氨络新、安络新（爱罗舒、氨络新、安络新）（耐药菌）（耐药菌）l抗葡萄球菌青霉素抗葡萄球菌青霉素（耐酶青霉素）：苯唑西林，（耐酶青霉素）：苯唑西林，新青霉素新青霉素II，氯唑西林，氯唑西林，甲氧西林，甲氧西林，来夫西林（来夫西林（欣轻三），异恶唑欣轻三），异恶唑青霉素青霉素（无效时，说明可能产耐甲氧西林酶）无效时，说明可能产耐甲氧西林酶）青霉素类青霉素类l抗假单胞菌青霉素抗假单胞菌青霉素：哌拉西林哌拉西林 羧苄西林羧苄西林 替卡西林替卡西林 磺苄西林磺苄西林 森西林森西林 呋苄西林呋苄西林 呋洛西林呋洛西林 阿帕西林阿帕西林 阿洛西林（阿乐欣）阿洛西林（阿乐欣）福布西林（布伯）福布西林（布伯）美洛西林美洛西林（诺美、力扬、欣多林）（诺美、力扬、欣多林）（无效时，说明可能为耐药菌）无效时，说明可能为耐药菌）l抗抗G-G-菌青霉素菌青霉素：美西林美西林 匹美西林匹美西林 替莫西林替莫西林 （无效时，说明可能为产无效时，说明可能为产ESBLsESBLs耐药菌）耐药菌）-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素l第一代第一代：（无效时，说明可能为无效时，说明可能为G+G+甲氧西林耐药菌）甲氧西林耐药菌）头孢氨苄头孢氨苄 头孢塞啶头孢塞啶 头孢匹林头孢匹林 头孢乙晴头孢乙晴 头孢唑啉头孢唑啉 头孢曲秦头孢曲秦 头孢沙定头孢沙定 头孢地尼头孢地尼 头孢拉定头孢拉定 （益他林、赛福定、泛捷复、克必力）（益他林、赛福定、泛捷复、克必力）头孢羟氨苄头孢羟氨苄（力欣奇）（力欣奇）头孢硫脒头孢硫脒 （仙力素）（仙力素）头孢塞吩头孢塞吩 （锋塞星）（锋塞星）头孢替唑头孢替唑 （特子社复、益替欣、替拉姆）（特子社复、益替欣、替拉姆）头孢菌素头孢菌素 （舒复）（舒复）头孢菌素类头孢菌素类l第二代第二代：（无效时，可能为无效时，可能为G+G+或或G-G-耐药菌耐药菌）头孢孟多 头孢呋新（西力欣、优乐新、新福欣、天心、亚心、嘉诺欣、达力新、信力欣）头孢克罗（希克劳、可福乐、优克诺）头孢尼西 头孢雷特 头孢替安-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素头孢菌素类头孢菌素类l第三代第三代（无效时，说明可能为产无效时，说明可能为产SealsSeals或或AmpCAmpC酶耐药菌）酶耐药菌）头孢噻肟（凯福隆、凯帝龙、安塞铭）头孢唑肟（法络西）头孢甲肟（泛夫伟）头孢曲松（头孢三嗪、菌必治、安塞隆、罗塞嗪、罗氏芬）-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素头孢菌素类头孢菌素类l抗假单胞菌三代抗假单胞菌三代（无效时，说明可能为多重耐药菌）无效时，说明可能为多重耐药菌）头孢他定（复达欣、头孢塔齐定、头孢噻甲羧肟、益他欣、复敌、英贝齐、达力欣）头孢他美酯（力欣美）头孢克肟（力建克、彼优素、世福素、克妥）头孢哌酮 头孢米诺 头孢特仓酯 头孢丙烯 头孢磺啶 头孢咪唑 头孢匹罗 头孢匹氨（坦莫希）头孢地嗪（高德）-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素头孢菌素类头孢菌素类l第四代第四代：(无效可能为错用）无效可能为错用）头孢吡肟（马斯平，信力威）头孢匹罗 头孢可定l第五代第五代 头孢匹普头孢匹普-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素头孢菌素类头孢菌素类头霉素类（C7位具有甲氧基的一组头孢菌素）头孢西丁（抗菌谱与二代相似，兼抗厌氧菌）头孢美唑（抗菌谱与二代相似，兼抗厌氧菌）头孢替坦（抗菌谱与二代相似，兼抗厌氧菌）头孢咪诺（抗菌谱与二代相似，兼抗厌氧菌）l氧头孢烯类：（抗菌谱与三代相似，兼抗厌氧菌）拉氧头孢 氟氧头孢 （无效时，可能为产无效时，可能为产AmpAmp酶或其他耐药菌）酶或其他耐药菌）-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素头孢菌素类头孢菌素类美罗培南=美平、倍能；亚胺倍南+西司他定=泰能 (无效时，可能为产IMP-1酶或其他耐药菌）-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素碳青霉烯类碳青霉烯类-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素l 氨曲南l卡芦莫南 (无效时，可能为产ESBLs酶G-菌或G+菌）单环类单环类l氨苄西林舒巴坦氨苄西林舒巴坦（优立新优立新、先瑞司安、舒氨西林、先瑞司安、舒氨西林、强力安必仙、舒敌、舒氨新、舒他西林强力安必仙、舒敌、舒氨新、舒他西林 青坦威）青坦威）l阿莫西林克拉维酸阿莫西林克拉维酸（爱美丁爱美丁、力百丁、安奇、安灭、力百丁、安奇、安灭 菌、艾克儿、奥格门丁、元欣、博美欣）菌、艾克儿、奥格门丁、元欣、博美欣）l阿莫西林舒巴坦阿莫西林舒巴坦（威奇达）威奇达）威奇达）威奇达）l头孢塞肟舒巴坦头孢塞肟舒巴坦（卓立佳卓立佳）l头孢曲松舒巴坦头孢曲松舒巴坦（可塞舒可塞舒、冷生舒复）、冷生舒复）-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素加酶抑制剂的抗生素加酶抑制剂的抗生素大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素l红霉素红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素 l阿奇霉素阿奇霉素(希舒美希舒美、泰力特、因培康、舒美特、抒乐、泰力特、因培康、舒美特、抒乐康、搏抗、开奇、泰力特康、搏抗、开奇、泰力特)克拉霉素克拉霉素 罗红霉素罗红霉素 其其 他他l利福霉素利福霉素(立复欣、立福定立复欣、立福定)l万古霉素万古霉素(稳可信稳可信、万迅、万迅)l替可拉宁替可拉宁l克林霉素克林霉素(克林美、天方力泰、力深、博士多他益克林美、天方力泰、力深、博士多他益君定、搏乐君定、搏乐)l伊曲康唑伊曲康唑；伏立康唑伏立康唑l病毒唑病毒唑(齐力青针、齐力威林、新博林齐力青针、齐力威林、新博林)l更昔洛韦更昔洛韦二、儿科门诊抗生素的选择二、儿科门诊抗生素的选择面对患儿的思考面对患儿的思考l患儿的现症、基础疾病？l体检的发现？咽部、面色、心肺、皮疹l感染性疾病的“微生物环境”状况l病毒？血象、CRPl细菌？G+菌？G-菌？l对抗生素敏感菌？门诊敏感菌l对抗生素耐药菌？l 发达国家发达国家病毒感染多见，病毒感染多见，发展中国家发展中国家细菌感染多见细菌感染多见l 患病早期，婴幼儿患病早期，婴幼儿单纯病毒感染单纯病毒感染占占CAPCAP病原的病原的14143535，随年龄的增长而下降随年龄的增长而下降l病毒感染要警惕病毒感染要警惕新病毒新病毒或或病毒变异株病毒变异株l社区有什麼疾病在流行？社区有什麼疾病在流行？判断：判断：1 1、是否存在感染、是否存在感染 2 2、是否单纯病毒感染、是否单纯病毒感染 3 3、是否病毒基础上合并细菌、支原体混合感染、是否病毒基础上合并细菌、支原体混合感染 了解社区与家庭的基本规律了解社区与家庭的基本规律l若明确有细菌感染：若明确有细菌感染：第一步：明确第一步：明确感染部位感染部位，局限细菌种类范围，局限细菌种类范围 第二步：第二步：首先考虑首先考虑 社区感染的社区感染的常见细菌常见细菌 其次考虑其次考虑 社区感染也会有社区感染也会有耐药菌株耐药菌株 再其次考虑再其次考虑 社区感染也会有社区感染也会有混合感染混合感染 最后考虑最后考虑 社区感染也会有社区感染也会有新细菌感染新细菌感染的可能性的可能性社区社区G菌、菌、G菌感染的不同情况菌感染的不同情况 社区感染中社区感染中G菌菌多多见见于：于：年年长长儿、儿、营营养好、急性、呼吸道、养好、急性、呼吸道、轻轻、中症感染、中症感染 社区感染中社区感染中G菌菌多多见见于：于：新新生生儿儿、营营养养不不良良、慢慢性性、泌泌尿尿系系统统感感染染、久久治治不不愈愈的重症感染的重症感染上呼吸道不同部位的感染菌种上呼吸道不同部位的感染菌种l咽炎咽炎的病原依次的病原依次为为流感嗜血杆菌、肺炎流感嗜血杆菌、肺炎链链球菌、球菌、-溶血溶血链链球菌球菌 l扁桃体炎扁桃体炎的病原依次的病原依次为为金葡菌金葡菌MSSA、肺炎、肺炎链链球菌球菌、流感、流感嗜血杆菌嗜血杆菌 l中耳炎中耳炎的病原依次的病原依次为为金葡菌金葡菌MSSA、肺炎、肺炎链链球菌球菌、流感嗜、流感嗜血杆菌血杆菌 下呼吸道感染下呼吸道感染记记住住CAP感染病原中的主要感染病原中的主要细细菌菌综合分析后选用抗生素应明确综合分析后选用抗生素应明确针对针对针对针对病原菌病原菌选用选用抗生素抗生素 确定用药确定用药确定用药确定用药途径、剂量和疗程途径、剂量和疗程途径、剂量和疗程途径、剂量和疗程监控、观察、达到监控、观察、达到监控、观察、达到监控、观察、达到控制感染控制感染的目的的目的的目的的目的防止防止不良反应的发生不良反应的发生支持支持支持支持和免疫治疗和免疫治疗和免疫治疗和免疫治疗 把握病情，合理选用把握病情，合理选用l目前口服品种有目前口服品种有：青霉素青霉素V V、氨苄、氨苄、羟氨苄、羟氨苄、阿莫阿莫/棒酸、棒酸、头孢氨苄、头孢氨苄、头孢羟氨苄（力欣奇）、头孢羟氨苄（力欣奇）、头孢拉定、头孢拉定、头孢克罗头孢克罗（希刻劳）、（希刻劳）、头孢博肟、头孢博肟、头孢呋新酯（西力欣）、头孢呋新酯（西力欣）、头孢克头孢克肟（世福素）、肟（世福素）、盐酸头孢他美酯胶囊（力欣美）、盐酸头孢他美酯胶囊（力欣美）、氯碳头氯碳头孢、孢、头孢地尼、头孢地尼、头孢妥仑酯、头孢妥仑酯、磷霉素钙磷霉素钙等数等数1010种种l如果要如果要静脉点滴静脉点滴可在青霉素族及头孢一、二代中选择，可在青霉素族及头孢一、二代中选择，尽尽量不用三代头孢菌素量不用三代头孢菌素l l新开发的口服抗生素的特点：新开发的口服抗生素的特点：1）增强了抗革兰阴性菌和阳性菌的增强了抗革兰阴性菌和阳性菌的抗菌活性抗菌活性，尤其对金葡菌敏感株尤其对金葡菌敏感株 2）增强了对）增强了对-内酰胺内酰胺酶的稳定性酶的稳定性 口服吸收非常快，空腹口服可口服吸收非常快，空腹口服可提高吸收率提高吸收率 3 3）组织渗透性好组织渗透性好、半衰期有所延长、达峰时间缩短、半衰期有所延长、达峰时间缩短01.51.52.02.03.0h3.0h第一折点第一折点第一折点第一折点第二折第二折第二折第二折点点点点MIMIC Cmg/mg/L L8 87 76 6 5 54 43 32 21 10 0 在容许范围内加大剂量，在容许范围内加大剂量，抬高抬高MIC的折点的折点在容许范围内加大在容许范围内加大在容许范围内加大在容许范围内加大 内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素的剂的剂的剂的剂量，这样可以尽可能量，这样可以尽可能量，这样可以尽可能量，这样可以尽可能地消耗掉地消耗掉地消耗掉地消耗掉 内酰胺酶，内酰胺酶，内酰胺酶，内酰胺酶，以保证抗生素的作用以保证抗生素的作用以保证抗生素的作用以保证抗生素的作用许多口服抗生素许多口服抗生素对肺炎链球菌对肺炎链球菌折点改变了折点改变了 临床实践证明，许多口服抗生素临床实践证明，许多口服抗生素临床实践证明，许多口服抗生素临床实践证明，许多口服抗生素对中度耐青霉素的肺对中度耐青霉素的肺对中度耐青霉素的肺对中度耐青霉素的肺炎链球菌是有效的炎链球菌是有效的炎链球菌是有效的炎链球菌是有效的，将它们对肺炎链球菌的折点值升高了，将它们对肺炎链球菌的折点值升高了，将它们对肺炎链球菌的折点值升高了，将它们对肺炎链球菌的折点值升高了，即敏感率升高一个档次即敏感率升高一个档次即敏感率升高一个档次即敏感率升高一个档次三、住院患儿抗生素的选择三、住院患儿抗生素的选择l全面全面采集病史采集病史l围绕围绕“诊断诊断”进行实验室检查进行实验室检查l影像学影像学检查不可或缺检查不可或缺l多方位寻找切入点多方位寻找切入点，进行综合分析，进行综合分析 医院不同，条件各异，要尽其可能医院不同，条件各异，要尽其可能 三甲医院全自动陪养仪细菌阳性三甲医院全自动陪养仪细菌阳性报警报警时间在时间在4848h h内内 G+G+杆菌需杆菌需90.7290.72h h 葡萄球菌需葡萄球菌需50.650.6h h 其它细菌均在其它细菌均在4848h h内内 一旦细菌病原明确即应进行病原治疗一旦细菌病原明确即应进行病原治疗 血培养血培养:如果如果60607272h h未出现阳性报警，应未出现阳性报警，应排除败血症排除败血症 可惜阳性培养结果不足可惜阳性培养结果不足40%40%，培养阴性者培养阴性者需要医生用经验去选择抗生素需要医生用经验去选择抗生素尽一切可能作尽一切可能作病原学检查病原学检查注意感染的多米诺骨牌现象注意感染的多米诺骨牌现象肺炎链球菌肺炎链球菌大肠杆菌大肠杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌大肠杆菌大肠杆菌Seals+Seals+大肠杆菌大肠杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌念珠菌念珠菌大肠杆菌大肠杆菌Seals+Seals+大肠杆菌大肠杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌曲霉菌曲霉菌念珠菌念珠菌大肠杆菌大肠杆菌Seals+Seals+大肠杆菌大肠杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌避免院内感染（再感染）避免院内感染（再感染）l常见细菌：常见细菌：38493849株，株，G-G-菌占菌占59.2%59.2%，G+G+菌占菌占40.8%40.8%大肠埃希菌大肠埃希菌 耐甲氧西林肺炎链球菌耐甲氧西林肺炎链球菌 阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 溶血性溶血性链链球菌球菌 其它克雷白菌其它克雷白菌 白念珠菌白念珠菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 曲菌曲菌 鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌 毛霉菌毛霉菌l混合感染混合感染（平均（平均26.626.6）：病毒细菌；细菌真菌；：病毒细菌；细菌真菌；细菌非典型微生物细菌非典型微生物警惕新细菌造成的感染警惕新细菌造成的感染l年代年代 细菌名称细菌名称 引起的疾病引起的疾病 1977 1977 Legionella LegionnairesLegionella Legionnaires病嗜肺病嗜肺 1977 1977 Campylobacter jejun Campylobacter jejun 全球肠道病病原全球肠道病病原 1981 1981 产毒性金葡菌 细菌中毒休克综合征 1982 1982 E.coli E.coli O157:H7O157:H7 出血性肠炎、尿毒症出血性肠炎、尿毒症 1982 1982 Borrelia burgdorferi LymeBorrelia burgdorferi Lyme病病 1983 1983 Helicobacter pylori Helicobacter pylori 胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡 1992 1992 霍乱弧菌霍乱弧菌O139 O139 霍乱新菌株霍乱新菌株 1992 Bartonella henselae 1992 Bartonella henselae 猫抓病猫抓病流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的产酶率产酶率 菌株名称菌株名称菌株名称菌株名称 总菌数总菌数总菌数总菌数 产酶株产酶株产酶株产酶株%l l流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 309 28 309 28 309 28 309 28 9.19.19.19.1l l卡他莫拉菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌 61 53 61 53 61 53 61 53 86.986.986.986.9倍加注意细菌的耐药问题倍加注意细菌的耐药问题耐青霉素耐青霉素肺炎链球菌耐药率肺炎链球菌耐药率耐大环内酯肺炎链球菌耐药率耐大环内酯肺炎链球菌耐药率国家或地区名称国家或地区名称国家或地区名称国家或地区名称 耐药耐药耐药耐药%l l中国香港中国香港中国香港中国香港 80808080l l中国台湾中国台湾中国台湾中国台湾 90.590.590.590.5l l中国中国中国中国 83.383.383.383.3l l日本日本日本日本 78787878l l韩国韩国韩国韩国 86868686l l南非南非南非南非 3-19 3-19 3-19 3-19l l南欧南欧南欧南欧 20-30 20-30 20-30 20-30社区感染中社区感染中阿奇霉素阿奇霉素的耐药率的耐药率l对肺炎链球菌的对肺炎链球菌的耐药率为耐药率为82.582.5l对金葡菌的对金葡菌的耐药率为耐药率为57.457.4l对对溶血性链球菌的溶血性链球菌的耐药率为耐药率为88.388.3l对流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌仍保持高度敏感性对流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌仍保持高度敏感性（1）耐青霉素肺炎链球菌可用三、四代头孢）耐青霉素肺炎链球菌可用三、四代头孢敏感株选用敏感株选用PGPG、头孢羟氨苄、一二代头孢、大环、林可类、头孢羟氨苄、一二代头孢、大环、林可类l耐药株耐药株加大加大PGPG剂量、三、四代头孢剂量、三、四代头孢l耐甲氧西林耐甲氧西林肺链肺链，用万古、，用万古、耐万古者改用耐万古者改用 替可拉宁、替可拉宁、恶唑烷酮类，链阳霉素类恶唑烷酮类，链阳霉素类l敏感敏感肺炎链球菌（肺炎链球菌（PSSP)PSSP)MIC0.06mg/LMIC2mg/LMIC2mg/L，发生率，发生率10104040（2）第四代头孢菌素针对第四代头孢菌素针对Amp酶酶 丝氨酸-内酰胺酶AmpCl头孢吡肟l头孢匹罗l特智欣HNOCCH CH2OH（3）其他其他内酰类抗生素内酰类抗生素对水解酶稳定性好对水解酶稳定性好 丝氨酸-内酰胺酶ESBLsESBLsl l头孢替坦头孢替坦l l头孢美唑头孢美唑l l克拉维酸克拉维酸 抑制抑制l l舒巴坦舒巴坦 ESBLESBLS Sl l他唑巴坦他唑巴坦 l l碳青霉烯类碳青霉烯类HNOCCH CH2OH 第一代有第一代有亚胺培南亚胺培南(ImiAmpImiAmp和帕尼培南和帕尼培南(Penipenem)Penipenem)，需与去氢肽酶抑制剂合用需与去氢肽酶抑制剂合用 第二代有第二代有美罗培南美罗培南(MeroAmpMeroAmp和百阿培南和百阿培南(Biapenem)Biapenem)，可以单独使用，可以单独使用，丁胺卡那不能与美平或泰能合用，因为有拮抗作用！丁胺卡那不能与美平或泰能合用，因为有拮抗作用！（4）碳青霉烯类抗生素针对）碳青霉烯类抗生素针对ESBLs,AmpC酶酶 内酰类抗生素对碳青霉烯酶（内酰类抗生素对碳青霉烯酶（IMP-1IMP-1）无效）无效 金属-内酰胺酶l由碳青霉烯类由碳青霉烯类诱导诱导产生产生 不能再用不能再用内酰类抗生素内酰类抗生素l改用大环内酯类或其他改用大环内酯类或其他H2OZnZnOHH（6）万古霉素等针对甲氧西林酶）万古霉素等针对甲氧西林酶 丝氨酸-内酰胺酶甲氧西林酶HNOCCH CH2OH万古霉素万古霉素利福霉素利福霉素耐万古者耐万古者改用改用替可拉宁替可拉宁恶唑烷酮类恶唑烷酮类链阳霉素类链阳霉素类抑制抑制 联合用药联合用药可避免出现耐药菌株可避免出现耐药菌株 病因不明病因不明的的严重严重感染感染 单一抗生素单一抗生素不能控制的不能控制的混合混合感染感染 针对针对耐药菌株耐药菌株或为避免或为避免产生耐药菌株产生耐药菌株者者 联合用药使联合用药使毒性较大的药物毒性较大的药物得以得以减量减量者者l单一抗生素自然耐药变异率为单一抗生素自然耐药变异率为1010-8-8l联用时的细菌耐药变异率为联用时的细菌耐药变异率为 10 10-8-81010-8-81010-16-16l在在1010-16-16 的情况下细菌几乎不出现耐药的情况下细菌几乎不出现耐药l脑膜炎患者静滴膜炎患者静滴2g后平均后平均药物物浓度度(mg/L)：儿童儿童CNS感染常用感染常用：头孢曲松头孢曲松 头孢他啶头孢他啶 头孢呋辛头孢呋辛 头孢噻肟头孢噻肟头孢菌素在头孢菌素在CSF中占同期血浓度的中占同期血浓度的？头孢呋辛头孢呋辛1788 头孢他啶头孢他啶2040 头孢曲松头孢曲松1.59药物CSFCSF/血清头孢呋辛3.0615.59头孢他定4.0817.23头孢噻肟2.2124.05头孢曲松5.365.363.73Data on file.注意：头孢菌素在儿童注意：头孢菌素在儿童CNS 感染中的选用？感染中的选用？头孢曲松曲松颅脑组织穿穿透力透力强 脑脊液中脊液中药物物浓度高。度高。所有的所有的内酰酶抑制剂复方抗生素不要用于内酰酶抑制剂复方抗生素不要用于 中枢神经系统感染中枢神经系统感染，因为未获任何国家有关部门批准因为未获任何国家有关部门批准 氨曲南氨曲南对对G G菌菌无抗菌活性无抗菌活性，对病原菌未明的严重感染，必须与，对病原菌未明的严重感染，必须与抗抗G G菌药联合应用菌药联合应用 庆大霉素庆大霉素主要损害前庭神经，耳蜗神经次之主要损害前庭神经，耳蜗神经次之 阿米卡星阿米卡星主要损害耳蜗神经，都有听力障碍主要损害耳蜗神经，都有听力障碍 对肺炎链球菌对肺炎链球菌具有强大抗菌作用者为具有强大抗菌作用者为莫西沙星莫西沙星 全球已出现耐万古霉素的金葡菌（全球已出现耐万古霉素的金葡菌（VRSA)和肠球菌和肠球菌(VSE)(20042005年在法国已发现年在法国已发现313例）例）特别提醒特别提醒逻辑推理逻辑推理选好药物选好药物合理治疗合理治疗分析调整分析调整住院病儿抗生素使用的住院病儿抗生素使用的16字方针字方针分析原用抗生素疗效不理想的原因及可能诱生的酶类分析原用抗生素疗效不理想的原因及可能诱生的酶类抗生素抗生素 覆盖的细菌覆盖的细菌 覆盖的酶类覆盖的酶类 诱生的酶诱生的酶 宜改用的抗生素宜改用的抗生素青霉素青霉素 G G菌菌 （）（）青霉素酶青霉素酶 甲氧西林类甲氧西林类甲氧西林类甲氧西林类 G G菌菌 青霉素酶青霉素酶 甲氧西林酶甲氧西林酶 万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素 G G菌菌 甲氧西林酶甲氧西林酶 耐万古霉素耐万古霉素 替可拉宁替可拉宁二代头孢二代头孢 G G或或G G菌菌 青霉素酶青霉素酶 甲氧甲氧/ESBLs/ESBLs 万古万古/酶抑剂酶抑剂三代头孢三代头孢 G G菌菌 （）（）ESBLsESBLs或或AmpC AmpC 酶抑剂或美平酶抑剂或美平酶抑制剂类酶抑制剂类 G G菌菌 ESBLs AmpCESBLs AmpC酶酶 美平美平美平美平 G G菌菌 ESBLs AmpCESBLs AmpC酶酶 马斯平马斯平美平美平 G G菌菌 ESBLs ESBLs 金属酶金属酶 莫西沙星莫西沙星 大环内酯类大环内酯类按照可能产生的酶选择抗生素按照可能产生的酶选择抗生素l产青霉素酶产青霉素酶新青霉素新青霉素IIII、邻氯青霉素类、头孢菌素、邻氯青霉素类、头孢菌素l产产ESBLs ESBLs 碳青霉烯类碳青霉烯类 、酶抑制剂抗生素或头霉素类素、酶抑制剂抗生素或头霉素类素l产产AmpCAmpC型酶型酶四代头孢菌素、特智欣四代头孢菌素、特智欣l产碳青霉烯酶产碳青霉烯酶不用不用内酰胺抗生素，改用其他抗生素内酰胺抗生素，改用其他抗生素l产甲氧西林酶产甲氧西林酶万古霉素、利福平、替可拉宁（壁霉素）万古霉素、利福平、替可拉宁（壁霉素）l耐万古霉素耐万古霉素磷霉素、利福平、替可拉宁、夫西地酸纳磷霉素、利福平、替可拉宁、夫西地酸纳 （立思丁）（立思丁）l产乙酰转移酶产乙酰转移酶换用换用-内内酰酰胺胺抗生素抗生素l嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌-天然和获得性耐药菌，首选天然和获得性耐药菌，首选复方新诺明复方新诺明，早期、足量用药早期、足量用药四、四、PICU抗生素的抗生素的选择选择l应该多次做培养以明确细菌应该多次做培养以明确细菌lPICUPICU多见的细菌是多见的细菌是:耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌 耐甲氧西肺炎链球菌耐甲氧西肺炎链球菌 肺炎克雷白杆菌耐药株肺炎克雷白杆菌耐药株 铜绿假单胞菌耐药株铜绿假单胞菌耐药株 嗜麦芽假单胞菌全面耐药株嗜麦芽假单胞菌全面耐药株 白念珠菌白念珠菌 曲菌曲菌全面分析，重点把握，综合治疗，覆盖面广全面分析，重点把握，综合治疗，覆盖面广举举 例例联合联合万古霉素美平或其他万古霉素美平或其他，视培养结果和疗效渐减，视培养结果和疗效渐减l耐药耐药肺炎克或其他肺炎克或其他G-G-菌菌，美平、四代头孢、特智欣，美平、四代头孢、特智欣l耐甲氧耐甲氧肺链或金葡肺链或金葡，万古、替可拉宁、立思丁、利福霉素，万古、替可拉宁、立思丁、利福霉素l多重耐药菌多重耐药菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌，美平、四代头孢、特智欣、大环，美平、四代头孢、特智欣、大环l合并合并念珠菌类念珠菌类，氟康唑、二性霉素氟康唑、二性霉素B吸入吸入l合并合并曲菌类曲菌类，伊曲康唑、二性霉素伊曲康唑、二性霉素B吸入吸入l合并合并毛霉菌毛霉菌，二性霉素，二性霉素B静滴静滴l忽忘支持治疗和免疫治疗忽忘支持治疗和免疫治疗Dep.of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】五、目前临床使用抗生素的现状五、目前临床使用抗生素的现状临床抗生素使用现状临床抗生素使用现状l普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗菌药物，药物资源浪费巨大l不重视、不了解抗生素药物的药动学/药效学，随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，使很多抗菌药物没有发挥应有的作用l抗菌药物不合理使用，不但是造成医药费用增加的重要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社会造成危害青霉素青霉素400万万u,bid青霉素青霉素200万万u,q6h西力欣西力欣1.5g,Bid/3.0g,qd西力欣西力欣1.5g,q8h凯福隆凯福隆2.0g