儿科学笔记——慢性肺源性心脏病.pptx

2024/4/25 周四1 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病Chronic Pulmonary Heart DiseaseChronic Pulmonary Heart Disease东南大学中大医院呼吸科 赵云峰2024/4/25 周四2慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病v【定义定义】肺组织、肺血管、胸廓异常肺组织、肺血管、胸廓异常肺循环阻力肺循环阻力 肺动脉压力肺动脉压力 右心肥大、扩张右心肥大、扩张右心衰竭右心衰竭2024/4/25 周四3流行病学l患病年龄多在患病年龄多在40岁以上岁以上,随年龄增长患病率增随年龄增长患病率增高。患病率为高。患病率为4.4,15岁为岁为6.7l北方北方南方南方,农村农村城市城市,吸烟者吸烟者不吸烟者不吸烟者,男女男女无差别无差别l急性发作以冬、春季多见急性发作以冬、春季多见,气候急骤变化致急气候急骤变化致急性呼吸道感染常为急性发作的诱因性呼吸道感染常为急性发作的诱因,常导致肺、常导致肺、心功能衰竭心功能衰竭,病死率较高病死率较高2024/4/25 周四4病因1、支气管、肺疾病、支气管、肺疾病COPD占占80%-90%支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺、慢性弥支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺、慢性弥漫型肺间质纤维化、结节病、过敏性肺泡炎、嗜酸性肉漫型肺间质纤维化、结节病、过敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽肿芽肿2、胸廓运动障碍性疾病、胸廓运动障碍性疾病 较少见较少见严重的脊椎后、侧凸、脊椎结核、类风湿性关节炎、胸严重的脊椎后、侧凸、脊椎结核、类风湿性关节炎、胸膜广泛粘连及胸廓成形术后造成的严重胸廓或脊柱畸形膜广泛粘连及胸廓成形术后造成的严重胸廓或脊柱畸形神经神经-肌肉疾患如脊髓灰质炎肌肉疾患如脊髓灰质炎2024/4/25 周四5病因3、肺血管疾病、肺血管疾病 甚少见甚少见H慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压H累计肺动脉的过敏性肉芽肿累计肺动脉的过敏性肉芽肿广泛或反复发生的多发性肺小动脉栓塞及肺小动脉炎广泛或反复发生的多发性肺小动脉栓塞及肺小动脉炎原因不明的原发性肺动脉高压症原因不明的原发性肺动脉高压症4、其他、其他原发性肺泡通气不足原发性肺泡通气不足先天性口咽畸形先天性口咽畸形睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症2024/4/25 周四6发病机制和病理发病机制和病理 v肺动脉高压的形成肺动脉高压的形成功能因素功能因素v缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒体液因素体液因素v5羟色胺、白三烯、羟色胺、白三烯、ATv舒张血管物质舒张血管物质缺氧可直接使肺血管平滑肌收缩缺氧可直接使肺血管平滑肌收缩解剖因素解剖因素v支气管周围炎支气管周围炎血管炎血管炎v肺泡内压增加肺泡内压增加压迫肺泡毛细血管压迫肺泡毛细血管v肺泡毛细血管网破坏肺泡毛细血管网破坏v肺血管收缩、肺血管重塑肺血管收缩、肺血管重塑v多发性肺微小动脉血栓多发性肺微小动脉血栓血容量增多和血液粘稠度增加血容量增多和血液粘稠度增加JJ肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压JJ 静息肺动脉平均压静息肺动脉平均压静息肺动脉平均压静息肺动脉平均压 25mmHg25mmHgJJ运动后运动后运动后运动后 30mmHg30mmHg2024/4/25 周四7血容量增多和血液粘稠度增加 促红细胞生成素促红细胞生成素促红细胞生成素促红细胞生成素继发性继发性继发性继发性RBCRBC血粘度血粘度血粘度血粘度血流阻力血流阻力血流阻力血流阻力慢慢慢慢性性性性缺缺缺缺氧氧氧氧肾小动脉收缩肾小动脉收缩肾小动脉收缩肾小动脉收缩肾血流肾血流肾血流肾血流水钠潴留水钠潴留水钠潴留水钠潴留血容量血容量血容量血容量醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉高高高高压压压压2024/4/25 周四8发病机制和病理发病机制和病理v心脏病变和心力衰竭心脏病变和心力衰竭右室肥厚、右室扩张、右心衰竭右室肥厚、右室扩张、右心衰竭v其他重要器官的损害其他重要器官的损害多器官受损多器官受损G脑脑G肝脏肝脏G肾脏肾脏G胃肠道胃肠道 2024/4/25 周四9临床表现临床表现v肺、心功能代偿期肺、心功能代偿期COPD表现表现肺气肿体征肺气肿体征肺动脉高压（肺动脉高压（P2亢进）亢进）右心室肥厚右心室肥厚v三尖瓣区收缩期杂音、剑突下心脏搏动三尖瓣区收缩期杂音、剑突下心脏搏动v颈静脉充盈颈静脉充盈2024/4/25 周四10临床表现临床表现v肺、心功能失代偿期肺、心功能失代偿期呼吸衰竭呼吸衰竭v呼吸困难、肺性脑病呼吸困难、肺性脑病v紫绀、球结膜水肿、视乳头水肿、腱反射减弱紫绀、球结膜水肿、视乳头水肿、腱反射减弱v皮肤潮红、多汗皮肤潮红、多汗心力衰竭心力衰竭v右心衰竭右心衰竭v左心衰竭左心衰竭2024/4/25 周四11体征体征l紫绀紫绀l下肢浮肿下肢浮肿l下午明显、次晨消失下午明显、次晨消失l腹水、胸水腹水、胸水l颈静脉怒张颈静脉怒张l肝上界及下缘明显下移，压痛肝上界及下缘明显下移，压痛l肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性2024/4/25 周四12实验室和其他检查实验室和其他检查vX线检查线检查:为诊断的主要为诊断的主要依据依据右下肺动脉干扩张，其右下肺动脉干扩张，其横径横径 15mm右下肺动脉干横径与气右下肺动脉干横径与气管横径之比值管横径之比值1.07肺动脉段明显突出或其肺动脉段明显突出或其高度高度3 mm右心室肥大征：心尖上右心室肥大征：心尖上凸凸2024/4/25 周四13 慢性肺心病慢性肺心病 COPD2024/4/25 周四14心电图检查心电图检查v主要参考条件主要参考条件电轴右偏电轴右偏+90重度顺钟向转位重度顺钟向转位Rv1+Sv51.05mV肺型肺型P波波在在V1、V2甚至甚至V3，可出现酷似陈旧性心梗图形的，可出现酷似陈旧性心梗图形的QS波波v次要参考条件次要参考条件低电压低电压右束支传导阻滞右束支传导阻滞2024/4/25 周四15肺心病心电图检查肺心病心电图检查2024/4/25 周四16超声心动图检查超声心动图检查v右室流出道内径右室流出道内径30mm 30mm v右室内径右室内径20mm 20mm v左、右心室内径比值左、右心室内径比值2 2 2024/4/25 周四17诊诊 断断v病史病史v右室肥大或右心功能不全表现右室肥大或右心功能不全表现v心电图、心电图、X线表现、超声心电图表现线表现、超声心电图表现2024/4/25 周四18鉴别诊断鉴别诊断v冠心病冠心病典型的心绞痛、心肌梗塞病史；左心衰竭发作史、高血压病、高血脂典型的心绞痛、心肌梗塞病史；左心衰竭发作史、高血压病、高血脂症、糖尿病史症、糖尿病史体检、心电图、体检、心电图、X线呈左心室肥厚表现线呈左心室肥厚表现肺心病合并冠心病，均多见于老年人肺心病合并冠心病，均多见于老年人v风心病风心病风湿性关节炎和心肌炎史风湿性关节炎和心肌炎史二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣有病变二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣有病变X线、线、ECG、超声心动图、超声心动图v原发性心肌病原发性心肌病全心增大、无慢性呼吸道病史、无肺动脉高压史全心增大、无慢性呼吸道病史、无肺动脉高压史2024/4/25 周四19并并 发发 症症v肺性脑病肺性脑病是由于呼吸功能衰竭所致是由于呼吸功能衰竭所致 O2 降低、降低、CO2升高引起升高引起精神障碍、神经系统症状的一种综合征精神障碍、神经系统症状的一种综合征v失眠、烦躁、躁动失眠、烦躁、躁动v神志淡漠、肌肉震颤、扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡、神志淡漠、肌肉震颤、扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡、昏迷昏迷v腱反射减弱或消失，锥体束征消失腱反射减弱或消失，锥体束征消失2024/4/25 周四20并并 发发 症症v酸碱失衡与电解质紊乱酸碱失衡与电解质紊乱1、呼吸性酸中毒、呼吸性酸中毒2、呼吸性酸中毒、呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒代谢性酸中毒3、呼吸性酸中毒、呼吸性酸中毒+代谢性碱中毒代谢性碱中毒4、呼吸性碱中毒、呼吸性碱中毒5、呼吸性碱中毒、呼吸性碱中毒+代谢性碱中毒代谢性碱中毒6、钾、钠、氯、镁、钾、钠、氯、镁2024/4/25 周四21并并 发发 症症v心律失常心律失常房早，阵发性室上性心动过速，其中紊乱性房性房早，阵发性室上性心动过速，其中紊乱性房性心动过速最具特征，房扑，房颤心动过速最具特征，房扑，房颤急性严重心肌缺氧，可出现心室颤动以至心跳骤急性严重心肌缺氧，可出现心室颤动以至心跳骤停停2024/4/25 周四22并并 发发 症症v休克休克感染中毒性休克感染中毒性休克失血性休克，多由上消化道出血引起失血性休克，多由上消化道出血引起心源性休克，由严重心力衰竭及心律失常所致心源性休克，由严重心力衰竭及心律失常所致2024/4/25 周四23并并 发发 症症v消化道出血消化道出血v弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DIC）2024/4/25 周四24治治 疗疗v急性加重期急性加重期控制感染控制感染v院外感染以院外感染以G菌为主菌为主v院内感染以院内感染以G菌为主菌为主通畅呼吸道通畅呼吸道吸氧（低流量，吸氧（低流量，12L/min）控制心力衰竭控制心力衰竭v利尿剂：剂量小、作用轻的药物利尿剂：剂量小、作用轻的药物v正性肌力药（强心剂）正性肌力药（强心剂）选择洋地黄制剂原则：小剂量、作用快、排泄快、纠正缺氧、选择洋地黄制剂原则：小剂量、作用快、排泄快、纠正缺氧、防治低防治低K+用药量：常规剂量的用药量：常规剂量的1/2或或2/3应用指征：应用指征：v血管扩张剂血管扩张剂2024/4/25 周四25强心剂应用指征强心剂应用指征?感染已被控制、呼吸功能已经改善、利尿药感染已被控制、呼吸功能已经改善、利尿药不能得到良好疗效而反复水肿的心衰患者不能得到良好疗效而反复水肿的心衰患者?以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者?出现急性左心衰竭者出现急性左心衰竭者2024/4/25 周四26治疗v血管扩张剂血管扩张剂减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，增加心减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力，对部分顽固性心力衰竭有一定效果肌收缩力，对部分顽固性心力衰竭有一定效果在扩张肺动脉同时，也扩张体动脉，易造成体循在扩张肺动脉同时，也扩张体动脉，易造成体循环下降，反射性使心率增快，氧分压下降、二氧环下降，反射性使心率增快，氧分压下降、二氧化碳分压上升等副作用，限制了其应用化碳分压上升等副作用，限制了其应用2024/4/25 周四27治疗l控制心律失常控制心律失常肺心病的感染、缺氧、电解质紊乱改善后肺心病的感染、缺氧、电解质紊乱改善后可自行消失可自行消失如持续存在，可选用抗心律失常的药物如持续存在，可选用抗心律失常的药物l抗凝治疗抗凝治疗l加强护理工作加强护理工作2024/4/25 周四28治疗治疗v缓解期缓解期J呼吸肌锻炼呼吸肌锻炼J提高机体免疫力提高机体免疫力J长期家庭氧疗长期家庭氧疗J营养支持营养支持2024/4/25 周四29预后v多数预后不良，病死率约在多数预后不良，病死率约在10%-15%v经积极治疗可以延长寿命，提高病人生活质经积极治疗可以延长寿命，提高病人生活质量量